гр. Бургас, 10 май 2022 г.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр.Бургас, ІV състав, в съдебно заседание на двадесет и седми април, през
две хиляди двадесет и втора година, в състав:
СЪДИЯ: ГАЛИНА
РАДИКОВА
При секретар С.А., като
разгледа докладваното от съдия ГАЛИНА
РАДИКОВА АХД № 399 по описа за 2022
година и за да се произнесе, съобрази:
Производството e по реда на чл. 76, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване във вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Образувано е по жалба, подадена
от УМБАЛ "Бургас" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, представлявано от изпълнителния
директор д-р Б.М.против Заповед за налагане на санкции № РД-25-687/17.05.2021г.
на Директора на РЗОК Бургас, с която на УМБАЛ "Бургас" АД на
основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. са наложени 33 санкции „финансова неустойка“ в размер на 200,00
лева за всяко нарушение на разпоредбата на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и
чл.292, т.6, т.7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
Жалбоподателят счита, че
заповедта е издадена при неправилно приложение на материалния закон, затова
иска нейната отмяна.
В съдебно заседание, чрез
процесуалния си представител гл. юрисконсулт П., поддържа жалбата и направеното
с нея, искане. Счита, че са налице множество процесуални нарушения при
провеждане на административнонаказателното производство- издадената заповед
почива на констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми с дати
и номера, несъответстващи на тези, които са връчени на административно
отговорното лице, с оглед което е ограничено правото на защита. Според него е
налице и сериозно нарушение на материалния закон. Проверката е извършена в
периода м. март 2021 г., по време на която съгласно клиничната пътека на
хоспитализация са подлежали пациенти с положителен резултат от PСR тест, а в
лечебното заведение, с оглед хуманния подход към пациентите, са приемани и
такива с клиника на коронавирус и положителни антигенни тестове. Заповедта,
предмет на настоящото производство, е издадена на 17.05.2021 г. На 01.04.2021
г. с решение на Надзорния съвет на НЗОК е приета промяна в алгоритъма на
клиничната пътека, като индикация за хоспитализация се посочва и положителен
антигенен тест. Въз основа на това на същата тази дата – 01.04.2021г., е
подписано допълнително споразумение към Националния рамков договор. Подробни
съображения излага в писмена защита. Претендира присъждане на разноски за
възнаграждение на юрисконсулт.
Ответникът по оспорването – управител
на НЗОК, чрез процесуалния си
представител гл.юрисконсулт Д., намира оспорването за неоснователно. Счита, че
заповедта е издадена при правилно приложение на материалния и процесуалния
закон.
Жалбата е процесуално допустима.
Подадена е срещу административен
акт, подлежащ на съдебен контрол, от лице, с доказан правен интерес от
оспорването- адресат на акта, в предвидения от закона срок.
І. ФАКТИТЕ:
Със Заповед №
РД-25-236/11.02.2021г., (л.64), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал.2
от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2020-2022г., Директорът на РЗОК Бургас разпоредил извършване на тематична
проверка на „УМБАЛ – Бургас“ АД, със срок на проверката до 26.03.2021г., вид и
обхват на проверката – тематична, със следните задачи: 1.Контрол относно
спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и 330
по отношение на дейност м. януари 2021г. по КП №104; 2.Контрол относно спазване
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022г. и 330 по
отношение на дейности месец октомври 2020г. с вложени медицински изделия,
заплащани от НЗОК извън цената на КП; 3.Контрол относно спазване изискванията
на НРД за медицинските дейности за 2020-2021г. и 330 по отношение на дейности
месец октомври 2020г. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за
2020-2022г.; 4.Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските
дейности за 2018г. по отношение на дейности месец ноември и месец декември
2020г. по КП № 17.1, 17.2,18.1, 18.2, 20.1, 24, 123, 124, 126, 127, 128, 129; 5.
Контрол на обстоятелствата в писма на управителя на лечебното заведение,
постъпили в РЗОК – Бургас; 6. Контрол относно спазване на изискванията на НРД
за медицинските дейности за 2020-2022г. и 330 по справки и доклади от РЗОК -
Бургас.
За резултатите от проверката били
съставени Протокол № 237/08.03.2021г. за неоснователно получени суми (л.17) и
Протокол № 235/26.03.2021г. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО) (л.31).
Констатациите по Протокол №
237/08.03.2021г. са следните:
„1. Съгласно т.7 от Протокол №
235/26.03.2021г. – ЗОЛ, с ЕГН ********** е хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД
по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания - остро протичащи, с усложнения“, от 12-19.01.2021г. с ИЗ № 675, с
окончателна диагноза: COV1D - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
Констатирано е нарушение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека
поради неизпълнена основна диагностична процедура. Видно от направлението за
хоспитализация към ИЗ № 675, като основна диагностична процедура е кодирано
изследването с код 91.92 /други лабораторни изследвания/ - изследване за
различни инфекциозни причинители.
Съгласно изискванията на
алгоритъма на КП №104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо
в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на
здравеопазването и имащо сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19”, е извършено това изследване.
Установено е, че към проверената
медицинска документация не е приложен положителен резултат от проведен PCR
тест. Проверката в „Национална информационна система за борба с COVID - 19“
показа, че на тази пациентка не е извършен PCR тест за доказване на COV1D - 19
инфекция.
2. Съгласно констатациите,
описани от т.8 до т.39 от Протокол № 235/26.03.2021г., лицата са
хоспитализирани в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП № 104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
с окончателна диагноза: COVID – 19, идентифициран вирус, код U 07.1., както
следва:
т.8 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП № 104 от 04-12.01.2021г. с ИЗ № 118.
с окончателна диагноза: COVID - 19. идентифициран вирус, код U 07.1.
т.9 ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано
в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“, от 05-12.01.2021г. с
ИЗ №204, с окончателна диагноза: COV1D - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.10 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП № 104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 05-08.01.2021г. с ИЗ №237, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран
вирус, код U 07.1.
т.11 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 13.12.2020-04.01.2021г. с ИЗ №24943, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07. 1
т.12 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 20.12.2020 - 11.01.2021 г. с ИЗ №25336, с окончателна диагноза: COVID - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.13. ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП
№104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания - остро протичащи, с усложнения“, от 21.12.2020 - 03.01.2021 г с ИЗ
№25413, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.14 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 25.12.2020 - 04.01.2021 г. с ИЗ №25570, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.15 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 25.12.2020 - 04.01.2021г. с ИЗ №25572, с окончателна диагноза: COVID - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.16 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104. Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 25.12.2020 - 05.01.2021 г. с ИЗ №25582, с окончателна
диагноза: COVID - 19. идентифициран вирус, код Е 07.1.
т.17 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 ,Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 25.12.2020 - 05.01.2021 г. с ИЗ №25583, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.18 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 26.12.2020 - 04.01.2021 г. с ИЗ №25593, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.19 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 26.12.2020 - 04.01.2021г. с ИЗ №25617, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.20 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП № 104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 27.12.2020 - 11.01.2021 г. с ИЗ №25650, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.21 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 28.12.2020 - 18.01.2021 г. с ИЗ №25673, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.22 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП
№104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания - остро протичащи, с усложнения“, от 29.12.2020 - 07.01.2021 г. с
ИЗ № 25754, с окончателна диагноза: COV1D - 19, идентифициран вирус, код U
07.1.
т.23 ЗОЛ с ЕГН **********
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения,
от 30.12.2020 - 29.01.2021г. с ИЗ №25806, с окончателна диагноза: COV1D - 19.
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.24 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 ,Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 31.12.2020-08.01.2021г., с ИЗ № 25835, , с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.25 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 ,Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 31.12.2020 – 19.01.2021г. с ИЗ №25850, с окончателна диагноза: COV1D - 19,
идентифициран вирус, код U 07.1.
т.26 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП
№104 ,Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания - остро протичащи, с усложнения“, от 31.12.2020 - 12.01.2021 г. с
ИЗ № 25859, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран вирус, код U
07.1.
т.27 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 ,Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 06-11.01.2021г. с ИЗ №275. с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран
вирус, код U 07.1.
т.28 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 01-12.01.2021 г. с ИЗ №29, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран
вирус, код U 07.1.
т.29 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 08-13.01.2021г. с ИЗ №424, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран
вирус, код U 07.1.
