Решение по адм. дело №35/2025 на Административен съд - Габрово

Образувано е по жалба на МБАЛ“Д- р Тота Венкова”АД Габрово, ул. Д- р И. Д. № 1 срещу Писмена покана №РД- 28- ППЛЗ- 16/23.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово в частта, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 5113, 01 лева за лечението на пациент К. А. Т. по КП№154, ИЗ№11419/2024г.

В жалбата се излага, че оспорената Покана в обжалваната й част била неправилна и незаконосъобразна. По отношение на спорната хоспитализация по КП№154, ИЗ11419/2024г. за периода 15.10.2024г. до 21.10.2024г. се е наложила повторна интервенция проведена на 16.10.2024г. в условията на спешност за пациент чието състояние било животозастрашаващо. Неправилно било становището на административния орган, че сумата получена по ИЗ11419/2024г. следвала да бъде свалена от плащане, като не се споделя и позоваването на чл. 386, ал. 1 от НРДМД 2023- 2025 тъй като това становище било в противоречие с установена съдебна практика.

Претендира се отмяна в обжалваната част на оспорената Покана, като се претендират и разноски по делото.

Ответникът по жалба Директор на РЗОК Габрово чрез надлежно упълномощен процесуален представител оспорва така подадената Жалба. Счита същата за неоснователна поради което оспорването да бъде отхвърлено. Претендира присъждане на разноски.

Настоящият съдебен състав като взе предвид изложеното в жалбата и събраните в хода на съдебното производство писмени доказателства намира за установено следното:

Административното производство е започнало със Заповед № 07/РД-25-625 от 19.11.2024г. на Директор на РЗОК Габрово с която е наредено извършването на медицинска проверка на МБАЛ“Д-р Тота Венкова”АД Габрово във връзка с изпълнение на договор с РЗОК 2023- 2025 №07-0250/18.10.2023г. Констатациите от проверката са подробно описани в Констативен протокол №622/20.11.2024г., връчен на представляващ болничното заведение на 22.11.2024г. В него са описани констатации, като при 2 клинични случаи са посочени извършени нарушения. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми№181/20.11.2024г. В законоустановения по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО срок е депозирано писмено възражение срещу констатациите.

Директор на РЗОК Габрово е постановил процесната Покана, с която е постановено да се възстанови неоснователно получена сума в общ размер за двата клинични случая 6531, 21 лева.

Същата е наложена поради 2 цитирани случая, при които е установено от проверяващите лица, че е налице нарушение от страна на лечебното заведение. Според проверяващите установеното нарушение по втория случай, който е оспорен пред АК не е било необходимо извършване на операция, тъй като се касаело за фиксация на нефростомата.

Нарушението е посочено като такова по чл. 386, ал. 1 от НРД МД 2023- 2025.

По делото е представена административната преписка по издаване на оспорената Покана. Представени по делото са документацията по ИЗ. В Протокола за неоснователно получени суми са посочени конкретно фактурите, въз основа на които са заплатени сумите по цитираните ИЗ, като факта на изплащането им не се оспорва от страните.

За изясняване на спора от фактическа страна е допусната и изготвена СМЕ, чието заключение не е оспорено от страните и е прието от съда като правилно и мотивирано.

При преценка на събраните по делото писмени доказателства и с оглед становището на страните по делото настоящият съдебен състав намира, че в посочения случай действително е налице осъществено твърдяното от административния орган нарушение, което предпоставя възстановяване на сумата като неоснователно платена.

Съгласно заключението на вещото лице нефростомата не би могла да се постави в амбулаторни условия във връзка с безопасността на пациента, докато смяната е възможно да се извърши амбулаторно. Както поставянето, така и оперативната подмяна на вече поставена нефростома е оперативна процедура- по МКБ-9 и по Австралийската класификация на медицинските процедури, която в в България се извършва в структура по Урология, от лекар уролог. В зависимост от извършеното действие процедурата може да бъде отчетена по клинични пътеки- 145, 154 и 155. Според вещото лице клиничната пътека по която се поставят нефростомни тръби е КП№154, но при фиксация на тръба какъвто е и настоящия случай е КП№145- през кожата.

Съгласно посочената като нарушена разпоредба на чл. 386, ал. 1 от НРД МД 2023- 2025 когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

В случая при извършената проверка се потвърждава посоченото в медицинската документация в ИЗ№11419/2024г. че болния е постъпил в условията на спешност в УО с поставена перкутанна нефростома на единствен функциониращ бъбрек в ляво, която е поставена преди около 10 дни и след като тя се е измъкнала и не отделя урина. При преглед с ехограф е установено че хидронефроза IV ст в ляво в проксималния край на нефростомата не се визуализира в бъбрека.

Така посоченото както в медицинската документация в ИЗ№11419/2024 и в заключението на вещото лице подкрепя тезата на болничното заведение, че извършената медицинска дейност, като оперативна процедура по отношение на пациента следва да се извърши в болнично заведение, в условията на спешност. Неправилно е отразена КП по която тази дейност следва да се отчете, като вещото лице посочва че същата се отчита под КП№145 за разлика от предходно извършената медицинска процедура по КП№154- по която се отчита дейност за оперативна процедура по поставяне на нефростомна тръба.

Изложеното като мотиви води до извод за неправилно отразена медицинска дейност по относимата КП, което влияе пряко по отношение на изплащаните суми за определените от НРДМД медицински дейности.

При анализ на събраните по делото писмени и гласни доказателства по отношение на цитирания един случай, за който се твърди от административния орган че е налице нарушение на медицинската документация, се установява че формално подобно нарушение е осъществено от здравното заведение. Този пропуск при посочване и отчитане на КП при която е отчетено ИЗ№11419/2024 не се оспорва на практика и от самото лечебно заведение в депозираната пред съда жалба. Твърдението е, че това представлява формална грешка, при което били спазени както добрата медицинска практика, така и диагностично лечебния алгоритъм. Не било променено качеството на медицинската грижа по отношение на пациента.

Изложеното налага извода, че е налице осъществено формално нарушение, изразяващо се в погрешно подадена информация за заплащане на КП, като в посочения случай то следва да се приема като такова по изложените по- горе съображения.

Всяка КП има цена, която се възстановява на лечебното заведение от НЗОК. Заявената за плащане КП154, която е подадена като информация за пациента с ИЗ№11419/2024 е със стойност по- висока от КП145 по която той е лекуван. Основен принцип на здравеопазването е защита здравето и живота на пациентите, като това включва и неизвършване на изследвания или манипулации, застрашаващи техния живот и здраве. НЗОК има контролни функции при изплащане на посочените куми по КП, по силата на които проверява за законосъобразно разходване на обществения ресурс и средства в здравеопазването. Именно в съответствие с тези си функции е проведено разглежданото административно производство, приключило с издаване на процесната Покана на директор на РЗОК Габрово.

От изложеното се налага извода, че доводите на административния орган, довели до постановяване на оспорената П. П. №РД- 26- ППЛЗ- 16/23.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово се подкрепят от събраните по делото доказателства. Налице е твърдяното нарушение, за което е постановено възстановяване на посочената сума от лечебното заведение, поради което оспорената Покана следва да бъде потвърдена.

При този изход на делото, а именно отхвърляне на оспорването основателно се явява искането на пр. представител на ответника за присъждане на разноски. Същото е своевременно заявено и следва да бъде уважено и представлява възнаграждение за юрисконсулт размер 100 лева.

МБАЛ“Д- р Тота Венкова“АД Габрово следва да заплати на Директор на РЗОК Габрово сума в размер на 150 лева, представляващи направени от ответника разноски по съдебното производство- възнаграждение за юрисконсулт.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2, предл. “първо” от АПК, Административен съд Габрово

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ оспорване на МБАЛ”Д- р Тота Венкова”АД Габрово по оспорената Писмена покана №РД- 28- ППЛЗ- 16/23.01.2025г. на Директор на РЗОК Габрово в частта, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 5113, 01 лева за лечението на пациент К. А. Т. по КП№154, ИЗ№11419/2024г, като неоснователно и недоказано.

ОСЪЖДА МБАЛ“Д- р Тота Венкова“АД гр. Габрово да заплати на Директор на РЗОК Габрово направените разноски по делото в размер на 150 лева.

Решението подлежи на обжалване в 14 дневен срок от съобщението пред Върховния административен съд на Република България.