№ 170
гр. Ловеч, 22.07.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ЛОВЕЧ в публично заседание на осми май през две
хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:МИЛЕНА ВЪЛЧЕВА
при участието на секретаря ПРЕСЛАВА ЦВЕТАНОВА
като разгледа докладваното от МИЛЕНА ВЪЛЧЕВА Гражданско дело №
20234300100201 по описа за 2023 година
за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по чл.49 от ЗЗД във вр. с чл.45 и чл.52 от ЗЗД.
Съдът е сезиран с искова молба от З. П. Т., ЕГН ********** с адрес: гр.
П., ул. *** против „МБАЛ Сърце и Мозък“ ЕАД, гр. П. 5800, ул. „Пиер Кюри“
№ 2 с посочено правно основание чл. 45 във връзка с чл. 49 от ЗЗД, чл. 79, ал.
1 и чл. 87, ал. 1 от Закон за здравето и цена на иска 160 000.00 лв.,
представляващи обезщетение за претърпени неимуществени вреди, ведно със
законната лихва, считано от 20.09.2022 г. до окончателното изплащане на
обезщетението.
Ищецът твърди, че в края на м. август 2022 г. е взел направление от
личния лекар за преглед в Кардиологичен център - П.. При извършен преглед
на сърцето с ехограф, кардиологът открил, че има два възела на щитовидната
жлеза около 1.5 см., които са вредни за нормалната работа на сърцето и
изготвил направление за лечение в клиника „МБАЛ Сърце и Мозък“ ЕАД - гр.
П.. Изтъква, че до сега не е имал никакви оплаквания и признаци на умора,
загуба на апетит, суха кожа, напълняване, непоносимост към студ, висок
холестерол и пр. Твърди, че към края на м. август 2022 г. посетил клиниката и
бил прегледан на око от проф. Д., който му определил дата - 19.09.2022 г. за
приемане в клиниката за лечение. На същата дата бил приет, като подписал
1
редица документи, без да му се даде възможност да се запознае със
съдържанието им. На същия ден следобед бил заведен за преглед със
служебния превоз на клиниката в „Авис-Медика“ - гр. П., където бил
прегледан и лекарят му казал, че всичко е наред. Изтъква, че неправил опит да
прочете документите, намиращи се на седалката на автомобила, но
съпровождащата го служителка не му разрешила. В клиника „МБАЛ Сърце и
Мозък“ ЕАД бил прегледан за белодробно заболяване, била му взета кръв от
вената, без да се направят други изследвания.
Счита, че показанията за хирургическа интервенция за тиреоидектомия
/пълно отстраняване/ на щитовидната жлеза не били на лице, тъй като
лекарите от клиниката не му взели проба от възлите на щитовидната жлеза и
нямали информация за раково заболяване. Твърди, че без да е назначен лекар
– патолог, който да извърши патологично изследване и без да е предварително
уведомен, лекарският екип извършил хирургическа интервенция за пълното
отстраняване на щитовидната жлеза и две по-малки зад нея. Излага, че в
нарушение на изискванията за предварителното му информиране за ползите и
рисковете, които крие операцията, на 20.09.2022 г. в 8.00 ч. бил свален в
операционната зала, поставена му била пълна упойка и му била извършена
операция, продължила около 4 часа. След обяд около 14 ч. на същата дата при
него дошла доктор Б., която му обяснила, че операцията е преминала успешно
и двата възела с дължина 1-5 см. са отстранени. Твърди, че около 16.00 ч.
започнал да се подува от лявата и дясната страна на врата, като бил проведен
извънреден консулт на лекарите и взето решено да бъде опериран отново.
Въпреки възражението му, в 20.00 ч. на 20.09.2022 г. бил свален отново в
операционната зала и му била извършена операция, продължила до 12.00 ч. в
полунощ. В последствие бил уведомен от проф. Д., че почти цялата
щитовидна жлеза е отстранена.
Изтъква, че след операцията не можел да говори, но лекарите го
уверявали, че след една седмица говорът му ще се оправи. Твърди, че гласът
му се променил трайно и останал дрезгав, постоянно получава обилни секрети
от гърлото, кожата под брадата му е изтръпнала и я чувства като чужда.
Счита, че преди и по време на извършената хирургическа интервенция,
от страна ответника е допуснато грубо нарушение на чл. 79, ал. 1 Закона за
здравето. Посочва, че не са приложени утвърдените от медицинската наука и
2
практика съвременни методи и технологии на лечение - не му е осигурена
качествена здравна помощ и вместо да се лекуват възлите, отстранява се
цялата щитовидна жлеза; нарушено е изискването за повечето от едно
медицинско становище относно диагнозата и лечението; не му е осигурен
достъп до медицинската документация, с която да се запознае и да взема
становище преди операцията; нарушен е чл. 87, ал. 1 от Закона за здравето,
тъй като липсва писмено информирано съгласие за пълно отстранявае на
щитовидната жлеза; лекарският екип не го е уведомил за намерението си за
пълно отстраняване на цялата щитовидната жлеза, както и за рисковете, които
крие операцията. На следващо място изтъква, че е нарушен и чл. 88, ал. 1, т. 1,
2 и 3 от Закона за здравето относно диагнозата, целите и естеството на
лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата,
потенциалните рискове от операцията, вкл. и страничните ефекти, като напр.
увреждане на гласните струни, постоянните секрети от гърлото и всички
последици от премахването на щитовидната жлеза за тялото му. Счита, че
ответникът е допуснал нарушение и на чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето,
който изисква информацията да се предостави в писмена форма, доколкото
такава информация изобщо не му е била представена.
Твърди, че след операцията страда от следните симптоми: парестезии -
усещане за изтръпване, мравучкане, които усеща в пръстите на ръцете и
краката и около устата; дрезгав глас - поради ларингоспазъм; мускулни
схващания - най често на краката; постоянната необходимост от изследване
нивата на калций и фосфор в кръвта. С оглед функциите на щитовидната
жлеза за ендокринната система на човека счита, че с отстраняване на голямата
и другите по- малки вътрешни щитовидни жлези, остава инвалид до края на
живота си. Посочва, че след пълното отстраняване на щитовидната жлеза,
ответникът не му е назначил доживотна заместителна хормонална терапия със
синтетични аналози на щитовидните хормони и дал препоръки какво да
прави.
Счита, че са налице всички предпоставки по чл. 45 от ЗЗД - действие,
противоправно поведение, претърпяна от ищеца вреда, причинна връзка, вина
по чл. 45, ал. 2 от ЗЗД, която се предполага до доказване на противното.
Моли съда да постанови решение, с което осъди ответника да му
заплати обезщетение за претърпените неимуществени вреди от
3
незаконосъобразното цялостно премахване на щитовидната жлеза,
претърпените болки и страдания от двете операции на 20.09.2022 г. в размер
на 160 000 лв., ведно със законната лихва, считано от 20.09.2022 г. до пълното
изплащане на обезщетението, както и разноските по делото.
В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор на исковата молба от
ответника „МБАЛ Сърце и Мозък“ ЕАД - гр. П., чрез адвокат А. М. К. от
САК, в който оспорва предявения иск. Счита, че исковата молба е нередовна,
тъй като не е посочено какво точно противоправно поведение се твърди, че е
извършено, както и не е ясно кой е лекарят, за когото се твърди, че е извършил
противоправното поведение. Не е описано и как е определен размерът на
неимуществените вреди, които се твърди, че е претърпял ищецът З. Т..
На следващо място оспорва иска като неоснователен. Твърди, че по
време на престоя на ищеца в клиниката по хирургия на „МБАЛ Сърце и
Мозък“ ЕАД му е предоставена качествена, навременна и достатъчна по обем
медицинска услуга, която съответства на стандартите и най-добрите практики
в областта. Излага, че З. Т. е приет за оперативно лечение на нодозно
(възлесто) променена и уголемена щитовидна жлеза, а видно от медицинската
документация по случая има индикации за оперативно лечение, установени и
потвърдени от няколко специалисти от различни специалности. Изтъква, че
при приемането на ищеца в болницата, са извършени необходимите
консултации и изследвания по протокол. Според европейските и световни
стандарти е извършено оперативно лечение в необходимия обем според
заболяването. Следоперативно са установени данни за кървене, което е
наложило извършване на хемостаза, дренирано е оперативното поле,
кървенето е преустановено оперативно и ако не е било извършено, е щяло да
завърши с неблагоприятен за пациента смъртен изход.