т.30 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 10-21.01.2021г. с ИЗ №514, с окончателна диагноза: COVID - 19, идентифициран
вирус, код U 07.1.
т.31 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения“,
от 11-20.01.2021г. с ИЗ № 587, с окончателна диагноза: COVID - 19,
идентифициран вирус, код U 07. 1.
т.32 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 03-11.01.2021 г. с ИЗ № 68, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.33 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 03-12.01.2021 г. с ИЗ № 77, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.34 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 03-13.01.2021 г. с ИЗ № 78, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.35 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 15-22.01.2021 г. с ИЗ № 827, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.36 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 16-28.01.2021г. с ИЗ № 887, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.37 ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано
в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения", от 08-19.01.2021
г. с ИЗ № 460, с окончателна диагноза: COV1D – 19, идентифициран вирус, код U
07.1.
т.38 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 17-22.01.2021 г. с ИЗ № 904, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
т.39 ЗОЛ с ЕГН ********** е
хоспитализирано в „УМБАЛ Бургас“ АД по КП №104 „Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения", от 17-22.01.2021 г. с ИЗ № 914, с окончателна диагноза: COV1D
– 19, идентифициран вирус, код U 07.1.
По отношение на гореизброените ИЗ
са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ -
недоказана окончателна диагноза.
Видно от направленията за
хоспитализация към посочените ИЗ, като основна диагностична процедура е
кодирано изследването с код 91.92 /други лабораторни изследвания/ - изследване
за различни инфекциозни причинители. Съгласно изискванията на алгоритъма на КП
№104, изпълнителят задължително отчита тази процедура независимо в кое лечебно
заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и имащо
сключен договор с НЗОК за ВСМДИ “Полимеразна верижна реакция за доказване на
COV1D- 19”, е извършено това изследване.
Към проверената медицинска
документация на посочените ИЗ са приложени резултати от проведени PCR тестове,
които са отрицателни. Резултатите от теста не потвърждават диагнозата COVID -
19, идентифициран вирус, код U 07.1, поради което тази диагноза не е доказана.“.
Въз основа на установените факти,
проверяващите контрольори приели, че са допуснати нарушения по договора и ЗЗО -
чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и чл.292, т.7 от НРД за медицинските дейности за
2020-2022г.
С протокол за неоснователно
получени суми № 237/08.03.2021г. (л.17), за тридесет и три от нарушенията,
описани в протокол № 235/26.03.2021г., било констатирано неоснователно платени
суми общо в размер на 39 600 лв.
Протоколът бил връчен на
заместник-директора на дружеството на 29.03.2021г.
В същият изрично била указана
възможността да бъде представено писмено становище по направените констатации,
в 7-дневен срок от връчването му.
В посочения срок, жалбоподателят подал
възражение с вх. № 29-02-495/02.04.2021г. (л.50 от делото).
На 17.05.2021г. директорът на
РЗОК Бургас издал оспорената заповед, с която приел допуснати нарушения на разпоредбата
на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.292, т.6, т.7 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., за които на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО и чл.422,
ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. наложил 33 санкции
„финансова неустойка“ в размер на 200,00 лева за всяко.
ІІ. ПРАВОТО:
Оспореният административен акт е
издаден от директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал.5
от ЗЗО, в предвидената от закона форма.
В заповедта са изложени приетите
за установени от административния орган, факти и са посочени приложимите правни
норми.
В хода на производството по
издаване на акта не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
Съставените в хода на проверката
протоколи са връчени на жалбоподателя и същият е упражнил правото си да подаде
възражения срещу изложените в него констатации, с оглед разпоредбата на чл.74,
ал.4 от ЗЗО.
Не представлява съществено
нарушение на процесуалните правила неточното посочване на датата на съставяне
на протокол № 237, нито на тази на съставяне на протокол № 235, указана в
оспорената заповед. Двата документа могат да бъдат индивидуализирани не само с
датата на съставянето им, но чрез съдържанието им. Именно с оглед на последното
е безспорно, че същите съдържат констатации във връзка с извършена проверка,
назначена със Заповед № РД-25-236/11.02.2021г.
И двата протокола са били връчени
на проверяваното лице, т.е. правото му на защита не е накърнено.
Отделно от това, всички
фактически констатации, направени в хода на проверката са възпроизведени в
оспорената заповед и въз основа на тях е направена преценка за наличие на
основание за налагане на санкции.
Според решение №
2190/08.03.2022г., постановено по адм.дело № 10037/2021г. по опис на ВАС, не е
допуснато и нарушение на разпоредбата на
чл.75 от ЗЗО.
Материалният закон е приложен правилно.
Според разпоредбата на чл.414,
ал.3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 – 2022 г., когато изпълнител на болнична медицинска помощ
наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2
от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на
РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Съгласно
разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2
и т. 3 от ЗЗО,
националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл.
45 и условията и реда за оказване на помощта по отделните видове медицинска
помощ по чл. 45. Разпоредбата на чл. 292, от НРД за медицинските дейности за
2020 – 2022 година предвижда, че клиничните пътеки се състоят от следните
основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения,
като тези по т.6 са индикации за
хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна
диагноза и критерии за дехоспитализация, а по т.7 -
поставяне на окончателна диагноза.
Между
страните не е спорно, че пациентите по точки от 1 до 33 от заповедта са приети в "УМБАЛ Бургас" АД по клинична пътека (КП) № 104 –
"Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания –
остро протичащи, с усложнения".
Не се спори и че
пациентите са хоспитализирани въз основа на извършен положителен тест за
антигени, както и че проведените в хода на лечението PSR тестове са отрицателни, като по отношение на
пациента с ИЗ № 675 ( т.1 от заповедта) PSR тест изобщо не е извършен.
Алгоритъмът
на клинична пътека № 104 е уреден в приложение № 17 към НРД за медицинските
дейности за 2020-2022 година, като за процесния период действа НРД за МД за 2020-2022 година доп.
брой 17 от 26.02.2021 година, в сила от 01.01.2021 година.
Към
този момент в приложение № 17, КП № 104 е посочено, че "... при отчитане
на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код **91. 92 (код 92191-00) независимо в кое
лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и
има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19", е извършено това изследване. Забележка: При
извършено ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19" преди хоспитализацията, същото ВСМДИ в болнични условия се
означава с код 91. 92 (код 92191-00). "
Поради това, за
да бъде отчетена
КП № 104,
с поставена окончателна диагноза заболяване, причинено
от COVID-19 с код U07. 1, идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да
бъде доказана чрез ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID – 19" (PCR тест), което изследване може да бъде направено при прием
на пациента или в хода на лечението и престоя му в болничното заведение.
Съгласно алгоритъма на КП № 104 – Диагностика и лечение на контагиозни вирусни
и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения, кодове за болест по
МКБ-10 (международната класификация на болестите 10-ревизия) код U07. 1
COVID-19 – идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е потвърден чрез
лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните признаци или
симптоми.
В
основните клинични процедури на пътеката е предвидена такава с код *91. 92
Други лабораторни изследвания, код 92191-00 – изследване на различни
инфекциозни причинители. Съответно, в изискванията при обявена епидемична
обстановка по повод на инфекция с COVID-19 е записано, че основна процедура
**91. 92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при
диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се
извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите
диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на
съответната клинична пътека.
При
отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07. 1, изпълнителят е
задължен да отчита и основна процедура с код **91. 92 (92191-00) независимо в
кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването
и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ "Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID – 19" е извършено това изследване.
В
случая, правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти,
хоспитализирани в УМБАЛ Бургас по клинична пътека № 104, в рамките на престоя и
лечението им е проведен и отчетен отрицателен PCR
тест, а по отношение на един от пациентите такъв
тест не е извършен.
Именно този тест е
индикатора, въз основа на който се поставя окончателната диагноза.
Жалбоподателят
се позовава на заповед № РД-01-724/22.12.2020 година, издадена от министъра на
здравеопазването (лист 156 – 158) като счита, че с тази заповед антигените
тестове са приравнени с ПСР тестовете. Това възражение е
неоснователно.
Заповед
№ РД-01-724/22.12.2020 година има за предмет регулиране на реда и начина за
регистрация на лица, установени с COVID-19 инфекция във връзка с поставянето им
под карантина, както и контрола по спазване на мерките по отношение на тези
лица. В този смисъл, същата не съдържа критерии за
хоспитализация, не предвижда реда за оказване на болнична помощ на лица с
установена COVID-19 инфекция, нито реда за диагностициране на лица със съмнения
за такава, в частност – потвърждаване на окончателна диагноза.
Алгоритмът
на клиничните пътеки е регламентиран в Национален рамков договор за
медицинските дейности, който се приема от НЗОК и БЛС на основание чл. 53 от ЗЗО
чрез подписване. По своя характер НРД представлява подзаконов нормативен акт и
има задължителен характер за НЗОК.
Изменение
при отчитането на заболяванията, причинени от COVID-19 с код U07. 1 е настъпило
на 01.04.2021 година, с подписването на договор № РД-НС-01-4-10 от 1 април 2021
година за изменение и допълнение на НРД за МД между НЗОК и БЛ за 2020 – 2022
година (обн., ДВ, бр. 27 от 02.04.2021 година), влязъл в сила на 02.04.2021
година. С § 2 в
приложение № 17 "Клинични пътеки" се правят следните изменения:
3.
В КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболяващия - остро протичащи, с усложнения" се правят следните изменения:
Под
таблица "Кодове на основни процедури по МКБ-9 КМ", в част
"Изискване": 3. 1. Абзацът "При отчитане на заболяване,
причинено от COVID-19 с код U07. 1, изпълнителят задължително отчита и основна
процедура с код **91. 92 (код 92191-00) независимо в кое лечебно заведение,
определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с
НЗОК за ВСМДИ "Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19",
е извършено това изследване. Забележка: При извършено ВСМДИ "Полимеразна
верижна реакция за доказване на COV1D-19" преди хоспитализацията, същото
ВСМДИ в болнични условия се означава с код **91. 92 (код 92191-00). ", се
изменя така:
"При
отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07. 1, изпълнителят
задължително отчита и основна процедура с код **91. 92: ВСМДИ "Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19" (код 92191-00) или тест за
откриване антиген на SARS- CoV-2 (код 92191-01). Високоспециализираното
медико-диагностично изследване "Полимеразна верижна реакция за доказване
на COVID-19" може да бъде отчетено, независимо в кое лечебно заведение,
определено със заповед на министъра на здравеопазването и има сключен договор с
НЗОК, е извършено. "
3.
2. В т. II "Индикации за хоспитализация и лечение", в т. 4
"Дехоспитализация и определяне на следболничен режим", в
"Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при
дехоспитализацията", в последния абзац, след думите "ВСМДИ
"Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19" се добавя
"(код 92191-00) или на тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код
92191-01)".
Посоченото
изменение обаче, не променя изложените изводи относно начина, по който следва
да бъде доказана окончателната диагноза.
С
промяната
от 01.04.2021 г. е въведена възможност за диагностициране на заболяването освен
с PCR тест, но и с бърз антигенен тест, т. е. за хоспитализирани през м. декември 2020г. и м. януари 2021г. пациенти
доказването на заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част
от алгоритъма на клиничната пътека № 104.
Отделно от това, с
изменението антигенния тест е предвиден като алтернатива при преценка наличие
на предпоставки за хоспитализация на пациента. Той не може да бъде единствен
индикатор при определяне на окончателната диагноза.
Още повече, че в
случая по отношение на всички пациенти извършения PCR
тест е отрицателен, т.е. не
доказва диагнозата COV1D – 19, идентифициран вирус,
код U 07.1.
Предвид изложеното
съдът намира, че оспорения акт е издаден при правилно приложение на
процесуалния и материалния закон, поради което жалбата против него следва да
бъде отхвърлена.
Затова и на основание чл. 172,
ал. 2 от АПК, Административен съд гр. Бургас, ІV-ти състав,
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата, подадена от УМБАЛ
"Бургас" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.Бургас, бул.Стефан Стамболов №73, представлявано от изпълнителния директор
д-р Б.М.против Заповед за налагане на санкции № РД-25-687/17.05.2021г.,
издадена от Директора на РЗОК Бургас
Решението може да бъде обжалвано с касационна жалба пред Върховния
административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването
му.
СЪДИЯ: