№ 497
гр. София , 30.07.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 3-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично заседание
на деветнадесети март, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Теодора Кръстева
Членове:Ивайло Младенов
Светлин Михайлов
при участието на секретаря Нина Ш. Вьонг Методиева
като разгледа докладваното от Теодора Кръстева Въззивно търговско дело №
20201001002517 по описа за 2020 година
Производството е по чл. 258 от ГПК.
Образувано е по въззивна жалба от Националната здравноосигурителна
каса /НЗОК/ против решение № 1155/04.08.2020 г. по т. д. № 1796 по описа за
2019 г. на Софийски градски съд, ТО, 9 състав, в частта, в която НЗОК е
осъдена да заплати на МБАЛ "УНИ Хоспитал“ ООД, ЕИК *********
следните суми:
- на основание чл. 79 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1, вр. с чл. 20, ал. 1, т. 4 ЗЗО
сумата общо в размер на 1 717 352,61 лв., от която 1.) 27 265.00 лева,
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.02.2017 г. -
28.02.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/26.02.2015
г., продължен с Допълнително споразумение № 44/10.06.2016 г.; 2.) 138 560
лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.03.2017
г. - 31.03.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/26.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение № 44/10.06.2016
1
г. 3.) 202 001 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.04.2017 г. - 30.04.2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29- 411/31.05.2017 г.; 4.) 292 104 лева, от които 273
864 лева, представляващи цената на извършена и отчетена за
периода 01.05.2017 г. - 31.05.2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 18 240 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г.; 5.) 97 122 лева, от които 85 632 лева, представляващи цената на извършена
и отчетена за периода 01.06.2017 г. - 30.06.2017 г. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки и сумата от 11 490 лева, представляваща цената
на разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г.; 6.) 44 532 лева, от които 42 422 лева, представляващи цената на извършена
и отчетена за периода 01.07.2017 г. - 31.07.2017 г. болнична медицинска
помощ по клинични пътеки и сумата от 2 110 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/31.05.20.17 г.; 7.) 141 663 лева, от които 133 628 лева, представляващи
цената на извършена и отчетена за периода 01.10.2017 г. - 31.10.2017
г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 8 035 лева,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-411/31.05.2017 г.; 8.) 57 744 лева, от които 56 834 лева,
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.11.2017 г. -
30.11.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от
910 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г.; 9.) 6 090 лева,
представляващи цената на извършена и отчетена за периода 01.12.2017 г. -
31.12.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/31.05.2017 г. ; 10) 140 053 лева, от които 133 003 лева, представляващи
цената на извършена и отчетена за периода 01.01.2018 г. -
2
31.01.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 7
050 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г.; 11.) 42 172 лв., от които 41
262 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.02.2018 г. - 28.02.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки
и сумата от 910 лв., представляваща цената на разходваните медицински
изделия по дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г.; 12.) 89 718 лева, от които
83 738 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за периода
01.03.2018 г. - 31.03.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки
и сумата от 5 980 лева, представляваща цената на разходваните медицински
изделия по дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г.; 13.) 117 752.67 лева, от
които 109 916 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.04.2018 г. - 30.04.2018 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 7 836.67 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г.; 14.) 41
567 лева, от които 40 007 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена за периода 01.05.2018 г. - 31.05.2018 г. болнична медицинска помощ
по клинични пътеки и сумата от 1 560 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г.; 15.) 20
729 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.06.2018 г. - 30.06.2018 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г.; 16.) 123 005 лв., от които 122 695 ( с
установеното прехвърляне сумата е 120 039) лева, представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.07.2018 г. - 31.07.2018 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 2 310 лева,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/30.05.2018 г.; 17.) 62 067.94 лева, от които 60 534.60 лева, представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.08.2018 г. - 31.08.2018