Твърди, че пациентът е имал възможност да откаже предложеното
му лечение, но той по собствена воля се е съгласил да бъде лекуван и
опериран. Изтъква, че за ищеца е взето най-доброто и адекватно решение при
съмнение за злокачествен процес, за какъвто е имало и данни предвид
възрастта му. Преди втората интервенция пациента е уведомен за
необходимостта от интервенция, дадена му е възможност да разговаря с
проф.Д. и да потвърди съгласието си. Следоперативно ищецът се
възстановява добре и няма данни за усложнения. Изписан е няколко дни след
4
необходимия срок, за да бъде наблюдаван допълнително, което е изцяло в
негов интерес и е проява на стремежа за предоставяне на най-добра и
качествена медицинска грижа.
Отбелязва, че ищецът не винаги се е държал рационално в
клиниката и сътрудничил на лечението. Същият е отправял заплахи за съд и
бъдещи действия, които щял да предприеме, ако се случи нещо. В декурзусите
от престоя му в лечебното заведение е описано от няколко от специалистите от
медицинския екип, че пациентът си промива дренажа на чешмата по собствена
воля, въпреки инструкциите и информирането му от медицинския персонал,
че не следва да го прави. Практически той сам е създавал предпоставки за
замърсяване на раната и предизвикване на други усложнения, като кървене
или по - бавно оздравяване.
Оспорва твърденията в исковата молба, че пациентът не е бил
предварително запознат със състоянието си и проведените манипулации, не
бил предварително информиран за ползите и рисковете, които крие
операцията, че не му е осигурен достъп до медицинската документация, както
и че липсвало информирано съгласие за извършване на операцията, като се
позовава на подписаните от него декларации. Твърди, че лекарите от
медицинския екип са отговаряли на въпросите на пациента, своевременно му е
давана информация за състоянието и извършените операции, като всички
дейности са били предприети след изричното му съгласие. Твърди, че при
провежда на лечението са спазени всички изисквания на Закона за здравето,
вкл. чл. 79, ал. 1 и чл. 87, ал. 1.
Счита, че в случая липсва виновно и противоправно изпълнение
на професионалните ангажименти на лекарите, работещи при ответника при
извършване на тяхната дейност и са спазили правила за лечение и добрите
медицински практики.
Оспорва причинно-следствента връзка между действията на
лекарите от „МБАЛ Сърце и Мозък“ ЕАД и твърдяните оплаквания на
пациента, които се дължат на естествени процеси, свързани с хирургичната
интервенция.
В условията на евентуалност твърди наличие на съпричиняване от
страна на ищеца, тъй като същият не е спазил дадените му указания в
следоперативния период, не е провел указаната му консултация с
5
еднокринолог на двадесетия следоперативен ден за изследване на щитовидни
хормони и даване на субституираща терапия, не е посетил лечебното
заведение за извършване на двата контролни прегледа, на които има право в
период от 30 дни след изписването му.
Оспорва претенцията по размер поради прекомерно завишаване
на претендираното обезщетение за неимуществени вреди, което не отговаря на
критериите за справедливост по смисъла на чл. 52 ЗЗД.
В съдебно заседание ищецът се явява лично и поддържа предявения иск.
Моли съда да постанови решение, с което уважи исковата му претенция.
Ответникът чрез процесуалния си представител адв.Д. С., който се явява
само в първото по делото заседание, оспорва предявения иск.
От представените и приети по делото писмени доказателства,
заключението на единичната и тройна съдебно-медицински експертизи и
показанията на св. К. З. П., д-р Е. Т. Ф., д-л И. Ф.Ф., д-р Ц. Р. – Ф.а и д-р М.
И.а Б., преценени поотделно и в тяхната съвкупност и взаимна връзка и
обусловеност, съдът приема за установени следните фактически
обстоятелства.
От представената по делото етапна епикриза се установява, че ищецът е
постъпила в Клиниката по хирургия при МБАЛ „Сърце и мозък“ - гр.П. на
19.09.2022 г. за оперативно лечение - КП 202 “ Оперативни процедури върху
щитовидна и паращитовидни жлеци, със среден обем и сложност“. Направени
са консултации със специалист „Вътрешни болести“, лабораторни
изследвания, рентгенография на бял дроб и определен оперативен екип. На
20.09.2022 г. е извършена интервенцията, като по време на операцията е взето
решение за извършване на субтотална тиреоидектомия. Видно от оперативен
протокол № 1175/20.09.2022 г. в деня на операцията след данни за оток в
областта на оперативния цикатрикс, е установена колекция и извършена
ревизия с хемостаза и наложен контактен дрен. В етапната епикриза е
отразено, че ищецът е изписан на 26.09.2020 год. в клинично стабилно
състояние с уточнена терапия и дадени препоръки за поведение и лечение в
амбулаторни условия. Препоръчана е консултация с еднокринолог на 20-ти
следоперативен ден за изследване на щитовидни хормони и даване на
субституираща терапия, като пациентът е информирани за правото на два
контролни прегледа до 30 дни след изписването, като са посочени конкретни
6
дати.
От представената окончателна епикриза се установява, че поставената
на ищеца диагноза е: Е 04. Нетоксична полинодозна гуша. Освен действията
във връзка с проведената оперативна интервенция, са описани и резултати от
хистологичното изследване.
С отговора на исковата молба от ответника са представени: Декларация
за информирано съгласие на пациента, Документ № 4 – информация за
пациента за КП 202 Оперативни процедури върху щитовидна и
паращитовидни жлези със среден обем и сложност, Декларация за
информирано съгласие за анестизия и интензивно лечение, както и
Декларация за събирането, предоставянето, използването и обработването на
лични данни, подписани от ищеца.
Показанията на св.К. П., който е син на ищеца и съдът ще цени на
основание разпоредбата на чл.172 от ГПК с оглед другите данни по делото и
предвид тяхната заинтересованост, се установява, че преди операцията З. Т.
имал хипертонично сърце и проблеми с единия тестис. Твърди, че след като
се върнали от море, баща му отишъл в клиника „Авис медика“ и на прегледа
му казали, че има голям възел на щитовидната жлеза и трябва да отиде в
болница, за да се оперира. Приели го в болницата на 19.09.2022 г., а на
следващия ден във вторник му направили операция. Когато състоянието на
ищеца се влошило, му се обадил един лекар и казал, че се налага спешна
операция. Не може да си спомни колко време ищецът е бил в болницата, но
твърди, че след операцията станал коренно различен – променил му се слуха и
започнал да забравя. В момента пие лекарства и продължава да се явява по
дела като адвокат.
В показанията си свидетелят д-р Е. Ф. излага, че през м.октомври 2022 г.
е бил началник на отделение към Клиниката по хирургия при МБАЛ „Сърце и
мозък“ – гр.П.. Познава ищеца, тъй като е бил оператор на едната операция и
е имал възможност да контактува няколко пъти с него. Твърди, че пациентът е
бил насочен от ендокринолог към тях за преценка за оперативно лечение със
заболяване „увеличение на щитовидната жлеза – струма“. Обяснява, че това е
увеличение на жлезата, което може да е възел. При ищеца е имало ясни
индикации, че трябва да бъде опериран, което е доказано и от хистологичното
изследване. Изтъква, че според клиничните стандарти, дори да няма данни за
7
злокачествено заболяване, на пациента следва да бъде предложено
оперативно лечение. Причината е, че жлезата вече притиска околните органи
и при размери над 3 см. е изключително опасно, защото може да застраши
живота на пациента. При първата операция, извършена от проф.Д. е
установено, че поради големината на жлезата тя е започнала да слиза зад
гръдната кост и ако нарасне повече, че бъде много по-трудна интервенцията.
Свидетелят твърди, че при палпаторен преглед при ищеца е установена
големина от около 4 см., обяснено му е каква подготовка трябва да се направи
и определена дата за постъпване за оперативно лечение, а не е постъпил по
спешност. Д-р Ф. не е присъствал на самия преглед и предлагането на
оперативно лечение, но след като пациентът е подписал декларациите за
информирано съгласие, той би трябвало да е наясно и е дал своето съгласие.
Свидетелят не е участвал при първата операция, но в документацията е
описано „субтотално отстраняване на щитовидна жлеза“, т.е. отстранени са
възлите в голяма част и се оставя малка част, която да функционира.
Обяснява, че тотално жлезата се отстранява при злокачествен рак. При
доброкачествено заболяване, каквото има ищеца, се отстраняват тотално
възлите и по преценка на хирурга голяма част от тъканта субтотално. Ищецът
е бил оператор при втората операция, която е инициирана поради кървене
следоперативно. Пояснява, че това кървене не е рядко при операции на
щитовидната жлеза, защото тя е много добре кръвоснабдена. В случая се е
появило такова усложнение, появил се е оток и е реагирано своевременно.
Свидетелят твърди, че първоначално ищецът не е искал да бъде опериран, но
след разговор по телефона с проф.Д. се е съгласил. При операцията са
приложени обичайните методи на кръвоспиране и не са наблюдавани
усложнения. Д-р Ф. пояснява, че при ищеца не е извършена тънкоигленна
биопсия, тъй като имало ясни индикации за операция и след като й е бил
съгласен, не е имало смисъл да се прави излишна инвазивна процедура и , от
която ще се получи хематом и не може да го оперират. При ищеца хормоните
са били в норма, но големината и анатомията на щитовидната жлеза не са.
Според свидетеля, ако ищецът не се е подложил на тази операция,
последиците за него са възможност за развитие на раково заболяване и
нарастване обема на жлезата, която да стане неотстранима и да бъде увредено
сърцето. При пациенти с онкологично заболяване има склонност към развитие
на други онкологични заболявания, макар че няма връзка между рака на
8
простата и рака на щитовидната жлеза. В случая отбелязаното в хистологията
на ищеца „малигнен потенциал“ означава злокачествен. Свидетелят уточнява,
че възел с размер 3 см. и повече и бързо нарастваща жлеза са показания за
оперативно лечение и не е трябвало да се чака повече. Свидетелят си спомня и
за ирационалното поведение на ищеца, когато при нормално обгрижване от
лекарите и сестрите е отговарял, че „ще прави каквото си иска“ и си промивал
дренажа на чешмата. Ищецът е държан в болницата много повече от
изискуемия престой и когато го изписали, всичко било напълно приемливо.
Свидетелят не знае, дали З. Т. е продължил на медикаментозно лечение и
колко пъти след операцията е идвал на прегледи при тях. Обяснява, че при
изписване на пациентите се дава етапна епикриза, а след хистологичното
изследва и крайната епикриза, която изпращат по Еконт.
Свидетелят д-р И. Ф. също работи като хирург в МБАЛ „Сърце и мозък“
– гр.П.. Конкретно за случая си спомня, че по време на дежурство се е
наложило да прави ревизия на оперативната рана на ищеца, защото имало
нужда от овладяване на кръвотечение. В показанията си излага, че винаги при
интервенция е необходимо съгласие на пациента. Твърди, че комуникацията с
ищеца била затруднена и той не искал да бъде извършено каквото и да е без
знанието на проф.Д., въпреки че детайлно му било разяснено какво се случва.
Били проведени телефонни разговори и уведомили професора за настъпилото
усложнение, защото той бил операторът при първата операция. Свидетелят си
спомня, че с ищеца се контактувало трудно и той не искал да спазва техните
препоръки. Пациентът самоволно проявявал инициатива да разхерметизира
тръбичките на дренажа и да ги промива с вода от чешмата, което криело риск
от инфекция и допълнително кървене. Д-р Ф. излага, че ищецът е постъпил в
болницата за планово оперативно лечение на полидонозна струма, което е
образуване на възли в щитовидната жлеза. Пояснява, че това е заболяване, при
което има много по-висок риск тези възли във времето да станат онкологични
заболявания. До заключението за оперативно интервенция е стигнато след
образно изследване и консултации с различни специалисти, а хирурзите са
само изпълнители. Свидетелят не е участвал при първата операция, но си
спомня, че при ищеца заболяването е било в напреднал стадий и имал видимо
изразена голяма гуша, което само по себе си води до дискомфорт. Срещал се е
с пациента на медицинските визитации, които минават в определено време.
Отстраняването на щитовидната жлеза може да доведе до хипофункция, тъй
9
като тя извършва дейност за образуване на хормони, но те могат да бъдат
заместени от медикаменти, изписани от ендокринолог. Според свидетеля
отстраняването на щитовидната жлеза няма нищо общо с органи като окото,
слуха и образуване на перде, тъй като това са изменения на база на възрастта.
След въпрос на ищеца отговаря, че в болницата има назначен психолог, който
провежда разговори с пациентите предоперативно, постоперативно и във
възстановителния период, тъй като тяхно психично здраве е изключително
важно.
Свидетелят д-р Ц. Р. – Ф.а работи като хирург в хирургичното отделение
на МБАЛ „Сърце и мозък“ – гр.П.. В деня, когато ищецът е приет в болницата,
същата е била разпределения лекар в приемния кабинет, където се попълва
документацията и извършва преглед. Свидетелят твърди, че З. Т. не е приет по
спешност, а е дошъл за планов прием и оперативно лечение по негов избор.
Излага, че това желание ищецът е изразил предварително при преглед от
проф.Д., който работи в същата болница и двамата са взели това решение.
Като приемащ лекар отбелязва дали пациентът представя документи, но за
ищеца не си спомня дали е имал документ, но в общата документация има
преглед от ендокринолог, който потвърждава заболяването. Д-р Ф.а уточнява,
че преди операция се прави консултация с всички специалисти, които са
необходими с оглед придружаващи заболявания, анамнеза, алергии и др. В
случая ищецът е консултиран с ендокринолог, специалист УНГ, което е
задължително по стандарт, с интернист за белите дробове и сърцето, както и
анестезиолог. Не си спомня дали тогава е имало отделение по
„Ендокринология“ в болницата, но имали консултанти ендокринолози от
други места. Свидетелят пояснява, че според практиката при приемането на
пациента се разяснява всичко и той подписва декларация за информирано
съгласие, като декларациите са няколко вида. Изтъква, че всеки пациент има
възможност да се запознае с декларациите и да ги прочете, но ищецът не е
задавал въпроси. Декларациите се подписват пред медицинската сестра, която
ги предоставя на пациента, прави му ЕГК, кръвни изследвания и проби за
чувствителност. Д-р Ф.а излага, че когато се отстранява щитовидна жлеза,
материалът се изпраща за хистология и тя се прави в отделението по
„Патология“ при болницата. Резултатите се връчват на пациента по-късно, тъй
като има технологично време от 10 дни и се нанасят в окончателната епикриза.
Тя се връчва на пациента когато идва на контролен преглед, а ако не дойде, се
10
изпраща по служебен път. Свидетелят обяснява, че след премахване на
щитовидна жлеза, насочват пациента към ендокринолог, който проследява
хормоналния статус и изписва терапия, а те изписват само калциев препарат
при необходимост. Твърди, че ищецът не е идвал при нея на контролен
преглед, когато е била в приемния кабинет, а при постъпването му в
болницата не си спомня да е присъствал при прегледа проф.Д.. При нея дошъл
д-р Ф.…………На въпрос на ищеца пояснява, че в болницата няма отделение
УНГ и затова изпращат пациентите за консултация в клиника „Авис медика“,
с която ответникът има сключен договор. Уточнява, че тя е била приемащият
лекар на ищеца, а лекуващият е д-р Ф., който е правил ревизията и ищеца
познава. В показанията свидетелят обяснява, че информираното съгласие се
подписва при приемането на пациента в отделението, а не преди операцията,
след като е дошъл сам, но в случая З. не е прочел. Всички документи
обясняват на пациента какво му предстои, разпитва се за заболявания и се
подписва, че е съгласен с упойката. Свидетелят твърди, че възстановяването
на ищеца протекло нормално, но поведението му при престоя в болничното
заведение е било неприемливо на моменти, проявявал недоволство, отправял
заплахи към персонала.
В показанията си св. д-р М. Б. излага, че работи като хирург в МБАЛ
„Сърце и мозък“ и е била асистент на проф.Д. по време на операцията на
ищеца.Спомня си ищеца, който е бил в 61 или 62 стая, но не е била негов
лекуващ лекар, тъй като лекуващият лекар е на определена стая. Преди две
години и половина в болницата не е имало отделение по ендокринология, но
такова има сега. Обяснява, че преди операцията консултират със специалист
УНГ и ендокринолог, който тогава е бил д-р Г.. Твърди, че по време на
операцията е опипан възел вляво, който е бил с твърда консистенция, а след
това и в дясно, което е наложило премахване на щитовидната жлеза. Счита, че
правилно е изчистено, тъй като при хистологията е установен „неинвазивна
фоликуларна неоплазма с папиларо-подобни особености“, т.е. тумор.
Свидетелят разяснява, че туморът е с ниска злокачественост, обвит в капсула,
но предвид операцията на ищеца на простата със злокачествен процес, трябва
да се премахне. Всичко започва от малък възел, който расте и независимо че
хормоните са в норма, не означава, че не трябва да се прави нищо и предвид
възрастта на пациента. Д-р Б. също твърди, че пациентите подписват
информирано съгласие по време на постъпването за операция в приемния
11
кабинет, като сестрата дава възможност да прочетат документите. Въпросите
си пациентите задават на оператора и предполага, че проф. Д. вероятно е
правил проследяване и му е казал всичко. Свидетелят пояснява, че при възел
не е задължително да се прави биопсия, а само при голяма формация може,
тъй като това е най-опасната зона, има най-голямо кървене и най-много
съдове. По алгоритъма за поведение биопсията се прави под ехографски
контрол, но само когато има съмнения за злокачествени образувания, тъй като
е опасно. В операцията на З. не си спомня колко възли са отстранени, но
възелът, който е опипан, не е бил голям. На въпрос на ищеца свидетелят
отговаря, че не имало причина да се слага дрен при първата операция, тъй
като не е имало повече кървене.
По делото за изслушани и приети единична съдебномедицинска
експертиза, изготвена от доц. д-р А. Д. Ш., дм – специалист по
ендокринология и болести на обмяната и тройна съдебномедицинска
експертиза, изготвена от доц. д-р И. П. Б., дм – специалност „Обща и
клинична патология“, д-р Д. И. Д. – специалност „Хирургия“ и д-р Е. Н. Б. –
„Специалност съдебна медицина и деонтология“.
Според заключението на единичната съдебномедицинска експертиза,
възлите на щитовидната жлеза са най-честото заболяване на щитовидната
жлеза и диагностиката на възлите се прави с ехографско изследване, при което
се оценяват техните размери и ехографски белези за риск от злокачественост.
Въз основа на това се преценява кои възли подлежат на биопсия и
цитологично изследване. Факторите, които определят дали пациентът ще бъде
насочен за хирургическо лечение или не, са резултатите от биопсията,
клиничната оценка на гушата (общи размери, наличие на клинични
оплаквания или данни от образни изследвания за притискане, козметични
съображения), съпътстващи заболявания, оперативен риск и предпочитание
на пациента. Операцията се състои в отстраняване на единия или двата дяла на
щитовидната жлеза, като при доказано единичен доброкачествен възел, може
да се отстрани само възелът.
В случая при ищеца възлите на щитовидната жлеза са открити от
кардиолог по време на профилактичен Доплер сонографски преглед на шийни
съдове. Експертът пояснява, че подозрение за злокачествено новообразувание
на щитовидната жлеза възниква при бързо нарастваща гуша, промяна в
12
палпаторната консистенция на щитовидната жлеза или част от нея, белези от
клиничния преглед за инфилтрация/прорастване/инвазия в околните тъкани и
структури, промяна в гласа, задух, увеличени шийни лимфни възли,
затруднено преглъщане. Ключов инстР.т в диагностиката на заболяванията на
щитовидната жлеза е ехографското изследване, което позволява да се опише
структурата на органа, наличието на тумори (наричани в тази област възли),
оценка на техните характеристики и вероятността да бъдат доброкачествени
или злокачествени, отношението на щитовидната жлеза спрямо околните
тъкани, наличието на възможно метастатични лимфни възли. Обичайно при
откриване на възли с рискови характеристики се предприема тънкоиглена
биопсия с цитологично изследване и след това се взима решение за
хирургично лечение. За предприемането на тиреоидектомия се взема предвид
възрастта и общото състояние на пациента, съпътстващите заболявания и
определяне на свързания с това анестезиологичен риск. В съдебно заседание
вещото лице твърди, че в документацията по делото няма данни ищецът да е
гледан на ехограф и да е правена тънкоиглена биопсия. Има данни, че е
страдала от трайно увреждане на сърцето в резултат на дългогодишна
хипертония и карцином на простатата, който проблем е решен. Диагнозата
злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза обаче се поставя
хистологично след хирургично отстраняване на щитовидната жлеза или част
от нея, или след прилагане на други способи за добиване на материал за
хистологично изследване.
След запознаване с приложената по делото медицинска документация,
вещото лице доц.д-р Ш. дава заключение, че при ищеца се касае за
новооткрита възлеста гуша с възможно, но не доказано бързо нарастване, тъй
като той е опипал възела 10-15 дни преди постъпване в болницата. Бързото
нарастване е възможен белег за злокачествен характер на възела/възлите.
Описанието на операцията и патологоанатомичното описание в епикризата
сочат за наличие на значителна по размер струма, вероятно със значителна
давност. Вещото лице посочва, че нормалните размери на всеки дял на
щитовидната жлеза са до 60/20/20 мм, а в описанието на хистоогичните
препарати на ищеца е отбелязано възел 70/50/30 мм и други по 20-25 мм.
Хистологичното изследване на възлите показва, че един от тях отговаря на
критериите за неинвазивна фоликуларна неоплазма с папилароподобни
нуклеарни особености и това вероятно е възелът с калцификат по описанието
13
на патологоанатома около 30 мм. В съдебно заседание експертът пояснява, че
калцификатите са високорискова ехографска характеристика и могат да бъдат
резултат от дългогодишни дегенеративни промени, но могат да бъдат проява и
на карцином на щитовидната жлеза. В заключението експертът подробно
обяснява, че възлите в щитовидната жлеза не подлежат на медикаментозно
лечение, но могат да бъдат наблюдавани, а в някои случаи да се приложи
термоаблация, която е минимално-инвазивен метод за лечение. За да се остави
на проследяване или да се предприеме термоаблация, възелът/възлите трябва
да са категорично доброкачествени.
В случая операцията е предприета по повод на новооткрита значителна
по размери струма с възможно бързо нарастване, а хистологичният резултат
показва доброкачествена възлеста гуша с малък участък на капсулиран тумор
с нисък малигнен потенциал. Според вещото лице чисто клинично,
новооткрити значителни по размер възли в щитовидната жлеза могат да имат
биологични характеристики в целия спектър на заболявания на щитовидната
жлеза - от напълно доброкачествени автоимунен тиреоидит или колоидни
възли до бързо-нарастващ тумор с висок риск, особено при пациенти в
напреднала възраст.
В съдебно заседание експертът твърди, че когато по време на операцията
хирургът вижда много голяма щитовидна жлеза във възли, единия от които 7
см, трябва да я отстрани. Посочва, че в Г. и други страни хирургията е много
радикална и цялата щитовидна жлеза почти винаги се маха.
На въпроса дали пациенти, които в миналото са били диагностицирани с
карцином, са под по-висок риск от развиване на злокачествени процеси,
вещото лице отговаря, че вероятността е 15-20%, като в повечето случаи се
отнася за вторично заболяване, което е свързано с лечението на първия рак.
Твърди, че възрастта е основен фактор за поява на злокачествени заболявания,
а карциногенезата (процесът на образуване на злокачествени тумори) е
сложен процес, в който играят роля огромен брой вътрешни за организма и
външни фактори. Уточнява, че лъчелечението и химиотерапията, които се
прилагат при някои злокачествени заболявания, също могат да увеличат риска
от нови такива в бъдеще.
Вещото лице е категорично, че след цялостно отстраняване на
щитовидната жлеза (тотална тиреоидектомия) или субтотална
14
тиреоидектомия - отстраняване на големи части от двата дяла, настъпва
недостиг на хормони на щитовидната жлеза и се налага заместително лечение
с левотироксин. При правилно дозиране и прием на препарата се осигуряват
необходимите хормонални нива за нормално функциониране на организма на
оперирания и той няма ограничение в ежедневното си, но периодично се
следят хормоналните нива и при нужда дозата се коригира. Според експерта
оперираните пациенти живеят толкова дълго и толкова добре, колкото и
неоперираните. В конкретния случай на ищеца е предписана доживотна
заместителна терапия от д-р Кокарешков - ендокринолог, което се установява
от Амбулаторен лист от 13.10. 2022 г.
В съдебно заседание доц.д-р Ш. потвърждава, че след първата операция
при ищеца се е появил т.нар ранен кръвоизлив или хеморагия, която е рядко
усложнение и се наблюдава при 0.4-4% от оперираните. Вещото лице
пояснява, че проявите на кървенето зависят от мястото на кървящия съд,
скоростта и дебита на кървене. Състоянието може да се прояви с подуване на
шията, усещане за стягане, притискане, кашлица, затруднено преглъщане,
промяна в гласа, а в по-тежки случаи се появява задух, шумно дишане,
учестен пулс, спадане на кръвното налягане. Неразпозната навреме хеморагия
е свързана с риск от притискане на трахеята и нарушаване на дишането
(задушаване), хипопаратиреоидизъм, парализа на гласовите нерви и нужда от
трахеостомия, мозъчна хипоксия и смърт. В съдебно заседание вещото лице
допълва, че втората операция за ищеца е била животоспасяваща и се е
налагало да бъде направена. На поставен от ищеца въпрос отговаря, че дори
при първата операция да му е бил поставен дренаж, това няма да елеминира
кървенето.
Във връзка с твърденията на ответника в отговора на исковата молба,
доц.д-р Ш. счита, че не е възможно промиването на дрена с чешмяна вода в
болнична стая. В съдебно заседание отбелязва, че технически с чешмяна вода
може да се промие само съда, в който се е стичал секрета, но не и самия дрен,
който е зашит за кожата. В дадения случай няма и данни за настъпили
неблагоприятни резултати върху състоянието на ищеца от тези действия.
От приложените по делото доказателства вещото лице прави
заключение, че ищецът е дал информирано съгласие за операцията. В съдебно
заседание излага, че информацията на пациента преди да подпише
15
формулярите за информирано съгласие, трябва да се даде от лекуващия лекар.
Когато има варианти за лечение се разясняват и пациентът решава дали да
подпише. Експертът счита, че този разговор трябва да се води с ендокринолог,
за да види възлите, но такава консултация не е задължителна. Пояснява, че
всички процедури в клиниката се извършват само след подписването на
информирано съгласие.
Експертът е категоричен, че описаните от ищеца симптоми за намален
слух и зрение, както и забравяне, не са във връзка с направената операция за
отстраняване на щитовидната жлеза. Към момента З. Т. се е възстановил и
няма дългосрочни усложнения от операцията. При прегледа вещото лице не е
установило затруднения в дишането и анамнестично проблеми с
преглъщането. Затруднен говор и дишане се наблюдават при увреждане на
някой/някои от ларингеалните нерви, каквито данни няма по делото.
Експертът посочва, че затрудненото преглъщане е крайно нетипично
усложнение на тази операция и би означавало прорастване на злокачествен
тумор във фарингеалните структури или хранопровода или масивна фиброза.
Разяснява, че операциите на щитовидната жлеза носят риск от увреждане на
ларингеалните нерви и на паратиреоидните жлези, но при ищеца няма
клинични данни за увреда на горните или възвратните ларингеални нерви,
нито на паратиреоидните жлези и минералната обмяна. Прави заключение, че
лечението е било проведено правилно.
В съдебно заседание вещите лица, изготвили тройната комплексна СМЕ,
поддържат изяло представеното заключение. Направена е ревизия на
резултатите от предоставените от ищеца хистологични препарати от
оперативен материал от щитовидната му жлеза – 7 парафинови блокчета и 9
микроскопски препарата (стъкла) с № 7530-7536/22 год. Описани са
използваните методи за изследване и направен извод, че всички препарати
представят част от капсулиран възел от щитовидна жлеза, с наличието на
туморен процес. Ядрата на туморните клетки са с типичен морфологичен вид
за папиларен карцином на щитовидната жлеза - уголемени, със светъл
хроматин и централно просветляване. Само 5 % от туморните клетки се
намират в процес на клетъчно делене, което показва, че туморът расте бавно и
е с много нисък малигнен потенциал. Вещите лица поясняват, че за
разграничаване на фоликуларен аденом - доброкачествен тумор на
щитовидната жлеза от фоликуларен вариант на папиларен карцином -
16
злокачествен тумор, се използва маркер СК19. В случая в препарат № 7533/22
от биопсичните материали от щитовидната жлеза на З. П. Т., оцветяването с
СК19 е положително, което дава основание да се приеме, че се касае за
злокачествен тумор (карцином). Направено е заключение, че в съчетание с
типичния микроскопски вид на ядрата на туморните клетки, липсата на
инфилтрация в капсулата, както и ниската пролиферативна активност - 5 %,
този тумор отговаря на морфологичните критерии за диагнозата: Неинвазивна
фоликуларна неоплазма с папиларо-подобни ядрени особености (NIFTP). В
резултатите от микроскопското изследване на стъкла с № 7535-36/22 се
намират данни за доброкачествено възловидно уголемяване на щитовидната
жлеза, а именно: Нодозна колоидна струма с вторични промени - фиброза,
кръвоизливи.
При изследването на оперативен биопсичен материал от щитовидната
жлеза на З. П. Тонев (Б № 7530-7536/22) е поставена хистологична диагноза:
Нодозна струма с вторични промени. Неинвазивна фоликуларна неоплазма с
папилароподобни нуклеарни особености (NIFTP). Според заключението на
тройната СМЕ, съобразно номенклатурата на СЗО заболяването е
позиционирано в групата на Нискорисковите тумори на щитовидната жлеза,
които са с гранична малигненост (злокачественост) и се намират между
доброкачествените фоликуларни аденоми и истинските злокачествени тумори
- фоликуларен или папиларен карцином на щитовидната жлеза. Тази диагноза
изисква пълно хирургично отстраняване на тумора, за да се изключи инвазия в
неговата капсула. В биопсичния материал на ищеца не е изследвана цялата
капсула на тумора поради големия размер на възела (75/30/30 мм), което
изисква изготвянето на десетки препарати. При тази ситуация вещите лица
приемат, че се касае за Неинвазивен капсулиран фоликуларен вариант на
папиларен карцином на щитовидната жлеза. Според експертите и двете
възможни диагнози са на злокачествени тумори на щитовидната жлеза, които
изискват пълно хирургично отстраняване.
В заключението е посочено, че съгласно указанията на АТА (American
thyroid association) за възли на щитовидната жлеза и диференциран рак на
щитовидната жлеза, пациентите с тумори, диагностицирани като NIFTP, са
обект на същите препоръки като пациентите с нисък риск от рецидив на
диференциран карцином на щитовидната жлеза, а именно лобектомията
17
/отстраняване на дял от щитовидната жлеза/ е достатъчна, остатъчната
аблация не се препоръчва и целевите нива на тиротропин трябва да се
поддържат между 0,5 и 2 mIU/L. В случая, тъй като окончателната диагноза на
NIFTP може да бъде направена само въз основа на следоперативно
хистологично изследване, тоталната тиреоидектомия остава приемлива опция
за някои случаи на NIFTP. В препоръките на Консенсусната декларация на
ендокринната секция на Американското общество за глава и шия е
подчертано, че решението за обхвата на хирургичното лечение (лобектомия
срещу тотална тиреоидектомия) трябва да се вземе въз основа на физически
преглед, ултразвукови данни и молекулярни и пациентски/ендокринни
характеристики.
В съдебно заседание вещото лице – хирург д-р Д. Д. допълва, че
диагнозата преди извършване на оперативното лечение на пациента е възлеста
гуша. Пояснява, че с оглед големината на възела подлежи на оперативно
лечение, защото наличието на възли и в левия и десния лоб на щитовидната
жлеза, които дори и при преглед с тази големина се виждат, предполага
извършването на оперативно лечение, включително субтотална или тотална
резекция - премахване на щитовидната жлеза. Изтъква че при извършването
на пункционна биопсия под ехографски контрол иглата не винаги може да
попадне в зоната, в която е туморният процес. Затова отрицателният резултат
не винаги означава липса на онкологично заболяване и при този тип
заболяване, както е и при ищеца, се диагностицира след оперативно
премахване. Диагноза „Неинванзивен капсулиран фуликуларен вариант на
папиларен карцином“ може да бъде поставена под оперативен хистологичен
препарат. Вещото лице пояснява, че само при инванзивно оперативно лечение
може да се установи злокачественост и затова при тези ситуации се прибягва
до оперативно лечение, включително и до пълно отстраняване на жлезата.
Потвърждава констатацията на вещото лице доц.д-р Ш., че лечение на тези
възли няма. Ако е дифузна гуша (дифузна струма), т.е. уголемена е цялата
жлеза и се установи понижена функция, възможно е да се проведе
предоперативно лечение за нормализиране на хормоните, но възлестите гуши
подлежат на оперативно лечение. Счита, че решението за извършване на
оперативна интервенция при ищеца без ехографско изследване е било
продиктувано от прегледа, при който са установени възли, както и клиничният
опит на лекаря, което се потвърждава от резултатите. На въпрос на ищеца
18
отговаря, че при ехографски преглед може да се установи с по-малка точност
размера на възела, отколкото със скенер или ЯМР. Обяснява, че при
ехографско изследване може да се даде някаква приблизителна точност на
размера на възела, защото зависи как ще бъде поставен трансдюсера - дали
ще мине през диаметъра или по-встрани. Подчертава, че в случая основният
проблем е злокачественото заболяване и възлеста гуша, която може да е била
с нормална функция и хормоните да са в референти граници, т.е. да няма
оплаквания като изпотяване и др., тъй като не се касае за хиперфункция.
Уточнява, че не е задължителна практика при тези операции да се прави първо
гефрир - оперативна биопсия по време на операцията, тъй като дори да се
достигне до хипофункция на жлезата, може да бъде компенсирано със
заместително медикаментозно лечение.
Във връзка с изложените в ИМ твърдения за настъпили оплаквания след
оперативната интервенция, д-р Д. пояснява, че е възможно в ранния
следоперативен период да има парестезии, тъй като обмяната на калций
основно се влияе и зависи от функциите на паращитовидните жлези и при
премахването на част или цялата щитовидна жлеза, организмът се
компенсира и възстановява след един преходен период, затова е възможно да
има мравучкане в първите дни след операция. Мускулните схващания, за
които твърди ищецът, са крампите на база на хипокалциемия. Затова е
необходимо да се правят изследвания на калция, докато организмът се
адаптира.
Вещите лица са категорични, че в резултат на извършеното оперативно
лечение при ищеца няма засягане възвратните нерви - нервус рекуренс, който
има отношение към гласните връзки. Д - р Д. допълва, че е възможно да има
преходно нарушение и да бъде увреден нерва, но в кратък период от няколко
дни дрезгавият глас се възстановява..
Експертите потвърждават, че след извършване на операцията,
постановената преди нея диагноза „възлеста гуша" е била потвърдена, като
подчертават, че става въпрос за тумор на възела. В случая има оставен
паренхим в двата лоба, т.е. за субтотална резекция на щитовидната жлеза,
което налага впоследствие заместително хормонално лечение, което не
влошава качеството на живот. Според вещите лица злокачественото
заболяване е диагностицирано и оперативното лечение е абсолютно адекватно
19
като обем. Д-р Д. е категоричен, че ако не е проведено своевременно лечение,
дори с бавен ход, злокачественият туморен процес стои в организма и когато
тръгнат разсейки, ще се каже, че не е проведено своевременно лечение. Целта
е всеки туморен процес с онкологичен характер да се оперира в ранен стадии,
защото е по-голяма вероятността човек да се излекува на 100 %, а не в
напреднал стадий и с разсейки.
В съдебно заседание вещо лице д-р Б. потвърждава, че от
предоставените стъкла и микроскопски препарати и описанията към тях са
били 2 възела: единият с тези размери 75/50/30 мм, а вторият по-малък, от
който има изготвени 2 препарата допълнително. Установеното, че е налице
„Неинванзивен капсулиран тироиден тумор с папиларо-подобни особености"
означава злокачествено заболяване с ниска степен малигненост, който има
бавен растеж и в продължение на години прогресира, но се води злокачествен
тумор и неговото единствено лечение, препоръчвано от Световната здравна
организация, е оперативно премахване на целия възел. Обяснява, че при
ехографско изследване може да се видят възлите и дали има вторични
промени в тях, но не дали един възел е доброкачествен или злокачествен.
Златен стандарт за точна диагнозата на естеството на тези възли е оперативна
биопсия и микроскопско изследване. Допълва, че когато възлите са големи,
както в случая единият е описан с размери 75/50/30 мм, намирайки се в
областта на шията притиска жизнено важни структури, което налага
оперативното отстраняване, за да не получат тежки усложнения към главния
мозък. Има описан и ретрострернален възел, който е притискал трахеята и е
водило до задух. На зададен от ищеца въпрос д-р Б. пояснява, че не могат да
бъдат разменени материали от различни пациенти, защото когато се взима
оперативен материал, той се поставя в съд с формалин, за да се фиксира. На
този съд задължително се слага етикет с името на пациента, звеното от където
е взет този материал, задължително трябва да има документ - биопсичен фиш,
в който са вписани данните на пациента, дата и часа на операцията, какво е
оперирано, с каква клинична диагноза и какво е отстранено и този фиш върви
с материала, който е фиксиран с формалин в стъкленицата. Вещото лице –
патолог разяснява, че когато дойде оперативният материал /в случая двата
възела/, преди те да се нарежат допълнително, за да се дадат в лаборатория да
се правят препарати от тях, задължително се прави макроскопско описание,
като се измерва форма, големина със сантиметрова линийка, описва се
20
консистенция, плътност и след това срезна повърхност. От съмнителните
участъци се подбират няколко среза, от които се изготвят стъклата и в случая
това е направено. Д-р Б. също потвърждава, че няма връзка между
морфологичните промени в щитовидната жлеза и нивото на хормоните, които
могат да бъдат в норма и това се нарича еутиреоидна функцията на
щитовидната жлеза. След отстраняване на щитовидната жлеза, пациентите
задължително започват заместващата терапия, която нормализира нивото на
хормоните и компенсира функцията на щитовидната жлеза, но за да се
определи дозата на препарата се правят периодични изследвания.
При така установените факти съдът счита, че сезиран с иск с
пр.основание чл.49 от ЗЗД във вр. с чл.45 и чл.52 от ЗЗД за заплащане на
обезщетение за претърпени неимуществени вреди от страна на ищеца – болки
и страдания от двете операции на 20.09.2022 г., изразяващи се в цялостно
премахване на щитовидната жлеза и последиците до края на живота му, в
размер на сумата от 160 000.00 лв., ведно със законната лихва върху тази сума,
считано от 20.09.2022 г. до окончателното изплащане на задължението.
Съгласно нормата на чл.49 от ЗЗД този, който е възложил на друго лице
някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод
изпълнението на тази работа. Отговорността по този текст е безвиновна, тя е
за чужди противоправни действия и има гаранционно-обезпечителна
функция. За длъжностните лица, преки причинители на увреждането, вината
се предполага според чл.45, ал.2 от ЗЗД. Следователно при този иск
отговорността на МБАЛ”Сърце и мозък” - П. ще е налице, когато има
противоправно деяние на изпълнителя, на когото е възложена работа от
ответника по трудов или друг договор, настъпила вреда, причинно-следствена
връзка между деянието и вредата, настъпила по повод изпълнение на
възложената от ответника работа и вина на извършителя. За уважаването на
иска е необходимо ищецът да установи всички посочени предпоставки, като
липсата на която и да е от тях води до неговата неоснователност.
В случая от представените по делото доказателства е установено, че на
19.09.2022 год. ищецът е постъпил в хирургичното отделение на МБАЛ
„Сърце и мозък“ в гр.П. за оперативни процедури върху щитовидната и
паращитовидни жлези с диагноза „Нетоксична полинодозна гуша“. Между
страните не се спори, че на 20.09.2022 год. е извършена оперативна
21
интервенция - субтотална тиреоидектомия с налични малки хирургични
остатъци, а вечерта на същата дата повторна хирургична интервенция в
резултат на настъпила хеморагия /кръвоизлив/. В обстоятелствената част на
исковата молба ищецът сочи като основание на иска си действията на
лекарите в ответната болница, които не са приложили утвърдените от
медицинската наука и практика съвременни методи и технологии на лечение и
не са му осигурили качествена здравна помощ, като вместо да лекуват
възлите, са отстранили цялата щитовидна жлеза, което е довело до негативни
последици за тялото му. На следващо твърди, че не е искано информираното
му съгласие и не е уведомен от лекарския екип за намерението за пълно
отстраняване на щитовидната жлеза, както и рисковете, които крие
операцията.
Нормативният акт, уреждащ обществените отношения, свързани с
опазване здравето на гражданите, е Законът за здравето /ЗЗ/. В нормата на
чл.79 от същия е предвидено, че медицинската помощ в Република България
се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и
практика методи и технологии. Съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на
медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по
реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. В
чл.81, ал.2 са изброени принципите, при които се осъществява правото на
достъпна медицинска помощ. Между тях са своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ, равнопоставеност с приоритет за бременни
и майки на деца до 1 година при зачитане правата на пациента. С оглед на
изложеното следва да се приеме, че противоправно е всяко поведение на
лекар/лекари, което е в противоречие с утвърдените от медицинската наука и
практика методи и технологии, с утвърдените медицински стандарти в
съответната област и с посочените основни принципи на правото на
медицинска помощ. Такива деяния могат да се изразяват в различни действия
или бездействия, като например неправилно лечение, неправилна диагноза,
неправилно извършена манипулация/операция, неправилно или липсващо
постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза,
несвоевременно предприемане на лечение и др.
В решение № 255 от 18.03.2021 г. на ВКС по гр. д. № 985/2020 г., IV г. о.
22
е прието, че от разпоредбите на чл. 86, ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 ЗЗ се
извличат основните задължения на лекаря - да приложи диагностични и
лечебни методи, които са общоприети, отговарят на съвременното ниво на
диагностика и лечение, безопасни и безболезнени са, доколкото това е
възможно; да уведоми пациента за лечението и произтичащите от него
рискове, с цел да го подготви за неговото информирано съгласие, което
включва уведомяване за диагнозата и характера на заболяването, за целите и
естеството на лечението, за разумните диагностични и терапевтични
алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани с
предлаганите на пациента диагностично – лечебни методи, за вероятността за
благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи,
имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в
диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантират
правата на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и
лечебните процедури, провеждани по време на лечението му и правото му да
получи ясна и достъпна информация за здравословното си състояние и
методите за евентуалното му лечение. Посочено е, че съдебната практика
отдава значение на действителното, а не на формалното информиране на
пациента и приема, че на установяване подлежи обстоятелството, дали
пациентът би дал съгласието си, ако би бил действително, а не формално
информиран. Когато пациентът се е съгласил с определено лечение,
диагностичен метод, манипулация или операция, след като е получил
информацията, посочена в чл. 88, ал. 1 ЗЗ, рискът от възникването на
конкретни усложнения, присъщи за предприетите диагностично-лечебни
дейности, преминава върху него. В този смисъл съгласието на пациента
представлява акцептиране на възможните рискове, вътрешно присъщи за
съответната медицинска интервенция, но не означава акцептиране на
лекарската грешка и нейните вредоносни последици, т. е. наличието на дадено
в писмена форма съгласие на пациента преди интервенцията, не освобождава
лекаря от отговорност, ако се установи наличие на негово противоправно
поведение. Обратното, когато пациентът не е бил уведомен за обстоятелствата
по чл. 88, ал. 1 ЗЗ или информираното съгласие не е предоставено според
изискванията на чл. 87 - чл. 89 ЗЗ, присъщият за конкретната медицинска
интервенция риск не се прехвърля върху него и отговорност за настъпването
му ще се носи лекаря/лечебното заведение, макар вредата да не е настъпила в
23
резултат на друго противоправно поведение, т. е. в резултат на нарушаване на
конкретни медицински стандарти или на правилата за добрата медицинска
практика. Изключение от правилото, че при липса на информирано съгласие,
рискът от конкретната медицинска интервенция се носи от лекаря/лечебното
заведение, има само в случаите на предвидена от закона медицинска принуда
– чл. 89, ал. 2 ЗЗ, чл. 90, ал. 4 ЗЗ и чл. 155 – чл. 165 ЗЗ, в които законодателят е
преценил, че медицинската интервенция следва да бъде предприета,
независимо или въпреки волята на пациента. В тези случаи ползата от
интервенцията е такава /напр. спасяване на живота на пациента,
предотвратяване на действия на самоувреждане или застрашаване на живота
на други лица/, че законът позволява извършването й, независимо от
получаването на информирано съгласие от страна на пациента, като именно
последният поема възможния риск от нея. Когато обаче, въпреки липсата на
информирано съгласие за лечение на пациента, лекарят окаже медицинска
помощ, но характерният за интервенцията риск не се реализира и не е
допусната лекарска грешка, за лекаря няма да възникне гражданска
отговорност, тъй като причинените неудобства от извършената медицинска
интервенция /вреди от лечението/ се компенсират с постигнатия лечебен
резултат /ползи от лечението/. В този смисъл, компенсация на настъпилите
вреди от лечението с постигнатите ползи от него, може да има само в случаите
когато въпреки липсата на информирано съгласие, съответната медицинска
интервенция е осъществена при спазване на медицинските стандарти и
правилата за добра медицинска практика в съответната област и на основните
принципи на правото на медицинска помощ - своевременност, достатъчност и
качество.
С оглед на изложеното настоящият съдебен състав намира за
недоказано наведеното в исковата молба твърдение от ищеца за липса на
информирано съгласие, тъй като такова съгласие е било налице съгласно
изискванията на чл. 87, ал. 1, чл. 88 и чл.89, ал.1 от Закона за здравето /ЗЗ/.
Ищецът не оспорва, че е подписал представените от ответника с отговора на
ИМ декларации, а именно: Декларация за информирано съгласие на пациента,
Документ № 4 – информация за пациента за КП 202 Оперативни процедури
върху щитовидна и паращитовидни жлези със среден обем и сложност,
Декларация за информирано съгласие за анестизия и интензивно лечение,
както и Декларация за събирането, предоставянето, използването и
24
обработването на лични данни. От съдържанието на Декларация за
информирано съгласие и Документ № 4 /лист 41-47/ е видно, че ищецът е
декларирал, че е запознат с диагнозата „Нетоксична полинодозна гуша“ и
разбира, че диагностичните изследвания /ЕКГ, кръвни изследвания/ и
терапевтични процедури, вкл.операция ще бъдат предприети спрямо него и за
които му е обяснено, че са изцяло насочени към подобряване на
здравословното му състояние, доброволно ги приема и е съгласен с
прилагането им. В т.16 е посочено, че ищецът е информиран за различните,
вкл. хирургични методи на лечение, препоръчвани при неговото заболяване,
резултатите и възможните усложнения при тях, като му е дадена възможност
за избор и отказ от тях. Обяснено му е, че обема на операцията може да бъде
променен при нейното извършване във връзка със стадия на заболяването,
което ще му бъде разяснено след операцията. Обяснени са му възможните
усложнения по време и след операцията, както и рискът, който могат да
създадат за по-тежкото протичане на следоперативния период или за живота
му, като е потвърдил съгласието си. Уведомен е, че по време на операцията
могат да възникнат непредвидени, животозастрашаващи състояния, които да
наложат манипулации или друг вид операции, които не са свързани с
основното заболяване и дава съгласието си за тях. Уведомен е, че
хирургическата намеса може да не бъде извършена в планирания и желан
предварително обем, както и че ще му бъде подробно разяснено
окончателното развитие и решение по операцията. Съгласен е да се подложи
на предлаганата интервенция, както и на онези оперативни процедури, които
не са уточнени предварително, но биха могли да се окажат наложителни по
време на интервенцията /т.18 от декларацията/. Ищецът е декларирал, че му е
предоставена възможност да задава въпроси относно процедурите, които ще
се прилагат и рисковете и опасностите, свързани с тях, както и достатъчно
информация, за да даде съгласие /т.21 от декларацията/. Приложена е и
подписана от З. Т. информация за пациента относно оперативни процедури
върху щитовидна и паращитовидни жлези по КП № 202 - документ № 4, в
който се съдържа подробна информация относно хипотезите, при които се
провежда оперативно лечение. В нея изрично е посочено, че всички възлови
образования на щитовидната жлеза подлежат на оперативно лечение. В
показанията си подписалата тези документи като лекар, дал разяснение, св. д-
р Ц. Р. – Ф.а изтъква, че ищецът е дошъл за планов прием и оперативно
25
лечение по негов избор, като това желание е изразил предварително при
преглед от проф.Д. и двамата са взели това решение. Твърди, че според
практиката при приемането на пациента се разяснява всичко и той подписва
декларация за информирано съгласие, като пациентът има възможност да се
запознае с декларациите и да ги прочете, но ищецът не е задавал въпроси. На
следващо място следва да се отбележи, че декларацията за информирано
съгласие на пациента има характер на частен документ, подписан от лицето,
което го е издало и съгласно разпоредбата на чл.180 от ГПК съставлява
доказателство че изявленията, които се съдържат в него, са направени от това
лице. При тези данни съдебният състав приема, че на ищеца е била
предоставена необходимата информация в подходящ обем и форма във връзка
с операцията и същата е извършена след дадено от него съгласие в писмена
форма съгласно изискването на разпоредбата на чл.89 от ЗЗ.
След анализ на събраните по делото доказателства, настоящата приема,
че не е доказано виновно противоправно поведение на лекарите от МБАЛ
„Сърце и мозък“ – П. при поставяне на диагнозата, както и за липсата на
показания за извършване на хирургическа интервенция за тиреоидектомия
/пълно отстраняване/ на щитовидната жлеза. От дадените в съдебно заседание
разяснения от вещите лица от тройната СМЕ се установява, че след
извършване на операцията, постановената преди нея диагноза „възлеста гуша"
е била потвърдена и в случая става въпрос за тумор на възела. Във връзка с
твърдението на ищеца, че лекарите от клиниката не му взели проба от възлите
на щитовидната жлеза и нямали информация от лекар – патолог за раково
заболяване, експертите от единичната и тройна СМЕ са категорични, че
стандарт за точна диагнозата на естеството на възлите е оперативна биопсия и
микроскопско изследване. Вещото лице – ендокринолог доц.д-р Ш. пояснява,
че в случая операцията е предприета по повод на новооткрита значителна по
размери струма с възможно бързо нарастване и чисто клинично, новооткрити
значителни по размер възли в щитовидната жлеза могат да имат биологични
характеристики в целия спектър на заболявания на щитовидната жлеза - от
напълно доброкачествени автоимунен тиреоидит или колоидни възли до
бързо-нарастващ тумор с висок риск, особено при пациенти в напреднала
възраст. В съдебно заседание вещото лице – патолог доц.д-р Б.я заявява, че
установеният при хистологичното изследване „Неинванзивен капсулиран
тироиден тумор с папиларо-подобни особености" означава злокачествено
26
заболяване с ниска степен малигненост, който има бавен растеж и в
продължение на години прогресира, но се води злокачествен тумор и неговото
единствено лечение, препоръчвано от Световната здравна организация, е
оперативно премахване на целия възел. Доц.д-р Ш. също заявява, че в Г. и
други страни хирургията е много радикална и цялата щитовидна жлеза почти
винаги се маха.
В процесния случай от доказателствата по делото е видно, че именно
такава оперативна процедура се е наложила при ищеца, а предприетите и
извършени действия от лекарите при първата операция са в съответствие с
добрата медицинска практика и в интерес на неговото здраве. Този факт се
установява от заключенията на единичната и тройна съдебно-медицински
експертизи, съгласно заключението на които интервенцията е предприета по
време на операцията, съобразена е с патологичната находка – голям възел
75/50/30 мм с калцификат и друг по-малък в десен лоб, поради което е взето
решение за извършване на субтотална тиреоидектомия. В съдебно заседание
доц.д-р Б. и д-р Д. допълват, че големият възел се намира в областта на шията
и притиска жизнено важни структури, което налага оперативното
отстраняване, за да не се получат тежки усложнения към главния мозък, което
съответства на медицинските стандарти, за да се избегнат усложнения в
бъдеще. Вещото лице –хирург от тройната СМЕ д-р Д. е категоричен, че
проведеното лечение е своевременно, тъй като целта е всеки туморен процес с
онкологичен характер да се оперира в ранен стадии, когато вероятността човек
да се излекува е 100 %, а не в напреднал стадий и с разсейки. В случая всички
вещи лица дават заключение, че извършената втора операция е била
животоспасяваща за ищеца, тъй като при него се е появил т.нар ранен
кръвоизлив или хеморагия, която е рядко усложнение при тези операции. В
този смисъл са и заключенията на двете СМЕ, че лечението е било проведено
правилно и в необходимия обем.
От представените по делото писмени доказателства и заключенията на
единичната и тройна СМЕ безспорно се установяват твърденията на ищеца, че
за диагностика на възлите на щитовидната жлеза не е правено ехографско
изследване и тънкоиглена биопсия, които да потвърдят предположението за
наличие на злокачествено заболяване. В приложената етапна епикриза е
посочено, че преди оперативната интервенция са направени консултации със
специалист „Вътрешни болести“, лабораторни изследвания и рентгенография
27
на бял дроб. В представената от ответника окончателна епикриза е отбелязано,
че освен изброените по-горе изследвания, е направена консултация със
специалист УНГ и ендокринолога д-р Г., която е дала положително становище
за оперативната интервенция с оглед установената „струма нодоза“.
Както беше посочено по-горе, според заключението на единичната
СМЕ, изготвена от вещото лице ендокринолог, ключов инстР.т в
диагностиката на заболяванията на щитовидната жлеза е ехографското
изследване, което позволява да се опише структурата на органа, наличието на
тумори (наричани в тази област възли), оценка на техните характеристики и
вероятността да бъдат доброкачествени или злокачествени, отношението на
щитовидната жлеза спрямо околните тъкани, наличието на възможно
метастатични лимфни възли. Доц.д-р Ш. пояснява, че при откриване на възли
с рискови характеристики се предприема тънкоиглена биопсия с цитологично
изследване и след това се взима решение за хирургично лечение. На това
становище не противоречи и заключението на тройната СМЕ. Доц.д-р Б. и д-р
Д. заявяват, че при ехографско изследване може да се видят възлите, да се даде
някаква приблизителна точност за техния размер и дали има вторични
промени в тях, но не дали един възел е доброкачествен или злокачествен.
Вещото лице – хирург е категорично, че при извършването на пункционна
биопсия под ехографски контрол отрицателният резултат не винаги означава
липса на онкологично заболяване, защото иглата може да не попадне в
зоната, в която е туморният процес и затова злокачественост се диагностицира
след оперативно премахване. Д-р Д. счита, че решението за извършване на
оперативна интервенция при ищеца без ехографско изследване е било
продиктувано от прегледа, при който са установени възли, както и клиничният
опит на лекаря, което се потвърждава от резултатите от хистологията. В този
смисъл, дори да се приеме, че не е било извършено ехографското изследване
на щитовидната жлеза при ищеца и тънкоиглена биопсия, не е доказана
причинно следствена връзка между деянието и претендираната вреда,
доколкото от данните по делото се установява, че съмнението за злокачествено
онкологично заболяване се е превърнало във факт. Поради изложените
съображения не може да бъде направен извод за ненужност на извършената
оперативна интервенция, която е в полза здравето на ищеца.
Неоснователно е направеното от ищеца оплакване, че възлите на
28
щитовидната жлеза не са лекувани, след като от заключенията на двете СМЕ
се установява, че те не подлежат на лечение, а на оперативно отстраняване. С
оглед направената субтотална тиреоидектомия, на ищеца е изписано
неоперативно лечение и дадена препоръка за консултация с еднокринолог на
20-ти следоперативен ден за изследване на щитовидните хормони и даване на
субституираща терапия, каквато последният приема.
Недоказана е и другата предпоставка за уважаване на иска по чл.49 от
ЗЗД – настъпили вреди в резултат на поведението на лекарите в ответната
болница при или по повод на възложената им работа. От заключението на
единичната СМЕ, изготвена от вещото лице доц.д-р Ш. безспорно се
установява, че твърдяните от ищеца оплаквания, настъпили след
интервенцията - симптоми за намален слух и зрение, както и забравяне, не са
във връзка с направената операция за отстраняване на щитовидната жлеза.
Към момента З. Т. няма затруднения в дишането и анамнестично проблеми с
преглъщането, както и затруднен говор. Във връзка с твърденията на ищеца за
получени след операцията парестезии, мускулни схващания и необходимост
от постоянно изследване нивата на калций и фосфор в кръвта, вещите лица
заявяват, че може да има такива симптоми в следоперативен период, тъй като
обмяната на калций основно се влияе и зависи от функциите на
паращитовидните жлези и при премахването на част или цялата щитовидна
жлеза, организмът се компенсира и възстановява след един преходен период,
което налага да се правят тези изследвания до неговото адаптиране.
Експертите са категорични, че операциите на щитовидната жлеза носят риск
от увреждане на ларингеалните нерви и на паратиреоидните жлези, но при
ищеца няма клинични данни за увреда на горните или възвратните
ларингеални нерви, нито на паратиреоидните жлези и минералната обмяна. В
подкрепа извода на вещите лица, че ищецът се е възстановил от извършената
оперативна интервенция са и показанията на св. К. П., който е негов син, че в
момента пие лекарства и продължава да се явява по дела като адвокат.
Поради изложените съображения настоящата инстанция счита, че след
като от страна на ищеца не са доказани всички елементи на фактическия
състав на чл.49 във вр. с чл.45 от ЗЗД, предявения иск следва да бъде
отхвърлен като неоснователен.
Неоснователността на главни иск налага и извода за отхвърляне на
29
акцесорния по чл.86, ал.1 от ЗЗД за заплащане на обезщетение за забава в
размер на законната лихва, считано от датата на увреждането – 20.09.2022 год.
до окончателното изплащане на претендираното обезщетение.
При този изход на спора разноски по делото не следва да се присъждат,
тъй като ищецът е освободен на основание чл.83, ал.2 от ГПК от заплащането
на такива, а ответникът не претендира присъждането на направените
разноски.
Водим от гореизложеното, съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ като неоснователен и недоказан предявения от З. П. Т.,
ЕГН ********** с адрес: гр. П., ул. *** против „МБАЛ Сърце и Мозък“ ЕАД,
гр. П. 5800, ул. „Пиер Кюри“ № 2 иск с правно основание чл.49 от ЗЗД във вр.
с чл.45 от ЗЗД за сумата 160 000.00 лв., представляваща обезщетение за
претърпени неимуществени вреди – болки и страдания от двете операции на
20.09.2022 г., изразяващи се в цялостно премахване на щитовидната жлеза и
последиците до края на живота му в резултат на виновно поведение на лекари
на ответното болнично заведение, ведно със законната лихва върху
главницата, считано от 20.09.2022 год. до окончателното й изплащане.
Решението подлежи на обжалване с въззивна жалба пред ВТАС в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
Съдия при Окръжен съд – Ловеч: _______________________
30