Р Е Ш Е Н И Е
№1266
Гр. Пловдив, 30.06.2022 год.
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Пловдив, XXIX състав, в
публично съдебно заседание на двадесет и трети юни, две хиляди двадесет и
втората година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА МЕТОДИЕВА
при секретаря Ваня Петкова, като разгледа адм. дело №
861 по описа на съда за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.112 ал.1,
т.4 от Закона за здравето във връзка с
чл.145 и следв. от АПК.
Образувано е по жалба на д-р П. К.,
Председател на медицинска комисия по чл.98, ал.4 от КСО към ТП на НОИ –
Пловдив, срещу Експертно решение /ЕР/ № 0290/038/28.02.2022 г. на Националната
експертна лекарска комисия /НЕЛК/ - Специализиран състав по хирургични,
ортопедични и ССЗ.
С жалбата се прави искане за отмяна на
оспореното решение като неправилно и необосновано, постановено при съществено
нарушение на административнопроизводствените правила и в противоречие с
материалноправни разпоредби. Възразява се срещу подхода, използван от НЕЛК при
оценката на срока на определената ТНР, като се твърди, че административният
орган неправилно определя пожизнен срок в оспореното решение, защото заболяването
на освидетелстваното лице е онкологично и поради това не попада в хипотезата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, като според жалбоподателя не следва да се определи като дефинитивно
по смисъла на §1, т.5 от ДР на НМЕ, тъй като било безспорно, че рецидив и
далечна дисеминация били възможни по всяко време, тоест възможна била негативна
еволюция на заболяването във времето.
Ответникът по жалбата НЕЛК – София,
редовно призован, не изпраща представител по делото. Постъпила е писмена молба
от упълномощен юрисконсулт Александрова, ведно с приложено становище от д-р Павчински-
хирург, председател на състава на НЕЛК, издал оспореното решение. Прави се
искане за отхвърляне изцяло на жалбата като неоснователна и се претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Сочи се, че ЕР на НЕЛК е издадено
при спазване на процесуалните правила за това, като определянето на пожизнен
срок по отношение на освидетелстваното лице е направено във връзка с вложената
при измененията на НМЕ с ДВ бр.59 от 16.07.2021 г. концепция, че
злокачествените заболявания след петата година, без данни за рецидив и
дисеминация са дефинитивно състояние, без възможност за пълно или частично
възстановяване на работоспособността, което налага оценяването им във връзка
със Забележката по р.XII, ч.8 на НМЕ с определяне на
пожизнен срок на ТНР, което въвежда по-благоприятни условия за оценка на
увреждането.
Заинтересованото лице Я.Р.Д. участва лично в първото съдебното заседание
и заявява, че решението на НЕЛК е благоприятно за нея и същата желае срокът на
определената ТНР да остане пожизнен, доколкото явяването пред ТЕЛК през няколко
години ѝ създава затруднения.
Останалите
заинтересовани лица - ТЕЛК при УМБАЛ „Пловдив“ АД – Пловдив, пети състав,
Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ – Пловдив и РД „Социално подпомагане“ –
Пловдив, както и ЕТ „М. Д.“, редовно призовани, не са изпратили представител и
не са взели изрично становище по жалбата.
Окръжна прокуратура Пловдив, редовно уведомена
за възможността да встъпи в производството не е встъпила в същото.
Съдът, като взе предвид събраните
доказателства и становищата на страните намери следното:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена от лице, предвидено в чл.98, ал.6 от КСО,
което има право на жалба, в законовия 14-дневен срок от съобщаване на
решението, което представлява индивидуален административен акт, подлежащ на
съдебен контрол по чл.112, ал.1, т.4 от ЗЗ.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От
фактическа страна, на база на
събраните доказателства, съдът намери за установено следното:
Заинтересованото
лице Я.Р.Д. била диагностицирана с
онкологично заболяване през 2015 г., когато на 07.10.2015 г. е бил верифициран
с хистологично изследване „инвазивен карцином Г-2“ на лява гърда. На Д. било
назначено и извършено лечение, като на 07.01.2016 г. била извършена и радикална
местектомия на лява млечна жлеза по Пейти, както и лимфна дисекция на трите
нива на аксилата. По повод на заболяването и във връзка с отстранения орган, Д.
