Р Е Ш Е Н И Е № 161
гр.
Бургас, 07.07.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
БУРГАСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, първо гражданско и
търговско отделение, в открито съдебно
заседание, на двадесет и шести юни, две хиляди и двадесета година в състав:
Съдия: Диляна
Йорданова
при
секретаря Станка Чавдарова, като разгледа докладваното от съдията т. д. № 474 по
описа на БОС за 2019 г., за да се произнесе, съобрази следното:
Производството по делото е образувано по повод искова молба, подадена от
СБР Несебър АД, ЕИК102835135, със седалище гр. Несебър, ул. Хан Крум №31,
представлявано от професор доктор Цветан Димитров Гергов, чрез адв. Велислава Кирилова от АК-София против
Национална здравноосигурителна каса, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул. ,,Кричим“№1, представлявана от управителя д-р
Дечо Дечев, с която е предявен иск за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 637
608 лева-сборна главница, представляваща стойността на извършено лечение на
пациенти за оказана болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор
№021378/19.02.2015г. по клинични пътеки №№236, 237, 238, 239, 241, 242, 243,
244 и допълнително споразумение към договора №41 от 13.02.2017г., както и по
индивидуален договор №021378 от 05.05.2017г. по клинични пътеки №№258, 259,
260, 261, 262, 263, 264 и 265, явяваща се реално извършена и отчетена
надлимитна дейност, както следва: 23 760 лв. за периода
01.03.2017г.-31.03.2017г., 91 232 лв. за периода 01.04.2017г.-30.04.2017г.,
66 990 лв. за периода 01.05.2017г.-31.05.2017г., 69 604 лв. за
периода 01.06.2017г.-30.06.2017г., 110 220 лв. за периода
01.07.2017г.-31.07.2017г., 121 592 лв. за периода
01.08.2017г.-31.08.2017г., 84 936 лв. за периода
01.09.2017г.-30.09.2017г., 69 274 лв. за периода 01.10.2017г.-31.10.2017г.,
ведно със законната лихва върху главницата от датата на предявяване на исковата
молба - 12.09.2019г.до окончателното плащане. В исковата молба ищецът СБР
Несебър АД твърди, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително
здравно осигурени лица по клинични
пътеки съгласно сключени с ответника индивидуален договор №021378/19.02.2015г.,
допълнително споразумение към него №41 от 13.02.2017г и индивидуален договор
№021378 от 05.05.2017г., на основание чл.59 от КСО в съответствие с Националния
рамков договор. Посочва, че съгласно
договореното, ищецът в качеството на изпълнител се е задължил да оказва
болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравно осигурени лица, а
възложителят НЗОК да заплаща дейностите за оказване на медицинска помощ ежемесечно и въз основа на
фактури и спецификации. Поддържа, че е изпълнил пълно и точно медицинските
дейности по двата договора и е отчел същите по предвидения в НРД 2015г. и НРД
2017г. начин. Счита, че не са налице предвидените в чл. 216, ал.1, 2 и 3 НРД
2017г. изключения, при които ответникът има право да откаже заплащането на
дейностите. Ищецът поддържа, че е представил на ответника задължително
изискваната отчетна информация в срокове, структура и формат, определена в
Методиката за заплащане, Закона за счетоводството, както и в съответствие със
здравните индикатори от МЗ, като е подавал своевременно ежедневни отчети по
електронен път до РЗОК – Бургас. Изнася данни, че в индивидуалните договори не
е предвидено лечебното заведение да прекрати възложената му дейност след
изчерпване на лимита. Заявява, че е осъществил надлимитни дейности, възлизащи
на общо 638 608 лева - стойност на извършено лечение на пациенти за оказана
болнична медицинска помощ по сключен индивидуален договор №021378/19.02.2015г.
по клинични пътеки №№236, 237, 238, 239, 241, 242, 243, 244 и допълнително
споразумение към договора №41 от 13.02.2017г., както и по индивидуален договор
№021378 от 05.05.2017г. по клинични пътеки №№258, 259, 260, 261, 262, 263, 264
и 265, явяваща се реално извършена и отчетена надлимитна дейност, както следва:
23 760 лв. за периода 01.03.2017г.-31.03.2017г., 91 232 лв. за периода
01.04.2017г.-30.04.2017г., 66 990 лв. за периода
01.05.2017г.-31.05.2017г., 69 604 лв. за периода 01.06.2017г.-30.06.2017г.,
110 220 лв. за периода 01.07.2017г.-31.07.2017г., 121 592 лв. за
периода 01.08.2017г.-31.08.2017г., 84 936 лв. за периода
01.09.2017г.-30.09.2017г., 69 274 лв. за периода 01.10.2017г.-31.10.2017г.
Позовава се на нищожност на клаузите на чл.40, ал.2, ал.3 и чл. 41 от договорите,
определящи максимална стойност на болничната помощ, извършвана от ищеца, не
надвишаваща утвърдения болничен бюджет,
определен от ЗБНЗОК за 2015г. и 2017г., които са в противоречие с чл. 52, ал.
от Конституцията, чл. 35 от ЗЗО и чл.81,
ал.2 от Закона за здравето. Освен това според ищеца договорът не може да
съдържа клаузи, по–неизгодни от НРД. Пояснява, че действащата нормативна уредба
в чл.35 от ЗЗО регламентира правото на здравно осигуреното лице за избор на
болнично заведение и лекуващ лекар, както и, че е обявена за
противоконституционна разпоредбата на чл.45, ал. от ЗЗО с решение №3 от 08.03.2016г.
на Конституционния съд и отменена от ВАС Наредба №2 от 25.03.2016г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
Ищецът счита, че неправилно е лишен от заплащане за възложената му и
оказана от него болнична помощ и има
право на договореното възнаграждение за оказаната болнична помощ. Прилага доказателства. Претендира разноски.
Предявени са обективно кумулативно съединени искове
с правно основание чл. 79 ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 от ЗЗД.
Ответникът, с отговора на исковата
молба, депозиран в преклузивния срок, излага доводи за недопустимост на
производството. По същество оспорва
исковете по основание и размер, като развива подробни съображения и моли да
бъдат отхвърлени като неоснователни. Оспорва дължимостта на претендираната от
ищеца сума, тъй като същата възлиза над
определените стойности на медицинските дейности в Приложение№2 и чл.4 от ЗБНЗОК
за 2015г. Счита, че не е доказана спешността на извършените хоспитализации и на
спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки. Намира,
че сочените като нищожни клаузи от ищеца са валидни, като договорът попада под
специален режим – чл.59 от ЗЗО, НРД за медицинските дейности за 2015г. и
2017г., ЗБНЗОК и спрямо него не следва да се прилага ЗЗД. Ангажира
доказателства. Претендира разноски.
Постъпила е допълнителната искова
молба в законовия срок, с която ищецът допълва искова молба. Моли с доклада на
делото да бъде безспорно установено в отношенията на страните тяхната
обвързаност от твърдяното в исковата молба договорно правоотношение. Възразява,
че лечебното заведение не може да прекрати оказването на спешна медицинска
помощ след изчерпване на предварителните дейности. Излага допълнителни правни
доводи по същество на спора.
Ответникът с допълнителния отговор, подаден в преклузивния срок, допълва и пояснява първоначалния си отговор,
като сочи допълнителни правни аргументи по същество на спора. Оспорва, че
сочените в допълнителната искова молба клинични пътеки представляват спешна
помощ съгласно медицинския стандарт по спешна медицина.
Съдът, след като извърши служебно
проверка по допустимостта на
производството, съобрази, че до приемането на разпоредбата на чл.19а от АПК – ДВ бр.74/20.09.2016г. съдебната практика безпротиворечиво приема, че договорът за оказване на медицинска
помощ, сключен на осн. чл.59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК като равнопоставени субекти е насочен към постигане на желан от двете страни резултат,
поради което той е облигационен договор и за уреждане на споровете по него се
прилагат нормите на ЗЗД. Без значение за характера на този договор е
обстоятелството, че условията, при които същият се сключва, са лимитирани от
разпоредбите на Националния рамков договор, Закона за бюджета на НЗОК и ЗЗО /
опр.809/26.10.2016г. по т.д. № 862/2016г. на ВКС, І т.о./
С приемането на новата разпоредба на АПК – ДВ бр.74/20.09.2016г. е въведено
понятието „административен договор“, който се сключва в производство пред
административните органи по въпроси от значим обществен интерес, когато е
предвидено в закон. Съгласно чл.128 ал.1 т.3 от АПК делата по искания за изпълнение на такъв
договор, доколкото не е предвидено друго в специален закон, са подведомствени
на административните съдилища. Практиката на тези съдилища се ориентира към
разбирането, че страните по сключените между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ договори не са равнопоставени
по отношение на създадените права и задължения, тъй като при възникването на
тези правоотношения НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на
гражданското право и има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за
констатираните нарушения на изпълнителя, както и да претендира връщане на
неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна има право да бъде финансиран
от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията му или да упражни правото си
да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените
му до прекратяването санкции. Ето защо тези договори имат характера на
административен договор по смисъла на чл.19а от АПК.
Не съществува противоречие в разбирането на съдилищата, че нормата на чл.
19а АПК (ДВ бр.74 / 20.09.2016 г.) няма придадено обратно действие и като материалноправна
по своя характер урежда възникнали правоотношения занапред- определение
№4308/06.04.2017г. по адм.д.3580/17г., ВАС, VІ отделение, а също определение от 28.02.2019г. на смесен
петчленен състав на ВКС и ВАС по гр.д.№4/2019г. Това разбиране се споделя и от
настоящия състав. Тъй като процесният
договор е сключен преди влизането в сила на посочения текст на закона, налага се извода, че чл.19а АПК не съставлява приложимо право към заварените спорни правоотношения. Поради
това исковата претенция следва да бъде разгледана по общия исков ред от
гражданските съдилища.
Спорът подлежи на
разглеждане по реда на чл.365 и следващи от ГПК „Производство по търговски
спорове“, тъй като претендираните права произтичат от търговска сделка, с оглед
търговското качество на ищеца, която е свързана с упражняваното от него
занятие.
Окръжният
съд, като взе предвид твърденията в исковата молба и обсъди събраните по делото
доказателства, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
По
делото е безспорно установено, че страните са сключили следните договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както следва: договор № 021378/19.02.2015 г., неразделна част от който са приложение №1 за
специалисти, оказващи медицинска помощ по клинични пътеки, както и приложение№2
за стойности на дейностите, медицински изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ, допълнително споразумение към договора №41 от
13.02.2017г., както и договор №021378 от 05.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Съгласно чл. 3,
ал. 1, т. 3 от договорите възложителят НЗОК се е задължил да заплаща
определените с договор №РД-НС-01-02 от 29.12.2014г. между НЗОК и БЛС
обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Предвидено е в чл. 20 ответникът-възложител
да заплаща на ищеца – изпълнител за всеки отделен
случай по клиничната пътека при следните условия: отчетената или отчетените
клинични пътеки са включени в предмета на договора и са извършени от посочените
в него специалисти, включени в приложение №1, хоспитализираното лице е с
непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията или ги възстанови
до датата на дехоспитализацията, спазени са условията за завършена клинична
пътека по смисъла на пар.1, т.2 от ДР на НРД за МД за 2015г., изпълнителят е
изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите, извършената
дейност по клинична пътека е отчетена при условията и по реда на Методиката за
заплащане и договора, извършената и отчетена дейност по клинични
пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска
помощ". Ищецът се е задължил съгласно чл. 32, ал. 1 от
договора ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност,
като според ал.4 за всеки отделен
случай следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42
или надвишава стойността по чл. 42.
В чл. 32, ал. 10 страните са постигнали съгласие ответникът да не заплаща за дейност, която
не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от информационната система на
НЗОК в сроковете, описани в договора Договорили са се в чл. 32, ал. 11 отчетната дейност да се обработва в
информационната система на НЗОК, след което РЗОК да изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо
потвърдена за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност. Едно от основанията за отхвърляне
на плащането е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42. Редът за определяне
стойността на дейностите за болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40, като
се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени
по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал. 1 и посочени в приложение № 2
"стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ" като
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на
стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец.
Съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва
на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения.
От съдържанието на процесните договори става
ясно, че същите са сключени на основание чл.59 ал.1 ЗЗО и в съответствие с
Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2017г.
Съгласно разпоредбата на чл.28 ал.1 от Националния рамков договор изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности, при условията и по реда на сключения между страните
договор. В договора не е предвидена възможност след изчерпване на
определените стойности лечебното заведение да прекрати извършването на
определените дейности. Напротив ясно въведено е изискването ищецът в качеството
му на изпълнител постоянно да осигурява болнична медицинска помощ и провеждане
на лечебна дейност. Това е най-важният му ангажимент, който кореспондира с
направения извод, че не може да се поставя ограничение на приема на пациенти,
съобразно лимита на договорените средства. От текста на чл.5 т.10 от договорите
е видно, че не следва да се изисква заплащане или доплащане от
здравноосигурените лица за дейност, предмет на договора, което означава, че
всяка извършена такава от приложение 2 към него подлежи на заплащане от
възложителя.
Правата на здравноосигурените лица, принципите на
определяне обема на финансираните от бюджета на здравното осигуряване
медицински дейности и реда за тяхното заплащане са регламентирани в Закона за
здравното осигуряване. Съгласно чл.35 ал.1 т.1 ЗЗО здравноосигурените лица имат
право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, като всяко от тях само може да избере къде да
получи необходимата му болнична помощ. Осъществяването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица се извършва от лечебно заведение - изпълнител на
медицинска помощ, с който НЗОК е сключила индивидуален договор при условията и
по реда на чл. 59 ЗЗО. В конкретния случай такива договори са действащи между
страните по настоящия спор и съгласно тях лечебното заведение е поело
задължение да осигури непрекъснато изпълнение на лечебната дейност.
В сключените договори са въведени
ограничения с клаузите на чл.20 т.6, чл.40 ал.3 вр. 30, ал.2, т.1, предвиждащи,
че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките
на стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не
може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит. Въведените
с горните разпоредби от индивидуалните договори ограничения при отчитането и
заплащането на извършеното от изпълнителя по договора противоречат на
законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа
на които са сключени договорите, а именно чл.5 и чл.35 ЗЗО, включително на
чл.52 от Конституцията на РБ. Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда основните
принципи на задължителното здравно осигуряване, между които отговорност на
осигурените за собственото им здраве, равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените изпълнители на
медицинска помощ. Чл.35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да
получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т.е законът дава възможност
на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение
и лекуващия лекар. Посочените клаузи от договора са в противоречие с духа и
целта на ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените
лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е
възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това
от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности.
Стриктното спазване на тези клаузи и съобразяването им при формиране на
преценка относно състоянието и необходимостта от лечение на даден пациент, дори
и да не бяха в противоречие с горните цитирани законови правила, би променило
смисъла и значението на понятието болничната помощ, представляваща дейност,
упражняването на която е гарантирано от държавата. Доколкото опазването на
здравето на гражданите е национален приоритет, който се провежда, чрез прилагане
на редица принципи, между които и осигуряване на качествена здравна помощ,
лечебното заведение в конкретния случай е изхождало именно от този принцип в
съответствие с критериите за добрата клинична практика.
Правната регламентация на финансирането
на здравеопазването се съдържа в разпоредбите на ЗЗО и ЗБНЗОК. Съгласно чл.4
ал.1 т.2 от ЗБНЗОК на управителите на РЗОК е вменено задължението да
разпределят по месеци утвърдените годишни обеми по т. 1, буква "б" и
стойности по т. 1, буква "а“, които пък се определят от Надзорния съвет на
НЗОК. Никъде в този нормативен акт не е посочено, че тези обеми ,т.е лимити не
могат да бъдат променяни и не може да се надвишават, както и, че извършените
над тях дейности от изпълнителите на болнична или извънболнична помощ
не следва да се заплащат. С оглед нормата на чл.35 ЗЗО здравноосигурените лица
имат право на пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и право
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК, като не може да се наруши законовото право на здравноосигурения
гражданин да предпочете определено болнично заведение - изпълнител на болнична
помощ. От друга страна съгласно чл.5 от сключения между страните договор на
ищеца като изпълнител на болнична медицинска помощ са вменени редица
задължения, в т.ч. съгласно т.9 да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение
на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за
осъществяване на лечебна дейност, а по т.10 да не изисква заплащане или доплащане
от ЗОЛ за дейност-предмет на договора. Разпоредбата на чл.31 т.1 и т.2 от НРД
задължава изпълнителите на медицинска помощ да осигуряват на здравноосигурените
лица договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра
медицинска практика съгласно условията на НРД, както и да предоставят
медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената.
По делото са представени месечни спецификации
за клинични пътеки и амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение на дейностите
по клинични пътеки“, както и фактури за заплащане на извършените медицински
дейности по клинични пътеки, като в тях са включени извършени медицински
дейности на обща стойност 1 428 448 лева.
Установява се от изслушаното
заключение по назначената съдебно-счетоводна експертиза, неоспорено от страните,
че извършваната медицинска дейност по клинични пътеки за процесния период е
заявена по надлежен ред от ищеца, данните за предоставената болнична услуга са
подавани до ответника в пълен обем, като всяка клинична пътека, в това число
отхвърлените за плащане като надмесечна стойност клинични пътеки, присъстват в
ежедневно подаваните отчети от ищеца. СБР Несебър АД
ежедневно е отчело по електронен път оказаната за денонощие дейност в
утвърдените от НЗОК формати, които включват информация относно хоспитализиране
и дехоспитализиране на пациенти по съответните клинични пътеки, извършените
дейности съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична
пътека и вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат
извън цената на клиничната пътека. Ежедневните отчети за процесния период са
получени от ответника, като общият размер на реално извършените медицински
дейности, отчетени с ежедневните отчети за приходите възлизат на
2 083 494 лева, от които 225 894 лева за периода
01.03.2017г.-31.03.2017г. и 206 094 лева за периода за периода
01.04.2017г.- 30.04.2017г., 246 046 лева за периода
01.05.2017г.-31.05.2017г., 260 059 лева за периода
01.06.2017г.-30.06.2017г., 299 002 лева за периода 01.07.2017г.-31.07.2017г.,
309 041 лева за периода 01.08.2017г.-31.08.2017г., 274 126 лева за периода
01.09.2017г.-30.09.2017г. и 263 232 лева за периода
01.10.2017г.-31.10.2017г. Вещото лице е установило, че общият размер на
отразените в персоналната информационна система надмесечни стойности е
637 608 лева, които представляват стойността на оказана медицинска помощ
по нефактурани към НЗОК 1928 броя клинични пътеки. При изслушване на
заключението в с.з. от 15.05.2020г. вещото лице посочва, че в цената на
исковата претенция не се включва сумата от 17 438 лева, представляваща
стойност на оказана медицинска помощ, чието заплащане е отказано от ответника
поради констатирани нарушения, изразяващи се в дублиране на ЕГН, дублиране на
клинични пътеки и други нарушения.
Приложимите към 2017г. правила за условията и
реда за прилагане на ЗБНЗОК, приети в съответствие със законовата делегация на
чл.4 ал.1 и 2 ЗБНЗОК изрично визират, че
при извършени и отчетени от изпълнител на болнична медицинска помощ случаи на
стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към
договорите с НЗОК, изпълнителят на такава помощ подава в сроковете за отчитане
писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за
тези дейности.
По делото не е спорно, че ищецът е заявил за
заплащане процесните суми с изричното отбелязване, че е осъществена надлимитна
дейност и същата подлежи на заплащане. Престираната медицинска помощ от изпълнителя има характера на надлимитна
дейност, за която възложителят е бил длъжен да проведе процедура по чл.16 от правилата
и след приключване на същата да постанови отказ за заплащане, а не процедурата
по чл.15, ал.4, за която е ангажирал доказателства с писмения отговор.
При съвкупна преценка на събраните
доказателства, съдът приема, че ищецът като изпълнител по договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки се явява изправна страна по договорните правоотношения. Съгласно разпоредбата на чл.21,
ал.4 от приложение № 2Б при достигане на съответните месечни стойности, водещи
до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ. Дори и лечебното заведение обаче да не е спазило тази разпоредба ответникът
дължи заплащането на предоставената
насрещна престация от ищеца. БОС намира, че обемът на предоставената медицинска помощ не може да
бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор
или негово изменение. Не може единствено заплащането да се определя
с граници, а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма
уговорени лимити /в този смисъл решение № 1937 от 06.10.2015
г. по т. д. № 3773/2014 г. на САС, и Определение № 809 от 26.10.2016 г. по т. д. № 862/2016 г. на ВКС, Първо ТО, с което не е
допуснато до касационно обжалване/. Съгласно чл. 4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ, като лимитите не могат да ограничат правата на гражданите. В договорите не е предвидена възможност
след изчерпване на лимитите лечебното заведение да прекрати извършването на
определени по вид дейности, като съгласно чл.5 ищецът – изпълнител постоянно
следва да осигурява болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица. От друга
страна стойностите и обемите на здравна дейност съгласно
индивидуалните договори са само
прогнозни и при реално осъществени здравни дейности, от болнично лечение се дължи тяхното заплащане, като НЗОК следва да осъществи правото си да използва
резервни бюджетни средства съгласно чл. 26, ал.2 от ЗЗО.
При горните мотиви съдът приема, че
предпоставките за извършване на корекция на утвърдения за лечебното заведение
бюджет за процесния период са били налице, като предявеният иск с правно основание чл.79 ЗЗД вр. чл. 59 от ЗЗО е доказан по своето основание. По отношение на неговия размер съдът
съобрази приетото по делото заключение на вещото лице, което не е оспорено и от
което безспорно се установи, че стойността на оказаната от
ищеца медицинска помощ по нефактурани към НЗОК 1928 броя клинични пътеки
възлиза на 637 608 лева. Предвид това, съдът намира, че искът за сборна главница е доказан по своя
размер и следва да бъде изцяло уважен.
При този изход от спора в полза на ищеца, на осн. чл.78, ал.1 от ГПК следва
да бъдат присъдени направените по делото съдебно-деловодни разноски в размер на
40 410,32лева, като в тази връзка съобрази размера на дължимата държавна
такса съобразно цената на иска. Искането на ответника за присъждане на направените
по делото разноски е неоснователно и следва да се остави без уважение.
Така мотивиран, съдът
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА Национална
Здравноосигурителна Каса, Булстат *********, със седалище и адрес на
управление: гр.София 1407, ул. ,,Кричим“№1, да заплати на СБР Несебър АД,
ЕИК102835135, със седалище гр. Несебър, ул. Хан Крум №31, представлявано от
професор доктор Цветан Димитров Гергов, чрез адв. В.К. ***, сумата от 637 608 лева /шестстотин тридесет и
седем хиляди шестстоин и осем лева/ - сборна главница, представляваща
стойността на извършено лечение на пациенти за оказана болнична медицинска
помощ за периода 01.03.2017г.-31.10.2017г. по сключен индивидуален договор
№021378/19.02.2015г. и допълнително споразумение към договора №41 от
13.02.2017г., както и по индивидуален договор №021378 от 05.05.2017г., както и
сумата от 40 410,32 лева съдебно-деловодни разноски.
Решението подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от съобщаването му на страните пред Бургаския апелативен съд.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: