РЕШЕНИЕ
Номер 134 11.03 Година 2019
Град Пловдив
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Пловдивски Окръжен съд, Търговско отделение, ХІХ състав
На 13 февруари 2019 година
В публично заседание в
следния състав:
Председател:
Александър Стойчев
Секретар: Цветелина
Бакалова
като разгледа докладваното от Съдията дело номер
589 по описа на съда за 2018 година, намери за установено
следното:
Искове с правна квалификация
чл. 79, ал.1 и чл.86, ал.1 от ЗЗД.
Ищецът „Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД твърди, че е
сключил с ответника Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Договор №
162382 от 19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със
срок - срокът на действие на НРД за МД за 2015г. Посочва, че съгласно чл.59,
ал.1 от 330, договорът е сключен между директора на РЗОК град Пловдив,
представляващ ответника, и ищеца, като изпълнител на медицинска помощ. Твърди,
че ответникът, като възложител по договора, има задължение да заплаща извършената
и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора като
договореният в чл.35 от срок е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Ищецът твърди, че досега
ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. юни 2015г. - не е заплатил
на ищеца сума в размер на 50 061 лв., представляваща дължимата сума по фактура
№ 8570 от 31.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП) по
процесния договор и спецификация към нея за м. юни 2015г.
Твърди, че след приключване на
м. юни 2015г. ищцовото дружество е издало фактура № 8570 от 31.07.2015г. за
извършена дейност по клинични пътеки на обща стойност 50 061 лв., която е над
утвърдената стойност на разходите за м. юни 2015г. по Приложение № 2 към
Допълнително споразумение № 8 от 14.07.15г. (подписано от ищеца на 16.07.15г.)
- неразделна част от сключения между страните по делото договор № 162382 от
19.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С това
допълнително споразумение, подписано след изтичане на отчетния месец юни
2015г., се намалява стойността на дейностите по клинични пътеки под размера,
определен в Приложение № 2 към Допълнително споразумение № 4 от 09.04.15г.
(подписано от ищеца на 15.04.15г.) към гореописания индивидуален договор.
Твърди, че при първоначалното утвърждаване на годишната стойност за 2015г. по
индивидуалния договор от 19.02.2015г. ответникът е намалил с над 20 % годишната
стойност на болничната дейност на ищеца по клинични пътеки спрямо предходната
година. С Допълнително споразумение № 8 от 14.07.15г. и без това занижената
стойност е намалена с още около 8 % спрямо стойността за м. юни по ДС № 4 от
09.04.15г.
Ищецът посочва, че за
извършената болнична дейност през м. юни 2015г. е издал фактура № 8570 от
31.07.2015г. на стойност 50 061 лв. и спецификация към нея от 31.07.2015г.,
които е представил в РЗОК-Пловдив с писмо изх. № 415/31.07.15г. и с вх. №
29-02-28-21 от 31.07.15г. Твърди, че с писмо изх. № 29-02-28-21 от 03.08.15г.
РЗОК му е върнала фактурата и спецификацията с обяснението, че към този момент
не може да поеме задължение за заплащане на стойности над определените, съгласно
ДС № 8 от 14.07.15г. към индивидуалния договор, изменен с ДС № 3 от06.04.15г.
(т. нар. „надлимитна дейност“).
В исковата молба се посочва,
че сумата в размер на 50 061 лв. представлява общата стойност на оказаната от
ищеца болнична помощ по клинични пътеки за м. юни 2015г., която надвишава
утвърдената стойност на разходите за същия месец по Приложение № 2 на
Допълнително споразумение № 8 от 14.07.15г. към гореописания индивидуален
договор и която до настоящия момент,
ответникът не е заплатил на изпълнителя. Ищецът твърди, че е представил
документите, които са необходими за заплащане на договорената и извършена
дейност по КП, съгласно чл.28, ал.1, т.2 от договора като счита че не са налице
уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на заплащане.
Поради посоченото намира, че в нарушение на сключения договор тази сума не му е
платена.
Твърди също, че не е спазено
изискването на чл.17,
ал.11 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по
Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г., предвиждащо изпращане на месечно известие,
подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или от
упълномощено от него длъжностно лице и съдържащо отхвърлената за заплащане
дейност, както и основанията за нейното отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от
Методиката. Посочва, че това изискване е и нормативно установено, и договорно
изискуемо - то е станало част от сключения между страните по делото
индивидуален договор със сключването на Допълнително споразумение (ДС) към
договора № 3 от 06.04.15г. - т.10.7 от § 2 на ДС, с която се изменя чл.32, ал.11
от договора.
Според ищеца отказът на
РЗОК-Пловдив, материализиран в писмо изх. № 29-02-28-21 от 03.08.15г., да
приеме процесната фактура и спецификация не отговаря на нормативно установените
основания за неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в
чл.23, ал.2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Твърди нищожност на клаузите на т.3
и т.13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 3 от 06.04.15г., с които се изменят,
допълват, респ. създават, съответно чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53,
ал.1, т.3 от индивидуалния договор, поради противоречието им със закона.
Посочва, че съгласно
разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от Закона за здравното осигуряване, задължително
осигурените лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определения пакет от здравни дейности и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК. Според чл.45, ал.1 и ал.2 от 330, НЗОК заплаща
оказването на изброените в ал.1 видове медицинска помощ, която в ал.2 се
определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Заплащането на оказаната на
осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се
превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно нормата на чл.47 в
първоначалната ѝ редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.). Сочи също,
че разпоредбите на чл.55, ал.З, т.5 и 6 от 330 (редакция ДВ, бр. 101 от 2009
г., в сила от 1.01.2010г., до отмяната с ДВ, бр. 48 от 27.06.2015 г.,)
забраняват националните рамкови договори да установяват изисквания за
максимален брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните
дейности от лечебните заведения. Съгласно чл.59, ал.1 от 330, индивидуалните
договори за оказване на медицинска помощ трябва се сключват между директора на
РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със Закона за здравното
осигуряване. Щом законът забранява в договорите да се създава ограничение в
обема на извършваната дейност от лечебното заведение - изпълнител на болнична
помощ, нищожни поради противоречие със закона е разпоредбата на чл.20, ал.1,
т.6 от договора, допълнена с ДС № 3/06.04.2015г., която задължава възложителя
да заплаща на изпълнителя само извършената и отчетената дейност в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2, и разпоредбата на чл.40, ал.6 от
договора, допълнена с ДС № 3/06.04.2015г., която не дава право на изпълнителя
да се отчита за дейности на стойност, надвишаваща стойността за съответния
месец в приложение № 2 към договора.
Посочва, че тези разпоредби от
договора, включени с ДС № 3/06.04.2015г. съответстват на чл.23, ал.2, т.1 от
гореописаната Методика по Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г. Съгласно чл.15,
ал.1 от ЗНА, нормативният акт трябва да съответствува на нормативните актове от
по-висока степен. Според ал.3 на чл.15 от ЗНА, ако постановление противоречи на
нормативен акт от по-висока степен, правораздавателните органи прилагат
по-високия по степен акт. Разпоредбата на чл.55, ал.З, т.6 от 330, в
действащата към м. юни 2015г. редакция, изрично не позволява договорите да
създават ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение.
Разпоредбата на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по Приложение 2Б към ПМС №
57/16.03.15г. противоречи на нормата на чл.55, ал.З, т.6 от 330. Затова според
ищеца следва да се приложи разпоредбата на закона, а не на постановлението, и отказът
на ответника да плати исковата сума е неоснователен като противоречащ на
закона.
Твърди, че ответникът дължи
заплащане на ищеца на извършената и отчетената дейност и над стойностите по
Приложение № 2 на ДС № 8/14.07.15г. към договора, щом оказаната болнична помощ
е по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45,
ал.2 от 330) от бюджета на НЗОК. Посочва, че ответникът, като възложител по договора,
има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ до
30-то число на месеца, следващ отчетния, съгласно чл.35 от договора. Поради
неизпълнение в срок на договорното задължение, твърди че ответникът му дължи и
законната лихва върху сумата от 50 061 лв., считано от 01.08.2015г. до
29.07.2018г., в размер на 15 220 лв.
Поради изложеното претендира
от съда да постанови решение, с което да осъди ответника НЗОК да му заплати
следните суми:
1. 50 061 лв., представляващи неплатената сума по фактура № 8570
от 31.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения
между страните по делото договор № 162382/19.02.2015г. и спецификация от
31.07.2015г. към нея за месец юни 2015г.;
2. законната лихва върху главницата в размер на 50 061 лв., считано
от падежа на задължението (01.08.2015г.) до 29.07.2018г., в размер на 15 220
лв.,
3. законната лихва върху неплатената главница по т.1, считано от
завеждане на делото до окончателното й изплащане,
4. направените по делото разноски.
ОТВЕТНИКЪТ изцяло оспорва
исковете. Счита, че надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да
бъде спекулативно обвързвана с правата и интересите на здравноосигурените лица.
Посочва, че това единствено е похват на ищеца да черпи права от собственото си
недобросъвестно поведение. Твърди, че с полагане на подписа си под индивидуалния
договор и Приложения № 2 - неразделна част от тях, Изпълнителят се е съгласил с
така определените стойности /лимити/ за заплащане на извършваната от него
медицинска дейност, като преценката за увеличение е на НЗОК. Посочва, че
отказът, мълчалив или изричен, да бъде увеличена стойността на заплащаните
медицински дейности подлежи на съдебен контрол пред съответния административен
съд. В настоящия случай, счита че ищецът
търси заплащане на реализирана от него дейност, извън уговореното в договора.
Твърди, че същият е натрупал надлимитна дейност, заплащането на която не му се
следва по право. Посочва, че в изпълнение на сключения договор за посочения
през 2015 г. период, НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща само представена в отчетите на
лечебното заведение извършена и отчетена дейност, която е дейност като сума е с
размер, определен в Приложение № 2 - неразделна част от договора. Сочи, че
ищецът в исковата си молба сам признава, че претендираната за заплащане сума за
месец юни 2015г, надвишава утвърдената стойност на разходите за месец юни
2015г. по Приложение № 2 на ДС № 8 от 14.07.2015г.
С оглед на горното и предвид
обстоятелството, че с фактура № 8570/31.07.2015г. за извършена болнична помощ
по клинични пътеки и спецификация към нея за месец юни 2015 г., ищецът претендира
заплащане на нещо, за което не се е договорил и което не му се дължи, по силата
на подписаните от него Договор № 162382/19.02.2015 г. и допълнителни споразумения
към него, РЗОК - Пловдив съвсем основателно не е заплатила неоснователно
претендираните суми. Счита, че отказът на Директора на РЗОК - Пловдив е
мотивиран и почива на законовите разпоредби.
По повод твърденията за
нищожност на разпоредби от допълнителното споразумение, касаещи плащанията по
клинични пътеки, ответникът счита същите за неоснователни и неуместни. При
условие, че ищецът не е бил съгласен, същият е имал възможност да откаже
подписване на споразумението. Според ответника неправилно ищецът твърди, че
допълнителното споразумение следва да съдържа и отхвърлената за заплащане дейност,
както и основанията за нейното отхвърляне като този въпрос не би могъл да бъде
предмет на договора, съответно на допълнителното споразумение.
Възразява срещу твърдението на
ищеца, че на последния не му е изпратено месечно известие, подписано с
усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или упълномощено от него
длъжностно лице, съгласно чл.17, ал 11 от Методика за заплащане дейностите в
БМП по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г. Твърди, че такава справка е изпратена
в срок. Освен това посочва, че справката е достъпна в Персоналната
информационна система /ПИС/ на НЗОК и може да бъде видяна от ищеца по всяко
време.
Твърди, че ежеседмично РЗОК -
Пловдив изпраща чрез персоналната информационна система / ПИС / уведомление до
лечебното заведение за достигнатия процент от договорения съгласно
индивидуалния договор обем. На края на всеки месец, отново чрез ПИС, РЗОК -
Пловдив уведомява лечебното заведение относно неговата надлимитна дейност. Така
че пускането на отчет от страна на лечебното заведение не презюмира плащане на
цялата отчетена дейност. Според ответника уведомяването няма характер на
административна принуда. То има за цел от една страна добросъвестно изпълнение
на задълженията от страна на НЗОК / РЗОК по договорите, а от друга - да
информира лечебното заведение относно обстоятелството, че изработеното над
уговорените с договора дейности остават за негова сметка, тъй като РЗОК
съгласно нормативната база приема и заплаща дейности до договорените стойности.
В този процес Изпълнителят има право да оформи надлежно или да откаже да
извърши корекция. В последната хипотеза той няма да получи веднага плащане от
РЗОК за цялостната си дейност, но ще има възможност по съдебен ред да докаже
твърденията си, че констатациите от контролните органи са неверни и да осъди
възложителя да му заплати цялата сума по извършените дейности, включително и
надлимитната такава. Твърди, че ищецът не е инициирал такова производство, а
напротив - фактурирал е дейност до определените лимитни стойности и е получил
изцяло плащане за нея, съобразно договорените срокове. С оглед на горното и
предвид факта, че към настоящия момент срокът на действие на цитирания договор
е приключил, същият е изчерпал предмета си и изпълнителят е подписал
допълнителни споразумения, в които е налице декларативна част относно уреждане
на отношенията по плащанията, то счита, че искът е неоснователен.
Ответникът посочва също, че
основанието за неплащане е именно фактът, че не е налице условието на чл.20.
ал. 6 от индивидуалния договор, а именно извършената и отчетена дейност да е в
рамките на стойностите, посочени в Приложение 2 към индивидуалния договор.
Твърди, че НЗОК респективно РЗОК-Пловдив няма неизплатени задължения към ищеца
по отношение на медицинската дейност за твърдения от последния процесен период през
2015 г. Посочва, че съгласно нормата на чл. 40, ал. 2 от индивидуалния договор
за оказване на болнична помощ по КП за 2015 г., възложителят
(НЗОК/РЗОК-Пловдив) заплаша отчетената дейност в рамките на установените
лимити, посочени в Приложение № 2 към договора.
Посочва, че през всяка от
годините /2015 г., 2016 г., 2017 г./ в съответните актове, определящи
методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване
и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. Чл. 59а, ал. 6 от ЗЗО
на Надзорния съвет на НЗОК, НРД за МД за 2017 г., се прилага условието
стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична
медицинска помощ /БМП/ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера на
стойностите, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор на
изпълнителя. Това условие е залегнало и в индивидуалните договори с изпълнителите на БМП за периода 2015 г. -
2017 г., каквито те са подписали със съответната РЗОК. Определянето и
коригирането на стойностите по приложение № 2
към индивидуалните договори на изпълнителите на БМП се регламентира от чл. 4 от
Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за съответната година и е обвързано с
бюджетните средства на НЗОК общо и в частност за здравноосигурителни плащания
на БМП.
Според ответника всеки
изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с
НЗОК и да съблюдава отчетената от него дейност с определените му в приложение №
2 стойности. Ако определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя на
медицинска помощ, но не отговаря на определената стойност в Приложение № 2, плащане
от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи.
Отделно от горното ответникът,
счита за недопустимо да се приеме, че НЗОК дължи плащане на 100% от
извършваните от всяко едно лечебно заведение дейности. Посочва, че лечебните
заведения, в частност ищецът, са юридически лица, по смисъла на ТЗ и като
такива разполагат със собствен бюджет и средства, като самостоятелно определят
как да набавят, респективно харчат същите.
Съдът, след преценка на
доказателствения материал по делото и доводите на страните, приема за установено
следното:
По делото е предявен
осъдителeн иск с правна квалификация чл. 79, ал.1 ЗЗД за осъждане на НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за
активно лечение ТРИМОНЦИУМ“
ООД сумата от 50 061 лева по Фактура № 8570/31.07.2015г., представляваща
стойността на извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между
страните Договор № 162382/19.02.2015 г. и спецификация от 31.07.2015 г. към
нея, за месец юни 2015г., ведно със
законната лихва върху тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба
до окончателното плащане. Наред с посочения иск, е предявен и обусловен иск по чл.86 ЗЗД да бъде
осъден ответника НЗОК да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД сумата от 15 220 лв., представляваща обезщетение за забавено
плащане на главницата от 50 061 лв., за
периода от 01.08.2015 г. до 29.07.2018 г.
С проекта за доклад, неоспорен
от страните, е прието за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че ищецът
„Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД е лечебно заведение
за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по Закона за
лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в МЗ и осъществява
лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ-348/23.06.2011г., издадено от
министъра на здравеопазването. Безспорно е и не се нуждае от доказване
сключването на представения по делото договор № 162382 от 19.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок - срокът на действие на
НРД за МД за 2015г. За безспорни са приети и обстоятелствата, че съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО, договорът е сключен между директора на РЗОК град Пловдив,
представляващ ответника, и ищеца, като изпълнител на медицинска помощ;
ответникът, като възложител по договора, е поел задължение да заплаща извършената
и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора, а
договореният в чл.35 от договора срок е до 30-то число на месеца, следващ
отчетния.
За безспорно е прието и
обстоятелството, че към настоящия момент ответникът не е заплатил извършената и
отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. юни 2015г. - не е заплатил
на ищеца сума в размер на 50 061 лв., представляваща част от дължимата сума по
Фактура № 8570/31.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки (КП)
по процесния договор и спецификация към нея от 31.07.2015г., които ищецът е
представил в РЗОК – Пловдив с писмо изх. № 415/31.07.2015 г. и с вх. №
29-02-28-21 от 31.07.2015 г. Също така е безспорно, че не са заплащани и лихви
върху посочената главница.
Очевидно е безспорен между
страните и факта, че за юни 2015г. ищецът е извършил болнична медицинска помощ
в рамките на претендираните в настоящия процес права, като спорът е правен, а
именно следва ли да се финансира надлимитната дейност на лечебното заведение за
процесния период.
В отговор
на този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от Конституцията на
Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон. В ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че здравеопазването
на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и
колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред,
определени със закон. Законът, който регламентира въпросите, отнасящи се до
здравното осигуряване в държавата и свързаните с него обществени и правни
отношения, е Законът за здравното осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от
посочения закон, здравното осигуряване е дейност по набирането на
здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и
тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени
в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните
договори. Съгласно чл. 2 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност
по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни
здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване, според
законодателя предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК.
На следващо място,
в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се разходват средствата от
бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено, че в същия задължително се
предвижда резерв, включително и за непредвидени и неотложни разходи. Съгласно
чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със средствата от резерва се плащат разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания.
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата
на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от
задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е
предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков
договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков договор от
своя страна според чл. 4а от ЗЗО е нормативен административен акт, който има действие
на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК,
РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. Той,
видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като
относно медицинските такива приемането става
между НЗОК и Българският лекарски съюз. Самият договор, с оглед чл. 55,
ал. 2 от ЗЗО, определя:
1. условията, на които
трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, както и реда за
сключване на договори с тях;
2. отделните видове
медицинска помощ по чл. 45;
3. условията и реда
за оказване на помощта по т. 2;
4. критерии за
качество и достъпност на помощта по т. 2;
5. документацията и
документооборота;
6. задълженията на
страните по информационното осигуряване и обмена на информация;
7. други въпроси от
значение за здравното осигуряване.
Видно от чл. 55д
от ЗЗД обемите и цените на медицинската помощ, предвидена в НРД не са част от
същия, а са предмет на самостоятелно ежегодно договаряне. Същите, според
законодателя се определят в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната
година и следва да бъдат приети в срок до 14 дни от обнародването на закона за
бюджета на НЗОК за следващата календарна година. Приетите цени от своя страна според чл. 55д,
ал. 8 от ЗЗО се обнародват в ДВ и са задължителни за НЗОК, РЗОК и за
изпълнителите на медицинска помощ.
От съпоставката на изложените
до тук нормативни разпоредби, следва извод, че претендираните от ищеца
субективни права са част от възникналото
между ищеца и ответника правоотношение въз основа на разпоредбата на чл. 59 и
сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл. 52 от КРБ право на
гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети и разпоредбите на
ЗЗО, където на първо место е дадено определение за задължително здравно
осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е
предвидено, че същото гарантира на осигурените лица свободен достъп до
медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности, както и свободен избор на изпълнител. Съобразени с така дадената
гаранция са и правата на лицата, осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването
на този достъп, а и за гарантиране спазването на правата на ЗЗЛ с разпоредбата
на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да заплаща определени видове медицинска
помощ. Тълкуването на тази разпоредба води до извод, че плащането на
предоставената на ЗЗЛ помощ от типа, описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е. тази разпоредба има императивен
характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО, според който
редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД
и в договорите между РЗОК и изпълнителите, и че качеството на оказваната медицинска
помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински
стандарти и правилата за добра медицинска практика. Посоченото означава, че с
НРД и индивидуалните договори не може да се игнорира задължението за плащане, а
единствено на определяне подлежи реда за нейното предоставяне и момента, в
който това следва да стане.
Видно от изложеното, предоставянето
на гарантирания пакет здравни дейности
на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от сключването на НРД за
съответната година и от договорите, сключени между НЗОК и изпълнителите на
медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от индивидуалните договори, съгласно
споменатия чл. 24 от НРД са цените на медицинските
дейности, установени по реда на чл. 55д ЗЗО,
както и приложения за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани
в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени
заболявания.
Тези две изисквания според
съда са продиктувани от съдържанието на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо
НЗОК да определя за всяка районна здравноосигурителна
каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а самите РЗОК
да определят стойността за дейностите по тази алинея към договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци.
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе разпоредби на ЗЗО следва логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава, че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се плащат
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
средствата за здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е
осигуряване на предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не
съблюдаване на фискалната дисциплина. Изискването за посочване на
стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при процесния тип
правоотношения да се приравнява на обем на възложената за съответното лечебно
заведение работа. Това е така, защото съгласно чл. 4 от ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира
не само свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с районна здравноосигурителна каса, т.е. не касата, а имащият
нужда от лечение гражданин има правото да избира съответното лечебно заведение.
Гражданинът от своя страна не е страна по споменатите индивидуални договори
между НЗОК и лечебното заведение и по тази причина не може да се говори за
възможност да се съобразява със същите и определената в тях месечна стойност.
Това е съобразено с правото на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да
се говори за константно определяне на стойността на оказаната от болницата
медицинска помощ по чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж за -твърждава казаното, че
така определените стойности са прогнозни
и се включват като елемент от договорите за създаване на определена
бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се спомена не е водеща при даване
отговор на въпроса дали за престирана от страна на лечебното заведение
медицинска услуга за дейности по чл. 45 от ЗЗО последното има право на
възнаграждение, ако е надвишен лимита по съответното приложение към индивидуалния договор.
Съдът намира, че
на общо основание, в случая приложимо е правилото на чл. 81, ал. 2 ЗЗД.
Този текст изключва ограничените финансови възможности като основание за
отпадане отговорността на длъжника в правоотношението да плати дължимото. След
като длъжникът в частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от
отговорност.
Освен горното, съдът намира, че клаузите на
чл.20, ал. 1, т.6, чл.40, ал. 6 и чл. 53, ал.1, т. 3 от Договор №
162313/19.02.2015г., изменени и допълнени с § 2 т.3и т.13 и § 3, т.2 от
Допълнително споразумение № 3/06.04.2015 г. към договора несъмнено въвеждат
ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение медицинска
помощ. Поради това, същите противоречат на законовите разпоредби,
регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които този договор е
сключен, а именно - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Това
е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица се
поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл.
26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Горепосочените правни норми са
от категорията на императивните, поради което противоречащите им договорни
клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като
такива не произвеждат действие. Такива възражения са релевирани от ищеца, като
съдът ги намира за основателни. Настоящата съдебна инстанция счита също, че
горепосочените клаузи са в противоречие
и с добрите нрави, тъй като засягат свободното упражняване на правото на
безплатно ползване на медицинско обслужване от всички български граждани, както
и на свободен избор къде да се извърши лечението. Те не кореспондират и с духа
на ЗЗО, тъй като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да
плати на това основание, а индивидуално сключения договор сключен между
страните по делото не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния
рамков договор и ЗЗО. С оглед гореизложените съображения, съдът намира, че НЗОК
следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не
е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности,
лечебното заведение да прекрати извършването на възложените му дейности или
извършените дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за сметка на лечебното
заведение.
По изложените
съображения, съдът намира, че предявения иск за осъждане на ответника НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД сумата 50 061 лева по Фактура №
8570/31.07.2015г., представляваща стойността на извършена болнична помощ по
клинични пътеки по сключения между страните Договор № 162382/19.02.2015 г. и
спецификация от 31.07.2015 г. към нея, за месец юни 2015г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано
от датата на подаване на исковата молба до окончателното плащане, е основателен и
следва да бъде уважен в предявения размер.
По иска с правна
квалификация чл. 86 ЗЗД
Предвид
основателността на главния иск, съдът намира за основателен и акцесорния иск за
заплащане на мораторна лихва върху посочената главница. На основание чл. 35 от
договора, възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя дейности
чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Ето защо, на основание
чл.35 от договора, считано от 31.07.2015г., ответникът е в забава и дължи
обезщетение в размер на законната лихва върху неплатената сума, предмет на
главния иск. Доколкото искът за мораторна лихва е предявен от 01.08.2015 г.,
същият следва да се уважи за претендирания период в пълен размер.
С оглед изхода от спора,
ответникът дължи на ищеца направените от него разноски по делото в общ размер
5099,24 лв., включващ направени разноски за държавна такса в размер на 2611,24
лв и за платен адвокатски хонорар от 2488 лв. Неоснователно е възраженито на
ответника за прекомерност на заплатения от ищеца адвокатски хонорар, доколкото
размерът на същия съответства на минимума, предвиден в чл. 7, ал. 2, т. 4 от
Наредба № 1 от 9 юли 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения.
Мотивиран от изложеното, съдът
Р Е Ш И:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с
адрес гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от М.П. – ***** на Районната здравноосигурителна каса гр. Пловдив да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение ТРИМОНЦИУМ“ ООД, с ЕИК: *********, гр. Пловдив, бул.
„Цар Борис III Обединител“ № 126 сумата от 50 061 лв., представляваща неплатената сума по фактура
№ 8570 от 31.07.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения
между страните по делото договор № 162382/19.02.2015г. и спецификация от
31.07.2015г. към нея за месец юни 2015г., ведно със законната лихва, считно от
завеждане на делото – 30.07.2018 г. до оконачателното плащане, както и сумата
от 15 220 лв., представляваща обезещетение за забава в размер на законната
лихва върху главницата от 50 061 лв., считано от 01.08.2015г. до 29.07.2018г., както и направените разноските по делото в размер на
5099,24 лв.
Решението може да
бъде обжалвано с въззивна жалба пред Апелативен съд Пловдив в двуседмичен срок
от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: