РЕШЕНИЕ
№ 19473
гр. ***, 29.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 61 СЪСТАВ, в публично заседание на
тридесети септември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:МАРИЯ Н. СТОЙКОВА
при участието на секретаря БИЛЯНА ХР. РАДОВЕНСКА
като разгледа докладваното от МАРИЯ Н. СТОЙКОВА Гражданско дело №
20251110111136 по описа за 2025 година
Производството е образувано по искова молба, подадена от И. Л. М. срещу „***, с
която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. 448, ал. 1
КЗ за осъждане на ответника да заплати сумата в общ размер от 4641,87 лв., от която: сумата
от 2591,87 лв., представляваща обезщетение за временна неработоспособност за периода от
17.08.*** г. до ****** г. съгласно болничен лист № *** от *** г.; сумата от 1750 лв.,
представляваща направени медицински разходи за хирургическа намеса, болнично и
хирургическо обслужване; и сумата от 300 лв., представляваща направени разходи за
болничен престой в периода от *** г. до *** г., ведно със законната лихва върху главницата
от 4641,87 лв. от датата на отправяне на застрахователното искане – *** г. до окончателното
плащане.
Ищцата И. Л. М. твърди, че в качеството си на *** в Районен съд – ***,
командирована в периода от *** г. в Окръжен съд – ***, била застрахована за настъпване на
застрахователни събития по сключен договор № *** г., с който е сключена групова
застраховка „Злополука“ за *** и *** служители с ответника „***. Поддържа, че вследствие
на диагностицирани множество миомни възли и полип през *** г. и по лекарска препоръка,
ищцата е била оперирана и й е била извършена хистероскопия – отстраняване на матката.
Сочи, че в периода от *** г. до *** г. ищцата е била настанена в МБАЛ „***“ – гр. ***,
където й е била извършена операция, като в периода от *** г. до ****** г. (32 дни) ищцата е
била в отпуск по болест. Сочи, че съгласно клаузите на застрахователния договор между ***
и „***, при настъпила временна неработоспособност вследствие на заболяване
застрахователят се задължава да заплати като обезщетение сума, равняваща се на 30% от
брутния размер на дневното трудово възнаграждение, за всеки ден на неработоспособност
след 8-ия ден до 90-ия ден, а също така и медицинските разходи за лечение и хирургическа
намеса, хирургическо и болнично обслужване и дневни пари за болничен престой в размер
по 60 лв. на ден. Поддържа, че заявила искане за изплащане на обезщетение за временна
загуба на работоспособност от общо заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата
медицински разходи в размер на 1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, но получила
уведомление от „***, с което отказват изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като
не е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, а е в резултат на съществуващи
преди договора състояния или заболявания. Ищцата твърди, че в случая е налице покрит
1
риск, тъй като настъпила временна неработоспособност по време на действие на
застрахователния договор. Посочва, че оперативната интервенция по отстраняване на
матката се е наложила поради установени множество миомни възли и полипи и поставена
основна диагноза – лейомим на матката. Поддържа, че временната неработоспособност не е
настъпила поради сочените причини в двата отказа на застрахователя: отстраняване на два
миомни възела, а поради отстраняване на матката на ищцата, което се е наложило поради
появили се и диагностицирани рискови фактори в срока на действие на застрахователния
договор – през м. април *** г. Поддържа, че е налице противоречие между покритите
рискове, посочени в чл. 7, т. 7, 8 и 10 и чл. 12, ал. 1 от договора за обществена поръчка и чл.
6.6 и чл. 9.5 от техническата спецификация към договора, с предмет – групова застраховка
„Злополука“, от една страна и разпоредбите за изключени рискове на чл. 4, ал.1, т. 22 от
Общите условия за застраховка „Злополука“ и по чл.8, ал.2, т.26 от Общите условия за
застраховка „Злополука и заболяване“, от друга страна, поради което предимство следва да
имат разпоредбите на застрахователния договор пред противоречащите им разпоредби от
общите условия. На следващо място и в условията на евентуалност оспорва цитираните
клаузи от общите условия, уреждащи изключени рискове, като нищожни поради
противоречие с императивните разпоредби на чл. 362 и чл. 245, ал. 8 КЗ и като
неравноправни клаузи в потребителски договор на основание чл. 143, ал. 2, т. 6 ЗЗП, тъй
като позволява на търговеца-застраховател да се освободи от задълженията си по договора
по своя преценка, като същата възможност не е дадена на потребителя-застраховано лице по
договора. Претендира разноски.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът „*** е подал отговор на ИМ, с който оспорва
предявения иск като неоснователен. Поддържа, че няма противоречие между разпоредбите
на застрахователния договор и общите условия, доколкото застрахователния договор
определя начина за изчисляване на застрахователно обезщетение, болничен престой и
временна неработоспособност, но за да бъде покрит риск заболяването следва да е
настъпило в периода на застрахователно покритие. Сочи, че процесното заболяване на
ищцата, вследствие на което се е наложило отстраняване на матката, се е развивало в
продължение на 5-6 години, вследствие на интрамурални лемиоми, поради което
заболяването е възникнало преди сключване на застрахователния договор. Посочва, че
съгласно общите условия заболяване, което е протекло и се е развило извън периода на
застрахователно покритие е изключен риск и именно поради това застрахователят е отказал
изплащане на застрахователно обезщетение. Посочва, че доколкото застраховката е
сключена със застраховани лица – лица, определени съгласно професионалното им качество
и заеманата от тях длъжност в съдебната система, те не са потребители на застрахователни и
финансови услуги и съответно не се ползват от закрилата по ЗЗП. Наред с посоченото,
оспорва по основание и размер искането за присъждане на разходи за хирургическа намеса,
болнично и хирургическо обслужване, като недоказани, доколкото не са представени
документи за посочените разходи, а представената като доказателство фактура е за
медицински разходи за допълнителни здравни услуги, които така или иначе не се покриват
от застрахователния договор. Оспорва искането за присъждане на сумата от 300 лв. -
разноски за болничен престой, доколкото с извънсъдебната застрахователна претенция пред
застрахователя не е отправяно такова искане и застрахователят не се е произнасял с отказ по
искане в посочената част. Оспорва искането за присъждане на законна лихва, предвид
неоснователността на главния иск. Моли за отхвърляне на предявения иск. Претендира
разноски.
Третото лице-помагач на страната на ответника – *** заявява становище за
неоснователност на предявения иск. Твърди, че лекуваното от ищцата заболяване през м.
август *** г. е в следствие на предишно заболяване – „миоматозни възли“, диагностицирани
преди повече от 5-6 години, т.е. преди началото на периода на застрахователното покритие
на сключената групова застраховка. Вследствие на това, счита за основателен отказът на ***
на удовлетвори предявената претенция.
Съдът, като съобрази доводите на страните и обсъди събраните по делото
доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, съгласно правилата на чл. 235, ал. 2
ГПК намира за установено следното от фактическа и правна страна:
Предявен е за разглеждане иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. чл.
2
448, ал. 1 КЗ:
За основателността на предявения иск в тежест на ищцата е да докаже следните
обстоятелства: наличието на валидно застрахователно правоотношение по застраховка
„Злополука“, сключен между *** и ответното дружество, в срока на действие на която е
настъпило застрахователно събитие, което представлява покрит риск по договора, в
причинна връзка с което ищцата е получила телесни увреждания, довели до временна
нетрудоспособност над 8 дни, както и стойността на дължимото застрахователно
обезщетение в размер на претендираната сума, извършване на разходи за лечението в размер
на сумата от 2050 лв., чието възстановяване се следва от сключената застраховка.
С доклада по делото са отделени като безспорни и ненуждаещи се от доказване
следните обстоятелства: 1/ че ищцата И. Л. М., в качеството си на *** в РС-***, е
застраховано лице по силата на сключен с „*** застрахователен договор за групова
застраховка „злополука“ № *** г., със срок на действие от 00:00 часа на 01.01.*** г. до 24:00
часа на *** г.; 2/ че ищцата е претърпяла хирургическа интервенция съгласно Епикриза №
***/*** г. и е ползвала отпуск поради временна неработоспособност в периода от *** г. до
****** г.; 3/ че ищца е предявила извънсъдебно претенция пред ответното дружество с
искане за заплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо
заболяване и за възстановяване на заплатени от ищцата медицински разходи в размер на
1750 лв. по групова застраховка „Злополука“, по която претенция застрахователят
постановил отказал. Така отделените за безспорни факти се подкрепят и от данните,
съдържащи се в приетите като писмени доказателства по делото – служебна бележка, изх. №
****** г. на и.ф. адм. *** на *** на РС-***, договор за обществена поръчка № *** г., полица
по застрахователен договор № ***, Епикриза № ***/*** г., болничен лист № ***/*** г.,
писмо-отказ, изх. № ****** г. и писмо-отказ, изх. № ***.*** г. на ***.
Предвид изложеното спорът по същество се концентрира във въпроса дали
настъпилото застрахователно събитие – хистероскопия – отстраняване не матката,
представлява покрит застрахователен риск по сключения групов застрахователен договор.
Съгласно легалните дефиниции (пар. 1, т. 3 и т. 4 КЗ) „застрахователен риск“ е
обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването
на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования
или третото ползващо се лице, а „застрахователно събитие“ е настъпването на покрит риск
по застраховка в периода на застрахователното покритие. От това следва, че
застрахователното събитие е осъщественият покрит от застраховката риск – увреждащото
събитие. Релевантно за това да се определи дали рискът е настъпил в периода на
застрахователното покритие е кога е настъпило увреждащото събитие.
В настоящия случай, от представения по делото Амбулаторен лист № *** от ***.***
г., се установява, че на ищцата И. М. бил извършен преглед, при който била поставена
диагноза „интрамурален лейомиом на матката“.
Видно от Амбулаторен лист № ****** г. ищцата се явила на контролен преглед, като
била поставена основна диагноза „полип на тялото на матката“, и ищцата била насочена за
хистероскопия.
Видно от Амбулаторен лист № *** г., издаден от МБАЛ „***“ - ***, на ищцата били
извършени изследвания – колпоскопия, УЗИ, и същата е насочена за хистероскопия.
От Епикриза № ***/*** г., се установява, че в периода от *** г. до *** г. ищцата е
била настанена в МБАЛ „***“ – гр. ***, където е била извършена хистероскопия –
отстраняване на матката.
С оглед изложеното, съдът намира, че именно от момента на диагностицирането на
ищцата на ***.2025 г. за застрахователя настъпва застрахователния риск, т.е обективно
съществуващата вероятност от настъпване на вредоносното събитие. Съгласно чл. 16 от ОУ
за застраховка „Злополука“ и рискова застраховка „Живот“ заболяване е всяко патологично
състояние или състояние на абнормално функциониране на телесни органи, различно от
злополука, което е било диагностицирано в регистрирано медицинско заведение с
3
официален документ и водещо до смърт или ограничаване работоспособността на
застрахованото лице. По делото лисват данни преди ***.*** г. заболяването да е установено
и диагностицирано от лекар-специалист и регистрирано в официален медицински документ.
Липсват индикации и медицински документи, обосноваващи нужда от извършване на
оперативна интервенция преди *** г. Предвид изложеното доводите на ответника, че
причината за временната неработоспособност е хронично заболяване, съществуващо преди
сключване на застрахователния договор е несъстоятелен.
С оглед на гореизложеното, настоящият състав намира, че застрахователното
събитие, довело до осъществяването на покрития по чл. 7, т. 7 от Договора застрахователен
риск – „Временна неработоспособност вследствие на заболяване, вкл. акутно“, е настъпило
на ****** г., т.е. в периода на застрахователното покритие по груповата застраховка.
Съгласно раздел II, „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на
обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 7, а именно „Временна загуба на работоспособност
вследствие на заболяване, вкл. акутно“ – на застрахованото лице се изплаща обезщетение в
размер на 30 % от брутния размер на дневното му трудово възнаграждение, изчислено на
база брутно месечно възнаграждение за месеца, предхождащ този, в който е възникнало
основанието за изплащане на обезщетението, за всеки ден в неработоспособност над 8 – мия
ден до 90 – тия ден.
В случая, не е спорно по делото, а и от представения по делото болничен лист №
***/*** г., се установява, че ищцата е била във временна нетрудоспособност за период от 32
дни, считано от *** г. до ****** г.
Видно от служебна бележка, изх. № ****** г. на и.ф. адм. *** на *** на РС-***,
брутното трудово възнаграждение на ищцата преди настъпване на застрахователното
събитие, а именно м. юли *** г. е в размер на 8279,60 лв.
Следователно, съдът намира, че за ответното дружество е възникнало посоченото в
Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане“, по чл. 7, т. 7
от Договора задължение да заплати на ищцата обезщетение в размер на 2591 лв. (24 дни по
107,99 лв.).
Съгласно Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на
обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 8, а именно „Медицински разходи в резултат на
заболяване, вкл. акутно“ – на застрахованото лице се възстановяват реално извършените
медицински разходи в резултат на злополука или заболяване, с които Изпълнителят има
сключени договори за здравно обслужване, така и при ползване на услуги при изпълнители,
с които Изпълнителят няма сключени договори, до 5 000 лв. за срока на застраховката за:
медицински прегледи от лекар специалист, изследвания, лечение и хирургическа намеса
(малки, средни и големи операции), хирургическо и болнично обслужване; лекарства,
медикаменти, медицински средства и материали (превързочни материали, спринцовки, игли,
системи, абокати), консумативи, импланти, помощни средства (патерици, бастуни, катетри,
колекторни торбички, уринатори, протези на крайниците, слухов апарат, инвалидна количка
и други), употреба на медицински уреди; манипулации, проведени в амбулаторни или
стационарни условия, стационарно лечение, избор на екип; транспортиране на лицето по
спешност чрез специализиран автомобил за спешна медицинска помощ.
Установява се от приетите по делото писмени доказателства – фактура № ***/*** г. и
фискален бон от *** г., че ищцата е заплатила сумата от 1750 лв., представляваща
медицински разходи за лечение и хирургическа намеса, хирургическо и болнично
обслужване
С оглед на гореизложеното, за ответника е възникнало посоченото в Раздел II
„Покрити рискове, застрахователна сума и застрахователно плащане“ , по чл. 7, т. 8 от
Договора задължение да заплати на ищеца реално извършените медицински разходи в
размер на 1750 лв.
Съгласно Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на
обезщетение“ от Договора, чл. 7, т. 10, на застрахованото лице се изплаща обезщетение за
дневни пари за болничен престой в размер на 60 лв. за всеки ден болничен престой в
резултат на злополука или заболяване, но не повече от 20 дни при еднократен престой и не
4
повече от 40 дни за срока на застраховката до 2400 лв.
Не се спори по делото, а и се установява от приетата Епикриза № ***/*** г., че в
периода от *** г. до *** г. ищцата е била настанена в МБАЛ „***“- гр. ***, където е била
извършена хистероскопия – отстраняване на матката. Ето защо за ответника е възникнало и
посоченото в Раздел II „Покрити рискове, застрахователна сума и размер на обезщетение“ от
Договора, по чл. 7, т. 10 задължение да заплати на ищцата обезщетение в размер на 300 лв.
(5 дни по 60 лв. на ден).
По изложените съображения, съдът приема, че предявения иск с правно основание чл.
459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ за сумата от 4641,87 лв. се явява основателен и
доказан и следва да бъде уважен изцяло.
Като законова последица върху главницата следва да се присъди и законната лихва от
дата на депозиране на исковата молба в съда – 25.02.2025 г., до окончателното изплащане на
вземането.
По разноските:
С оглед изхода на спора и на основание чл. 78, ал.1 ГПК ищцата И. Л. М. има право
на направените по делото разноски в размер на 186 лв. – заплатена държавна такса.
Ищцата е представлявана от адв. В. Л., която е осъществявала безплатна правна
помощ по делото. Последната претендира възнаграждение по реда на чл. 38, ал. 2, вр. ал. 1,
т. 3 ЗА. Същото, определено по реда на Наредба № 1/2004 г. (в относимата към датата на
сключване на договора за правна защита и съдействие редакция ДВ, бр. 68 от 2020 г.), е в
размер на 764,18 лв., което на основание чл. 78, ал. 1 ГПК, вр. чл. 38, ал. 2, вр. ал. 1, т. 1, т. 3
ЗА следва да бъде присъдено на адвоката.
Така мотивиран, Софийски районен съд,
РЕШИ:
ОСЪЖДА „***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. ***, бул. „***, да
заплати на И. Л. М., ЕГН **********, с адрес: гр. ***, ул. „***, на основание чл. 459, вр. чл.
441, ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ сумата в общ размер от 4641,87 лв., от която: сумата от 2591,87
лв., представляваща обезщетение за временна неработоспособност за периода от 17.08.*** г.
до ****** г. съгласно болничен лист № *** от *** г.; сумата от 1750 лв., представляваща
направени медицински разходи за хирургическа намеса, болнично и хирургическо
обслужване; и сумата от 300 лв., представляваща направени разходи за болничен престой в
периода от *** г. до *** г., ведно със законната лихва върху главницата от 4641,87 лв. от
датата на отправяне на застрахователното искане – *** г. до окончателното плащане.
ОСЪЖДА „***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. ***, бул. „***, да
заплати на И. Л. М., ЕГН **********, с адрес: гр. ***, ул. „***, на основание чл. 78, ал. 1
ГПК сумата от 186 лв., представляваща разноски по делото.
ОСЪЖДА ***, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. ***, бул. „***, да
заплати на адв. В. Л. от САК, на основание чл. 38, ал. 2 ЗА сумата от 764,18 лв.,
представляваща адвокатско възнаграждение за защита по делото пред СРС.
Решението е постановено при участието на трето лице - помагач на страната на
ответника – ***.
Решението подлежи на обжалване пред Софийски градски съд в двуседмичен срок от
връчване на препис на страните.
*** при Софийски районен съд: _______________________
5
6