РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 212/24.3.2022г.
В
И М Е Т О
Н А Н А Р О
Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на двадесет и пети февруари през две хиляди двадесет и втората година в
състав:
СЪДИЯ : ГЕОРГИ ПЕТРОВ
СЕКРЕТАР :
АНТОАНЕТА МЕТАНОВА
като
разгледа докладваното от съдия докладчика
адм. дело № 67 по описа на съда за 2021год., за да се произнесе взе предвид
следното:
I. За
характера на производството, жалбата и становищата на страните :
1. Производството
е по реда на Дял трети, Глава десета, Раздел първи от
Административнопроцесуалния кодекс, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за
здравното осигуряване.
2.
Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“
ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр. Велинград, бул.
“Съединение,, № 49, представлявано от управителя д-р Жеко Чешмеджиев, срещу
Писмена покана изх. №13/29-02- 2428/29.12.2020г., издадена от Директора на
Районна здравно осигурителна каса, гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл.
262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности
за 2020г. – 2022г., на основание чл. 76а от ЗЗО, „МБАЛ - Велинград, ЕООД е поканено да заплати
доброволно, неправомерно получени от касата суми както следва : по клинична
пътека № 74.1 - 35 бр. на стойност 36 190,00 лв. ; по клинична пътека № 158 - 3
бр. на стойност 1 920,60 лв. ; по клинична пътека № 175 - 2 бр. на стойност 6
503,20 лв. ; по клинична пътека № 183 - 1 бр. на стойност 891,00 лв. ; по
клинична № 192- 1 бр. на стойност 1 375,00 лв. ; по клинична пътека № 194 - 1
бр. на стойност 391,60 лв. ; клинична пътека № 197 - 12 бр. на стойност
10164.00 лв. ; по клинична пътека № 195 - 2 бр. на стойност 5 319,60 лв. и по
клинична пътека № 208 - 4 бр. на стойност 1 914,00 лв. или на обща стойност от
64669,00лв.
3. Счита се, че административния орган е
приложил неправилно материалните и договорни правила, относими към процесните
правоотношения.
Поддържа се,
че „МБАЛ Велинград“ ЕООД, представлява лечебно заведение от първо ниво на
компетентност, в които съобразно Общите медицински стандарти по хирургия се
извършват операции с малък и среден обем и сложност (без онкология), които не
предполагат интензивни диагностични и терапевтични процедури. Големи операции
се допускат само по спешност. Според жалбоподателя, в структурите по хирургия
от първо ниво на компетентност, следва да работят най-малко трима лекари с
призната медицинска специалност по хирургия, като в конкретният случай това
изискване е спазено.
Сочи се, че
всички посочени дейности и по дванадесетте клинични пътеки включително са изпълнени в
съответствие с всички утвърдени медицински стандарти и всеки един от пациентите
е получил дължимата съгласно медицинският протокол грижа от специалист лекар
хирург. Медицинските дейности по клиничните пътеки са изпълнени в съответствие
с диагностично-лечебния алгоритъм. В този смисъл се твърди, че не са налице
правни основания за възстановяване на суми за реално извършени и получени
медицински дейности.
Възразява
се, че акта за установяване на нарушение е съставен и връчен в нарушение на
установените за това правила, както и че поканата е издадена преди да има
влязло в сила наказателно постановление и/или заповед за налагане на санкция.
Иска се
оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по
производството.
4. Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител юрк. М. е
на становище, че жалбата е неоснавателна. Поддържат се изцяло фактическите
констатации и правните изводи, изложени в процесния административен акт. Счита
се, че административния акт е издаден в предвидената за това писмена форма от
лице притежаващо необходимата материалноправна компетентност във връзка с
установено неспазване на част от специалните условия за изпълнението на договор
№ 13/РД-29-420 от 28.02.2020 г, по отношение на минималния брой лекари, с които
изпълнителят следва да разполага през цялото време на неговото действие.
Поддържа се също така, че в производството по издаването му не са допуснати
съществени нарушения на административно производствените правила.
Според
ответника, приложимият спрямо конкретните правоотношения нормативен акт не е медицинският
стандарт по хирургия, а действащият през съответния период Национален рамков
договор, който съгласно чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт в съответствие
с който, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО се сключват административните
договори (чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО), между изпълнителите на медицинска помощ и
здравната каса. Сочи се също така, че през процесния период от време не е имало
действащ Медицински стандарт по хирургия.
Счита се, че
производството по чл. 76б от ЗЗО, не е приложимо в настоящия случай, защото при
проверката не са установени нарушения водещи до съставянето на заповед за
санкция или наказателно постановление.
Поддържа се,
че нито един от поставените към вещото лице пет въпроса нямат отношение към
предмета на съдебната проверка, защото не засягат фактическите или правните
основания, на които се издава процесния адм. акт.
С оглед
наличието на друго лечебно заведение, което осъществява същата дейност, възраженията,
че дружеството жалбоподател е приемало пациенти само по спешност с цел същите
да не бъдат лишени от достъп до медицинска помощ се счита за неоснователно.
Иска се
жалбата да бъде отхвърлена.
II. За
допустимостта :
5. Писмената покана е връчена на
дружеството на 06.01.2021 г.(л.81), а жалбата срещу ѝ е регистрирана в деловодството на съда на 20.01.2021
г., тоест тя е подадена в рамките на предвидения за това процесуален срок и при
наличието на правен интерес от оспорване на индивидуалния административен акт.
