№ 208
гр. Сливен, 26.10.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – СЛИВЕН в публично заседание на двадесет и шести
октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Ваня Анг. Маркова
при участието на секретаря Ивайла Т. Куманова Георгиева
Сложи за разглеждане докладваното от Ваня Анг. Маркова Гражданско дело
№ 20212200100239 по описа за 2021 година.
На именното повикване в 13:30 часа се явиха:
За ищeцът Специализирана акушеро-гинекологична болница за активно
лечение „ЕВА“ ЕООД, редовно призован, не се явява законен или
упълномощен представител.
Ответникът Национална здравноосигурителна каса, редовно призован, се
представлява от гл. юриск. М.Д., надлежно упълномощена с пълномощно по
делото от 08.06.2021 г.
Вещото лице Т. Ж. Й., редовно призована, се явява лично.
Съдът констатира, че непосредствено преди съдебно заседание, по делото е
постъпила молба от адв. Милена Н. - пълномощник на ищеца, с която
уведомява съда, че няма да се яви в днешното съдебно заседание, поради
здравословни причини, но моли да се даде ход на делото в нейно отсъствие.
Заявява, че поддържа исковата молба и представените с нея доказателства,
като оспорва отговора на исковата молба.
Моли при изготвяне на доклада на съда да бъде съобразено, че насрещната
страна не оспорва фактическите твърдения, а само основателността на
претенцията от правна страна.
Заявява, че няма въпроси към заключението на съдебно икономическата
експертиза и моли същото да бъде прието. Няма други доказателствени
искания. Представя и списък с разноски по чл. 80 ГПК, ведно с фактура за
изплатеното адвокатско възнаграждение.
1
Съдът ВРЪЧИ препис от молбата на другата страна.
ГЛ. ЮРИСК. Д.: Да се даде ход на делото.
Поради липса на процесуални пречки за даване ход на делото, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ДАВА ХОД на делото.
ПРИСТЪПВА към изясняване на спора от фактическа страна.
Гл.ЮРИСК. Д.: Поддържаме отговора на исковата молба. Да се приемат
доказателствата, които сме представили. Правя уточнението, че УМС
означава: утвърдени месечни стойности. Запознати сме със заключението на
вещото лице и молим да се изслуша.
На основание чл. 146 от ГПК, съдът пристъпва към устен доклад на делото.
В исковата молба ищецът твърди, че е сключил с ответника договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 200 345 от
22.05.2018г ., влязъл в сила от 01.04.2018 г.
Твърди, че за процесния период, е заявил определени суми, одобрени за
плащане, но имало отхвърлени суми за извършена медицинска дейност над
лимит, както следва:
за м. Май 2018 г. - заявени за плащане били 184 040 лв., потвърдени за
плащане от НЗОК - 175 900 лв., отхвърлени като над УМС - 4 980 лв. От
Изпълнителят била издадена фактура № 900/11.06.2018г. за сумата от 175 900
лв. Към момента за плащане от НЗОК, дължимата сума била 4 980 лв.;
за м. Септември 2018 г. заявени за плащане били 207 490 лв., потвърдени за
плащане от НЗОК - 190 710 лв., отхвърлени като над УМС- 16 780. Чрез
намаляване на 5% от установените стойности за следващ период от УМС за
отчетения м. Септември, били платени 6 580 лв. и издадена фактура №
916/08.10.2018 г. и ДИ към нея от 11.10.2018 г. Така неплатени и дължими
към настоящия момент сума била 10 200 лв.;
за м. Октомври 2018 г. заявени за плащане били 210 222 лв., потвърдени за
плащане - 178 522 лв., а отхвърлени като над УМС - 31 700 лв., от които чрез
2
намаляване на 5% от установените стойности за следващ период от УМС за
отчетения м. Октомври, били платени 6 520 лв. Издадена била фактура №
**********/12.11.2019 г. за 178 522 лв. и ДИ към нея от 15.11.2018 г. за 6 520
лв. Така неплатени и дължими за към този момент били в размер на 25 180
лв.;
за м. Ноември 2018 г. заявени за плащане били 220 246 лв., потвърдени за
плащане - 191 126 лв. и издадена фактура № **********/06.12.2018 г. за тази
сума, отхвърлени като над УМС - 29 120 лв., която сума била неплатени и
дължими към този момент.
за м. Декември 2018 г. заявени за плащане били 206 860 лв., потвърдени за
плащане - 193 760 лв. и издадена фактура № **********/04.01.2019 г. за тази
сума. Така отхвърлени като над УМС и незаплатени и дължими към този
момент били 3 320 лв.
Твърди се, че към настоящия момент ответникът му дължи за извършената
медицинска дейност на здравно осигурени лица, потърсили здравна помощ в
лечебното заведение, през същия отчетен период, над едностранно
установените лимити, в общ размер на 72 800 лв.
Твърди, че нито в ЗЗО, нито в останалите законови и подзаконови
нормативни актове, в т.ч. НРД за медицинските дейности за 2018 г. не се
съдържа основание за отказ от плащане от страна на НЗОК на дейности,
надвишаващи уговорените с индивидуалните договори лимити. Такива
лимити не били предвидени в приложимия към настоящия случай НРД.
Твърди, че след като никъде в рамковия договор не е предвидено ограничение
на стойността за заплащаната над лимит дейност или медицинска услуга,
след като в чл. 4 ал. 1 ЗЗО се гарантира свободен достъп на осигурените лица
до определената медицинска помощ, свободен избор на изпълнител на
територията на цялата страна и след като правото на гражданите като здравно
осигурени лица е признато и в чл. 52 от Конституцията, изпълнителят не
можел да откаже предоставяне на медицинска помощ само защото е над
установен лимит, а възложителят не можел да откаже съответното насрещно
плащане.
Иска се постановяване на съдебно решение за осъждането на ответника да
заплати общата сума 72 800 лв, представляваща неплатено възнаграждение за
предоставени медицински услуги на здравноосигурени лица за периода м.
май 2018г и от м.септември 2018г до м. декември 2018г включително, ведно
3
със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба в съда
до окончателното изплащане.
Претендират се и разноските по делото.
Ответникът е подал писмен отговор на исковата молба в срока по чл.
131 ГПК, с който оспорва иска като неоснователен.
Не оспорва, че между страните е сключен договор за оказване на
болнична помощ по Клинични пътеки №200345/2018г.,като към договора
имало подписани множество допълнителни споразумения, като с някои от
тях били определени месечните стойности по Приложение 2 към договора.
Твърди, че за исковия период НЗОК не дължи на ищеца средства за
договорената и отчетена по реда на раздел 6 дейност от договора.
Твърди, съгласно правилата за прилагане на чл.4 ал.1 и ал.2 ЗБНЗОК за
2015г, лечебните заведения не можели да отчитат с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща дейностите за съответния
месец в Приложение . 2 към сключените договори.
Счита, че е налице едностранно изменение на подписания договор и
съответните допълнителни споразумения.
Твърди,че през 2018г, в съответствие с актовете, определящи методиките за
закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, се прилагало
условието, стойностите на финансовоотчетните документи, представяни от
Изпълнителите на болнична медицинска помощ по договор с касата, да не
надвишават размера на стойностите, определени в приложение 2 към
индивидуалния договор с изпълнителя.
Определянето и коригирането на стойностите по приложение 2 към
индивидуалния договор се регламентирало в чл.4 от ЗБНКОК за 2018г и
било обвързано с бюджетните средства на касата, а решение на НС на НЗОК
за утвърждаване на средства над договорените не били приемани.
Правна квалификация на предявения иск:
Предявен е иск за реално изпълнение на договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 200345/22.05.2018г, с правна квалификация
чл. чл. 79 ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59 ал.1 ЗЗО и цена -72 800 лв.
Обстоятелства, които се признават от ответника: че между страните по
делото е сключен процесния договор оказване на болнична помощ по
клинична пътека № 200345/22.05.2018 г. и че не е извършено плащане от
касата на претендираната с исковата молба сума.
4
Факти и обстоятелства, които не се нуждаят от доказване : няма.
Разпределение на доказателствената тежест:
В тежест на ищеца е да докаже наличие на валидна облигационно
отношение с ответника, от което възниква задължение на изпълнение; че е
изправна страна по това облигационното отношение; неизпълнение на
договорно задължение от страна на ответника- пълно или частично и че
реалното изпълнение е възможно.
В тежест на ответника е да докаже, че е платил на ищеца
претендираната сума по процесния договор или възраженията, направени в
отговора на исковата молба.
Указва на страните, че няма факти и обстоятелства, за които да не сочат
доказателства.
Съдът даде възможност на страните да вземат становище по доклада и
да предприемат съответните процесуални действия.
Гл.ЮРИСК. Д.: Нямам възражения по доклада.
Съдът констатира, че назначената по делото съдебно-икономическа
експертиза е изготвена в срока поради което ПРИСТЪПВА към разпит на
ВЕЩОТО ЛИЦЕ Т. Ж. Й..
Самоличност на вещото лице.
Т. Ж. Й. - 53 г., българка, българска гражданка, висше образование, омъжена,
неосъждана, без родство и други отношения със страните и техните
представители.
Вещото лице ПРЕДУПРЕДЕНО за наказателната отговорност по чл. 291 НК,
ОБЕЩАВА да даде заключение по знание и съвест.
РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържам заключението си. На стр. 3 от
заключението, са разпределени в малката таблица лимитните дейности. Те са
одобрени по договор и са включени в приложение 2. Втората таблица са вече
изработените надлимитни дейности, от които една част от тях са одобрени. В
третата колона и те са одобрени и са платени, а другото, което е останало, е
неодобрено и неплатено. В следващата таблица са всички, за които са
издадени фактури и всичко, което е платено. На стр. 6 от заключението, са
описани неодобрени, дължими и неплатени суми.
5
Гл.ЮРИСК. Д.: Нямам въпроси към вещото лице. Моля да бъде прието
заключението. Нямам други искания.
На основание чл.148 от ГПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИЕМА представените с исковата молба и отговора на исковата молба
доказателства.
ПРИЕМА заключението на съдебно- икономическата експертиза.
На вещото лице Т. Ж. Й. да се издаде разходен ордер за сумата 300 лв., от
внесения депозит.
Тъй като страните нямат други доказателствени или процесуални искания,
съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ПРИКЛЮЧВА съдебното дирене.
ДАВА ХОД на устните състезания.
В молбата си от 26.10.2021 г. ищецът моли за постановяване на съдебно
решение, с което искът бъде уважен изцяло, ведно с присъждане на законната
лихва и разноските по делото. Представя списък с разноски. Моли да им бъде
даден срок за писмени бележки. Моли за препис от протокола, който да бъде
изпратен на посочения в молбата имейл.
Гл. ЮРИСК. Д.: Уважаема г-н Председател, моля да постановите решение,
с което да отхвърлите изцяло предявения от САГБАЛ „Ева“ ООД иск, като
неоснователен. Безспорно е налице облигационно право по силата на
сключения между страните договор, но към заявения като претенция период
не са били налице основанията за плащане на претендираните суми. С оглед
обстоятелството, че заявените претенции са по месеци моля за срок за
подробни аргументи в тази насока, които да изложа в писмени бележки.
Претендираме за юрисконсултско възнаграждение в определен от съда
размер.
6
Препис от протокола да се изпрати на ищеца по посочения ел.адрес.
Съдът ДАВА на страните едноседмичен срок за представяне на писмени
бележки и ОБЯВИ, че ще се произнесе с решение на 25.11.2021 г..
Протоколът се изготви в съдебно заседание.
Заседанието по делото се закри в 14,00 часа.
Съдия при Окръжен съд – Сливен: _______________________
Секретар: _______________________
7