3
г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 1 533.34 лв.,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/30.05.2018 г. ; 18.) 67 202 лева, от които 63 722 лева, представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.09.2018 г. - 30.09.2018
г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 3 480 лева,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/30.05.2018 г.; 19.) 6 661 лева, представляваща цената на извършена и
отчетена болнична медицинска помощ по Договор за извършване на
амбулаторни процедури № 13/РД-29-1413/30.05.2018 г. и Договор за
извършване на клинични процедури № 13/РД-29-1446/30.05.2018 г., по
периоди, както следва: за периода 01.07.2018 г. - 31.07.2018 г. - 2 656,00 лв., в
т. ч. - амбулаторни процедури 132.00 лв., и клинични процедури 2 524,00 лв.;
за периода 01.08.2018 г. - 31.08.2018 г - 2190,00 лв., в т.ч. амбулатории
процедури – 330 лв. и клинични процедури – 1 860 лв. ; за периода 01.09.2018
г. - 30.09.2018 г. - 1815 лв., в т.ч.. амбулаторни процедури – 110 лв. и
клинични процедури 1 705 лв.,
- на основание чл. 86 ЗЗД сумата общо в размер на 300 896,05 лв. от
която: 1.) 6 649, 63 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата 27 265.00 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.02.2017 г. - 28.02.2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки № 13/РД-29-411/26.02.2015 г., продължен с Допълнително
споразумение № 44/10.06.2016 г. за период на забава от 01.04.2017 г. до
датата на подаване на исковата молба. ; 2.) 32 638.58 лв. , представляваща
законна лихва за забава върху главницата от 138 560 лева, представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.03.2017 г. - 31.03.2017
г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/26.02.2015 г.,
продължен с Допълнително споразумение № 44/10.06.2016 г. за период на
забава от 01.05.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.; 3.) 45 899,12
лв., представляваща законна лихва за забава върху главницата 202 001 лева,
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.04.2017 г. -
4
30.04.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/31.05.2017 г., за период на забава от 01.06.2017 г. до датата на подаване на
исковата молба.; 4.) 63938.32 лв., представляваща законна лихва за забава
върху главницата в размер на 292 104 лева, от които 273 864 лева,
представляващи цената на извършена и отчетена за периода 01.05.2017
г. - 31.05.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата
от 18 240 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия
по дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г., за период на забава от
01.07.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.; 5.) 20449.57лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата в размер на 97 122
лева, от които 85 632 лева, представляващи цената на извършена и отчетена
за периода 01.06.2017 г. - 30.06.2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 11 490 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г., за период на забава от 01.08.2017 г. до датата на подаване на исковата
молба.; 6.) 9005,36 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата в размер на 44 532 лева, от които 42 422 лева, представляващи
цената на извършена и отчетена за периода 01.07.2017 г. - 31.07.2017
г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 2 110 лева,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-411/31.05.20.17 г., за период на забава от 01.09.2017 г. до датата на
подаване на исковата молба.; 7.) 25 105.83лв. , представляваща законна лихва
за забава върху главницата в размер на 141 663 лева, от които 133 628 лева,
представляващи цената на извършена и отчетена за периода 01.10.2017
г. - 31.10.2017 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата
от 8 035 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г., за период на забава от
01.12.2017 г. до датата на подаване на исковата молба.; 8.) 9752.32 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата в размер на 57 744
лева, от които 56 834 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
5
периода 01.11.2017 г. - 30.11.2017 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 910 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г., за период на забава от 01.01.2018 г. до датата на подаване на исковата
молба.; 9.) 977.78лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата в размер на 6090 лв., представляващи цената на извършена и
отчетена за периода 01.12.2017 г. - 31.12.2017 г. болнична медицинска помощ
по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ
по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017, за период на забава от
