Решение по дело №924/2024 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето.

Образувано по жалба на Р. Н. Г. /непълнолетен/, действащ със знанието и съгласието на своята майка К. С. К., срещу Експертно решение № 92072 от 92/22.08.2024 г. на НЕЛК, специализиран състав по Вътрешни, Белодробни и ССЗ.

Излага съображения за отмяна на решението. Същото било постановено при съществено нарушение на процесуалните правила и в противоречие с материалния закон. Основното възражение по акта акцентира върху намалените проценти на нетрудоспособност от експертно решение № 92046от 201/19.10.2023 г. на ТЕЛК, с което са определени 80% трайна неработоспособност, при липса на подобрение и влошаване на състоянието на лицето. Не било ясно по какъв начин и въз основа на кои доказателства са установени фактите, нито как са формирани правните изводи. Изтъква се че не били взети предвид всички медицински документи. Нарушен бил чл. 35 от АПК и на чл. 62 от НМЕ. Моли за отмяна на решението и потвърденото с него решение на ТЕЛК.

В открито съдебно заседание жалбоподателят Р. Г. със знанието и съгласието на своята майка К. К., редовно уведомен, не се явява. Чрез процесуалния си представител моли за отмяна на решението. Алтернативно, моли за връщане на преписката на органа за ново произнасяне със задължителни указания. Позовава се на заключението на вещото лице, като твърди, че при неправилно приложение от органа на материалния закон са установени процентите. Претендира разноски.

Ответникът НЕЛК, редовно уведомен, не изпраща процесуален представител. Депозирано е писмено становище, с което моли жалбата да бъде отхвърлена като неоснователна. Налице били идентичност на изводите на експертизата с тези на решението.

Заинтересованите страни - ТЕЛК към МБАЛ Хасково АД, Агенция за хора с увреждания, ТП на НОИ – Хасково, и Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Хасково, редовно уведомени, не изпращат процесуални представители и не изразяват становище по жалбата.

Административен съд – Хасково, въз основа на твърденията на жалбоподателя и събрания по делото доказателствен материал, установи следното от фактическа страна:

1. Издадено е Експертно решение /ЕР/ № 93389 от зас. № 201/19.10.2023 г. на ТЕЛК Хасково към МБАЛ Хасково АД, с което на непълнолетния Р. Н. Г., неработещ, с 80 % ВСУ преди ТЕЛК, след преглед при освидетелстване е дадена оценка на работоспособността – 80 %, за срок до една година – 21.02.2024 г., когато навършва 16 г., с посочена дата на инвалидност – 04.10.2022 г. Посочени са в ЕР: водеща диагноза – инсулинозависим захарен диабет, без усложнения, противопоказни условия на труд – общ физически труд.

2. Издадено е Експертно решение /ЕР/ № 92046 от зас. № 125/01.07.2024 г. на ТЕЛК към МБАЛ Хасково АД, с което на непълнолетния Р. Н. Г., неработещ, работоспособен преди ТЕЛК, след преглед при освидетелстване е дадена оценка на работоспособността – 50 %, за срок от две години – 01.07.2026 г., с посочена дата на инвалидност – 04.10.2022 г. Посочени са в ЕР: водеща диагноза – инсулинозависим захарен диабет, без усложнения, противопоказни условия на труд – общ физически труд.

Прегледът е извършен на 01.07.2024 г. Снета е анамнеза – момче, което през март 2022 г. е било лекувано в УМБАЛ Св. Г. Пловдив с диагноза кетоацидоза, започнато лечение с инсулин проследява се от ендокринолог в добро общо състояние, средна охраненост, кожа и видими лигавици без особености, симетричен гръден кош, ясен перкуторен тон, дишане везикуларно.

Мотиви – МКБ Е10.9 Захарен диабет тип І, обуславя 50% трайна неработоспособност от част 9, р. 1 т. 2.1 от НМЕ поради динамично проследяване на заболяването. ТЕЛК определи дата на инвалидност 04.10 2022 г. видно от Експертно решение на ДЕЛК, съгласно чл. 70, ал. 4 от НМЕ.

ЕР е получено от адресата си на 01.07.2024 г. и е оспорено пред НЕЛК от Р. Н. Г..

3. С ЕР Експертно решение /ЕР/ № 92072 от зас. № 92/22.08.2024 на НЕЛК, специализиран състав вътрешни, белодробни болести и ССЗ – д-р Д Ц., д-р Н. И. и д-р М. Н., е определен по документи на Р. Н. Г., неработещ, работоспособен, процент ТНР – 50 %, като се потвърждава изцяло оспореното ЕР на ТЕЛК към МБАЛ Хасково АД. Посочено е изрично, че няма документални данни за Диабетна макроангиопатия на долни крайници, няма патологични изменения.

ЕР на НЕЛК е получено от адресата му, на 17.09.2024 г.

3. По делото е изслушано заключение по назначената съдебно-медицинска ендокринологична експертиза, което съдът кредитира като обективно изготвено от вещо лице д-р Х. А. /ендокринолог/ в съответствие със събрания по делото доказателствен материал и след преглед на жалбоподателя. Вещото лице установява, че Р. Н. Г. страда от захарен диабет т. 1 с малка давност, който бил лекуван правилно с инсулинови аналози, но имал лош комплайънс към терапията;

Според представената по делото Епикриза 21.03.2024 г. на база на която вещото лице основава изводите си се правят следните констатации:

1. От проведените лаборатории изследвания пациентът:

- Няма данни за бъбречни усложнения, видно от негативен белтък в урината, нормален креатинин и нормална ехография.

- Няма данни за други хронични микро- и макросъдови увреди.

- Не е посочена ДПНП, но е регистрирано отклонение в провеждането по сетивните влакна в извършеното ЕМГ №57/14.03.24 г.

2. Заболяването на пациента се характеризира с липсваща или минимална инсулинова секреция на панкреаса, което налага прилагането на екзогенен инсулин /медикаментозен/. Количествата на прилаганите инсулинови единици могат да варират /в рамките на 2-12E общо за деня/ в различни времеви периоди и това не е аргумент за влошаване на здравословното състояние.

3. От проведения разпит на пациента става ясно, че 3-4 пъти в седмицата се случва кръвните захари да паднат под долната граница или да се повишат над 20 ммол/л., което е фактор за нарушен ритъм на живот и намалена трудоспособност.

В заключение вещото лице посочва, че се касае за лабилно протичане на захарен диабет тип 1 с труден контрол, за което способства и крехката възраст на пациента. Болният се нуждаел от специален диетичен режим, начин на живот съобразен с изискванията за добър контрол и постоянно лечение. Установява се, че има данни за наличието на невропатия, която следва да се прецезира от специалист невролог. Подобрение на здравословното състояние в контекста на диабета няма, но това е хронично заболяване, при което се очаква само стациониране на заболяването. Влошаване може да има по отношение на хронични и остри усложнения, а на този етап според вещото лице може да се приеме, че има такива от страна на периферната нервна система /установена намалена чувствителност на ляв крак/.

В съдебно заседание вещото лице уточнява, че не може да има подобряване на състоянието по отношение на заболяването, а единствено по отношение на съчетаването на терапията и начина на живот, което би повлияло на липсата на усложнения. Посочва, че полиневропатията е усложнение, данни е имало в медицинската документация и досието към момента на постановяване на решението и състоянието на пациента ще се влошава.

От медицинското досие на Р. Н. Г., се установява, че на същия е извършен преглед на 19.03.2024 г. в УМБАЛ Св. Г. – Пловдив, при който е установено нарушение – намаление на провеждане по сетивни влакна на единия крак, което е в унисон и с констатациите в Епикриза от 14.02.2025 г. където е посочено, че е регистрирана начална диабетна невропатия. Съдът кредитира съдържанието на документа, доколкото той подкрепя и констатациите на вещото лице, но следва да се направи уточнение, че анализът му няма отношение към предмета на делото, тъй като е продукт на преглед извършен след издаване на процесното експертно решение.

Състоянието на детето се потвърждава и от разпитания в съдебно заседание свидетел Е. Д., чиито показания при отчитане на близката връзка с майката на жалбоподателя, съдът кредитира с доверие, тъй като не намери основание да се съмнява в тяхната достоверност, доколкото кореспондират с останалия събран по делото доказателствен материал, която заявява, че на Р. Г. освен Захарен диабет тип 1 с прием на инсулин е открита и лекувана медикаментозно полиневропатия.

При така установената фактическа обстановка Административен съд – Хасково е формирал следните правни изводи:

Жалбата е допустима, подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК от лице с правен интерес срещу индивидуален административен акт по чл. 21, ал. 1 АПК, който го засяга неблагоприятно и подлежи на съдебен контрол. В специалната разпоредба на чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето, дерогираща общите - чл. 145, ал. 2, т. 1 и т. 2 и чл. 98, ал. 2 от АПК, се посочва актът, чиято законосъобразност се изследва в настоящото съдебно производство – ЕР на НЕЛК, като това се осъществява само след изчерпване възможността за оспорване по административен ред на ЕР на ТЕЛК.

Разгледана по същество, жалбата е ОСНОВАТЕЛНА.

Оспореното решение е издадено от компетентен орган, в установената писмена форма, поради което не са налице основания за прогласяване на неговата нищожност по чл. 168, ал. 1 и ал. 2 във връзка с чл. 146, т. 1 АПК, съответно – основания за неговата отмяна по чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146, т. 2 АПК.

На преценка подлежи издадено ли е оспореното решение при спазване а процесуалните правила, в съответствие с материалния закон и неговата цел.

Съгласно чл. 101, ал. 1 от Закона за здравето За установяване на временна неработоспособност, за установяване на вида и степента на увреждане на деца до [възраст] възраст и на лица, придобили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст по чл. 68 от КСО, и за установяване степента на ТНР на лица в трудоспособна възраст, както и за потвърждаване на професионална болест се извършва медицинска експертиза. Съгласно чл. 101, ал. 4 от с.з. видът и степента на увреждане и степента на трайно намалена работоспособност се определят в проценти спрямо възможностите на здравия човек, а съгласно чл. 101, ал. 6 от с.з. на лицата по ал. 4, които упражняват трудова дейност, се определя степен на трайно намалена работоспособност, ако не са определени вид и степен на увреждане. Съгласно чл. 103, ал. 4 от Закона за здравето Експертизата на вида и степента на увреждане, степента на ТНР и професионалните болести се извършва от ТЕЛК и от НЕЛК, чиито устройство и организация се определят с правилник на Министерски съвет и които се ръководят от принципите и критериите на медицинската експертиза и се произнасят с ЕР по ред и условия, определени с наредба на Министерския съвет /чл. 101, ал. 7 и чл. 109 от Закона за здравето/.

В конкретния случай спорен е въпросът какъв е процентът ТНР на жалбоподателя към датата на прегледа – 01.07.2024 г., представляващо оценка на работоспособността, съответно – правилно ли е определен от ТЕЛК 50 % трайна неработоспособност.

Съгласно чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза /НМЕ, в приложимата редакция/ „Видът и степента на увреждането/степента на ТНР се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост - въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания“.

Съгласно чл. 63, ал. 1 от НМЕ „установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1“. Отправните точки от Приложение № 1 от НМЕ се съдържат в Ч. Д. „Вътрешни болести“.

В раздел 1 „Захарен Диабет“ е отграничен релевантният за казуса процент на намалената работоспособност в т. 2., а именно Захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2 (на инсулинолечение).

Предпоставките за определяне на процентите нетрудоспособност се определят в зависимост от няколко фактора, а именно наличие на усложнения, техния брой и възрастта на пациента, а именно: по т. 2.1. без усложнения се определя трайна неработоспособност от 50 %. Когато са настъпили усложнения се определят както следва: по т. 2.2.1. с едно усложнение с пожизнен срок– ТНР 60 %,; по т. 2.2.2. с две усложнения – ТНР 71 % с пожизнен срок и при 2.2.3. с повече от две усложнения – ТНР 80 % с пожизнен срок;. Когато лицата с това заболяване не са навършили [възраст] възраст – ТНР се определя на 80%, по т. 2.3. от Приложение № 1 на НМЕ, раздел 1 на част Девета.

От това следва че правилно не е копиран процента на увреждането от Експертното решение № 93389 от 201/19.10.2023 г. на ТЕЛК при МБАЛ Хасково АД, доколкото той е определен за дете под [възраст] възраст, по реда на т. 2.3 от Приложение № 1, а след навършването на 16 г., лицето се разглежда като възрастен и следва да се оцени по отправните точки 2.1 и 2.2 в зависимост от установеното.

От изслушаното по делото експертно заключение се установява какво е било действителното състояние на жалбоподателя към 2024 г.,а именно наличие на Захарен диабет тип 1. Видно от доказателствата, а именно медицинското досие на Р. Н. Г., на същия е извършен преглед на 19.03.2024 г. в УМБАЛ Св. Г. – Пловдив, при който е установено нарушение – намаление на провеждане по сетивни влакна на единия крак. Според заключението на вещото лице, прието по настоящото дело и според обяснението му дадено в съдебно заседание това представлява усложнение вследствие на захарния диабет, което би следвало да повлияе на определянето на процента на инвалидност.

Данните от прегледа – медицинска документация – графично изследване на десен и ляв крак, както и разчитане на резултат ЕМГ № 57/19.03.2024 г. от д-р Г. в УМБАЛ Св. Г. са били приложени в медицинското досие на жалбоподателя на база, на което е направен извода за процентното изражение на неработоспособността на жалбоподателя. Въпреки съществуващото към 01.07.2024 г. усложнение - наличието на невропатия: установена намалена чувствителност на ляв крак, това увреждане не е съобразено от административния орган, нито е отчетено, нито е коментирано, нито е изследвано, нито е дадено експертно мнение, като изрично следва да бъде отбелязано и че в мотивите на ЕР на ТЕЛК е посочено наличието на изследвания и консултации.

Съгласно чл. 63, ал. 1 от НМЕ Видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система.

В конкретния случай не се установява експертното заключение да почива на представената медицинска документация, тъй като въпреки че същата е налична и обективизира наличие на невропатия, която следва да се зачита като усложнение на Захарен диабет тип 1, лекарската комисия напълно е игнорирала тези изследвания. Въпреки задължението си да базират изводите си върху документацията, за нито в ЕР на ТЕЛК, нито впоследствие на НЕЛК, която се произнася само въз основа на медицинската документация, е отчетена намалената проводимост на ляв крак. Напротив декларативно от НЕЛК е посочено, че няма данни за полиневропатия.

Съдът не намира основание да се съмнява в заключението на вещото лице, че невропатията установена на ляв крак на Р. Н. Г. представлява усложнение на Захарен диабет тип 1.

Съгласно чл. 45, ал. 2 и ал. 3 /в приложимите редакции/ от Правилник за устройството и организацията на работа на органите на МЕ и на регионалните картотеки на МЕ /ПУОРОМЕРКМЕ/ „при заболявания, по които ТЕЛК не се е произнесла и са съществували към момента на постановяване на ЕР, НЕЛК отменя и връща ЕР на ТЕЛК за ново произнасяне“, а „при заболявания, по които ТЕЛК се е произнесла въз основа на необходимата медицинска документация, налична към момента на постановяване на експертното решение, но е определила неправилно процента на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане, НЕЛК отменя експертното решение изцяло и издава ново експертно решение“. В случая ТЕЛК се е произнесла въз основа на преглед и медицинска документация, но не и по съществуващо към момента на ЕР усложнение, което в случая компрометира извода дали правилно е бил определен процентът на ТНР, като приложение намира чл. 45, ал. 2 ПУОРОМЕРКМЕ. В действителност НЕЛК се произнася само по поводите, посочени в жалбата срещу ЕР на ТЕЛК, съгласно чл. 45, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ, но в случая възраженията на жалбоподателя са изцяло свързани с процента ТНР, който се определя предвид заболяванията, от които страда лицето, като същото правилно е възразило предвид липсата на специални знания, с които разполага, съответно – препятстващи и преценката му дали е определен процентът ТНР съобразно НМЕ и Методиката към нея. НЕЛК е следвало да обсъди приложените писмени доказателства, като съобрази историята на заболяването на жалбоподателя и коментира наличната медицинска документация от която може да се направи извод за наличие на усложнение на заболяването, доколкото НЕЛК разглежда и се произнася по обжалваното решение на ТЕЛК въз основа на медицинската документация към момента на постановяването му /чл. 43, т. 1 и чл. 50, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ /, след което да върне преписката за ново произнасяне от ТЕЛК /чл. 51, т. 3 от ПУОРОМЕРКМЕ / - за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки и пропуски в решението, а именно - за преценка на съществуващото усложнение – невропатия, обуславя ли то усложнение по т. 2.2. и по конкретно 2.2.1, съответно – налице ли са основания за промяна на процента ТНР.

Извод: Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, същото следва да е постановено при вярно отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Събраните по делото доказателства са индиция, че в случая това не е сторено. Изложеното мотивира съда да приеме, че обжалваното решението на НЕЛК се явява постановено в противоречие и в нарушение на чл. 62 от НМЕ, която изисква степента на трайно намалената работоспособност да се определя въз основа на задълбочен анализ на данните от наличната медицинска документация, даващи представа за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит. Допуснатото нарушение на законовите изисквания, уреждащи процедурата по извършване на експертиза на работоспособността, се е отразило върху съдържанието на волеизявлението на органа, обективирано в обжалваното решение и следва да бъде квалифицирано като съществено такова, представляващо основание за отмяна на оспорения акт, като незаконосъобразен. Доколкото административният орган не е съобразил всички релевантни обстотяелства при издаване на оспореното ЕР, се приема, че е допуснал съществено процесуално нарушение, водещо до неизясняване на обективната истина и представляващо препятствие за преценката на съда правилно ли е приложен материалният закон относно определяне процента ТНР. Последица от това е отмяната на ЕР на НЕЛК и изпращане на преписката за ново произнасяне.

Разноски:

С оглед изхода от спора и на основание чл. 143, ал. 1 АПК в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени разноски в общ размер от 1180 лева /10лв. държавна такса, 370 и възнаграждение за вещо лице, 800 лв. уговорено и платено в брой съгласно представени договори за правна защита и съдействие адвокатско възнаграждение и разписка/. Направеното от ответника възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение е неоснователно предвид правната и фактическа сложност на делото, неговата продължителност и големия брой проведени открити съдебни заседания.

Така мотивиран, Административен съд – Хасково

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Експертно решение № 92072 от 92/22.08.2024 г. на НЕЛК, специализиран състав по Вътрешни, Белодробни и ССЗ.

 

ИЗПРАЩА преписката за ново произнасяне от НЕЛК по жалбата на Р. Н. Г. срещу Експертно решение № 92046 от зас. № 125/01.07.2024 г. на ТЕЛК към МБАЛ Хасково АД, в 3-месечен срок от влизане в сила на настоящия съдебен акт съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона, дадени с него.

 

ОСЪЖДА НЕЛК, със седалище – [населено място], да заплати на Р. Н. Г., [ЕГН], с адрес – [населено място], [улица], сумата в размер на 1180 лева, представляваща направените по делото разноски.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните до Върховен административен съд на Република България чрез Административен съд – Хасково.

 

ПРЕПИС от решението да се изпрати на страните.