Решение по дело №1465/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Образувано е по жалба от „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т.А.“ ЕООД, ЕИК ********, със седалище и адрес на управление [населено място], [улица], ет. *, ап. *, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-09-371/1 от 19.06.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Добрич, с която, на основание чл. 457, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ за 2023-2025г., на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т.А.“ ЕООД, по отношение на нарушението по т. I.1. от Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150 лева.В жалбата се релевира незаконосъобразност на оспорената заповед поради издаването й при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Твърди се, че липсват мотиви относно налагането на санкция в максимален размер, с което е нарушено правото на защита на санкционираното лице. Сочи се, че нарушението е извършено за първи път и от него не са произтекли вреди, като тези обстоятелства не са съобразени от административния орган, с което е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. Отправя се искане за отмяна на обжалваната заповед и присъждане на направените съдебно-деловодни разноски съгласно представен списък.В съдебно заседание по съществото на спора жалбата се поддържа чрез представител по пълномощие. Твърди се, че не е установено нарушението, тъй като в амбулаторния лист пациентът е декларирал, че не е хоспитализиран в лечебното заведение, в което е извършен вторичният преглед.

Ответникът по жалбата – Директорът на РЗОК – Добрич, в депозирано чрез процесуален представител писмено становище, оспорва жалбата. Счита същата за неоснователна и недоказана и моли за нейното отхвърляне. Твърди, че заповедта е издадена при спазване на изискванията за форма и съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК. Намира за доказано извършено нарушение на НРД за МД за 2023-2025година. Сочи, че са изложени мотиви относно определения размер на санкцията. Претендира присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение в полза на РЗОК – Добрич, на основание чл. 143 от АПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ.

Жалбата е подадена при наличието на правен интерес, в предвидения в закона преклузивен срок и пред надлежния съд, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество, е частично основателна.

След като разгледа оплакванията, изложени в жалбата, доказателствата по делото, становищата на страните и в рамките на задължителната проверка по чл. 168 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа страна:

Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ – възложител, „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т.А. ЕООД – изпълнител, е сключен Договор № 087085/09.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ /л. 11-20 от адм. преписка/ и Допълнително споразумение № 1/12.03.2024г. към него /л. 21-22 от адм. преписка/, уреждащи отношенията между възложителя и изпълнителя за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурени лица.

Със Заповед № РД-09-371/06.06.2024г. на Директора на РЗОК – Добрич /л. 7 от адм. преписка/ е наредено извършването на медицинска проверка на лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД със задача: Контрол по изпълнението на Договор № 087085/09.10.2023г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и Допълнително споразумение № 1/12.03.2024г. към договора. Проверката е планова, тематична, като е определено същата да се извърши от Д. И. Б. – контрольор в отдел ДКИМДП при РЗОК – Добрич, в периода от 06.06.2024г. до 28.06.2024г.

За резултатите от проверката е съставен Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г. /л. 5-6 от адм. преписка/, съгласно който при проверка на подаден от д-р А.отчет за м. април 2024г. е установено, че с Амбулаторен лист № 241087072С73/10.04.2024г. /л. 9 от адм. преписка/ е извършен вторичен, амбулаторен, консултативен преглед на здравноосигурено лице /ЗОЛ/ Ц. С. И. с диагноза с МКБ код Е11.9 – Неинсулинозависим захарен диабет „без усложнения“. Констатирано е, че за периода 09.04.2024г. – 11.04.2024г. същото ЗОЛ е било хоспитализирано по кл. пътека № Р152 – Ендоскопски процедури при обстроктукции на долните пикочни пътища в МБАЛ „Л. Х.“ ЕООД, [населено място]. Това обстоятелство се установява от приложената на л. 8 от адм. преписка справка за пролежаванията в болница на Ц. С. И.. Гореописаното е квалифицирано от проверяващия контрольор като нарушение на чл. 162, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025година.

От контрольора, извършил проверката, е изготвен Доклад № 22-39/14.06.2024г. /л. 4 от адм. преписка/, в който е посочено, че констатираното с Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г. нарушение, свързано със спазване на условията и реда за оказване на СИМП, относно чл. 162, ал. 5 във вр. с чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., подлежи на санкция – финансова неустойка, в размер от 50 до 150 лева.

Възприемайки изцяло констатациите в Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г., Директорът на РЗОК – Добрич издал оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-09-371/1 от 19.06.2024г., с която, на основание чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД, по отношение на нарушението по т. I.1. от Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150лева. Посочено е, че установеното в т. I.1. от протокола е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в това, че лечебното заведение, в качеството си на изпълнител на медицинска помощ по договор с НЗОК, е извършило вторичен, амбулаторен, консултативен преглед на едно ЗОЛ над 18 години, при положение че ЗОЛ в същия период е било хоспитализирано в лечебно заведение за болнична медицинска помощ по клинични пътеки. По отношение на размера на наложената санкция са изложени мотиви, че макар нарушението по т. I.1. от протокола да е извършено за първи път по Договор № 087085/09.10.2023г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ и Допълнително споразумение № 1/12.03.2024г., лечебните заведения са длъжни да изготвят документацията си съгласно нормативните изисквания, като нарушаването им под каквато и да е форма не е маловажен случай, който да не подлежи на санкциониране. Посочено е, че при определяне на най-високия размер на санкцията са съобразени тежестта на извършеното нарушение и високата обществена опасност на деянието.

В хода на съдебното производство като доказателства по делото са приети и приложени протоколи от извършени проверки и заповеди за налагане на санкции за допуснати от „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД нарушения на НРД за МД за 2023-2025г. и на НРД за МД за 2020-2022г. /л. 128-143 от делото/, амбулаторни листове и справки за пролежаванията в болница на различни ЗОЛ /л. 152-162 от делото/, епикриза на Ц. С. И. /л. 175-176 от делото/ и Амбулаторен лист № 241087072С73/10.04.2024г., издаден на Ц. С. И. /л. 180 от делото/.

В процесуалното качество на свидетел по делото е разпитана Д. И. Б. – контрольорът, извършил проверката на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД, която дава показания, че при проверката, въз основа на информационната система на НЗОК, е установено, че за пациент, който е лежал в болница, по същото време има отчетен вторичен преглед при д-р А.. Заявява, че съставеният протокол е предявен на лекаря, който се е съгласил с констатациите в него.

При така установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи:

Обжалваният индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган – Директора на РЗОК – Добрич, съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 463, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., в рамките на предоставените му законови правомощия /предвид факта, че адресът на амбулаторията е в [населено място]/, и в предвидената в посочените разпоредби форма /заповед за налагане на санкция/. Обжалваната заповед съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, включително мотиви, представляващи конкретни фактически констатации по отношение на извършеното нарушение на НРД и ясно посочени правни основания за налагане на санкцията.

Заповедта е издадена при спазване на административнопроизводствените правила. При извършената от съда служебна проверка по чл. 168 от АПК не се установиха нарушения на процедурните правила. Проверката е възложена на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО и чл. 433, ал. 2 и чл. 434, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., като е извършена в определения в нея срок. Осъществена е от контролен орган по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО в рамките на предоставените му правомощия съгласно чл. 73, ал. 1 и 2 от ЗЗО. Съобразно изискването на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО за резултатите от проверката е съставен протокол, съдържащ всички реквизити по чл. 422, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., в който е описано установеното нарушение. Протоколът е предоставен на лицето – обект на проверката, срещу подпис, като му е предоставена възможност за подаване на писмено становище пред Директора на РЗОК – Добрич в срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО и чл. 443 от НРД за МД за 2023-2025година. Предвид липсата на изразено становище Директорът на РЗОК – Варна издал оспорената заповед за налагане на санкция /чл. 74, ал. 5 от ЗЗО/.

По приложението на материалния закон съдът приема следното:

Съгласно посочената като нарушена норма на чл. 162, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025г. в случай на хоспитализиране на ЗОЛ и когато това е удостоверено с подписа му в амбулаторния лист, лекар от лечебно заведение за СИМП, работещ в изпълнение на договор с НЗОК за оказване на СИМП, не следва да назначава и извършва за периода на хоспитализацията консултативни прегледи и изследвания, необходими за: 1. профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016г. и Наредба № 9 от 2019г. и приложение № 13, приложения № 8 и № 13 и № 14; 2. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето; 3. придружаващи заболявания по време на стационарното лечение.

Фактическото обстоятелство, че за периода 09.04.2024г. – 11.04.2024г. ЗОЛ Ц. С. И. е била на болнично лечение в „Л. Х.“ ЕООД, [населено място], не е оспорено от страна на жалбоподателя и се установява по несъмнен начин от събраните по делото доказателства – епикриза от 11.04.2024г. и справка за пролежаванията в болница на Ц. С. И.. В този смисъл са и показанията на свид. Б., според които лекарят е изразил съгласие с така установения факт, което се удостоверява и от липсата на възражения срещу констатациите в съставения при проверката протокол. Налага се извод, че на датата на издаване на Амбулаторен лист № 241087072С73/10.04.2024г., посоченото в същия като прегледано в „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А. ЕООД ЗОЛ е било хоспитализирано, при което лекарят не е следвало да назначава и да извършва консултативни прегледи и изследвания.

Неоснователно е релевираното в открито съдебно заседание възражение за липса на нарушение поради деклариране от пациента в амбулаторния лист, че не е хоспитализиран в лечебно заведение. Действително в приложения на л. 180 от делото Амбулаторен лист № 241087072С73/10.04.2024г. е налице графа, съдържаща следния текст: „Декларирам, че към момента на прегледа не съм хоспитализиран“, но под същия липсва подпис на пациент. Следователно не може да се приеме, че Ц. С. И. е декларирала пред д-р Т. А.Т. А. това обстоятелство. С оглед горното и предвид наличието на множество, неоспорени от жалбоподателя, писмени доказателства, според които на датата на издаване на Амбулаторен лист № 241087072С73/10.04.2024г. ЗОЛ е било хоспитализирано в „Л.Х.“ ЕООД, [населено място], съдът намира за доказано извършеното от жалбоподателя нарушение на чл. 162, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025година. Следователно посоченото в т. I.1. от Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г. нарушение правилно е санкционирано на основание чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 година.

При определяне на размера на санкцията „финансова неустойка“ обаче е допуснато съществено нарушение на принципа на съразмерност, прокламиран в чл. 6 от АПК.

Съгласно разпоредбата на чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025г., когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лева.

Разпоредбата на чл. 454 от НРД за МД за 2013-2025г. сочи критериите, по които се определят видът, включително и размерът на санкцията, и по които трябва да са налице изрични мотиви в санкционния административен акт. В оспорената заповед за налагане на санкции са изложени мотиви по отношение на констатираното от проверяващия нарушение, но такива липсват относно наложената санкция „финансова неустойка“, която е в максимален размер. Когато санкционната норма предвижда диапазон на размера на наказанието и административният орган е наложил наказание „финансова неустойка“ в размер, по-голям от минималния, той задължително трябва да изложи мотиви относно съответствието на санкцията на тежестта на нарушението. Мотиви в този смисъл в заповедта, както и в предхождащите я документи, съдържащи се в административната преписка, липсват. Бланкетното посочване, че са съобразени тежестта на нарушението и високата обществена опасност на деянието, без да е конкретизирано в какво се изразяват същите, не изпълняват изискването за мотивиране на размера на наложената санкция. Това е така, тъй като мотивите представляват конкретните съображения на административния орган, въз основа на които е взето съответното негово решение, които обосновават издаването на акт с конкретно съдържание. В случая такива не са изложени от Директора на РЗОК – Добрич в обжалваната заповед, нито се съдържат в предхождащи издаването й документи. Размерът на наложената санкция не може да е обоснован и с посочения от административния орган аргумент, че нарушаването на правилата за изготвяне на медицински документи не представлява маловажен случай. Маловажността на случая изключва санкционирането изобщо и няма касателство към определяне на размера на наложената санкция.

Допуснатото от „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД нарушение е първо по ред по Договор № 087085/09.10.2023 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ и сключеното към него Допълнително споразумение № 1/12.03.2024 г., което е констатирано и от административния орган и не се оспорва от него. Това обстоятелство не се опровергава от представените по делото заповеди за налагане на санкции и протоколи от извършени проверки по изпълнение на предходен договор за оказване на СИМП. Същите не касаят нарушения на процесния договор от 09.10.2023г. и допълнителното споразумение от 12.03.2024г., поради което са неотносими към разглеждания случай, както е приел и самият административен орган в обстоятелствената част на оспорената заповед, посочвайки че нарушението е извършено за първи път. При това положение и с оглед липсата на отегчаващи отговорността обстоятелства определеният от административния орган максимален размер на санкцията се явява необоснован и несъразмерен на характера и тежестта на допуснатото нарушение.

Съдебната проверка относно правилното определяне на размера на наложената санкция „финансова неустойка“ представлява проверка за законосъобразност на акта. С оглед дефинираната в чл. 72, ал. 1 от ЗЗО цел и предвид предписанието на чл. 6, ал. 1 и ал. 2 от АПК, съгласно което административните органи следва да упражняват своите правомощия по разумен начин и справедливо, а издаваните от тях административни актове не трябва да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, която преследват, размерът на наложената с оспорената заповед санкция „финансова неустойка“ за нарушението по т. I.1. от Протокол № 2907-85-9/10.06.2024 г. следва да бъде намален до установения в чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. минимум от 50 лева.

С оглед горното оспорената заповед следва да бъде изменена, в частта на наложената санкция, като същата следва да бъде намалена до минималния, предвиден в санкционната норма, размер от 50 лева.

При този изход на правния спор и с оглед своевременно направените искания страните взаимно си дължат разноски. На основание чл. 143, ал. 1 от АПК в полза на жалбоподателя следва да се присъдят разноски по делото /адвокатско възнаграждение, държавна такса и депозит за призоваване на свидетел/ съобразно уважената част от жалбата /за сумата от 100 лева/ в размер на 706,67 лева, а на основание чл. 143, ал. 3 и чл. 144 от АПК, във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ, на ответната страна следва да се присъдят разноски за юрисконсултско възнаграждение съобразно отхвърлената част от жалбата /за сумата от 50 лева/, изчислено съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, в размер на 33,34 лева, като по компенсация се осъди ответната страна да заплати на жалбоподателя сумата от 673,33 лева.

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ИЗМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-09-371/1 от 19.06.2024г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – Добрич, с която на основание чл. 457, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г., на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД, по отношение на нарушението по т. I.1. от Протокол № 2907-85-9/10.06.2024г., е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 150 лева, като намалява размера на санкцията „финансова неустойка“ от 150 лева на 50 лева.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Добрич да заплати на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р Т. А.“ ЕООД, ЕИК ******, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], ет. *, ап. *, сумата от 673,33 лева /шестстотин седемдесет и три лева и тридесет и три стотинки/, представляваща разноски по делото.

 

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.