01.02.2018 г. до датата на подаване на исковата молба.;. 10.) 21 319.18 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата размер на 140 053
лева, от които 133 003 лева, представляващи цената на извършена и отчетена
за периода 01.01.2018 г. - 31.01.2018 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 7 050 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г., за период на забава от 01.03.2018 г. до датата на подаване на исковата
молба.; 11.) 6068.08 лв. , представляваща законна лихва за забава върху
главницата в размер на 42 172 лв., от които 41 262 лева, представляваща
цената на извършена и отчетена за периода 01.02.2018 г. -
28.02.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от
910 лв., представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017 г., за период на забава от
01.04.2018 г. до датата на подаване на исковата молба.; 12.) 12 161.77 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата в размер на 89 718
лева, от които 83 738 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.03.2018 г. - 31.03.2018 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 5 980 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/31.05.2017
г., за период на забава от 01.05.2018 г. до датата на подаване на исковата
молба.; 13.) 14980,76 лв., представляваща законна лихва за забава върху
главницата в размер на 117 752.67 лева, от които 109 916 лева,
6
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.04.2018 г. -
30.04.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 7
836.67 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-411/30.05.2018 г., за период на забава от 01.06.2018 г. до датата на
подаване на исковата молба.; 14.) 4941,86 лв. , представляваща законна лихва
за забава върху главницата в размер на 41 567 лева, от които 40 007 лева,
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.05.2018 г. -
31.05.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 1
560 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-411/30.05.2018 г., за период на забава от 01.07.2018 г. до датата на
подаване на исковата молба.; 15.) 2291.71 лв., представляваща законна лихва
за забава върху главницата в размер на 20 729 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.06.2018 г. - 30.06.2018 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г., за период на забава
от 01.08.2018 г. до датата на подаване на исковата молба.; 16.)12506.78 лв.,
представляваща законна лихва за забава върху главницата в размер на 122 349
лв., от които 120 039 лева, представляваща цената на извършена и отчетена за
периода 01.07.2018 г. - 31.07.2018 г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и сумата от 2 310 лева, представляваща цената на
разходваните медицински изделия по дейността по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г. за период
на забава от 01.09.2018 г. до датата на подаване на исковата молба.; 17.) 5
827.49 лв. , представляваща законна лихва за забава върху главницата в
размер на 62 067.94 лева, от които 60 534.60 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена за периода 01.08.2018 г. - 31.08.2018 г. болнична
медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 1 533.34 лв.,
представляваща цената на разходваните медицински изделия по дейността по
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-29-
411/30.05.2018 г. , за период на забава от 01.10.2018 г. до датата на подаване
на исковата молба.; 18.) 5 749.50 лв. , представляваща законна лихва за забава
върху главницата в размер на 67 202 лева, от които 63 722 лева,
представляваща цената на извършена и отчетена за периода 01.09.2018 г. -
7
30.09.2018 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки и сумата от 3
480 лева, представляваща цената на разходваните медицински изделия по
дейността по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №
13/РД-29-411/30.05.2018 г., за период на забава от 01.11.2018 г. до датата на
подаване на исковата молба.; 19.) 632.40 лв. представляваща законна лихва за
забава върху главницата в размер на 6 661 лева, представляваща цената на
извършена и отчетена болнична медицинска помощ по Договор за
извършване на амбулаторни процедури № 13/РД-29-1413/30.05.2018 г. и
Договор за извършване на клинични процедури № 13/РД-29-1446/30.05.2018
г.,
Въззивникът твърди, че решението е неправилно и постановено при
съществени нарушения на процесуалните правила и материалноправните
разпоредби. Подробни съображения са изложени във въззивната жалба.
Въззиваемата страна МБАЛ "УНИ Хоспитал“ ООД оспорва жалбата и
моли решението да бъде потвърдено. Подробни съображения са изложени в
отговора по чл. 263 ГПК.
Съдът констатира, че жалбата е подаден в срока по чл. 259 от ГПК,
срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, от легитимирано да
обжалва лице и е процесуално допустима, поради което следва да се разгледа
по същество.
Страните не спорят, че между тях са сключени по реда на чл. 59, ал. 1
ЗЗО договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 13/РД-
29-411/26.02.2015 г., продължен с Допълнително споразумение №
44/10.06.2016 г. към него, Договор за оказване на болнична медицинска
помощ по клинични пътеки № 13/РД- 29-411/31.05.2017 г. и допълнителни
споразумения към същия и Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 13/РД-29-411/30.05.2018 г, Договор за извършване на
амбулаторни процедури № 13/РД-29-1413/30.05.2018 г., Договор за
извършване на клинични процедури № 13/РД-29-1446/30.05.2018 г., с
допълнителни споразумения към същите
Не се оспорва от ответника и факта на предоставяне от ищеца на
медицинските услуги и медицински изделия, претендирани за заплащане по
8
делото. Възражението на НЗОК е, че исковите суми са недължими, тъй като
са извън рамките на сключените договори.
При това положение, спорът е по правото – дали определянето в
договорите на месечен лимит на подлежащите на заплащане от НЗОК
медицински дейности и консумативи, съответства на императивни законови
разпоредби.
Според тезата на ищеца, ограничаването на медицинската помощ по
вид, обхват и обем за всеки месец е недействително, тъй като е в
противоречие с конституционните и законови разпоредби на здравното
осигуряване.
Според разбирането на ответника, медицинската дейност по смисъла на
чл. 52 от Конституцията не е неограничена, доколкото по вид, обем и
средства на финансиране е в рамките на пакета от дейности, определен от
НЗОК. Реципрочно в същия обем е и правото на задължително осигурените
лица, които съгласно чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджетна на НЗОК.
По спорния между страните правен въпрос, настоящия съдебен състав
приема следното:
С нормата на чл. 53 от Конституцията на Р България е регламентирано
правото на гражданите на Република България на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Установен
е и принципът за закрила от държавата на здравето на гражданите – чл. 52, ал.
3, както и че здравеопазването на гражданите се финансира от държавния
бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от
други източници при условия и ред определени със закон.
Залегналите в Конституцията на Р България принципи и основни права
на гражданите във връзка с опазване на тяхното здраве намират по -
нататъшна уредба в Закона за здравето и други нормативни актове свързани с
приложението му.
С чл. 3 от Закона за здравето, опазването на здравето на гражданите
9
като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е
определено като национален приоритет, който се гарантира от държавата,
чрез прилагане на основни принципи на равнопоставеност при ползването на
здравни услуги, осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, вкл. и
държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване на
здравето на гражданите. С разпоредбата на чл. 81 от ЗЗ също е прогласено
правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при
условията и по реда на Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване,
като са очертани и основните принципи, при които следва да бъде
осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В
приложение на последния закон и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ е
приета Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. С
чл. 2 от последната е предвидено правото на здравноосигурените лица в
Република България да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на
лечебно заведение, сключило договор с НЗОК, където последният да получи
съответната болнична помощ на територията на цялата страна. С
разпоредбата на чл. 22 е предвидено, че при липса на капацитет за планова
хоспитализация, лечебното заведение следва да изготви листа на чакащи
пациенти, които са избрали това лечебно заведение за провеждане на
болничното им лечение.
Уредбата на обществените отношения във връзка с гарантираните
от Конституцията на Република България право на здравно осигуряване и
достъп до медицинска помощ е продължена в Закона за здравното
осигуряване.
С разпоредбата на чл. 2 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е
дефинирано като дейност по управление и разходване на средства от
задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни
дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса и
нейните подразделения – Районни здравноосигурителни каси. Изрично е
разписано, че задължителното здравно осигуряване включва пакет от
дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.
10
С чл. 2, ал. 3 ЗЗО е уредено задължението на НЗОК да закупува от
изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности, определени по вид,
обем, цена и достъпност в съответствие със ЗЗО.
С нормата на чл. 4 ЗЗО са преповторени, прокламираните
в Конституцията и Закона за здравето, принципи на гарантиран свободен
достъп на здравноосигурените лица до медицинска помощ, чрез определения
в закона пакет от здравни дейности, както и правото на свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК на територията на цялата страна. С чл.
37 ЗЗО са уредени правата на здравноосигурените лица да получат здравна
помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от НЗОК и
разписан в чл. 45 ЗЗО, както и за избор на лекар и правото им да получат
спешна здравна помощ там, където попаднат.
С чл. 5 ЗЗО са очертани принципите, при които следва да се
осъществява задължителното здравно осигуряване, включително:
равнопоставеност на изпълнителите на медицинска помощ при сключване на
договори с РЗОК; договаряне на отношенията между последните; пакет от
здравни дейности, гарантиран от НЗОК; свободен избор от осигурените лица
на изпълнители на медицинска помощ и др.
За осъществяване на предвидени в ЗЗО дейности, в чл. 53 от ЗЗО е
регламентирано, че НЗОК и Българският лекарски съюз приемат чрез
подписване Национален рамков договор. По смисъла на чл. 4а от ЗЗО,
Националния рамков договор е нормативен административен акт, който има
действие на територията на цялата страна и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.
Съобразно чл. 46 ЗЗО и чл. 55 ЗЗО в Националния рамков договор се
определят реда за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ, гарантирана като пакет по чл. 45
ЗЗО от бюджета на НЗОК, критериите за качество и достъпност, вкл.
своевременност на помощта, и други въпроси от значение за здравното
осигуряване.
За определяне на съдържанието на Националния рамков договор, в
частта му по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО досежно предоставяните видове
11
медицинска помощ по чл. 45 ЗЗО Националната здравноосигурителна каса
разработва прогнозни обеми – чл. 55г, ал. 1 ЗЗО.
Съобразно императивната разпоредба на чл. 55, ал. 3
ЗЗО, Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за
условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на
медицинска помощ, сключили договор с РЗОК, нито на максимален брой
извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива
дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и
на ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между
лечебните заведения.
За осъществяване на дейността по оказване на медицинска помощ в
съответствие с гарантирания пакет по чл. 45 ЗЗО се сключват договори между
директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ – чл. 59 ЗЗО.
Съобразно чл. 59б ЗЗО договорът се сключва с всеки кандидат, който
отговаря на изискванията на чл. 55, ал. 1, т. 1 ЗЗО и на критериите за
осигуряване на достъпност и качество на медицинската помощ по чл. 59в
ЗЗО.
Предвид императивната разпоредба на чл. 59, ал. 2 ЗЗО договорите с
изпълнителите на медицинска помощ не могат да бъдат сключвани при по-
неизгодни условия от приетите с Националния рамков договор.
С нормата на чл. 47 ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на
осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на
НЗОК от РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл. 51
ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 ЗЗО и
договореното в Националния рамков договор.
Бюджетът на НЗОК съобразно дефиницията на чл. 22, ал. 1 ЗЗО е
основен финансов план за набиране и разходване на парични средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Приходите на НЗОК съобразно чл. 23 ЗЗО се набират от осигурителни
вноски, лихви и други законови приходи на НЗОК, целеви субсидии от
държавния бюджет за изпълнение на задължения, които произтичат от
прилагането на правилата за координация на системите за социална
12
сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и чрез
бюджета на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл. 23, ал.
2 ЗЗО е предвидена възможността при недостиг на средства да се ползват
краткосрочни безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда
задължително в бюджета на НЗОК да бъде заделен резерв за непредвидени и
неотложни разходи – чл. 25 ЗЗО.
Управителят на НЗОК внася, чрез министъра на здравеопазването в МС
проект на закон за бюджета на НЗОК, в който следва да бъдат определени
размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и
разходите по бюджетна квалификация, както и диференцираните разходи за
здравноосигурителни плащания – чл. 29 ЗЗО.
При горната императивна законова уредба, съдът приема, че заложените
в договорите между ищеца, като изпълнител на медицинска помощ по чл. 45
ЗЗО и РЗОК ограничения в броя на изпълняваните от лечебното заведение
дейности, противоречат на императивни правила на закона и основни
принципи на задължителното здравно осигуряване.
Уговарянето на такъв лимит на дейности и плащания от НЗОК влиза в
пряко противоречие с установената в чл. 59, ал. 2 ЗЗО, вр. чл. 55, ал. 3
ЗЗО забрана в Националния рамков договор и договорите с изпълнители на
медицинска помощ да бъдат предвиждани условия, възпрепятстващи
свободния избор от осигурените лица на изпълнители на медицинска помощ,
сключили договор с РЗОК.
Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности в
сключените индивидуални договори с изпълнителите на медицинска помощ
влиза в явно противоречие и със застъпените в чл. 5, т. 9 и т. 10 ЗЗО, чл. 4
ЗЗО, чл. 2 ЗЗ и чл. 52 от Конституцията на Република България принципи за
закрила от държавата на здравето на нейните граждани, на опазването му като
национален приоритет, на гарантиране на своевременна, достатъчна и
качествена медицинска помощ за здравноосигурените лица в кръга на
гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от медицински дейности по чл. 45
ЗЗО. За постигането на последните основни принципи на здравното
осигуряване, законодателно на НЗОК са предоставени достатъчно законови
средства и инструментариум – предлага своя бюджет, прави анализи и
13
прогнози, поддържа резерв, има право на нисколихвени заеми от държавния
бюджет и т. н., които при добро управление от страната на последния
държавен орган на предоставените му средства, биха били достатъчни за
гарантиране заплащането на законово регламентирания пакет от медицински
дейности и за изпълнение на едно от основните права на гражданите в
Република България – на здравеопазване. Недопустимо е като противно на
горецитираните основни принципи на правовия ред в държавата, чрез
използването на властническото положение на един държавен орган – НЗОК
и районните му поделения, и в резултата на евентуалното му недобро
функциониране – липса на правилно планиране на очакваните разходи, да
бъдат ограничавани правата на гражданите, гарантирани им от закона, за
достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно
заведение, избрано от тях. Според поддържаното от ответника тълкуване на
закона и на сключения между страните договор, при изпълнение на
определения от НЗОК лимит на дейности, изпълнителят на медицинска
помощ, следва да откаже предоставянето на такава на здравноосигурено лице,
което законът не му позволява. От друга страна, включването в листа на
чакащи пациенти за следващ месец или периоди, влиза в противоречие с
основните принципи на здравното осигуряване по оказване на своевременна и
качествена медицинска помощ.
Налагането на едностранни ограничения в броя на извършваните от
един изпълнител на медицинска дейност, хоспитализации, води до
ограничаване правата на пациентите, които са потърсили медицинска помощ
в лечебното заведение, след изчерпване от последното на определеният му от
НЗОК и РЗОК брой дейности. Тези лица или трябва да изчакат за планов
прием в следващ период, с което се нарушават правата им на своевременно и
качествено лечение, или да се откажат от направения избор на изпълнител на
медицинска помощ и да потърсят такава при друг изпълнител, а това
изключва гарантираната им от закона свобода на избор на изпълнител на
медицинска помощ и нарушава принципа за равнопоставеност на
здравноосигирените лица.
Противно на закона е и прехвърлянето на отговорността по здравно
осигуряване и гарантиране на правото на своевременна и качествена
медицинска помощ от държавата в лицето на нейните органи – НЗОК и
14
районните и поделения, на частноправните субекти – изпълнители на
медицинска помощ, защото ако се приеме, че са обвързани от определените
от НЗОК лимити за дейността им, то от това следва, че тъй като не могат да
откажат предоставянето на съвременно и качествено лечение на
здравноосигурените лица заложено в ЗЗО и ЗЗ, те трябва да финансират тази
медицинска помощ или да ги оставят да чакат при неясни последици за
здравето на пациентите от последното изчакване, но при всички случаи
негативни, доколкото своевременността на медицинската помощ е ясно
разписана гаранция за добро здравеопазване във всички относими
нормативни актове.
По отношение на процесните претендирани за плащане дейности са
налице всички предпоставки по чл. 47 ЗЗО за заплащането им от касата, като
не са налице и изключенията по чл. 51 ЗЗО, когато касата може да откаже
плащане. НЗОК, като държавен орган, има всички предоставени му от закона
възможности така да планира, организира и пренасочва предоставения
финансов ресурс в рамките на бюджета на НЗОК, че да изпълни надлежно
законово вменените му задължения по гарантиране на свободен достъп на
здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в
избрано от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да
заплати на последното предоставената медицинска помощ за гарантираните
медицински дейности по чл. 45 ЗЗО. Включително, при недостиг на средства
глобално - в целия бюджет на НЗОК, да получи нисколихвен заем от
държавния бюджет, с който държавата да изпълни поетия с Конституцията
на Република България ангажимент за опазване здравето на гражданите в
страната. Действително, всеки бюджет е лимитиран като възможности, но в
случая не се твърди, нито доказва от ответника, чиято е доказателствената
тежест за този факт, че процесните плащания не са сторени поради
изчерпване на средствата в бюджета на НЗОК. Разпределението вътре в
рамките на бюджета е дейност, изцяло поверена на ответника НЗОК, и е
недопустимо последният поради недобро изпълнение на тези му вменени със
закон задължения и правомощия и предвид отреждането на прогнозни
дейности на ищеца, под реалните такива, да бъде освободен от
произтичащата му от закона отговорност да заплати стойността на извършени
дейности по чл. 45 ЗЗО. И напротив, с императивна правна уредба законът
15
вменява в задължение на НЗОК да гарантира със своя бюджет заплащането на
изпълнителите на медицинска помощ, сключили договори с РЗОК, на
извършените от последните дейности по гарантирания с чл. 45 ЗЗО здравен
пакет по отношение на здравноосигурени пациенти. Изцяло ангажимент на
НЗОК е така да организира разходването на средствата от бюджета си, че да
обезпечи финансово своевременното заплащане на извършените дейности на
изпълнителя на медицинската помощ. Отново с императивни правила е
предвидено, че гарантираният обем по чл. 45 ЗЗО от здравни дейности за
всяко здравноосигурено лице е за сметка на бюджета на НЗОК, и нито една
норма от закона не предвижда хипотеза, при която по причина
административна дейност, респ. разчети на бюджета след решения на НС на
НЗОК, да се достигне като последица, до прехвърляне на отговорността за
заплащане, върху здравноосигурените лица или върху изпълнителите на
медицинска помощ, а предложеното от ответника тълкуване в последния
смисъл е противно на цялостната нормативна уредба на задължителното
осигуряване.
От събраните доказателства по делото е видно, неизпълнение от страна
на ответника на възложените му със закон правомощия. Определяните
лимити за процесните периоди не са съответни на реалните обеми
извършвани дейности от ищеца, като изпълнител на медицинска помощ. По
вече подробно изложените от съда мотиви, НЗОК не може да бъде освободена
от отговорност, а следва да изпълни законово вменените й задължения и да
бъде осъдена да заплати на ищеца реално изпълнената от него медицинска
помощ в пълния доказан и претендиран размер. Затова и претенциите,
предмет на предявените искове, за заплащане стойността на тази
надлимитната медицинска дейност и медицински изделия се явяват изцяло
основателни и следва да бъдат уважени, и като е достигнал до този извод,
макар и по съображенията различни от тези на САС, първоинстанционният
съд е постановил правилен съдебен акт, който в тази част, следва да бъде
потвърден.
Основателността на главните искове, обуславя и основателността на
акцесорните искове за обезщетение при забавено изпълнение, поради което
решението с което исковете по чл. 86 ЗЗД са уважени е правилно и следва да
бъде потвърдено и в тази част.
16
По направените разноски:
При този изход на делото, въззивникът следва да заплати на
въззиваемата страна разноски пред САС, но такива не се претендират, поради
което и не следва да се присъждат.
Водим от горното, Софийският апелативен съд,
РЕШИ:
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 1155/04.08.2020 г. по т. д. № 1796 по
описа за 2019 г. на Софийски градски съд, ТО, 9 състав, в обжалваната му
част.
Решението може да се обжалва в едномесечен срок от връчването му на
страните, пред Върховен касационен съд, при условията на чл. 280 и сл. ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
17
2._______________________
18