Решение по дело №2525/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл.112, ал.1, т. 4 от Закона за здравето.

Образувано е по жалба на П. П. И., срещу Експертно решение № 91853 от зас. № 123/11.10.2023 г., издадено от Специализиран състав на НЕЛК по нервни, очни болести и сърдечно-съдови заболявания в частта му, с която е отменено Експертно решение на Първи състав на ТЕЛК към МБАЛ „Св. А.“ АД Варна № 91747/8.06.2023 г. и е постановено връщане на преписката за обективизиране на пристъпите съгласно изискванията на т. 4, ч. 7 на НМЕ. Изложени са доводи за постановяване на обжалваното решение при допуснати от адм. орган съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като в нарушение на чл.35 от АПК и чл.62 от НМЕ не била обсъдена представената пред ТЕЛК медицинска документация, в резултат на което погрешно било направеното заключение, че пристъпите на епилепсията не били наблюдавани от медицинско лице, съответно в нарушение на материалния закон е прието, че НЕЛК не може да се произнесе по това заболяване. Твърди се още, че в нарушение на чл. 59, ал.2 , т. 4 от АПК в оспореното решение липсвали фактически и правни основания за постановеното връщане за ново освидетелстване, както и че въз основа на всички представени документи било възможно да се направи анализ и преценка, че описаните от пациента състояния и направените изследвания отговарят на диагнозата „комплексни парциални припадъци“, която сама по себе си била достатъчно основание за определяне на процент ТНР далеч по-висок от определения в размер на 10 %. Иска се постановяване на съдебно решение за отмяна на обжалваното ЕР на НЕЛК и връщане на преписката на НЕЛК за произнасяне по същество по жалбата на П. И. срещу ЕР № 91747 от зас. № 108/8.06.2023 г. на ТЕЛК, І-ви състав при МБАЛ „Св. А.-Варна“ АД. В съдебно заседание жалбата се поддържа от упълномощения адв. Р. Д. с изричното уточнение, че предмет на жалбата не са останалите части от решението на НЕЛК, с първата от които е прието постановеното от очната експертиза на ТЕЛК да не се постановява процент , тъй като функцията на очите била в норма снк-1,0/1,0 и не били представени необходимите визуализиращи изследвания за глаукома , а с втората на основание чл.51, т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ е постановено от НЕЛК връщане за допълнителни изследвания : ЕхоКГ, Холтер ЕКГ, нова консултация, които да бъдат отправна точка функционалния капацитет и коронарен резерв на пациентката при прилагане на НМЕ и определяне на % ТНР. В представената писмена защита с.д. 1962/8.02.2024 г. са изложени допълнителни доводи за постановяване на обжалваното решение в разрез с НМЕ / Приложение №1 към чл. 63, ал.1 /, както и в противоречие с Част седма, т. 4 , доколкото в този нормативен акт били определени процентите ТНР за всеки един вид епилепсия.

Ответникът НЕЛК– Специализиран състав по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, с подадената от упълномощения юрисконсулт К. молба с.д. 18025/15.12.2023 г. изразява становище за неоснователност на жалбата и отправя искане за отхвърлянето й като такава и за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. В съдебно заседание представител не се явява.

Заинтересованата страна Първи състав на ТЕЛК при МБАЛ „Св. А.“ АД – Варна, не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Агенция за хора с увреждания [населено място] не се явява в съдебно заседание и не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Варна, с подадената от упълномощения юрисконсулт П. Т. молба с.д. 18113/18.12.2023 г. изразява становище подкрепящо заключенията изложени от страна на специалистите в съдебно медицинските експертизи.

Заинтересованата страна Териториално поделение на НОИ – Варна, с подадената от упълномощения юрисконсулт Л. молба с.д. 17852/12.12.2023 г. изразява становище за недопустимост на жалбата, а в условията на евентуалност отправя искане за отхвърлянето й като неоснователна.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна следното :

 

На 3.12.2021 г. e издадена на П. П. И. от Медицински институт -МВР- Централна клинична база – Клиника по нервни болести епикриза с окончателна диагноза : G40.6 Комплексни парциални пристъпи. КП № 62.1. В същата са посочени извършването на инструментални изследвания : МРТ на глава и ход на заболяването : рецидивиращ. МРТ изследването на глава е извършено на 30.11.2021 г. в Медико-диагностична лаборатория по ядрено магнитно резонансна диагностика „Р.“ ЕООД- София. На 30.03.2023 г. е съставен от д-р С. Ц. в кабинет по ЕЕГ и Предизвикани потенциали при ДКЦ „Ч.“ [населено място] запис , в който са посочени диагноза : епилепсия и лечение : невротоп 600. На 3.04.2023 г. от лекуващия лекар при ДКЦ „Ч.“ ЕООД-Варна д-р М. П. е издадена на П. П. И. етапна епикриза, в която са записани диагноза : Grand mal припадъци (с малки припадъци/petit mal/ или без тях), неуточнени и терапия : продължава невротоп ретард 300 мг 0-0-1 вечер. На 26.04.2023 г. от личния лекар на П. П. И. д-р М. И. е издадено медицинско направление за ТЕЛК № 20230426340485 , в което е посочена същата диагноза на водещо заболяване , а като диагнози на придружаващи заболявания са посочени : хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност , алергична уртикария , суспектна глаукома и миопия. На 10.05.2023 г. е подадено от П. И. до ТЕЛК заявление-декларация с рег. № 032023051044605 за освидетелстване : трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане. На 5.06.2023 г. от лекуващия лекар при ДКЦ „Ч.“ ЕООД д-р М. П. е издадена на П. И. етапна епикриза, в която са записани диагноза : Grand mall припадъци (с малки припадъци /petit mal/ или без тях), неуточнени и терапия : продължава невротоп ретард 300 мг 0-0-1 вечер. От ТЕЛК при МБАЛ „Света А.-Варна“ АД в състав : председател д-р Е. А. Ч. и членове : д-р С. В. П. и д-р Г. Г. Ч. е постановено експертно решение № 91747 от зас. № 108/8.06.2023 г., с което на П. И. са определени 10 % ТНР за срок до 1.06.2026 г. по водеща диагноза : хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност – част 4, раздел 6, т.1 от Приложение № 1 към чл. 63, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза – артериална хипертония. По отношение на приетата с епикриза по ИЗ № 8895 на КНБ МИ-МВР ЦКБ-София диагноза комплексни парциални пристъпи с описани три епизода на загуба на памет през 2019 г., 2021 г. и 2023 год. без провеждано дотогава лечение е прието, че същата не обуславя процент ТНР. За епикризата е посочено, че тя представлява ксерокопие, което освидетелстваната отказва да завери при личен лекар, както и че в медицинското експертно досие на П. И. не е приложена никаква медицинска документация за претърпяна от нея ЧМТ с комоцио, за стари ЕЕГ и документация за лечение. За заключението по резултата от приложеният към епикризата ЯМР е посочено, че описаните единични глиални цикатрикси фронтално двустранно нямат самостоятелно клинично значение. За провежданото в следващите години лечение е посочено, че няма приложена документация освен една етапна епикриза от невролог от 3.04.2023 г. с ХБ на системно лечение. Решението на ТЕЛК е съобщено на П. И. на 12.06.2023 г. , след което чрез РЗИ-Варна същата подава по електронен път на 21.06.2023 год. в 10:23:16 ч. жалба срещу него до НЕЛК-София. В жалбата е посочено, че при определяне на процента ТНР не били обсъдени и взети под внимание обективното състояние на П. И. към момента на личното й явяване пред ТЕЛК на 6.06.2023 г. , както и всички представени от нея документи, включително в оригинал. След получаване на жалбата , с писмо изход. № І-6313/26.06.2023 г. НЕЛК изисква от РКМЕ към РЗИ-Варна изпращане на МЕД на П. И.. Слез получаване на изисканото МЕД , НЕЛК Специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ постановява ЕР № 91853 от зас. № 123/11.10.2023 г. , с което отменя ЕР на ТЕЛК № 91747 от 8.06.2023 г. и връща същото на ТЕЛК І-ви състав при МБАЛ „Св. А.- Варна“ за ново освидетелстване. С решението е прието, че в МЕД на П. И. е приложена единствена епикриза от Клиника по нервни болести на МИ-МВР-Централна клинична база [населено място] / ИЗ № 8895 от 29.11.2021 г./ с диагноза : „Комплексни парциални пристъпи“ , както и че за посочените в анамнезата на епикризата данни за преживяна ЧМП на 8 годишна възраст и проведено до 15 годишна възраст лечение с антиепилептични лекарства липсва медицинска документация. Прието е още , че резултатите от МРТ нямат самостоятелно клинично значение , нямало данни кога е последния пристъп, нито имало данни за честотата им, пристъпите не били наблюдавани от медицинско лице и НЕЛК не може да се произнесе по това заболяване, поради което отменя и връща за обективизиране на пристъпите , съгласно изискванията на т. 4, ч.7 на НМЕ. Решението на НЕЛК е връчено на П. И. на 30.10.2023 г., след което на 8.11.2023 г. в 12:27:41 ч. по електронен път е подадена от упълномощения адвокат Р. Д. жалба срещу него до АС-Варна, която е приета в НЕЛК-София с вх. № 000074/8.11.2023 год. След образуване на делото в АС-Варна , МЕД на П. И. е изпратено в оригинал с писмо изход. № Ю 599/7.12.2023 г. на упълномощения от НЕЛК юрисконсулт К. К. , като същото съдържа в оригинал всички горепосочени епикризи с изключение на епикризата от Медицински институт- МВР – Централна клинична база – Клиника по нервни болести, която е представена в незаверено копие.

 

При така установените обстоятелства, съдът приема от правна страна следното :

Жалбата е процесуално допустима като подадена в срок от лице с правен интерес срещу подлежаща на съдебен контрол невлязла в сила част от адм. акт, отнасяща се за заболяването епилепсия, за което с решението на ТЕЛК е отказано определянето на % ТНР – оспореното решение на НЕЛК в частите му, с които ЕР на ТЕЛК е потвърдено относно заболяването първична глаукома с отворен ъгъл, съответно отменено и върнато на основание чл.51, т.3 от ПУОРОМЕРКМЕ за ново освидетелстване и извършване на допълнителни изследвания относно заболяването артериална хипертония е влязло в сила, поради което в съответствие с изразената от жалбоподателката воля същото в тези му части не е предмет на съдебно оспорване.

 

Разгледана по същество, съдът намира жалбата за неоснователна предвид следното:

Обжалваният административен акт е постановен от компетентен по смисъла на чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето във връзка с чл. 3 от НМЕ орган - решението е взето от специализиран състав по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания, съобразно изискването на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ. Спазено е и изискването в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари заедно с неговия председател.

Противно на изложените в жалбата доводи , съдът намира за спазена формата на адм. акт – налице са мотиви съдържащи изложение на фактическите и правни основания за взетото решение.

В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила – противно на изложените в жалбата твърдения, органът е обсъдил цялата налична в МЕД медицинска документация, включително епикризата от МИ-МВР-Централна клинична база- Клиника по нервни болести, за която ТЕЛК е приел, че била представена в незаверено при личния лекар копие. Както е прието в решението на НЕЛК, в МЕД на П. И. не се съдържа медицинска документация за преживяна от същата ЧМТ на 8 годишна възраст и проведено лечение с антиепилептични лекарства до 15 годишна възраст. Съответстваща на наличната медицинска документация е и приетата от органа констатация, че пристъпите на епилепсия не са наблюдавани от медицинско лице – в епикризата на Клиниката по нервни болести при МВР е записано : „Изход от заболяването : без пристъпи за времето на болничния престой“. Провеждането на друго клинично лечение за епилепсия, при което би било възможно наблюдаването на пристъпи , не е посочено в останалите представени от жалбоподателката медицински документи – такова не е отбелязано в записа от 30.03.2023 г. на д-р С. Ц. и в издадените на 3.04.2023 г. и 5.06.2023 г. две етапни епикризи от лекуващия лекар д-р М. П.. С оглед последното, обоснована от събраните в адм. производство доказателства е и констатацията, че така отхвърлените от органа данни са снети единствено по анамнеза , т.е. те представляват предоставени от пациента сведения, които в случая остават неподкрепени от нужната медицинска документация, включително тези изложени от П. И. за честота на пристъпите и периода на последния такъв. Съставът на НЕЛК е обсъдил и документацията за прилаганата в лечението терапия – всички документи сочат на назначено лечение с невротоп 300 мг. По тези съображения за обсъждането и преценка от страна на органа на всички релевантни за решението му писмени доказателства, представляващи наличната в МЕД медицинска документация, допуснати от него процесуални нарушения не са налице.

Обжалваната част от ЕР на НЕЛК е постановена при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона. Цитираната в решението разпоредба на чл.51, т.3 от Правилника за устройството и организацията на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи предоставя на НЕЛК правомощия за отмяна изцяло или отчасти на решенията на ТЕЛК и връщане за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението. Така взетото от НЕЛК решение в частта му за заболяването епилепсия е обосновано с изискванията на точка 4, част 7 от Приложение №1 към чл.63, ал.1 от НМЕ. Разпоредбата на т.4, част С. Н. болести е със следното съдържание : „ Епилепсия ( според вида, тежестта и честотата на пристъпите ; с обективизация на пристъпите). Доказателствата тежест за установяване на релевантните за тази разпоредба факти е на самото искащо освидетелстване лице – касае се за положителни юридически факти от които същото черпи правото за определяне на % ТНР. Тази тежест е указана на жалбоподателката с постановеното от съда разпореждане № 9985/24.11.2023 г. за насрочване на делото. Успешното справяне със съществуващата за жалбоподателката доказателствена тежест предполага установяване от нейна страна не само на вида на епилепсията, но и на тежестта и честотата на пристъпите и то по обективизиращ ги начин. Обективизацията предполага констатиране на пристъпите от съответния компетентен медицински специалист, т.е. данните от снетата в това отношение анамнеза не са достатъчни. Представената от П. И. в хода на адм. производство медицинска документация чрез съдържащата се в нея диагноза единствено установява вида на епилепсията, но медицинска документация обективизираща тежестта и честота на пристъпите не е представена от нея – описаните в етапните епикризи на лекуващия лекар д-р М. П. пристъпи с амнезия 2-3 пъти месечно са по анамнеза. В хода на съдебното производство жалбоподателката също не представя необходимата в това отношение медицинска документация, нито пък иска установяване на наведените в жалбата твърдения чрез назначаването и извършването на съдебно-медицинска експертиза. Нещо повече – извършването на такава експертиза без съдействието на освидетелстваното лице е невъзможно, а че такова съдействие няма да бъде оказано е ясно от направеното в съдебно заседание изявление на адв. Р. Д., според което нейната клиентка не иска да се подлага на допълнителни изследвания. Защитаваната във връзка с последното теза на жалбоподателката, че наличната медицинска документация е достатъчна за решаване на спора по същество е неправилна, съответно основаното на същата медицинска документация ЕР на ТЕЛК , с което отказано определянето на % ТНР за заболяването епилепсия, правилно е отменено с обжалваната част от ЕР на НЕЛК, като постановеното с него връщане за ново освидетелстване дава в сравнение с ЕР на ТЕЛК процесуални възможности на освидетелстваното лице за правилното приложение на материалния закон - такива за установяване на липсващите пред ТЕЛК обективизирани данни за тежестта и честота на пристъпите. Без тези данни, правилното приложение на материалния закон е невъзможно, т.е. невъзможно е правилното определяне на % ТНР, от значение за който е регламента даден в т.4.1 до т.4.6 от част Седма нервни болести. По тези съображения, направеният с обжалваната част от ЕР на НЕЛК правен извод за невъзможност за произнасяне по заболяването епилепсия, обуславящ постановената отмяна с връщане на ТЕЛК за ново освидетелстване, съответства на целта и правилното приложение на материалния закон.

Така обоснованото отсъствие на всички основания за оспорване по чл. 146 от АПК налага жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода на делото, искането на ответника за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение с оглед осъщественото от упълномощения юрисконсулт К. процесуално представителство по делото е основателно – съгласно чл. 143, ал.3 от АПК ответникът има право на разноски за юрисконсултско възнаграждение, които съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ следва да се присъдят в минималния размер от 100 лв.

Предвид изложените съображения, съдът

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ като неоснователна жалбата на П. П. И., срещу Експертно решение № 91853 от зас. № 123/11.10.2023 г., издадено от Специализиран състав на НЕЛК по нервни, очни и сърдечно-съдови заболявания в частта му , с която е отменено Експертно решение на І-ви състав на ТЕЛК към МБАЛ „Св. А.“ АД Варна № 91747 от зас. № 108/8.06.2023 год. в частта му относно заболяването епилепсия и е постановено връщане за ново освидетелстване от ТЕЛК с указания за обекивизиране на пристъпите съгласно изискванията на т.4, ч. 7 на НМЕ.

ОСЪЖДА П. П. И. с [ЕГН] и адрес : [населено място], [жк] , [адрес] , ет.*, ап.**да заплати на НЕЛК – София сумата в размер на 100 /сто/ лева, представляваща разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Решението е постановено при участието на горепосочените заинтересовани страни и подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.