III. За фактите
:
6. По силата
на чл. 1 от Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с
НЗОК № 13/РД-29- 420 от 28.02.2020г. (л. 133), сключен
между Национална здравна осигурителна каса, гр. София, като възложител и
„Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“, ЕООД, като изпълнител,
дружеството се е задължило да оказва на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2
Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г., медицинска
помощ по клинични пътеки: № 74.1
„Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и
перитонеума за лица над 18-годишна възраст“; КП № 158 “Оперативни интервенции
при инфекции на меките и костни тъкани“ - може да се изпълнява в отделение по
Ортопедия и травматология, в отделение Хирургия - за лечение на пациенти над 18
годишна възраст и само в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст;
КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на
мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица
над 18 години“; КП № 183 „Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ - за
пациенти над 18 годишна възраст и в условия на спешност за пациенти под 18
годишна възраст; КП № 192 „Оперативни интервенции при диабетно стъпало, без
съдово- реконструктивни операции“ - за пациенти над 18 годишна възраст и в
условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст ; КП № 194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална
ексцизия и биопсия“ - за лечение на пациенти над 9 годишна възраст; КП № 195
„Оперативно лечение при остър перитонит“ - за пациенти над 18 годишна възраст и
в условия на спешност за пациенти под 18 годишна възраст; КП № 197 „Консервативно
лечение при остри коремни заболявания“ - за лечение на пациенти над 18 годишна
възраст и без диагноза код К65.0; КП № 208 „Консервативно поведение при леки и
средно тежки черепно - мозъчни травми“ - КП ще се изпълнява в отделение
Хирургия, в отделение Ортопедия и травматология - само кодове на диагнози
S12.00, S12.10. S12.20, S12.70, S13.4, S13.6, S22.0, S22.10, S23.3, S32.00 и
S32.70 и в Отделение по Нервни болести само за пациенти над 18 годишна възраст.
В Приложение
№ 1 „Списък на специалистите, работещи но КП, ЛПр и КПр през 2020-2022г.“ към
ИД № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г. в Отделение по хирургия са вписани(л. 160) : д-р Ч.Ю.К.;
д-р Т. Д. П.; д-р О. А. М. и д-р С. К. М., като са посочени следните клинични
пътеки : 69.1; 72.1; 74.1; 158; 171; 173; 174; 175; 176; 177; 178; 179; 180;
181; 182; 183; 184; 185; 186; 188; 190; 191.1; 191.2; 192; 194; 195; 196; 197;
199.1; 199.2; 200; 202; 204; 205; 208; 209; 216; 242; 245 и 999.
7. Със
Заповед № 33 от 17.09.2020 г. на управителя на „Многопрофилна болница за
активно лечение – Велинград“ ЕООД(л. 1051, том V), по повод
подадено предизвестие с молба вх. № 585 от 18.08.2020 г., на основание чл. 326
от КТ е прекратено трудовото правоотношение с д-р С. К. М., на длъжност лекар,
хирургия, код по НКПД 22127055, считано от 17.09.2020 г.
8. С Писмо
изх. № 13/29-02-1115 от 22.10.2020 г.(л. 107), Директора
на РЗОК, Пазарджик е уведомил управителя на „МБАЛ – Велинград“ ЕООД, за това че
след прекратяване на трудовото правоотношение на д-р М., от 17.09.2020 г., на
основен трудов договор с лечебното заведение остават д-р К., д-р П. и д-р М.,
като по смисъла на „Глава седма“ и специалните условия по смисъла на „Глава
деветнадесета“, раздел I и раздел II от НРД за МД за 2020-2022г. се констатира,
че считано от 17.09.2020г., „МБАЛ Велинград” ЕООД, гр. Велинград, доколкото не
разполага с изискуемия брой лекари с придобита специалност „Хирургия“ на
основен трудов договор, не отговаря на общите и специални условия за изпълнение
на договорните КП : 74.1, 158, 171, 173, 175, 177, 180, 183, 184, 185, 186,
188, 190, 191.1, 192, 194, 195, 196, 197, 199.1, 199.2,200, 202,204,205, 208 и
209 в отделение по „Хирургия“ на лечебното заведение.
На основание
чл.23, ал.2 от НРД за МД за 2020-2022г. е определен четиринадесет дневен срок за
отстраняване на констатираните непълноти и пропуски.
9. С Анекс №
33 от 26.10.2020г.(л. 106), НЗОК, София, като възложител и „МБАЛ
Велинград” ЕООД, гр. Велинград, като изпълнител са се споразумели, че в Приложение
№ 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022г.“ към
договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г. се отписва д-р С. К. М., лекар с
придобита специалност „Хирургия“ като изпълнител по договорените клинични
пътеки: 69.1, 72.1, 74.1, 158, 171, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180,
181, 182, 183, 184, 185, 186, 188, 190, 191.1, 191.2, 192, 194. 195, 196, 197,
199.1, 199.2, 200, 202, 204, 205, 208, 209, 216, 232, 235, 999.
С последващ
Анекс № 38 от 16.11.2020г.(л. 112), НЗОК, София, като възложител и
„МБАЛ Велинград” ЕООД, гр. Велинград, като изпълнител са се споразумели, че в
Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през
2020-2022г.“ към договор № 13/РД-29-420 от 28.02.2020г., считано от 22.10.2020
г. се вписва д-р П. Д. П., лекар с придобита специалност ,„Хирургия“, който ще
работи на основен трудов договор на пълно работно време в отделение по
„Хирургия“ на „МБАЛ Велинград“ ЕООД като изпълнител по договорените клинични
пътеки: 69.1, 72.1, 74.1, 158, 171, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180,
181, 182, 183, 184, 185, 186, 188. 190, 191.1, 191.2, 192, 194, 195, 196, 197,
199.1, 199.2. 200, 202, 204, 205. 208. 209, 216, 232. 235, 999.