била освидетелствана от ТЕЛК през ноември 2016 г., след което след изтичане
срока на определената ТНР била преосвидетелствана с ново решение на ТЕЛК от
2018 г. и последващи такива от 2019 г., както и от 2020 г. Последното
посоченото решение на ТЕЛК било от 12.10.2020 г. с определени 50 % ТНР и
едногодишен срок на ТНР. След изтичане срока на това ЕР на ТЕЛК Д. била
преосвидетелствана отново, като с ЕР на ТЕЛК № 4676 от заседание 165 от
12.10.2021 г. ѝ били определени за състоянието след левостранна
мастектомия по повод злокачествено новообразувание на млечната жлеза от
м.01.2016 г., заболяване с код С 50.4 по МКБ, 50% ТНР с пожизнен срок. Като
основание за определяне на процента и срока на ТНР било посочено, че
заболяването е с давност от м.01.2016 г., без данни за рецидив и далечна
дисеминация, поради което и било отнесено към забележката по Част осма, Раздел XII от НМЕ, която определя 50% ТНР. Определен бил и пожизнен срок на ТНР,
последното записано с основание по чл.69, т.4 от НМЕ. Решението на ТЕЛК било
обжалвано от Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО пред НЕЛК в частта му
относно определения пожизнен срок на ТНР. По жалбата НЕЛК се произнесла с
оспореното сега ЕР № 0290/038 от 28.02.2022 г. и посочила, че потвърждава ЕР на ТЕЛК по срока на определения процент ТНР. В товар свое решение НЕЛК посочила, че се
касае до злокачествено новообразувание на млечната жлеза, или заболяване с код
по МКБ С 50., което е след НАПХТ и мастектомия радикалис а модо Пейти от
07.01.2016 г., след АПХТ и ТГТ, на хормонотерапия, като е описано
верифицирането на заболяването – „инвазивен дуктален карцином G2“ и
извършеното лечение, включващо операция с отстраняване на лява гърда. Изрично в
мотивната част на ЕР на НЕЛК било посочено при обсъждането, че няма данни за
прогресия на заболяването съгласно удостоверение от Комплексен онкологичен
център - Пловдив. Отразено било, че заболяването е без данни за рецидив и
дисеминация при давност, надвишаваща пет години от хистологичната верификация,
поради което се следва оценка по Забележка от раздел 12, част 8 на НМЕ- 50 %
ТНР. По отношение конкретно на оспорения срок на определената ТНР било посочено
в обжалваното решение, че съгласно разписаното в Параграф 1, т.5 от ДР на НМЕ
дефинитивни състояния са състояния, които не търпят позитивна или негативна
еволюция във времето, като злокачествените новообразувания без данни за рецидив и дисеминация след
петата година на активно наблюдение са дефинитивни. Посочено било и че на
основание чл.69, ал.4 от НМЕ по посочената забележка следва да се определи
пожизнен срок.
Описаната фактическа обстановка съдът намира за
установена на базата на събраните и приети по делото писмени доказателства,
представени от жалбоподателя и ответника, включително и съдържащите се в приложеното
медицинското експертно досие на лицето, за което е издадено ЕР. В хода на производството
съдът е допуснал съдебно-медицинска експертиза с вещо лице лекар-онколог. Съгласно
заключението на СМЕ от 20.06.2022 г., оформено като становище, представено по
делото, състоянието на заинтересованото лице Д. не търпи еволюция във времето.
Експертът е приел, че при подекспертната е провеждано редовно активно
наблюдение, при което винаги е отчитана липса на активна болест, като отчетения
пълен отговор на проведеното радикално лечение за пет години се приема за за
дефинитивно оздравяване от болестта, което е съпътствано от наличието на
необратими увреди, получени от самото лечение, а именно в случая доживотната
загуба на орган /лява млечна жлеза/ и аксиларни лимфни възли в ляво. Вещото
лице е посочило още и че от медицинска гледна точка заболяването е дефинитивно
и не търпи негативна или позитивна еволюция във времето. Съдът като цяло
кредитира заключението на СМЕ, което намира за изготвено с необходимите
професионални знания и опит, като взема предвид и дадените допълнителни
разяснения от лекаря – онколог в рамките на проведеното съдебно заседание по
изслушване заключението, където същият е заявил, че липсата на болест над 5
години се смята за излекуване на заболяването според онкологичната доктрина,
което е с неизбежно настъпилите увреди, в случая отстраняване на гърдата, само
по себе си трайно и необратимо увреждане.
От правна
страна, въз основа
на така установените факти, както и събраните доказателства, съдът намери
следното:
Оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен
колективен орган по чл.3, ал.2 от НМЕ, в състав, съобразно с изискването по
чл.49 от ПУОРОМЕРКМЕ, както и съобразно с изискванията по чл.18, ал.3 и ал.4 от
ПУОРОМЕРКМЕ, в която връзка по делото са представени доказателства от страна на
ответника, съгласно задължаването му от съда, за членовете на комисията,
съответно тяхната специалност и стаж. Видно е, че решението е издадено в
писмена форма, мотивирано е и носи подписите на всички членове на НЕЛК. НЕЛК е била надлежно сезирана с жалба
срещу решението на ТЕЛК, от лице, което съобразно с чл.112, ал.1 от ЗЗ има
право на жалба. Затова и административният орган правилно е пристъпил към разглеждането
ѝ. Поради това и съдът намира, че обжалваното решение е валидно и
допустимо. Според съда, не са допуснати твърдените от страна на жалбоподателя
съществени нарушения на административнопроизводствените правила и правилно е
бил приложен от колективния административен орган материалния закон.
По фактите страните по делото не са формирали спор,
като единствено е налице спор по отношение на това дали правилно НЕЛК е
тълкувала и приложила разпоредбите на НМЕ касателно определяне на дефинитивните
състояния, както и дали в случая е приложимо определянето на пожизнен срок по
отношение на ТНР по забележката от раздел 12, част 8 на Приложение № 1 на НМЕ.
Съгласно разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ, на която
е основано решението на НЕЛК, при
дефинитивни състояния без възможност за
пълно или частично възстановяване се определя пожизнен срок на
инвалидността. В тази връзка и не е налице каквото и да било разграничение по
отношение на заболяванията, като тази норма е принципно приложима по отношение
на всички видове такива, за което съдът взема предвид и настъпилите изменения в НМЕ, приети
с Постановление № 225/2021 г. на МС. От същото е очевидна волята и целта на законодателя, а именно да се преустанови
периодичното преосвидетелстване на определени групи лица за конкретни
заболявания, посочени в отправните точки, за които с оглед характера им на
установени необратими състояния, периодичното освидетелстване се явява напълно
безпредметно, при положение че здравословното състояние е такова, което не
търпи промяна в насока пълно или частично възстановяване на лицето. Този си извод
съдът прави и при прегледа на съдържанието на публикуваната на публично
достъпния Портал за обществени консултации на МС Справка за отразяване на
предложенията, получени в рамките на обществените консултации по проекта на
Постановлението на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за
медицинската експертиза, а именно относно приетите предложения и съответно
конкретните мотиви за приемането им, респективно отхвърлянето им, явяващи се
същевременно и мотиви за изменение и допълнение на НМЕ, съответно за отказ от
постановяване на токова и където е изрично посочено по отношение нормата на
чл.69, ал.4 от НМЕ, че „настоящият текст на чл. 69, ал. 4 от НМЕ (При дефинитивни
състояния без възможност за пълно или частично възстановяване се определя
пожизнен срок на инвалидността) не прави разграничение във вида на заболяването
при определяне на пожизнен срок на инвалидност. Той гарантира абсолютна
равнопоставеност на хората с увреждания и не възниква необходимост от
допълнително уточняване за кои лица и конкретни заболявания е приложим. В този
смисъл настоящата редакция е всеобхватна и включва всички състояния, които според
дефиницията, могат да се определят като дефинитивни.“ Предвид изложеното относно концепцията на
нормотвореца по приложението на чл.69, ал.4 от НМЕ напълно неотговарящо на
заложения в Наредбата принцип за равнопоставеност се явява акцентирането в жалбата
на вида на заболяването, а именно онкологично, от което на практика
жалбоподателят прави извод, че по отношение на лица с такъв тип заболяване
нормата на чл.69, ал.4 от НМЕ няма изобщо да може да намери приложение, което е
в противоречие със заложения в Наредбата принцип. При това, основаването на
изводите по приложение на разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ на една
своеобразна презумпция, че заболяването на лицето, би могло и да претърпи
някога някаква негативна еволюция, която презумпция, впрочем, по тази логика,
би следвало да е приложима и по отношение на всяко друго заболяване, не държи
сметка за това, че оценката на състоянието на освидетелстваното лице се
извършва индивидуално от ТЕЛК, съответно НЕЛК. Поради това и основаването на
доводите в жалбата само на вида на заболяването на заинтересованато лице, без
преценка на конкретното му състояние при освидетелстването, се явява изцяло
несъответно на принципите на НМЕ. В разпоредбата на § 1, т. 5 от ДР на НМЕ, на която пък се основава конкретно
жалбоподателя, за да направи възраженията си за липса на дефинитивно състояние
при освидетелстваното лице, се съдържа легална дефиниция на понятието „дефинитивни състояния“, като състояния, които не търпят позитивна или
негативна еволюция във времето. В случая, жалбоподателят твърди, че състоянието
на освидетелстваното лице не би могло да се определи като дефинитивно именно
предвид твърдяната възможност за негативна еволюция на заболяването му във
времето. Тези доводи на жалбоподателя съдът намира и за неоснователни, като в
тази връзка се съобразява, на първо място, с изводите на СМЕ, според която
установеното при Д. заболяване към момента на постановяване на оспореното
решение е било в състояние на пълен отговор на проведеното лечение и с оглед онкологичната
доктрина, която счита, че петгодишна преживяемост, без установена прогресия, на
практика води до извод за излекуване от болестта, то налице е именно
дефинитивно състояние по смисъла на Наредбата и здравословното състояние на
лицето не търпи еволюция във времето. На второ място, съдът намира и че подходът
на жалбоподателя, който разглежда изолирано разпоредбата на §1, т.5 от ДР на НМЕ от тази на чл.69, ал.4
от НМЕ, вр. с чл.69, ал.1 от НМЕ, е неправилен, защото тълкуването на двете норми в тяхната взаимовръзка сочи, че чл.69, ал.4 от
НМЕ има предвид при определяне на пожизнения срок състоянията, които не търпят позитивна еволюция във
времето, доколкото сочи, че са такива без
възможност за пълно или частично възстановяване. Такова е именно
установеното при Д. състояние на доживотна загуба на орган - лява млечна жлеза
и аксиларни лимфни възли, което е необратима увреда в резултат на заболяването
и проведеното за него радикално лечение. Следва да се има предвид и че
посочената разпоредба на чл.69, ал.4 от НМЕ следва и общия принцип за
определяне на срока на инвалидността, посочен в чл.69, ал.1 от НМЕ, което е в зависимост от характера на увреждането,
динамиката на неговото развитие и
възможностите за възстановяване. В случая, както става ясно от изводите на
СМЕ и разясненията на експерта в съдебното заседание, предвид изминалия период
от време от над 5 години от хистологичната верификация, в рамките на който не е
отчетена прогресия на заболяването и предвид дадения отговор от лечението, онкологичното
заболяване на Д. по медицински критерии няма да претърпи промяна във времето и
същевременно загубата на орган в резултат от това заболяване и проведеното за
него лечение, категорично е такова състояние, което също е необратимо. При това
положение и съвсем правилно от страна на ответния колективен орган на
медицинската експертиза е прието, че това описано в ЕР състояние попада в
хипотезата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Освен това, напълно съобразено с вида и
характера на установеното заболяване и данните относно неговото развитие,
съдържащи се в медицинската документация, на която е стъпила НЕЛК, е отнасянето
на заболяването към забележката към раздел 12 на част осма /Хирургични
заболявания/ от Приложение № 1 към НМЕ, в редакцията в сила от 16.07.2021 г.,
където именно е посочено, че „всички онкологични
заболявания с код „С“ по МКБ, без данни за рецидив и дисеминация, при давност,
надвишаваща пет години от хистологичната верификация, се оценяват с 50 % (не
включва карциноми „ин ситу“ – код „D“ по МКБ). В случая се касае категорично до онкологично заболяване с
код „С“ по МКБ, като от приложените към МЕД на Д. няколко удостоверения от КОЦ-
Пловдив, издавани в периода от 2016 г. до 2021 г.,е видно, че няма данни за
рецидив, като и СМЕ потвърждава отчитането на липса на активна болест в рамките
на повече от петгодишно проследяване от хистологичната верификация / която е
още през 2015 г./, като заболяването не е CIS- карцином „ин ситу“, сиреч неинвазивен
рак, доколкото изрично е посочено в приложените епикризи, че се касае до инвазивен дуктален карцином.
Действително, посочената забележка, както това е отбелязано и в жалбата,
определя само оценката на процентите ТНР на 50. Същевременно обаче, следва да
се има предвид, че в разпоредбата на т.1.1.4, вр. с т.1 от Раздел 11 „Женски
полови органи“ на Част 8 от НМЕ, която е посочена и от вещото лице в
експертизата като такава, която е относима точно към типа заболяване на Д.,
/макар съдът да не приема конкретно отразеното от вещото лице по СМЕ, че ЕР на
НЕЛК е издадено на петата година след оперативното лечение, защото е видно, че
то е издадено след петата година/ е отразено изрично, че при малигнен тумор на
гърдата за петата година след операцията се определят 50 % с пожизнен срок. В тази насока и вещото лице изрично е посочило в
заключението си, че прилагането на различна методика за оценяване на
онкологично заболяване на петата година и след петата година не се основава на
никаква медицинска логика и стандарт. Съдът поради това и намира, че след като
за петата година и то, считано от операцията, изрично се определя пожизнен срок
на ТНР, то изключително неоправдано и несъответстващо на логиката на Наредбата
е за период значително над този, а именно надвишаващ пет години и то считано от
хистологичната верификация на заболяването, при липса на описаните рецидив и
дисеминация /означаващо разпространение със засягане на целия организъм/ да не
бъде определян пожизнен срок. Ако се приеме този подход, то това би се явило в
противоречие с целта на НМЕ, извлечена от изложените по-горе мотиви във връзка
с изменението на НМЕ касателно
разпоредбата на чл.69, ал.4 от НМЕ. Обсъжданата забележка поради
това и не може да бъде прилагана изолирано от останалите отправни точки,
относими за конкретното заболяване, каквато в случая се явява цитираната вече
т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ. Затова и след като за петата
година след операция се определя 50% ТНР с пожизнен срок, то следва да се
приеме, че при преосвидетелстване на лицето през всяка следваща година, след
петата, след като не е налице промяна в състоянието му, срокът на инвалидност
също следва да е пожизнен, макар това изрично да не е посочено в забележката.
Същото обаче, както се каза не веднъж вече, произтича от общата разпоредба
на на чл.69, ал.4 от НМЕ, приложима по отношение на всички лица. Противното
би означавало всяко лице със същото заболяване и състояние, но вече с изтекли
над пет години от хистологичната верификация, след приемането на ПМС № 225/12.07.2021
г. за изменение и допълнение на НМЕ, да бъде дискриминирано при
преосвидетелстването му чрез определяне на срок на инвалидност за конкретен
период от време така, както предвижда чл.69, ал.1 НМЕ, а не пожизнено и при
условията на чл.69, ал.4 НМЕ, във връзка с т.1.1.4 от Раздел XI „Женски полови органи“, Част
Осма от Приложение №1 на НМЕ, което категорично е по-благоприятно, в сравнение
с лицата, които са с по-малка давност от операцията. След като в отправна
т.1.1.4 от Раздел XI „Женски
полови органи“, Част Осма от Приложение №1 на НМЕ състоянието на
освидетелстваното лице е определено от законодателя именно като дефинитивно,
доколкото е предвидено определяне на 50 % ТНР с пожизнен срок, то при
липса на промяна през следващите години в здравословното състояние на лицето,
последното отново и то на още по-голямо основание, следва да се определи именно
като дефинитивно.
Определянето на пожизнен срок на инвалидност в тази
насока категорично сочи на прилагане на по-благоприятен режим за
освидетелстваното лице, предвид отпадане на необходимостта същото да се явява
периодично на ТЕЛК за преосвидетелстване при изтичане определения срок на
инвалидност, с което се постигат и вложените от нормотвореца при изменение на
Наредбата за медицинската експертиза цели. При това положение и решението на НЕЛК се явява напълно
съобразено и с материалния закон, в сила към момента на произнасянето на
ответната комисия.
По изложените съображения и съдът намира, че следва да
отхвърли жалбата на Председателя на МК по чл.98, ал.4 от КСО при ТП на НОИ
Пловдив като изцяло неоснователна.
От страна на ответника
по делото е претендирано присъждане на юрисконсултско възнаграждение, каквото
съдът следва да определи на основание чл.143, ал.3 от АПК, съобразно с чл.37 от
ЗПрПом и предвид характера на производството, а именно по Закона за здравето,
като приложи съответния чл.27в от Наредбата за заплащането на правната помощ.
При това положение и с оглед степента на участие на ответника в производството,
следва да му се определи юрисконсултско възнаграждение от 80 лева.
Освен това, по делото
са направени разноски от бюджета на съда за възнаграждение на вещо лице от 250
лева, предвид неизпълнение на определението, с което жалбоподателят е бил
задължен да внесе предварително депозит за вещото лице. Поради това и с оглед
изхода на спора тези разноски следва да се възложат именно в тежест на
жалбоподателя, като
съобразно с §1, т.6 от ДР на АПК ще следва да се осъди Национален осигурителен
институт София, като юридическо лице, в структурата на което е
административният орган – жалбоподател по делото, да ги заплати по сметката на съда.
По изложените мотиви и Съдът
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на Председателя
на Медицинската комисия по чл.98, ал.4 от КСО към Териториално поделение на
Националния осигурителен институт гр. Пловдив, против Експертно решение № 0290/038/28.02.2022
г. на Националната експертна лекарска комисия - Специализиран състав по хирургични,
ортопедични и ССЗ, с което е потвърдено ЕР на ТЕЛК № 4676 от заседание 165 от 12.10.2021 г., в частта му за определения пожизнен срок на определения процент ТНР по отношение на лицето Я.Р.Д. с ЕГН ********** ***.
ОСЪЖДА Национален осигурителен
институт гр. София, бул. “Александър Стамболийски“ *** да заплати на Национална експертна лекарска
комисия гр. София, бул. „Акад. Ив. Евстратиев Гешов“ *** сумата от 80 лв. /осемдесет лева/, съставляващи размер на юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Национален осигурителен
институт гр. София, бул.“Александър Стамболийски“ *** да заплати в полза на Административен
съд Пловдив направените по делото деловодни разноски от 250 лв. / двеста и петдесет/ лева по бюджетната сметка на съда.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14- дневен срок от
съобщаването на страните за неговото изготвяне.
Административен
съдия: