Решение по адм. дело №1693/2025 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 145 от АПК във вр. с чл. 76, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от проф. д-р К. Д. - Изпълнителен директор против Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-456 от 21.07.2025г., издадена от Директора на РЗОК-Пловдив.

В жалбата са изложени доводи, че заповедта е незаконосъобразна и неправилна, поради което се иска нейната отмяна. По същество се твърди, че заповедта за налагане на санкции е издадена за 20 идентични нарушения, изразяващи се в несъответствие на данните от епикризата на хартиен носител, приложена към История на заболяването и данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портата на НЗОК, като се счита, че при определяне на санкцията административният орган (АО) е следвало да приложи разпоредбата на чл.453, ал.7 от НРДМД 2023-2025 г.

Твърди се, че тъй като са налице условията на посочената разпоредба, а именно нарушението да е първо и да касае установените изисквания за работа с медицинска документация от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета на НРД, Директорът на РЗОК Пловдив е следвало да наложи една санкция, вместо наложения размер, представляващ сбор от санкциите за всяко едно нарушение.

В жалбата се посочва изрично, че не се оспорват извършените нарушения, като по отношение на подаване на електронната информация се сочи, че подадените към Националната здравноинформационна система (НЗИС) данни от епикризата напълно съответстват на данните от хартиения й носител.

Ответникът – Директор на РЗОК Пловдив, чрез процесуалния си представител юрисконсулт С., счита жалбата за неоснователна и моли за отхвърлянето й. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В представен по делото писмен отговор от процесуалния представител на ответния административен орган, жалбата се оспорва като недопустима, алтернативно за неоснователна. Излагат се доводи, че не са налице предпоставките на чл. 453, ал.7 от НРД 2023-2025 г., тъй като извършените от лечебното заведение нарушения не попадат в посочените в чл. 453, ал.7 от НРД 2023-2025 г. изключения.

Административен съд – Пловдив, като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за установено следното от фактическа страна:

Между УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД и Национална здравноосигурителна каса е сключен Договор № 161331 от 26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.(л. 274).

Със Заповед № № РД-25-1248 от 11.06.2025г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на проверка в периода от 12.06.2025 г. до 04.07.2020 г. включително, на изпълнител на медицинска помощ УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, със задача: Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД за дейност м. май 2025 г., за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025 г.; II.Контрол на договорената дейност за м. май 2025 г. за определените индикативни стойности от „Правила за условия и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025г.“; III.Контрол на договорената дейност за м. май 2025 г. за определените индикативни стойности за вложени медицински изделия от „Правила за условия и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025г.“; IV.Контрол на УМБАЛ „Свети Георги” ЕАД по прилагане на чл. 358, чл. 361, чл. 362 и чл. 365 от НРД за МД за 2023-2025 г. за вложени лекарствени продукти при злокачествени и хематологични заболявания през м. май 2025г. по изпълнение на индивидуален договор № 161331/26.10.2023г.; V.Контрол на УМБАЛ “Свети Георги” ЕАД по изпълнение на чл. 379 от НРД за МД за 2023-2025г. и § 78 от Договор № РД -НС-01-2-1 от 20.02.2024г. за изменение и допълнение на НРД за МД 2023-2025г. по изпълнение на индивидуален договор № 161331/26.10.2023г.; VI. Внезапен контрол на медицинската документация, както и проверка наличието на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение.

В хода на проверката са проверени 20 броя ИЗ /История на заболяването/ за дейност на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД за м. май 2025 г. по следните клинични пътеки и амбулаторни процедури:

1. КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса иперитонеума за лица над 18-годишна възраст“ - 5 бр. ИЗ;

2. КП № 116 „Оперативно лечение при сърдечни забо.лявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години“ - 3 бр. ИЗ;

3. КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“ - 2 бр. ИЗ;

4. КП № 124 „Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо- поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент“ - 5 бр. ИЗ;

5. КП № 244.1 „Диагностика и лечение на хеморагични диатези. Анемии. За лица над 18 години“ - 5 бр. ИЗ.

Констатирани са различни нарушения, за което е съставен Протокол № РД-25-1248-1 от 04.07.2025г., който е връчен лично срещу подпис на упълномощено лице, представляващ лечебното заведение на 04.07.2025г., съгласно отбелязване на самия протокол.

При проверката по отношение на всички проверени 20 броя ИЗ по КП № 74.1 КП № 116 КП № 119 КП № 124 КП № 244.1, описани в т.1-т.20 от Заповедта е установено, че има несъответствие на данните от епикризата на хартиен носител, приложена към ИЗ и данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК, подробно описани в Протокола от 04.07.2025г.

Прието е, че лечебното заведение е нарушило изискването на чл. 322 от Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД за МД 2023-2025г.) във връзка с чл. 405, ал. 2, т. 1, буква „е” от НРД за МД 2023-2025 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от 330.

Констатирано е също, че всяко едно от описаните нарушения е извършено за първи път за календарната 2025 г. по изпълнение на индивидуален договор № 161331/26.10,2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване па амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД по НРД за МД за 2023-2025г. В законоустановения срок не е постъпило Възражение срещу направените констатации от страна на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД.

Въз основа на констатациите в Протокол № РД-25-1248-1 от 04.07.2025г. е издадена и оспорената Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-456 от 21.07.2025г., издадена от Директора на РЗОК-Пловдив, с която на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД, представлявано от проф. д-р К. Д., дм, в качеството на Изпълнителен директор на УМБАЛ „Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив, изпълнител по договор №161331/26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, и извършване на клинични процедури с НЗОК, е наложена санкция- Финансова неустойка в размер на по 200 лева за всяко едно нарушение, описано в т. 1 – т. 20 от заповедта, или общо 4 000.00 лв. /четири хиляди лева/, на основание чл. 457, ал. 3, от НРД за МД 2023-2025 г. за нарушение по чл. 322 от НРД за МД 2023-2025 г. във връзка с чл. 405, ал. 2, т. 1, буква „е” от НРД за МД 2023- 2025 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т, 5 от 330.

Минималният размер на наложената санкция "финансова неустойка", е мотивиран с обстоятелството, че описаните нарушения са извършени за първи път за календарната 2025 година и липсват предпоставки за налагане на санкция в размер, по-висок от предвидения в съответните разпоредби минимален размер.

Посочено в заповедта е, че не е налице маловажен случай, по смисъла на чл. 449, ал. 4 от НРД за МД за 2023-2025г., тъй като констатираните нарушения не попадат сред изчерпателно изброените в § 1.т. 4.2 от Допълнителната разпоредба на НРД за МД за 2023-2025 г.

Въз основа на горната фактическа обстановка, от правна страна съдът прави следните изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и от лице, имащо правен интерес от обжалването.

Заповедта за налагане на санкции е връчена по електронен път на 22.07.2025г., като жалбата е подадена чрез административния орган до Съда на 04.08.2025г., т.е в преклузивния 14-дневен срок

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори.

Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на РЗОК - контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.

В настоящия случай проверката е започнала съобразно Заповед № РД-25-1248 от 11.06.2025г., издадена от Директора на РЗОК-Пловдив, с която е разпоредена проверка лечебното заведение-жалбоподател по изпълнението на сключения със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ. Заповедта е издадена от компетентния орган – Директора на РЗОК – Пловдив, с оглед обхвата на проверката и местоположението на проверяваното лице, респ. територията на съответната РЗОК.

Съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, при установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Такъв е съставен - Протокол № РД-25-1248-1 от 04.07.2025 г., като е редовно връчен на проверяваното лечебно заведение, срещу подпис.

Съгласно чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, лицето - обект на проверката, има право да даде писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. В случая, в законоустановения срок не е упражнено право на възражение.

С оглед горното, настоящият състав приема, че не са налице отменителните основания по чл. 146, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК. Процесната заповед е издадена от компетентния орган по чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Заповедта е издадена в писмена форма, като съдържа правните и фактически основания за издаването й, съдържа разпоредителна част, посочено е лицето, издател на заповедта и същата е подписана от него, като от разпоредителната част са видни задълженията на адресата на акта. Заповедта за налагане на санкции по проверяваното лице е издадена в условията на чл. 76, ал.5 от ЗЗО.

При проверка за съответствие с материалния закон, съдът установи следното:

Спор по фактите не се формира между страните. Както се посочи, от страна на лечебното заведение-жалбоподател не се оспорва извършените нарушения, само размера на определената санкция.

Спорният въпрос по делото е за приложението на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025г. и какъв е справедливият размер на наказанието за констатираните нарушения.

Нормата на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025 г. гласи, че по изключение, извън случаите по ал. 2 – 6, за констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета, за първо нарушение се налага една санкция, независимо от броя на констатираните нарушения. В тези случаи длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО правят предписания за отстраняването им, а при последяващо нарушение от този вид се налага санкция за всяко едно констатирано нарушение.

При определяне размерът на финансовата неустойка, представляваща наложена санкция за констатирани нарушения от страна на изпълнителя на медицинска помощ, административният орган, следва да съобрази две основни разпоредби - първата разпоредба е тази на чл. 457, ал.3 от НРД 2023-2025г. съобразно, която когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв., а втората е разпоредбата на чл. 454 от НРД 2023-2025г., свързана с начина на индивидуализиране на санкцията, а именно при определяне на вида и размерът й следва да бъде съобразен видът и тежестта на констатираното нарушение, както и броят на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с решение.

В конкретният случай, видно от съдържанието на заповедта за всяко едно отделно нарушение административният орган е наложил финансова неустойка в размер на 200 лева за нарушения по чл. 322 във вр. с чл. 405, ал. 2, т.1, б. „е:“ от НРД 2023-2025, което е минимално предвидения за това праг. Санкциите по оспорените точки от заповедта, а именно: т.1-т.20 включително, касаят еднотипни нарушения свързани с несъответствие на данните от епикризата на хартиен носител, приложена към описаното ИЗ и данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК.

В чл. 322 от НРД 2023-2025 г. са описани реквизитите на епикризата, като съгласно чл. 405, ал.2, т. 1, б. е във вр. с ал. 1 от НРД 2023-2025 г. изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, считано от 1.09.2023 г. ежедневно подават файлове по електронен път в утвърден от НЗОК формат за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга. Считано от 1.09.2023 г. файловете по ал. 1 съдържат: данните от епикризата. При констатирани нарушения на посочените разпоредби, се налага съответната санкция по реда на чл. 457 от НРД 2023-2025г.

Както се посочи не се възразява от лечебното заведение-жалбоподател, че данните от електронната епикриза от ежедневно подадените файлове по електронен път през интернет портала на НЗОК не съответстват на данните на епикризата на хартиен носител. Нарушенията са извършени и липсва спор в тази насока.

Нарушените разпоредби на чл. 322 и чл. 405 от НРД 2023г.-2025г. се намират в глава XIX, съответно в Раздел - III Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури и раздел Раздел XI - Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ.

Изключенията, предвидени в чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025г. касаят констатирани нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета.

В този смисъл не се споделят възраженията на лечебното заведение-жалбоподател, тъй като нарушенията на чл. 322 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., касаещи изискуемото съдържание на епикризата, не представляват неспазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ, доколкото епикриза се издава при дехоспитализация на пациента, съгласно чл. 307, ал. 1, т. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г., т. е след вече оказана медицинска помощ. В случая правилно нарушението е санкционирано по чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 – 2025 г., която предвижда санкция "финансова неустойка" за изпълнител на болнична медицинска помощ, който наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация.

В тази връзка, санкцията в обжалваната Заповед № РД-26-01-456 от 21.07.2025 г. не е определена в нарушение на разпоредбата на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025 г. Нормата предвижда изключение при което, за разлика от хипотезите на ал. 2-6 (при които за всяко констатирано нарушение се налага отделна санкция и общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение), независимо от броя на констатираните нарушения, се налага една санкция при две предпоставки – нарушението да е първо и да касае установените изисквания за работа с медицинска документация от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета на НРД, като в конкретния случай, втората предпоставка не е налице.

В съответствие с изложеното настоящият съдебен състав се солидаризира с изводите на административния орган по отношение на така определената санкция, доколкото установените като нарушени законови разпоредби не попадат в посочените изключения на от раздел X от глава седемнадесета и раздел XII от глава деветнадесета.

При липса на една от тези изискуеми предпоставки, административният орган не е следвало да приложи изключението на чл. 453, ал. 7 от НРД за МД 2023-2025 г. и за установените 20 нарушения, да наложи една санкция. Изключението е предвидено по волята на законодателя, за разлика от другите случаи по ал. 2-6, където се въвежда общото правило, че "за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция" – ал. 2, както и конкретните хипотези - при констатирани нарушения, извършени от различни лекари от лечебното заведение – изпълнител на извънболнична помощ, за всяко едно от тях се налага съответната санкция (ал. 3), и при констатирани нарушения по изпълнение на КП, АПр, КПр и КДН за всяко едно от тях се налага съответна по вид и размер санкция, като в този случай, общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение – ал. 5 и 6.

Също така следва да се посочи, че за всяко от процесните 20 нарушения е наложена санкция в минимален размер на 200 лева на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД 2023-2025 г., който предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

АО е съобразил разпоредбата на § 1, т. 4, подточка 4. 2. от ДР на НРД за МД 2023-2025, съгласно която"Маловажни случаи" по смисъла на чл. 449, ал. 4 са за болнична медицинска помощ:

а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар;

б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни;

в) технически грешки в медицинската документация;

г) липса на печат върху епикризата.

Макар и нарушенията да са с формален характер и в настоящия случай да не се установяват и да не се твърдят настъпили вредоносни и/или обществено опасни последици, нарушенията не попадат в обхвата на маловажните случаи, изрично уредени в НРД за МД 2023-2025 г. Нещо повече - липсват данни, които обективно да сочат на техническо/фактическа грешка, а извършените нарушения не разкриват по-ниска степен на обществена опасност от типичната за този вид нарушения. Нарушенията са формални /на просто извършване/ и настъпването на конкретна и реална вреда не е елемент от състава им.

В допълнение следва да се отбележи, че Националните рамкови договори са с нормативен характер и същите се приемат на основание чл. 55 от ЗЗО. Съдържанието им е изрично посочено в чл. 55, ал. 2 от ЗЗО, като в т. 2 и т. 5 е посочено, че част от задължителното съдържание на НРД е да бъдат предвидени отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и документацията и документооборота, а така също условията и реда за оказване на помощта. В този смисъл чл. 421 от НРД за МД 2023-2025г. установява, че документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 323, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни документи по Закона за счетоводството. Изпълнителите на БМП, сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. Медицинските данни от документа следва да са попълнени ясно, точно и подробно, тъй като те са необходими за последващо насочване за лечение на ЗОЛ. Според чл. 408, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023- 2025г. заплащането на договорената и извършената дейност по КП и АПр или КПр на изпълнителите на БМП се извършва въз основа на електронни финансово-отчетни документи.

С оглед на изложените съображения, настоящият съдебен състав намира, че оспорената заповед е издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в предписаната от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при спазване на материалните разпоредби и целта на закона, поради което жалбата се явява неоснователна по отношение на оспорената част от заповедта.

Предвид изхода от спора и своевременното искане за разноски от страна на ответника, на същия следва да се присъдят разноски в размер на 150 лв. юрисконсултско възнаграждение съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пловдив, XIII-ти състав

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от проф. д-р К. Д. - Изпълнителен директор против Заповед за налагане на санкции № РД-26-01-456 от 21.07.2025г., издадена от Директора на РЗОК-Пловдив.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от проф. д-р К. Д. - Изпълнителен директор да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Пловдив сумата в размер на 150 /сто и петдесет/ лева, представляващи разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на страните.