10. Със
Заповед № РД-09-1016 от 06.11.2020г. на Директора на РЗОК, Пазарджик(л.82), е сложена
в ход проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение – Велинград“ЕООД, ЕИК:
*********, относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет
болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на Националния
рамков договор за медицински дейности за 2020 г. – 2022 г. по индивидуален
договор № 13/РД-29- 420 от 28.02.2020г. - дейност на отделение по Хирургия.
Проверката е
възложена на д-р А. И. и И. К., контрольори в отдел „Договаряне, обработка и
контрол на изпълнението на медицинска и дентална помощ и аптеки” на РЗОК,
Пазарджик
7. Относно
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол за неоснователно
получени суми № 75 от 30.11.2020г.(л.84), в който е посочено, че е ревизиран
приема на здравно осигурени лица в отделение по хирургия на лечебното заведение
за периода от 17.09.2020г. до 21.10.2020г. Обобщаването на констатираните факти
сочи следното:
• За
проверявания период – месец септември
2020 г. е установено, че в „МБАЛ -Велинград“ ЕООД гр. Велинград, считано от
17.09.2020г. работят трима специалисти по хирургия, тъй като от тази дата д-р С.
М. — лекар с придобита специалност „Хирургия” е отписан от Приложение № 1 „Списък
на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022г.“ към индивидуален
договор № 13/29-02- 420 от 28.02.2020г., като в същото приложение, с анекс № 38
от 16.11.2020г. е вписан д-р П. Д. П., лекар с придобита специалност
„Хирургия“, считано от 22.10.2020г.
Посочено е,
че за изпълнението на КП № 74.1; КП № 192; КП № 194; КП № 197 и КП № 208, съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм в част „Условия за сключване на договор и за
изпълнение на клиничната пътека“ в блок № 1 Необходими специалисти за
лечение на пациенти на възраст над 18 години“ в клиника/отделение по хирургия
са необходими четирима лекари специалисти по хирургия.
Въз основа
на извършена проверка на приетите пациенти в отделение по „Хирургия“ в периода
от 17.09.2020г. до 21.10.2020г. е установено, че е отчетена дейност, както
следва :
- по
Клинична пътека № 74.1 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице В. Й. по ИЗ № 3925/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“
на 17.09.2020г. с приемна диагноза К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния
мехур“ и период на хоспитализация 17.09.2020г. - 21.09.2020г.; с направление за
хоспитализация, здравно осигуреното лице
Ц. Р. по ИЗ № 3929/2020 г. е
приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 17.09.2020г. с приемна диагноза К85
„Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 17.09.2020г. - 22.09.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Ф. М. по ИЗ № 5930/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 17.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 17.09.2020г. - 23.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице К. М. по ИЗ № 3947/2020
г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 19.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 18.09.2020г. - 22.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице С. Д. по ИЗ №
3957/2020 г. е приета по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 18.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър
панкреатит“ и период на хоспитализация 19.09.2020г. - 24.09.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Е. Д. по ИЗ № 3962/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 20.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 20.09.2020г. - 25.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице А. К. по ИЗ №
3979/2020 г. е приет по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 21.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър
панкреатит“ и период на хоспитализация 21.09.2020г- 25.09.2020г.; с направление
за хоспитализация, здравно осигуреното лице
Анка Герчева по ИЗ № 3982/2020 г.
е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 21.09.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 21.09.2020г- 26.09.2020г.;
с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Д. Б. по ИЗ № 3990/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 23.09.2020г. с приемна диагноза К56.6 „Друга неуточнена чревна
непроходимост“ и период на хоспитализация 23.09.2020г- 27.09.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. Г. по ИЗ № 4010/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 23.09.2020г. с приемна диагноза К56.6 „Друга неуточнена чревна
непроходимост“ и период на хоспитализация 23.09.2020г- 27.09.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Радка Гълева по ИЗ № 4012/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 24.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 24.09.2020г- 28.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице А. Б. по ИЗ №
4013/2020 г. е приета по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 24.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър
панкреатит“ и период на хоспитализация 24.09.2020г- 28.09.2020г.; с направление
за хоспитализация, здравно осигуреното лице
М. Б. по ИЗ № 4013/2020 г. е
приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 24.09.2020г. с приемна диагноза
К82.8 „Други уточнени болести на жлъчния мехур“ и период на хоспитализация
24.09.2020г- 27.09.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице К. Б. по ИЗ № 4053/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 26.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 26.09.2020г- 30.09.2020г.;
- по
Клинична пътека № 192 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Я. М. по ИЗ № 4038/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“
на 25.09.2020г. с приемна диагноза R02 .Гангрена, некласифицирана другаде“ и
период на хоспитализация 25.09.2020г - 30.09.2020г.;
- по
Клинична пътека № 194 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Р. М. по ИЗ № 4014/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“
на 24.09.2020г. с приемна диагноза R02 .Гангрена, некласифицирана другаде“ и
период на хоспитализация 24.09.2020г - 27.09.2020г.;
- по
Клинична пътека № 197 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Р. В. по ИЗ № 3922/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 17.09.2020г. с приемна диагноза К56.6 „Друта и неуточнена чревна
непроходимост“ и период на хоспитализация 17.09.2020г - 20.09.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице М. С.
по ИЗ № 3955/2020 г. е приет по
спешност в отделение по „Хирургия“ на 19.09.2020г. с приемна диагноза S36.8
„Травма на други интраабдоминални органи - без открита рана в корема“ и период
на хоспитализация 19.09.2020г - 20.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице В. Б. по ИЗ №
3963/2020 г. е приет по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 20.09.2020г. с приемна диагноза S36.8 „Травма на
други интраабдоминални органи - без открита рана в корема"и период на
хоспитализация 20.09.2020г - 23.09.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице Мария Илинова
по ИЗ № 4036/2020 г. е приет по спешност
в отделение по „Хирургия“ на 25.09.2020г. с приемна диагноза S36.8 „Травма на
други интраабдоминални органи - без открита рана в корема"и период на
хоспитализация 25.09.2020г - 29.09.2020г.;
- по
Клинична пътека № 208 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице С. К. по ИЗ № 3943/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 23.09.2020г. с
приемна диагноза S06.0„Мозъчно
сътресение - без открита вътречерепна рана“ и период на хоспитализация 18.09.2020г -
21.09.2020г.;
• За
проверявания период – месец октомври
2020 г. е установено, че в „МБАЛ -Велинград“ ЕООД гр. Велинград, считано от
17.09.2020г. работят трима специалисти по хирургия, тъй като от тази дата д-р С.
М. — лекар с придобита специалност „Хирургия” е отписан от Приложение № 1 „Списък
на специалистите, работещи по КП, АПр и КПр през 2020-2022г.“ към индивидуален
договор № 13/29-02- 420 от 28.02.2020г., като в същото приложение, с анекс № 38
от 16.11.2020г. е вписан д-р Петър Д. Петров, лекар с придобита специалност
„Хирургия“, считано от 22.10.2020г.
Посочено е,
че за изпълнението на КП № 74.1; КП № 158;
КП № 175; КП № 183; КП № 195, КП 197 и
КП 208 съгласно диагностично-лечебния алгоритъм в част „Условия за сключване на
договор и за изпълнение на клиничната пътека“ в блок № 1 Необходими специалисти
за лечение на пациенти на възраст над 18 години“ в клиника/отделение по
хирургия са необходими четирима лекари специалисти по хирургия.
Въз основа
на извършена проверка на приетите пациенти в отделение по „Хирургия“ в периода
от 17.09.2020г. до 21.10.2020г. е установено, че е отчетена дейност, както
следва :
- по
Клинична пътека № 74.1 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице А. С. по ИЗ № 4079/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“
на 28.09.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на
хоспитализация 28.09.2020г - 05.10.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице Х. К. по ИЗ № 4086/2020 г. е приета по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 28.09.2020г. с приемна диагноза К82.8 „Други уточнени болести на
жлъчния мехур“ и период на хоспитализация 28.09.2020г - 01.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. Б. по ИЗ № 4141/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 03.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 03.10.2020г.-
07.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице М. Б.
по ИЗ № 4167/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 05.10.2020г.
с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 05.10.2020г.-
09.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Г. К. по ИЗ № 4171/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 05.10.2020г. с приемна
диагноза К56.4 „Друг вид запушване на червата“ и период на хоспитализация
05.10.2020г.- 11.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно
осигуреното лице Б. О. по ИЗ № 4173/2020 г. е приет по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 06.10.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 06.10.2020г. - 10.10.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице Емине Биркова по ИЗ № 4175/2020 г. е приета по
спешност в отделение по „Хирургия“ на 06.10.2020г. с приемна диагноза К85
„Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 06.10.2020г. - 10.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Ваня Христова по ИЗ № 4211/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 08.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 08.10.2020г. - 12.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Ф. С. по ИЗ № 4222/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 09.10.2020г. с приемна
диагноза К82.8 , Друга уточнена болест на жлъчния мехур“ и период на
хоспитализация 09.10.2020г. - 12.10.2020г.;
с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Д. П. по ИЗ №
4235/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 10.10.2020г. с
приемна диагноза К82.8 „Друга уточнена болест на жлъчния мехур“ и период на хоспитализация 10.10.2020г. - 13.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице М. К. по ИЗ № 4271/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 13.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 13.10.2020г. - 17.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице М. Г. по ИЗ № 4272/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 13.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 13.10.2020г. -
17.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице И. Л. по ИЗ № 4275/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 13.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 13.10.2020г. -
17.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Н. Н. по ИЗ № 4281/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 14.10.2020г. - 18.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. У. по ИЗ № 4282/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 14.10.2020г. -
18.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. Т. по ИЗ № 4284/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 14.10.2020г. -
18.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Й. А. по ИЗ № 4288/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 14.10.2020г. - 19.10.2020г.;
с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. Д. по ИЗ № 4289/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 14.10.2020г. -
19.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Е. К. по ИЗ №
4317/2020 г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 17.10.2020г. с
приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 17.10.2020г.
- 24.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Я. Д. по ИЗ № 4323/2020 г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“
на 18.10.2020г. с приемна диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период на
хоспитализация 18.10.2020г. - 22.10.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице Е. П. по ИЗ № 4347/2020 г. е приета по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 21.10.2020г. с приемна диагноза К56.6 „Друга и
неуточнена“ и период на хоспитализация 21.10.2020г. - 25.10.2020г.;
- по
Клинична пътека № 158 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице И. И. по ИЗ № 4174/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 29.09.2020г. с приемна диагноза L03.3
„Целулит на торса“ и период на хоспитализация 29.09.2020г - 02.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Я. М. по ИЗ № 4174/2020
г. е приет по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 06.10.2020г. с приемна диагноза L03.1 „Целулит на други части на
крайниците“ и период на хоспитализация 06.10.2020г - 12.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Д. М. по ИЗ № 4285/2020
г. е приет по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна диагноза L03.1 „Целулит на други части на
крайниците“ и период на хоспитализация 14.10.2020г - 16.10.2020г.;
- по
Клинична пътека № 175 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице П. М. по ИЗ № 4240/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 10.10.2020г. с приемна диагноза К43.0
„Вентрална херния с непроходимост без гангрена“ и период на хоспитализация 10.10.2020г.
- 22.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице С. Л. по ИЗ № 4274/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 13.10.2020г. с приемна диагноза К56.0
„Паралитичен илеус“ и период на хоспитализация 13.10.2020г - 23.10.2020г.;
- по
Клинична пътека № 183 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице С. С. по ИЗ № 4110/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 30.09.2020г. с приемна диагноза К40.9
„Едностранна или неуточнена ингвинална херния без непроходимост или гангрена“ и
период на хоспитализация 30.09.2020г.-03.10.2020 г.;
- по
Клинична пътека № 195 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Ц. Г. по ИЗ № 4290/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 14.10.2020г. с приемна диагноза К35.9
„Остър апендицит, неуточнен“ и период на
хоспитализация 14.10.2020г. - 21.10.2020 г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице Ж. П. по ИЗ № 4290/2020 г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“
на 16.10.2020г. с приемна диагноза К35.9 „Остър апендицит, неуточнен“ и период на хоспитализация 16.10.2020г. -
21.10.2020 г.;
- по
Клинична пътека № 197 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице С. К. по ИЗ № 4112/2020 г. е приета
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 30.09.2020г. с приемна диагноза К85
„Остър панкреатит“ и период на хоспитализация 30.09.2020г. - 05.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Е. К. по ИЗ № 4122/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 30.09.2020г. с приемна
диагноза К56.4 „Друг вид запушване на червата“
и период на хоспитализация 30.09.2020г.-03.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице В. Б. по ИЗ № 4123/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 01.10.2020г. с приемна
диагноза К56.4 „Друг вид запушване на червата“
и период на хоспитализация 01.10.2020г.-05.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице М. Д. по ИЗ № 4142/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 03.10.2020г. с приемна
диагноза К56.4 „Друг вид запушване на червата“
и период на хоспитализация 03.10.2020г.-05.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Д. Т. по ИЗ № 4239/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 10.10.2020г. с приемна
диагноза К56.4 „Друг вид запушване на червата“
и период на хоспитализация 10.10.2020г.-13.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице А. М. по ИЗ № 4325/2020
г. е приета по спешност в отделение по „Хирургия“ на 19.10.2020г. с приемна
диагноза S36.8 „Травма на други интраабдоминални органи“ и период на хоспитализация 19.10.2020г.-24.10.2020г.;
с направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице К. С. по ИЗ № 4341/2020
г. е приет по спешност в отделение по „Хирургия“ на 20.10.2020г. с приемна
диагноза К85 „Остър панкреатит“ и период
на хоспитализация 20.10.2020г.-23.10.2020г.; с направление за хоспитализация,
здравно осигуреното лице З. П. по ИЗ № 4346/2020 г. е приета по спешност в
отделение по „Хирургия“ на 21.10.2020г. с приемна диагноза S36.8 „Травма на
други интраабдоминални органи“ и период
на хоспитализация 21.10.2020г.-24.10.2020г.;
- по
Клинична пътека № 208 - с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Х. С. по ИЗ № 4234/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 09.10.2020г. с приемна диагноза S06.0
„Мозъчно сътресение“ S00.0 „Повърхностна травма на окосмената част на главата“
и период на хоспитализация 09.10.2020г- 12.10.2020г.; с
направление за хоспитализация, здравно осигуреното лице Д. С. по ИЗ № 42614/2020
г. е приет по спешност в отделение по
„Хирургия“ на 12.10.2020г. с приемна диагноза S06.0 „Мозъчно сътресение“ S00.0
„Повърхностна травма на окосмената част на главата“ и период на хоспитализация
12.10.2020г.-14.10.2020г.; с направление за хоспитализация, здравно осигуреното
лице Г. Г. по ИЗ № 4299/2020 г. е приет
по спешност в отделение по „Хирургия“ на 15.10.2020г. с приемна диагноза S06.00
..Мозъчно сътресение - без открита вътречерепна рана“ и период на
хоспитализация 15.10.2020г. - 17.10.2020г.
Във всеки
един от описаните случая е прието, че считано от 17.09.2020г., тоест датата на
отписване на д-р С. М., „МБАЛ - Велинград“ ЕООД гр. Велинград не е подсигурило
необходимия брой лекари специалисти по хирургия за изпълнение на съответната
клинична пътека.
Счетено е,
че не са спазени изискванията на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от НРД за МД за
2020-2022г., като на основание чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ
„МБАЛ - Велинград“ ЕООД, гр. Велинград е длъжно да възстанови получената без
правно основание сума за всеки отделен отчетен случай по конкретната клинична
пътека.
При това
положение е определено, че „МБАЛ - Велинград“ ЕООД, гр. Велинград е длъжно да
възстанови получената без правно основание сума в общ размер на 64 669.00 лв.
Приложени са
справки и извлечения, относно извършените в полза „МБАЛ - Велинград“ ЕООД, гр.
Велинград плащания за м. септември и м. октомври 2020 г(л.129 и
сл.).
Протокола е
връчен на неговия адресат на 30.11.2020 г., като от страна на„МБАЛ - Велинград“
ЕООД не са били заявени резерви и не подавано писмено възражение.
8. Изготвен
е бил Доклад до Директора на РЗОК, Пазарджик вх. № 13/93-00-1408 от 15.12.2020
г. от Иванка Кендерова, котрольор в отдел „Договаряне, обработка и контрол на
изпълнението на медицинска и дентална помощ и аптеки” на РЗОК, Пазарджик в
който са възпроизведени фактите установени при извършената проверка, така както
са описани в протокола за неоснователно получени суми и е формирано заключение,
че „МБАЛ - Велинград“ ЕООД, гр.
Велинград е длъжно да възстанови получената без правно основание сума в общ
размер на 64 669.00 лв.
9. В
този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана изх. №13/29-02-
2428/29.12.2020г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса,
гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020г. – 2022г., на
основание чл. 76а от ЗЗО, „МБАЛ -
Велинград, ЕООД е поканено да заплати доброволно, неправомерно получени от
касата суми в общ размер на 64 669.00 лв. По отделните клинични пътеки,
подлежащите на възстановяване суми са определени както следва:
- по КП №
74.1 - 35 случая на обща стойност 36
190.00 лв. ;
- по КП №
158 - 3 случая на обща стойност 1 920.60 лв. ;
- по КП №
175 - 2 случая на обща стойност 6 503.20 лв.;
- по КП №
183 - един случай на стойност 891.00 лв. ;
- по КП №
192- един случай на стойност 1 375.00 лв. ;
- по КП №
194 - един случай на стойност 391.60 лв. ;
- по КП №
197 - 12 случая на обща стойност 10 164.00 лв.;
- по КП №
195 - 2 случая на обща стойност 5 319.60 лв.;
- по КП №
208 - 4 случая на обща стойност 1 914.00 лв.;
10. По делото са приобщени История на
заболяването на всеки един от прежде описаните случаи на хоспитализация на
здравно осигурени лица и приложената към тях медицинска документация; описание
на съответните клинични пътеки№ 1641.
Представи се
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на
амбулаторни процедури с НЗОК № 13/РД-29- 430 от 02.03.2020г. (л. 1093), сключен
между НЗОК, гр. София, като възложител и „МБАЛ Здраве – Велинград“, ЕООД, като
изпълнител, по силата на който дружеството се е задължило да оказва на
здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за
бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2020 г. (за акушерска помощ
по чл. 82, ал. 1, т. 2 Закона за здравето) и на лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК
за 2020 г., медицинска помощ по клинични пътеки: № 74.1; КП № 158; КП № 175; КП № 183; КП № 192;
КП № 194; КП № 195; КП № 197; КП № 208, тоест по клинични пътеки, които са
идентични с тези, предмет на Договор № 13/РД-29- 420 от 28.02.2020г., сключен
между НЗОК, гр. София, като възложител и „МБАЛ – Велинград“, ЕООД.
11. В хода
на производството бяха разпитани свидетелите И. Г. К., контрольор в
РЗОК, Пазарджик, която е извършила процесната проверка и д-р Ч. Ю. К., началник на
хирургично отделение в
„МБАЛ
Велинград“ през процесния период от време.
Свидетелката
К. сочи, че при извършената проверка на лечебното заведение е установено, че
считано от 17.09.2020 г., в „МБАЛ Велинград“ са работили на основен трудов
договор трима лекари със специалност „хирургия“, тъй като от тази дата д-р С. М. е бил отписан от Приложение № 1 към индивидуалния
договор. К. сочи, че по тези клинични пътеки описани в процесната писмената
покана, на територията на Велинград има друго лечебно заведение, а именно „МБАЛ
Здраве Велинград“, което се намира на същия адрес като дружеството жалбоподател
е извършва дейност по същите клинични пътеки по които и дружеството
жалбоподател.
Свидетеля К.
твърди, през процесния период, да е бил началник на хирургично отделение в „МБАЛ
Велинград“. Към този момент д-р М.. бил вече с прекратени правоотношения и в
отделението били трима хирурзи. Диагнозата при извършената проверка била –
остър перитонит и преплитане на червата, което не отменя варианта за работа,
доколкото всяко едно забавяне може да доведе до фатален край.
12. В съдебно заседание на 14.01.2022г., без
заявени резерви от страните, бе прието заключение по назначената съдебно –
медицинска експертиза, изготвено от вещото лице д-р Д.И.Д..
След
преценка на представените по делото история на заболяването и извършена
проверка на място в лечебното заведение, вещото лице е описало подробно всяка
една диагностична и терапевтична процедура, фактически осъществени по отношение
на конкретните здравно осигурени лица, така както бяха посочени в т. 7 от
настоящото решение.
Въз основа
на така констатираните данни, д-р Д. е формирал следните експертни констатации
:
• Описаните
в Писмена покана изх. №13/29-02- 2428/29.12.2020г. шестдесет и една истории на
заболяванията по отделните клинични пътеки са били реално извършени ;
• Налице са
индикации за хоспитализация по спешност. Изпълнени са необходимия брой
диагностични и терапевтични процедури. Спазени са индикациите за
дехоспитализация. Изпълнени са изискванията за завършена клинична пътека;
• Всички
пациенти са хоспитализирани по спешност. Здравно осигурените лица не са лишени
от правото на достъп до лечебното заведение сключило договор с НЗОК за оказване
на болнична помощ, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде
постигната в условията на извънболнична помощ;
• Всички
лекуващи лекари при терапевтичните хирургични клинични пътеки и оперативните
екипи при оперативните хирургични клинично пътеки са включени в приложение № 1
и № 1а към договора на лечебното заведение с НЗОК
Останалото
съдържание на заключението съставлява възпроизвеждане на представени по делото
писмени документи и констатации, които имат правен характер, поради което не
следва да бъдат обсъждани.
IV. За правото
:
13. Съобразно
чл. 72, ал. 3, изр. второ от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да
извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния
директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на
територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на
управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.
Съответни на
указанието на закона са правилата установени в чл. 392, ал. 2 и чл. 393, ал. 1
от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
за 2020 – 2022 г., според които директорът на РЗОК упражнява контрол върху
изпълнението на договорите чрез длъжностни лица на РЗОК – контрольори, като контролът
по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез
проверки, извършвани от длъжностни лица – служители на НЗОК, и от длъжностни
лица от РЗОК – контрольори.
Според
правилата установени в чл. 76а, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, в случаите, когато
изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно
основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на
НРД, се съставя протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на
проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК,
съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола.
След
изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ. Аналогични на указанието на закона са правилата
установени в чл. 409 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г.
14. В
случая, спор между страните относно материалната, функционалната и местната
компетентност на административния орган, формата в която е обективирано
властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира
между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати
нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на
процесния административен акт.
С оглед
възраженията на жалбоподателя, трябва да се констатира, че оспорената Писмена
покана изх. №13/29-02- 2428/29.12.2020г. е издадена при точно приложение на
административно производствените правила, така както те бяха цитирани по-горе.
Протокол за
неоснователно получени суми № 75 от 30.11.2020г. е връчен на същата дата, на надлежно
упълномощен представител на дружеството, съобразно Заповед № 197 от 16.11.2020
г., на управителя на „МБАЛ -Велинград“ ЕООД гр. Велинград(л.104). Както се
посочи в предходното изложение, протокола е подписан без заявени резерви от
страна на представляващия дружеството, като в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО не
е подадено възражение срещу констатациите на контрольорите извършили процесната
проверка.
Поканата за
неоснователно получени суми също е надлежно връчена на нейният адресат, който в
установения в закона срок е упражнил правото си да я обжалва по съдебен ред.
Възражението,
че поканата е издадена преди да има влязло в сила наказателно постановление
и/или заповед за налагане на санкция, също следва да се определи като
неоснователно. Каза се, в случая производството е по реда на чл. 76а от ЗЗО,
тоест в хипотезата когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е
получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД. Ясно е при това положение, че не е
необходимо да е налице някакво предикатно административно нарушение за което да
е наложено наказание с влязъл в сила акт, за да е налице процесуалната
възможност на издаване на покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание.
Възможното в
случая нарушение, което би породило необходимостта от налагане на административна
санкция е не изпълнение на задължението за уведомяване на РЗОК за настъпили
промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор,
което деяние е предвидено в хипотезата на чл. 418, ал. 3 от Националния рамков
договор за медицински дейности 2020г. - 2022 г. Според приложеното по делото
писмо изх. № 13/29-02-1915 от 22.10.2020 г.(л.107) на
директора на РЗОК, Пазарджик, явно дружеството жалбоподател е уведомило
административния орган за настъпилите промени в обстоятелствата по сключения
индивидуален договор, като съответно са му дадени указания и е определен срок
за тяхното отстраняване.
15. Що се отнася до съответствието на
индивидуалния административен акт с изискванията на материалния закон, трябва
да се констатира следното :
Според чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от Национален рамков
договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г., страна по договор с НЗОК за оказване на
БМП по КП, АПр и КПр може да бъде лечебно заведение по чл. 15, което отговаря
на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1, букви „а“, „б“ и „в“, както и на
следните специални условия: в лечебното
заведение работят съответни специалисти с придобити специалности, посочени в
приложения № 17, 18 и 19 на съответните КП, АПр и КПр, за които то
кандидатства; в лечебното заведение работи/ят специалист/и на основен трудов
договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното заведение; в
лечебното заведение могат да работят и специализанти по същите специалности,
посочени в приложение № 1а към договора на лечебното заведение.
Както се
посочи в предходния раздел на настоящото решение, индивидуалния Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК № 13/РД-29- 420 от
28.02.2020г. (л. 133), е сключен при условие, че в Отделение по хирургия в лечебното заведение,
по клинични пътеки : 69.1; 72.1; 74.1;
158; 171; 173; 174; 175; 176; 177; 178; 179; 180; 181; 182; 183; 184; 185; 186;
188; 190; 191.1; 191.2; 192; 194; 195; 196; 197; 199.1; 199.2; 200; 202;
204; 205; 208; 209; 216; 242; 245
и 999, ще работят специалистите : д-р Ч.Ю.К.; д-р Тодор Д. Пейчинов; д-р Осман
Ахил Мустафа и д-р Славейко Колев Минев, съобразно Приложение № 1 „Списък на
специалистите, работещи но КП, ЛПр и КПр през 2020-2022г.“ към ИД №
13/РД-29-420 от 28.02.2020г. в Отделение по хирургия са вписани(л. 160).
Съобразно
чл. 5, т. 5 от Договор № 13/РД-29- 420
от 28.02.2020г., „МБАЛ -Велинград“ ЕООД гр. Велинград е задължено да разполага
с медицински специалисти на основен
трудов договор (в лечебното заведение могат да работят и специализанти със
същите специалности); в случаите, в които не разполага с медицински специалисти
на основен трудов договор, изпълнителят може да сключва трудови договори за
допълнителен труд по Кодекса на труда с медицински специалисти, осъществяващи
дейност в болнични структури без легла за следните специалности: вирусология; клинична
микробиология; клинична паразитология; клинична патология; нуклеарна медицина.
Съобразно чл.
5, т. 8 от Договор № 13/РД-29- 420 от
28.02.2020г., „МБАЛ -Велинград“ ЕООД гр. Велинград пък е задължено да разполага
по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти със
съответна квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в приложение
№ 17 „Клинични пътеки“/ приложение № 18 „Амбулаторни процедури“/ приложение №
19 „Клинични процедури“ от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.
16. Несъмнено
е при това положение, че след като лечебното заведение не разполага с
необходимите медицински специалисти на
основен трудов договор, то същото не отговаря на условията и предпоставките при
които при които е извършена преценката и е сключен индивидуалния договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и не изпълнява поетите по
договора задължения, относно условията и състава от медицински специалисти,
посредством които е договорено, че може да оказва болнична помощ.
Както се
посочи, според чл. 262, ал. 1, т. 6 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4
от 23.12.2019 г., страна по договор с НЗОК за оказване на БМП по КП, АПр и КПр може
да бъде(курсива мой) лечебно
заведение по чл. 15, което отговаря на общите условия по чл. 20, ал. 1, т. 1,
букви "а", "б" и "в", както и на следните
специални условия: в лечебното заведение работи/ят специалист/и на
основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към договора на лечебното
заведение. Казано с други думи, лечебното заведение в което работи/ят
специалист/и на основен трудов договор, посочени в приложение № 1 към индивидуалния
договор, не може да бъде страна по договора с НЗОК, което ще рече, че
частичното неизпълнение от страна на МБАЛ -Велинград“ ЕООД на задължението да
разполага по всяко време на изпълнението на договора с медицински специалисти
със съответна квалификация, необходима за изпълнението на договора и посочена в
приложение № 17 „Клинични пътеки“ е равнозначно на пълно неизпълнение на
задълженията по договора в процесната му част и за процесния период от време.
Това е
основание НЗОК едностранно да прекрати договора в неизпълнената му част и да
откаже да заплати да
Това следва
от разпоредбите на чл. 99, ал. 1, т. 3 от Национален рамков договор №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г., според която, договорът с ИМП се прекратява без
предизвестие от страна на НЗОК, когато: в случай че изпълнителят не отговаря
на условията за извършване на съответната дейност, установени в нормативен акт
или НРД и на чл. 2, ал. 1, т . 7 от Национален рамков договор № РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г., според която, НЗОК има следните права и задължения по този
договор: заплаща извършените и отчетени медицински дейности по ред и условия, в
обеми и по цени, определени в НРД, тоест извършените в нарушение на установения
ред и условия дейности, не пораждат задължение за касата да извърши плащане, заплатените
суми за такива дейности, следва да бъдат квалифицирани като получени без
основание от лечебното заведение.
17. За
неоснователно ще следва да бъде прието възражението на жалбоподателя, че
лечебното заведение съобразно „Общите медицински стандарти по хирургия“ се
извършват операции с малък и среден обем и сложност (без онкология), които не
предполагат интензивни диагностични и терапевтични процедури, поради което в
структурата по хирургия от първо ниво на компетентност, следва да работят
най-малко трима лекари с призната медицинска специалност по хирургия, като в
конкретният случай това изискване е спазено.
Действително,
според т. 3.1.2. от Раздел ІІ „Нива на компетентност“ от Общи медицински
стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова
хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия(обн., ДВ,
бр. 11 от 10.02.2015 г.), в структура по хирургия от първо ниво на компетентност
работят най-малко трима лекари, от които двама с призната медицинска
специалност по хирургия. Този медицински стандарт обаче, не е бил действащ
нормативен акт през процесния период от време, доколкото е отменен с Решение №
13199 на ВАС от 5.12.2016 г. (ДВ бр. 40 от 19.05.2017 г., в сила от 19.05.2017 г.), а
следващия медицински стандарт „Хирургия“ е приет с Наредба НАРЕДБА № 10 от
5.05.2021 г.
На следващо
място, медицинския стандарт определя минимално необходимите и задължителни
условия при които може да се извършва съответната медицинска дейност.
Конкретните задължения и изисквания, при наличието на които съответното лечебно
заведение може да упражнява медицински дейности и съответно, при тяхното
фактическо осъществяване за НЗОК да възникне задължение за тяхното заплащане се
определят с индивидуални договор, сключен между лечебното заведение и НЗОК при
условията и в параметрите установени в Националния рамков договор.
V. За
разноските :
18. С оглед констатираната неоснователност
на жалбата, на административния орган се дължат разноски по осъществена
юрисконсултска защита. Съобразно чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, в полза на юридически лица или еднолични търговци се присъжда и
възнаграждение в размер, определен от съда, ако те са били защитавани от
юрисконсулт. Размерът на присъденото възнаграждение не може да надхвърля максималния
размер за съответния вид дело, определен по реда на чл. 37 от Закона за
правната помощ. С оглед правилото на чл. 24 от Наредбата за заплащането на
правната помощ, фактическата и правната сложност на спора, конкретния размер на
възнаграждението следва да бъде определен на 100,00лв.
Ето защо,
Съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ оспорването на „Многопрофилна болница за активно лечение –
Велинград“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление гр.
Велинград, бул. “Съединение,, № 49, срещу Писмена покана изх. №13/29-02-
2428/29.12.2020г., издадена от Директора на Районна здравно осигурителна каса,
гр. Пазарджик, с която за нарушения на чл. 262, ал. 1, т. 5 и т. 6 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020г. – 2022г., на
основание чл. 76а от ЗЗО, „МБАЛ -
Велинград, ЕООД е поканено да заплати доброволно, неправомерно получени от
касата суми както следва : по клинична пътека № 74.1 - 35 бр. на стойност 36
190,00 лв. ; по клинична пътека № 158 - 3 бр. на стойност 1 920,60 лв. ; по
клинична пътека № 175 - 2 бр. на стойност 6 503,20 лв. ; по клинична пътека №
183 - 1 бр. на стойност 891,00 лв. ; по клинична № 192- 1 бр. на стойност 1
375,00 лв. ; по клинична пътека № 194 - 1 бр. на стойност 391,60 лв. ; клинична
пътека № 197 - 12 бр. на стойност 10164.00 лв. ; по клинична пътека № 195 - 2
бр. на стойност 5 319,60 лв. и по клинична пътека № 208 - 4 бр. на стойност 1
914,00 лв. или на обща стойност от 64669,00лв.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно
лечение – Велинград“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление
гр. Велинград, бул. “Съединение,, № 49, да заплати на Национална
здравноосигурителна каса, гр. София, сумата от 100,00лв. (сто лева),
представляваща възнаграждение за осъществена юрисконсулска защита.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/