РЕШЕНИЕ
№ ………./ 24.07.2019г., гр.Разград
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Окръжен
съд Разград
На шестнадесети
юли, две хиляди и деветнадесета година
В
публичното съдебно заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ИРИНА ГАНЕВА
Секретар:
Св.Лазарова
Прокурор:
Като
разгледа докладваното от съдията
Т.д. №
129 по описа на съда за 2018г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е с правно
основание чл.79 и чл.86 ЗЗД.
Постъпила е искова молба и
допълнителна такава от „МБАЛ Св.Иван Рилски-Разград“АД гр.Разград, представляван
от изп.директор Г.Жеков, против Националната здравноосигурителна каса,
представлявана от изп.директор Д.Дечев, с която ищецът моли съда да осъди
ответника да му заплати стойността на изработени, но незаплатени клинични
пътеки и процедури съгласно сключения между страните договор № 170197/25.02.2015г.
за месеците март, април, май и декември, 2015г., както следва: за м.март,
2015г. – 34 908лв., за м.април, 2015г. – 50 403лв., за м.май, 2015г.
– 32 980лв. и за м.декември, 2015г. – 139 352лв. Общият сбор на
сумите е 257 643лв., а не посоченият в исковата молба 258 883лв.,
което съдът отчита като техническа грешка при пресмятането. Ищецът претендира и
заплащане на законната лихва върху сумата, считано от датата на завеждане на
иска до окончателното й заплащане.
В обстоятелствената част на
исковата молба са изложени твърдения за сключен договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки от 25.02.2015г. на основание чл.59 ЗЗО и НРД за 2015г.,
по силата на който НЗОК е възложила извършването на медицински дейности на
МБАЛ“Св.Ивавн Рилски“, срещу което е поела задължение да заплаща същите въз
основа на представени спецификации и фактури. Ищецът твърди, че е представял
ежедневно документи за извършваните в болницата дейности. Въпреки това, за
посочените по-горе месеци ответникът не е заплатил част от стойността им и
по-конкретно стойността на дейности, извършени над договорените лимити, както и
за вложени медицински изделия през
м.май, 2015г. В съдебно заседание искът се поддържа от упълномощения адвокат.
Ответникът Национална
здравноосигурителна каса, представляван от управителя Д.Дечев, е подала чрез
пълномощник писмен отговор и допълнителен такъв, в които излага твърдения, че за де бъде извършено плащане на
изпълнител на болнични услуги, трябва да са налице три предпоставки: дейностите
да са извършени, да са отчетени пред НЗОК и да са одобрени от държавния орган.
Не оспорва, че дейностите са извършени. Въвежда спор относно обстоятелството,
че същите не са отчетени от МБАЛ пред НЗОК, както и че липсва одобрение за
изплащането им. Излага правни съображения, че единствената възможност за изплащане
на дейности, които са над уговорените с индивидуалния договор, е за същите да
бъде дадено одобрение от НС на НЗОК, каквото в случая липсва. В съдебно
заседание становището се поддържа от явилия се процесуален представител.
Съдът, след преценка на
събраните доказателства и становищата на страните, констатира следната
фактическа обстановка: между страните на основание чл.59 ЗЗО е
сключен договор №170197/25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, в чието приложение № 2 са договорени стойности на дейностите в
болничната медицинска помощ и лекарствени продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на болничната медицинска помощ. С последващи
допълнителни споразумения стойностите в приложение № 2 са предоговаряни между
страните помесечно. Съгласно договора НЗОК е възложила на ищеца оказването на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по §2 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК , както и на
лицата по §7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015г. Срещу извършването на горните дейности
възложителят НЗОК е поел задължение да заплаща стойността на тези дейности
съгласно ПМС № 94/24.04.2014г. и съгласно договор № РД-НС-01-2/29.12.2014г. за
приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015г., сключен между
НЗОК и БЛС.
От изслушаната по делото
съдебно-счетоводна експертиза се установява, че общата стойност на дейностите
по клинични пътеки за процесните месеци март, април, май и декември, 2015г., е
2 670 486лв. За част от извършените дейности на обща стойност
2 412 843лв. са издадени фактури и съответно е извършено плащане от
ответника на ищеца, с изключение на удържани санкции в размер 23 700,17лв.
(същите не са предмет на исковата претенция). Останалата част от дейностите над
уговорените в договора лимити, но извършени от болничното заведение и нефактурирани
към НЗОК, е установена от вещото лице в общ размер 257 643лв., а по месеци
– както следва: м.март – 34 908лв., м.април – 50 403лв., м.май –
32 980лв. и м.декември – 139 352лв. В съдебно заседание вещото лице
посочва, че надлимитните дейности са реално извършени, според проверената болнична
документация – спецификации и досиета, но не са съставени счетоводни документи
– фактури, въз основа на които да се изиска плащане от НЗОК. Същите са
осчетоводени като разходи, за покриването на които болничното заведение тегли
заеми и трупа дългове. Съдът приема заключението на съдебно-счетоводната
експертиза като изготвено от вещо лице в кръга на компетенциите му, след
запознаване с доказателствения материал по делото и извършена проверка в
счетоводствата на страните.
По делото е изготвена и
съдебно-техническа експертиза, от заключението на която се установява, че
дейностите, за които се претендира заплащане с исковата молба, са включени в
ежедневните отчети, които са изпращани на НЗОК от МБАЛ“Св.Иван Рилски“АД чрез електронния
портал на ответника „Персонализирана информационна система“, всеки ден, следващ
изготвянето им. Вещото лице е установило наличието на изпратени файлове на
електронен носител от ищеца към ответника, съвпадащи с представените по делото
справки за извършена, но незаплатена дейност от МБАЛ“Св.Иван Рилски“АД. Ежеседмични
и ежемесечни отчети не са изпращани в електронен вид – нямало е практика да се
изпращат ежеседмични справки, а по отношение на ежемесечни справки вещото лице
обяснява, че функционалните възможности на програмата „Гама Кодмастер“ не са
позволявали това през 2015г. Вещото лице е установило обаче, че процесните
дейности, отразени в програмата „Гама Кодмастер“ на болничното заведение, се
съдържат в месечните справки, генерирани от „Персонализираната информационна
система“ в РЗОК гр.Разград.
От разпитаните свидетели М.С., която
към 2015г. е работила при ищеца на длъжност системен администратор, а в момента
– ръководител на Център за медико-статистическа информация, и И.И., която към
2015г. е заемала длъжността ръководител на звено Изследване и развитие в
Центъра за медико-статистическа информация при ищеца, се установява, че болничното
заведение е подавало ежедневни отчети по електронен път до НЗОК, в които се
отчита дейността на болницата за предходния ден. След приключване на месеца и
на база получената в Здравната каса ежедневна информация, в РЗОК започвала
подготовка за информацията, изискуема за уточняване на сумата, която трябва да
бъде платена на болницата, при съобразяване с определените месечни лимити. РЗОК
изпращала в първите дни на следващия месец на МБАЛ електронни таблици, в които
са отбелязани дейностите, които ще бъдат заплатени. Констатираната надлимитна
дейност за месеца също била изпращана от РЗОК на болницата във вид на
електронна таблица, като изборът на тези дейности започвал от последната
изписана история на заболяване за месеца последователно назад до достигане на
дейността, която се включвала в лимита. След получаване на тези данни болницата
съставяла месечен отчет на хартиен носител и фактури само за извършените лимитни
дейности, декларирани от РЗОК за плащане, и ги предавала на ответника до осмия
календарен ден от следващия месец. За надлимитните дейности фактури и други
документи не били съставяни. Свидетелските показания кореспондират с
констатациите в заключението на съдебно-техническата експертиза относно подаването
на ежедневни справки от ищеца на НЗОК чрез програмата „Гама Кодмастер“ до „Персонализираната
информационна система“.
