Р Е Ш Е
Н И Е
№ 183
гр.
Велико Търново, 17.07.2020 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд –
Велико Търново, V-ти състав, в публично заседание на седми юли две хиляди
и двадесета година, в състав
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: МАРИЯ
ДАНАИЛОВА
при участието на секретаря С.М. разгледа докладваното
от съдия Данаилова адм. дело № 134/2020г.
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл.
145 и сл. от АПК, във връзка с
Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване
Образувано е по жалба на Я.А.Т. ***, чрез ***Р.К.В. *** против Решение
за отказ с № РД – Е126-219/20.12.2019г. на Националната здравноосигурителна
каса, с което е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК, на
основание чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/21.03.2014г. за условията и реда за
упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване и
РИ-05-01 от 04.09.2019г. на Управителя на НЗАК по нейно заявление с вх. №
Е126-01-294/02.11.2017г. за получена и заплатена необходима медицинска помощ,
оказана по реда на чл. 7 от Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване на територията на Република
Австрия.
В жалбата се
излагат съображения за незаконосъобразност на акта, поради неправилно
приложение на материалния закон, поради което иска оспореният акт да бъде
отменен в цялост, като бъдат дадени задължителни указания за разглеждането и
уважаването на предявените за възстановяване разходи по нейното заявление. Не е
съгласен с мотива на отказа, а именно, че проведеното лечение е от планов
порядък, поради което е трябвало предварително разрешение на управителя на
НЗОК. Моли да се има предвид, че направеното
искане се касае до размера на разходите, които биха били направени за лечението
на пациента в България, тоест съобразявайки йерархията на нормативните актове,
не може с една наредба да бъде ограничавано правото на пациент за избор на това
къде да проведе лечението си. В тази връзка,
това че пациентката е избрала да се лекува в чужбина, по никакъв начин не води
до злоупотреба с правата й на пациент. Моли да се отмени
оспорения отказ и да се върне преписката като се задължи ответника да
възстанови заплатените разходи за лечение извън държавата-членка по
пребиваване. Претендира разноски.
Ответникът – управителят на НЗОК чрез процесуалния си представител в
писмено становище оспорва жалбата и моли да се отхвърли. Счита, че в случая приложим текст е
този на чл. 80е от Закона за здравното осигуряване и приетата на негова база на
министъра на здравеопазването наредба. В случая от всички доказателства е
видно, че на жалбоподателя е оказано болнично медицинско лечение, има епикризи
и болнични престои, има прилагане на онкологични лекарства. В този случай,
въпреки че е отбелязано в т. 3.5. „извънболнични услуги“, фактически се попадало
в хипотезата на болнични трансгранични здравни услуги, доколкото
химиотерапията, макар и за кратки престои налагала прием и дехоспитализация. В
този смисъл счита, че категорично попада в приложението към наредбата по чл.
80е от ЗЗО, което е обусловило и отказа на управителя. Представя списък за
разноските за юрисконсултско възнаграждение, които претендира за присъждане.
Съдът след като обсъди доводите на
страните и прецени приетите по делото писмени доказателства, приема за
установено от фактическа и правна страна следното:
Административното производство е започнало по заявление с вх. №
Е126-01-294/02.11.2017г. за получена и заплатена необходима медицинска помощ,
оказана по реда на чл. 7 от Директива 2011/24/ЕС за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване на територията на Република
Австрия. Към заявлението е приложена медицинска документация, в т. ч. с превод на
български език и фактури.
Заявлението и приложената към него документация е в съответствие с чл. 27,
ал. 2 от АПК и РИ-05-01 от 04.09.2019г.
Именно поради липсата на предварително разрешение и докладна записка №
Е126-01-294/29.11.2019г. на отдел ВРОЗ към дирекция БФП в ЦУ на НЗОК управителя
на НЗОК е отказал възстановяването на разходи от бюджета.
Извършена е проверка на
здравноосигурителния статус на лицето, по време на получаване на медицинската
помощ, съгласно чл. 109 от ЗЗО, при което е установено наличие на непрекъснати
здравноосигурителни права. За това обстоятелство към преписката е приложен
документ ДОК 05-01-03 с вх. № Е126-02-2/14.02.2018г.
Я.Т. е посочила, че държавата по място на
оказване на помощта е Република Австрия. Периодът на престой 01.08.2016г. –
07.06.2017г. Оказана медицинска помощ – амбулаторно лечение. Период на
получаване на помощта: 01.08.2016г. – 07.06.2017г. Диагноза /състояние/: St.P. N. пammae.
Общата сума за възстановяване, за която
кандидатства лицето е 19 526 евро.
Лицето кандидатства по реда на Директива
2011/24/ЕС за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно
обслужване – извънболнични трансгранични здравни услуги - „само до нивото, което НЗОК заплаща на
договорните си партнаьори за аналогично лечение в България“.
Според Решението на отказващият орган,
лечението на лицето е проведено в планов порядък, което подлежи на
предварително разрешение от управителя на НЗОК, а липсва такова разрешение за
лечение в друга държава-членка на ЕС.
При така установената фактическа
обстановка, съдът осъществявайки пълна служебна проверка на валидността и
законосъобразността на оспорения акт, съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК,
намира от правна страна следното:
Оспореното решение обективира отказ да се
възстановят на жалбоподателката разходите по реда на Директива 2011/24/ЕС
за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване,
или по действащи двустранни спогодби/договори за социално осигуряване, поради
което и засяга неблагоприятно правната й сфера. Решението има характер на
административен акт, който подлежи на съдебен контрол. По същество не е
удовлетворена претенцията на заявителката, с което е засегната неблагоприятно
правната й сфера.
Жалбата е допустима, подадена е в срока по
чл.
140 от АПК, считано от връчването на оспореното писмо на 15.01.2020г. /л. 181
от делото пред АССГ/, а видно от известието за доставяне на л. 15 от делото
пощенската пратка е предадена на 29.01.2020г.
Разгледана по същество жалбата е
основателна. Съгласно чл.
80е, ал. 4, чл.
80ж, ал. 1 и чл.
80з, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване и чл.
221, ал. 5 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, е
издадена Наредба № 5/21.03.2014 г. на МЗ за условията и реда за упражняване
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване /Наредба № 5/2014 г.
/. С чл.
12 и чл.
13 от Наредба № 5/2014 г. се определя компетентният административен орган,
който следва да издаде писмено разрешение за възстановяване на разходи за
предоставено здравно обслужване в друга държава членка или мотивирано да откаже
възстановяване на разходите. Съгласно посочените разпоредби именно управителя
на НЗОК е органа, компетентен да издаде писмено разрешение за възстановяване, съответно
да откаже възстановяването на средствата. Актът е издаден от компетентен орган.
Посоченото в акта основание за отказ е
липсата на предварително разрешение от управителя на НЗОК. Мотивите могат да
бъдат изложени отделно от административния акт и не е необходимо да съвпадат по
време с издаването му. Възможно е мотивите да предхождат постановяването на
акта и да се съдържат в други документи, съставен с оглед предстоящото издаване
на административния акт. В конкретният случай оспорения отказ е издадена на
основание подготвителни документи, изложените в тях съображения са такива и за
издаването на самия акт / в този смисъл ТР № 16/1975 г. на ОСГК на ВС/.
Причините за отказа се съдържат и в друг документ, съставен с оглед
предстоящото издаване на административния акт от помощен и подчинен на издателя
на акта орган и представлява фактическото основание, съответстващо на
посоченото в оспореното писмо основание, което е мотивирало административният
орган да вземе решението си. Предвид изложеното, съдът намира, че оспорения акт
не страда от порок по чл.
59, ал. 2, т. 4 АПК.
Няма данни заявлението да е разгледано от
Комисия, съобразно процедурата по чл. 7- чл. 25 от Правилата за реда и работата
на Комисия за възстановяване извършени разходи. Здравноосигурените лица имат
право на достъп до безопасно и висококачествено трансгранично здравно
обслужване независимо от начина на неговата организация, предоставяне и
финансиране, което право може да бъде упражнено, когато здравното обслужване е
включено в пакета здравни дейности, финансирани от бюджета на НЗОК или от
бюджета на Министерството на здравеопазването /чл.
80д, ал. 1 и ал.
3 Закона за здравното осигуряване – ЗЗО/. По съществото си трансграничното
здравно обслужване е здравно обслужване, предоставено или предписано в държава
- членка на Европейския съюз, различна от държавата членка по осигуряване, като
правото то да бъде предоставено не включва хипотезите, изброени в чл.
80д, ал. 4 във връзка с чл.
4, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г. ЗЗО /чл.
80д, ал. 2 ЗЗО/.
Съгласно чл.
80е, ал. 1-3 ЗЗО при упражняване правото си на трансгранично здравно обслужване,
задължително здравноосигурените лица заплащат на лечебното заведение в
държавата членка по местолечение стойността на предоставеното им здравно
обслужване, насрещно на което е правото да им бъдат възстановени разходите за
предоставеното им здравно обслужване в държавата членка по местолечение до
размера на разходите, които НЗОК или Министерството на здравеопазването
заплащат за съответното здравно обслужване в Република България, но не повече
от действително направените разходи.
Съгласно чл.
3, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г. право на трансгранично здравно обслужване
имат всички здравноосигурени в Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/
лица по отношение на здравните услуги по чл.
45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване.
В случая не се оспорва от страните в
производството, че Я.Т. е подал заявление за възстановяване разходите на
здравно обслужване в държава-членка, каквато е Австрия, по смисъла на чл.
80д, ал. 1-2 ЗЗО. Казусът не обхваща хипотеза на здравно обслужване, предоставено на
задължително здравноосигурени лица в Република България от лечебни заведения,
установени на нейна територия, които не са сключили договори за оказване на
медицинска помощ с НЗОК и не се финансират или субсидират със средства от
бюджета на Министерството на здравеопазването /чл.
80е, ал. 3 ЗЗО/.
Няма спор, че жалбоподателката е с
непрекъснати здравноосигурителни права, здравно осигурена е, а предоставените
услуги са в обхвата на чл.
45, ал. 1 ЗЗО /чл.
13, т. 1, т.
2 и т.
4 от Наредба № 5/2014 г. /. Спорно е обстоятелството дали предоставените в Австрия
услуги подлежат на предварително разрешение. Липсата на предварително
разрешение за възстановяване на разходите и неиздаването му е основание за
постановяване на мотивиран отказ от управителя на НЗОК съгласно чл.
13, т. 3 Наредба № 5/2014 г. и РИ-05-01 от 04.09.2019г. на Управителя на
НЗОК.
Съгласно чл.
19, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г. на предварително разрешение за
възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване подлежат
здравните услуги, лекарствените продукти и медицинските изделия, посочени в
приложението. Проведеното на жалбоподателката лечение, в т. ч. и изследвания,
попадат в обхвата на Приложението към чл.
19, ал. 1 от Наредба № 5/2014 г.
С Наредба № 5/2014 г.
се транспонира Директива
2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване
правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, която въвежда като
основен принцип в съображение 34, че "държавите-членки по осигуряване
следва да предоставят на пациентите правото да получат в друга държава-членка
най-малко същите обезщетения като предвидените в законодателството на
държавата-членка по осигуряване. Ако в списъка с обезщетенията не е посочен
точно прилаганият метод на лечение, но са определени видовете лечение,
държавата-членка по осигуряване не може да откаже предварително разрешение или
възстановяване на разходите с аргумента, че методът на лечение не се прилага на
нейна територия, а следва да прецени дали исканото или полученото трансгранично
лечение съответства на обезщетенията, предвидени в нейното законодателство.
Фактът, че задължението за възстановяване на разходите за трансгранично здравно
обслужване по настоящата директива е ограничено до лечението, включено в
обезщетенията, на които пациентът има право в рамките на своята държава-членка
по осигуряване, не изключва възможността държавите-членки да възстановят
разходите за трансгранично здравно обслужване извън тези ограничения.
Държавите-членки могат например да възстановяват допълнителни разходи, като
разходи за настаняване и път или допълнителни разходи, направени от лица с
увреждания, дори когато тези разходи не се възстановяват при здравно
обслужване, предоставяно на тяхна територия", а в съображение 35 - че
"единствената цел на разпоредбите относно предварителното разрешение и
възстановяването на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга държава-членка,
следва да бъде да се позволи упражняването на свободата на предоставяне на
здравно обслужване на пациентите и да се премахнат неоснователните пречки пред
тази основна свобода в държавата-членка по осигуряване на пациента".
"Поради това е целесъобразно да се изисква посочените общи условия,
критерии и формалности да се прилагат по обективен, прозрачен и недискриминиращ
начин и да са предварително известни, да се основават на първо място на
медицински съображения и да не налагат допълнителна тежест на пациентите,
търсещи здравно обслужване в друга държава-членка, в сравнение с пациентите,
лекувани в собствената им държава-членка по осигуряване, както и решенията да
се вземат възможно най-бързо" /съображение 37/. "Предвид съдебната
практика на Съда, обуславянето на поемане на разходите за здравно обслужване,
предоставено в друга държава-членка, от законоустановената система за социална
сигурност или националната система на здравеопазване от наличието на
предварително разрешение, е ограничаване на свободното движение на услуги.
Следователно, като общо правило, държавата-членка по осигуряване следва да не
налага условието за предварително разрешение за поемане на разходите за здравно
обслужване, предоставено в друга държава-членка, когато при предоставянето му
на нейна територия разходите за това обслужване биха били поети от нейната
законоустановена система за социална сигурност или национална система на
здравеопазване. При всяко положение, ако държава-членка реши да установи
система за предварително разрешение за поемането на разходи за болнични или
специализирани грижи, предоставени в друга държава-членка в съответствие с
разпоредбите на настоящата директива, разходите за такива грижи, предоставени в
друга държава-членка, също следва да бъдат възстановени от държавата-членка по
осигуряване до размера на разходите, които биха били поети, ако същото
обслужване е било предоставено в държавата-членка по осигуряване, без да се
превишават действителните разходи за полученото лечение /съображение 46/. В чл.
7, § 8 от Директивата "Държавата-членка по осигуряване не може да обуслови
възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване от
предварително разрешение, освен в случаите по член 8".
Съгласно чл. 8, § 1 и § 2 от Директивата
"държавата-членка по осигуряване може да предвиди система на предварително
разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване,
съгласно настоящия член и член 9. Системата на предварително разрешение,
включително критериите и тяхното прилагане, както и индивидуалните решения за
отказ по искане за предварително разрешение, се ограничават до необходимото и
пропорционалното на поставената цел и не могат да представляват средство за
произволна дискриминация или необоснована пречка за свободното движение на
пациенти. Здравното обслужване, за което може да се изисква предварително
разрешение, е ограничено до здравно обслужване, което:
а) е зависимо от изисквания за планиране,
свързани с целта за гарантиране на достатъчен и постоянен достъп до балансиран
спектър от висококачествено лечение в съответната държава-членка или с
желанието за контролиране на разходите и избягване, доколкото е възможно,
разхищението на финансови, технически и човешки ресурси, и: i) включва
настаняване на въпросния пациент в болница поне за една нощувка; или ii) налага
ползването на високоспециализирана и свързана със значителни разходи медицинска
инфраструктура или медицинско оборудване; б) включва лечение, което излага
пациента или населението на особен риск; или в) е предоставено от доставчик на
здравно обслужване, който в отделни случаи би могъл да предизвика сериозни и
конкретни съмнения за качеството или безопасността на обслужването, с
изключение на здравно обслужване, за което се прилага законодателството на
Съюза, гарантиращо минимално ниво на безопасност и качество в целия Съюз".
При това в чл. 9, § 1, § 2 и § 3 е разписано, че "държавата-членка по
осигуряване гарантира, че административните процедури относно ползването на
трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, направени на територията на друга държава-членка, се основават на
обективни, недискриминационни критерии, които са необходими и пропорционални на
поставените цели. Всички административни процедури от вида, посочен в параграф
1, са леснодостъпни и информацията, свързана с подобни процедури, се оповестява
публично на подходящо равнище. Тези процедури трябва да могат да осигурят
обективното и безпристрастно обработване на исканията. Държавите-членки
определят разумни срокове за обработване на исканията за трансгранично здравно
обслужване и предварително ги оповестяват публично. При разглеждането на
искания за трансгранично здравно обслужване държавите-членки вземат предвид: а)
конкретното здравословно състояние; б) спешността и индивидуалните
обстоятелства.
Систематичното тълкуване на горните
разпоредби обуславя извод, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе
осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган е
ограничил съществено правото на защита на лицето заявител, като е отказал
формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина. В този
смисъл е чл.
9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите-членки
да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на
трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно
обслужване, направени на територията на друга държава-членка, са надлежно
обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да
бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки.
Също така административният орган, не е
обсъдил дали здравното обслужване е могло да бъде предоставено на територията
на Република България в рамките на срок, който е обоснован от медицинска гледна
точка, като изясняването на този въпрос е от съществено значение, с оглед
разпоредбата на чл.
80ж, ал. 6 от ЗЗО, съгласно която съответният компетентен орган не може да
откаже да даде предварително разрешение, когато здравното обслужване е сред
здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК или на Министерството на
здравеопазването, и когато здравното обслужване не може да бъде предоставено на
територията на Република България в обоснован от медицинска гледна точка срок,
въз основа на обективна медицинска оценка на здравословното състояние,
историята и вероятното развитие на заболяването на пациента, степента на болка
при пациента и/или естеството на увреждането на пациента към момента на
подаване на искането за разрешение.
В т. 45 от преамбюла на Директива 2011/24/ЕС
на Европейския парламент и на Съвета за упражняване правата на пациентите при
трансгранично здравно обслужване е посочено, че когато пациентът има право на
здравно обслужване и това здравно обслужване не може да бъде осигурено в
обоснован от медицинска гледна точка срок, държавата-членка по осигуряване
следва по принцип да е задължена да даде предварително разрешение. В т. 38 от
преамбюла на Директива
2011/24/ЕС изрично е уточнено, че предвид съдебната практика на Съда на ЕС
държавата-членка по осигуряване следва да не налага условието за предварително
разрешение за поемане на разходите за здравно обслужване, предоставено в друга
държава-членка, когато при предоставянето му на нейна територия разходите за
това обслужване биха били поети от нейната законоустановена система за социална
сигурност или национална система на здравеопазване. /В този смисъл Решение № 241 от
8.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 5030/2019 г., VIо., Решение № 15312 от
10.12.2018г по адм. д. № 6132/ 2018г. на ВАС/
По така изложените правни аргументи и при
съобразяване чл.
168 АПК настоящата съдебна инстанция обоснова краен извод за материална
незаконосъобразност на оспорения отказ, същият следва да се отмени и преписката
да се върне за произнасяне по вх. № Е126-01-294/02.11.2017г. за възстановяване на разходи съгласно мотивите
изложени по -горе.
Предвид изрично направеното
от пълномощника на жалбоподателката искане, ответникът дължи заплащане на
адвокатско възнаграждение по чл. 38, ал. 2, вр. с ал.
1, т. 2 от Закона за адвокатурата в размер на 500 лв., определен съобразно
разпоредбата на чл.
8, ал. 3 от Наредба № 1/ 09.07.2004 г. за минималните размери на
адвокатските възнаграждения. Достатъчно за уважаване на искането по чл. 38, ал. 2 от ЗА е правната помощ
по делото да е осъществена без данни за договорен в тежест на доверителя размер
на възнаграждението по чл.
36, ал. 2 ЗА; в договора за правна защита и съдействие от 28.01.2020 г. /л.
16 от делото/ е посочено, че предоставената правна помощ е договорена като
безвъзмездна, и липса на данни, които да го опровергават; отговорност на
насрещната страна за разноски, съобразно правилата на чл. 143,
ал. 1 от АПК.
Мотивиран от горното и на
основание чл.
172, ал. 2, чл. 173, ал. 2 от АПК и чл. 38, ал. 2, вр. с ал.
1, т. 2 от Закона за адвокатурата, Административен съд – Велико Търново,
пети състав
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на Я.А.Т. ***, Решение за отказ № РД – Е126-219/20.12.2019г.
на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което е отказано
възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК, на основание чл. 13, т. 3 от
Наредба № 5/21.03.2014г. за условията и реда за упражняване на правата на
пациентите при трансгранично здравно обслужване и РИ-05-01 от 04.09.2019г. на
НЗОК.
ИЗПРАЩА административната преписка на Управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление
вх. № Е126-01-294/02.11.2017г. за възстановяване на разходи при спазване на
задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивната
част на решението в едномесечен срок от влизане в сила на настоящото съдебно
решение.
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса, гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1 да заплати на Р.К.В.,
ЕГН: ********** от ВТАК, на
основание
чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата,
сумата от 500 лева разноски за адвокатско възнаграждение по делото.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.