Ответникът твърди, че е подавал
информация на болницата към момента на достигане на лимита за съответния месец,
за което представя електронни разпечатки. Ищецът оспорва твърдението и заявява,
че няма постъпила такава информация в болницата. Представените от ответника
разпечатки не съдържат доказателство за получаването им от ищеца, поради което
възражението на ответника остава недоказано. Напротив, от свидетелските
показания се установява, че към 2015г. в болницата не е постъпвала информация в
момента на достигане на лимитите. Тази възможност е била въведена по-късно, а
през 2015г. за превишаването на лимита за месеца ставало ясно след изтичането
на месеца от информацията, която НЗОК изпращала на болничното заведение по
описания по-горе начин.
Със заповед №
РД-09-02-67/31.03.2015г. на директора на РЗОК гр.Разград е извършена медицинска
и финансова проверка във връзка с надвишен среден процент на усвоени средства
за първото тримесечие на 2015г. Видно от изготвения от назначената комисия
констативен протокол от 31.03.2015г., не са констатирани нарушения в дейността
на МБАЛ“Св.Иван Рилски“. Заключението на комисията е, че болницата отчита по-голям брой случаи, т.к. е
единствената на територията на област Разград, която разполага с отделение
„Хемодиализа“ и надвишения среден процент на усвоени средства от утвърдените
годишни стойности се дължи и на нарасналия брой на пациенти с необходимост от провеждане на лечение по КП
№01 „Хрониохемодиализа“. Във втори констативен протокол от същата дата
комисията е отчела като причина вида на прием на пациентите – спешни случаи с
невъзможност за включване в листи на чакащи – заболявания на нервната система,
сърдечно съдовата система, раждане и грижа за новородени.
Впоследствие с писмо изх. №
29-02-140/15.04.2015г. директорът на РЗОК гр.Разград е изискал информация от
директора на МБАЛ“Св.Иван Рилски“ във връзка с надилимитните дейности за
м.март, 2015г., която да бъде внесена за разглеждане от НС на НЗОК. Директорът
на болничното заведение е представил доклад за завишените лимитни стойности за
цялото първо тримесечие на 2015г., в който е посочил като причини оформени
листи на чакащи пациенти, очаквана повишена заболеваемост сред децата и
хронично болните през зимните месеци, пренасочени пациенти от други общински
болници, трайна тенденция на увеличение на броя на пациентите от съседни
общини.
По горните факти между страните
няма спор. Спорът е върху правната страна и въз основа на установената
фактическа обстановка съдът приема следното: Разпоредбата на чл.5 ЗЗО урежда
основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които:
отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и право
на спешна помощ там, където попаднат. Законът дава право на здравноосигурените
лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ, като изберат болничното заведение. За да осигури това
право на здравноосигурените лица, НЗОК е длъжна да осигури бюджет, като заплати
разходите за лечението на това лице, в която болница то е избрало да се лекува.
С оглед на тези законови
разпоредби, от страна на ищеца е наведено възражение за противоречие на клаузата
на чл.40 ал.3 от договора, предвиждаща забрана за изпълнителя да отчита с
финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия
на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 към договора за съответния
месец, и на клаузата на чл.42 ал.1 от договора, предвиждаща забрана стойността
на финансово-отчетните документи да надвишава размера на определените стойности
в приложение № 2, с разпоредбите на чл.35 и чл.45-47 ЗЗО, въвеждащи задължение
за НЗОК за изплащане на извършената медицинска дейност по отношение на
здравноосигурените лица.
Съдът приема за основателно
направеното възражение. Договорените клаузи действително противоречат на
императивните правни норми чл.35, чл.45 и чл.47 ЗЗО, поради което и не пораждат
действие.
По делото няма спор, че всички
медицински дейности по процесните договори са реално извършени, съответно не се
оспорва и техният размер. От заключението на СТЕ и свидетелските показания се
установява, че с ежедневните отчети ищецът е отчел надлежно тези дейности,
включващи и надлимитните такива, които не са били заплатени. Липсата на фактури
за тях не се отразява на задължението за плащане, тъй като определящо за
възникването му е фактът на извършването им в съответствие с
договора. Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните
дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му дейности. Съобразно посочените в договорите
задължения на изпълнителя се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договорите, като не е поставено ограничение на приема на
здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства, поради което
задължение на възложителя е да заплати стойността на тези лечения по силата на
здравноосигурителното законодателство. Напротив,
в чл.5 т.1 от договора за оказване на болнична помощ е изрично въведено задължението
ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената болнична
медицинска помощ на здравноосигурени лица, в т.8 – да разполага по всяко време
на изпълнение на договора с медицински специалисти, в т.9 – да осигурява
непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност. Следователно, от
посочените основни задължения на ищеца се установява, че НЗОК му е възложила
изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено
ограничение на приема на здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените
средства. В чл.5 т.10 от договора изрично е посочено, че изпълнителят не следва
да изисква заплащане или доплащане от здравноосигурени лица за дейност,
предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка извършена
дейност от приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя.
Следва извод, че извършените
над определения лимит дейности са извършени от лечебното заведение по повод на
изпълнение на неговите задължения по сключения договор. За това лечебното
заведение се явява изправна страна и следва да бъде възмездено за извършената
престация - предмет на исковата претенция.
Неоснователно е и възражението
на НЗОК, че плащане не се дължи, тъй като болницата
не е предоставила в посочените в договора срокове фактура и спецификация за
надлимитната дейност. Съгласно
чл.28 ал.2 от договора изрично е посочено, че в спецификациите се включва само
договорена и извършена дейност по КП на изпълнителя, отчетена в ежедневните
отчети и потвърдена за изплащане с
месечно известие, т.е. изрично е възложено в тежест на ищеца да се въздържа
от предявяване за плащане на предоставени услуги и медицински изделия извън
гарантирания от НЗОК размер. Ето защо непредставянето
на спецификации и фактури в срока по чл.29 ал.1 от договора не може да
се разглежда като нарушение на договора.
В сключения договор са
предвидени санкционни клаузи, поради което при констатиране на нарушения
от страна на изпълнителя на болнична помощ, свързани с документооборота,
възложителят може да наложи финансови неустойки, но не и да отрича извършеното
лечение от страна на изпълнителя и следващото му се заплащане.
С оглед на така изложеното
съдът намира, че предявеният иск по чл.79 ЗЗД се явява доказан по основание и
размер за всеки от четирите месеца на 2015г., поради което следва да бъде
уважен, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на
исковата молба в съда – 21.12.2018г. до окончателното й изплащане.
Всяка от страните претендира
присъждане на разноски. С оглед изхода от спора, такива се дължат на ищеца.
Същият е внесъл ДТ в размер 10 355,32лв., депозити за вещи лица в общ
размер 663,06лв., депозит за явяване на свидетел в размер 67,96лв. и е заплатил
адв.възнаграждение в размер 6 708лв. На основание чл.78 ал.1 ГПК
ответникът следва да заплати горепосочените суми.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И :
Осъжда Национална
здравноосигурителна каса ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.София,
ул.“Кричим“ № 1, представлявана от управителя Д.Дечев, да заплати на МБАЛ
„Св.Иван Рилски-Разград“АД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Разград, ул.“Коста Петров“ №2, представлявана от изп.директор Г.Жеков,
сумата 257 643лв., представляваща стойността на изработени, но незаплатени
клинични пътеки и процедури съгласно сключения между страните договор № 170197/25.02.2015г.,
дължима както следва: за месец март, 2015г. – 34 908лв., за месец април,
2015г. – 50 403лв., за м.май, 2015г. – 32 980лв. и за месец декември,
2015г. – 139 352лв., ведно със законната лихва върху сумата, считано от
датата на завеждане на иска – 21.12.2018г. до окончателното й заплащане.
Осъжда Националната
здравноосигурителна каса да заплати на МБАЛ „Св.Иван Рилски-Разград“АД
направените деловодни разноски в размер 10 355,32лв. за внесена държавна
такса, 663,06лв. за депозити за вещи лица, 67,96лв. за депозит за явяване на
свидетел и 6 708лв. за заплатено адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване
пред Апелативен съд Варна в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: