Решение по дело №566/2019 на Апелативен съд - Пловдив

Р Е Ш Е Н И Е № 260033

            гр.Пловдив, 08.03.2021г.

           

            В ИМЕТО НА НАРОДА

      

 

Пловдивският апелативен съд, наказателно отделение, в публично заседание на двадесет и четвърти юни две хиляди и двадесета година, в състав                       

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИХАЕЛА БУЮКЛИЕВА

                                                ЧЛЕНОВЕ: КРАСИМИР КОЛАРОВ

                                                                     СЛАВЕЙКА КОСТАДИНОВА   

 

        

при секретаря Мариана Апостолова и прокурора Красимир Папаризов, като разгледа докладваното от съдия Буюклиева  ВНОХД № 566 по описа на съда за 2019г., за да се произнесе, взе предвид следното:

 

                    Производството е по реда на глава ХХІ от НПК.

С присъда № 114/06.11.2013г., постановена по НОХД № 1445/2011г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив, подсъдимите са признати за виновни в извършване на следните престъпления и осъдени както следва:

подсъдимият Б.Г.К. - за престъпление  по чл.123, ал.1, пр.2 вр. чл.2, ал.2 вр. ал.1 от НК и на основание чл.54 от НК е осъден на шест месеца лишаване от свобода, условно с изпитателен срок от три години;

подсъдимият Х.Р.К. - за престъпление по чл.123, ал.1, пр.2 вр. чл.2, ал.2 вр. ал.1 от НК и на основание чл.54 от НК е осъден на шест месеца лишаване от свобода, условно с изпитателен срок от три години.

За част от повдигнатото обвинение са оправдани.

Първоинстанционният съд се е произнесъл по предявените граждански искове и разноските по делото.

По повод протест на Окръжна прокуратура  гр.Пловдив и жалби на другите страни е образувано ВНОХД № 59/2014г. по описа на Пловдивския апелативен съд. С решение № 191/27.03.2014г. въззивният съд е отменил присъдата на първостепенния съд, като постановена от незаконен съдебен състав, и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на Окръжен съд гр.Пловдив.

С присъда № 9/26.01.2015г., постановена по НОХД № 473/2014г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив, подсъдимите са признати за виновни в извършване на следните престъпления и осъдени както следва:

подсъдимият Б.Г.К. - в това, че през времето от 18.09.2009г. до 19.09.2009г. включително, в гр.П., в качеството си на лекуващ лекар а-г., при независимо извършителство с Х.Р.К., е причинил смъртта на Е.М. В., настъпила на 26.09.2009г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ /обн. ДВ, бр.98 от 12.11.1999г., изм. ДВ, бр.69 от 07.08.2001г./ на Министъра на здравеопазването, както следва: чл.4 „Обект на спешна медицинска помощ са: т.1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им“, чл.5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика“ - след като е взел за биопсично изследване педикулиран възел и така е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво, не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; след като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопията не е разширил изследванията - не е назначил лабораторни изследвания на кръвта, не е извършил рентгеново изследване на корема и диагностична и лечебна оперативна интервенция, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция /лапаратомия/ и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, поради което и на основание чл.123, ал.1, пр.2 вр. чл.2, ал.2 вр. ал.1 вр. чл.54 от НК е осъден на една година и шест месеца лишаване от свобода,  като  е признат за  невинен в това да е нарушил чл.27, ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД П. „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени“, и да е извършил престъплението като е взел за биопсично изследване педикулиран възел неправилно и е оправдан по обвинението в тази му част.

На основание чл.66, ал.1 от НК изпълнението на така наложеното наказание лишаване от свобода е отложено с изпитателен срок от три  години, считано от влизане на присъдата в сила.

подсъдимият Х.Р.К. - в това, че през времето от 18.09.2009г. до 19.09.2009г. включително, в гр.П., в качеството си на дежурен лекар а-г., при независимо извършителство с Б.Г.К., е причинил смъртта на Е.М. В., настъпила на 26.09.2009г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ /обн. ДВ, бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ, бр. 69 от 07.08.2001г./ на Министъра на здравеопазването, както следва: чл.4 „Обект на спешна медицинска помощ са: т.1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им“, чл.5 „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика“ - като не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; не е изискал за изясняване на коремната драма образни изследвания; не е извикал своевременно консултанти при регистрираното от него състояние на корема, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция /лапаратомия/ и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, поради което и на основание чл.123, ал.1 пр.2 вр. чл.2, ал.2 вр. ал.1 вр. чл.54 от НК е осъден на една година и шест месеца лишаване от свобода,  като  е признат за невинен да е извършил престъплението като е нарушил чл.27, ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД П. „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени“ и е оправдан по обвинението в тази му част.

На основание чл.66, ал.1 от НК изпълнението на така наложеното наказание лишаване от свобода е отложено с изпитателен срок от три  години, считано от влизане на присъдата в сила.

Подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и гражданският ответник С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** са осъдени да заплатят солидарно обезщетение за претърпени неимуществени вреди от престъплението, предмет на наказателното производство, както следва: на гражданския ищец и частен обвинител  А.Д.В. сумата от 80 000 /осемдесет хиляди/ лв., а на гражданските  ищци и частни обвинители  Н.А.В. и П.А.В. сумите от по 60 000 /шестдесет хиляди/ лв. на всеки от двамата поотделно, ведно със законните лихви върху тези суми, считано от 26.09.2009г. до окончателното им изплащане. Предявените граждански искове за разликата от уважените размери до пълно предявените от по 150 000 /сто и петдесет хиляди/ лв., за всеки един от гражданските ищци и частни обвинители поотделно, са отхвърлени като недоказани.

Първоинстанционният съд е взел отношение относно разноските по делото.

Подсъдимите Б.Г.К. и Х.Р.К.  са осъдени да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт, по сметка на Окръжен съд гр.Пловдив, направените по делото разноски в размер на 9 057 лв. или по 4 528,50 лв. всеки от един тях.

Подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** са осъдени да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт, по сметка на Окръжен съд гр.Пловдив, държавна такса върху уважените гражданските искове в размер на 8 000 лв., както и да заплатят на гражданските ищци и частни обвинители сумите, както следва: на А.Д.В.  2 250 лв., на Н.А.В. 2 500 лв. и на П.А.В. 1000 лв., представляващи направените от тях разноски за адвокатска защита.

По повод жалби на подсъдимите, частните обвинители и гражданските ищци, и гражданския ответник е образувано ВНОХД № 399/2015г. по описа на Пловдивския апелативен съд. С решение № 169/04.07.2016г. въззивният съд е потвърдил присъда № 9/26.01.2015г., постановена по НОХД № 473/2014г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив.

С решение № 31/07.03.2017г., постановено по кас.дело № 1252/2016г., ВКС, 1 н.о., е отменил горното решение на Пловдивския апелативен съд и е върнал делото за ново разглеждане от друг състав на въззивната инстанция, от стадия на съдебното заседание.  

В изпълнение на горното е образувано ВНОХД № 118/2017г. по описа на Пловдивския апелативен съд. Същото е приключило с присъда № 10/15.10.2018г., с която присъда № 9/26.01.2015г., постановена по НОХД № 473/2014г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив, е отменена и подсъдимите Б.Г.К. и Х.Р.К. са признати за невиновни и оправдани по обвиненията, за които са били признати за виновни от първоинстанционния съд. Предявените от гражданските ищци А.Д.В., Н.А.В. и П.А.В. граждански искове срещу подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** за сумата от по 150 000 /сто и петдесет хиляди/ лв., обезщетение за причинени неимуществени вреди на всеки един от ищците, са отхвърлени като неоснователни  и недоказани. На основание чл.190, ал.1 от НПК направените по делото разноски в размер на 15 026,40 лв. са оставени за сметка на Държавата.

С решение № 179/11.11.2019г., постановено по нак.дело № 681/2019г., ВКС, 1 н.о., е отменил въззивната присъда на Пловдивския апелативен съд и е върнал делото за ново разглеждане от друг въззивен съдебен състав на Пловдивския апелативен съд  от стадия на съдебното заседание.  

В изпълнение на горното е образувано ВНОХД № 566/2019г. по описа на Пловдивския апелативен съд.

Присъдата на Окръжен съд гр.Пловдив, в осъдителната й част, се обжалва от частните обвинители и гражданските ищци А.Д.В., Н.А.В. и П.А.В., чрез техния повереник адв.Й.Ч., като несправедлива. Изразява се несъгласие с наложените на подсъдимите наказания и начина им на изтърпяване, както и с размера на уважените граждански искове. Прави се искане за изменение на съдебния акт, като се увеличи размерът на наказанието лишаване от свобода на двамата подсъдими, което да се изтърпи ефективно, се наложи и санкция лишаване от права по чл.37, ал.1, т.7 от НК и се уважат предявените гражданските искове в пълен размер.

Срещу присъдата на Окръжен съд гр.Пловдив, в осъдителната й част,  е постъпила жалба от адв.И.Д., защитник на подсъдимия Х.Р.К., с оплакване за неправилност, незаконосъобразност и необоснованост, допуснати нарушения на материалния закон и процесуалните правила. Иска се отмяна на съдебния акт и връщане на делото за ново разглеждане на прокурора. Алтернативно се предлага отмяна и постановяване на нова оправдателна присъда, и отхвърляне на предявените граждански искове.

Недоволен от съдебния акт е останал и подсъдимият Б.Г.К., който го обжалва чрез защитника си адв.С.Л., като неправилен, незаконосъобразен, необоснован, постановен в нарушение на материалния закон и процесуалните правила, несправедлив. Прави се искане за отмяна на присъдата и връщане на делото на първоинстанционния съд за ново разглеждане или постановяване на нова оправдателна такава. Алтернативно се моли да се намали размерът на наложеното наказание и на присъденото по гражданските искове обезщетение.

Постъпила е жалба с допълнителни изложения и от адв.Е.Н., повереник на гражданския ответник С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД ***, с възражения за неправилност, незаконосъобразност, допуснати нарушения на материалния закон и процесуалните правила, несправедливост на уважените граждански искове. Иска се отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд или постановяване на нова оправдателна такава, както и отхвърляне на предявените граждански искове като неоснователни.  

В съдебно заседание представителят на Апелативна прокуратура гр.Пловдив изразява становище, че обжалваната присъда е обоснована, законосъобразна и справедлива и като такава следва да се потвърди.

Частните обвинители и гражданските ищци А.Д.В., Н.А.В. и П.А.В. не упражниха лично правото си на защита. Чрез техния повереник поддържат жалбата си с изложените в нея искания и съображения.

Гражданският ответник С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД ***, чрез неговия повереник, поддържа оплакванията и исканията, развити в жалбата и допълнителните изложения към нея.

Подсъдимият Б.Г.К. и неговите защитници пледират за отмяна на присъдата на първоинстанционния съд в осъдителната част и признаване на същия за невинен, сочейки доводи в подкрепа на тезата си.

Подсъдимият Х.Р.К. и неговият защитник молят за отмяна на първоинстанционния съдебен акт, постановяване на нова присъда, с която подсъдимият се признае за невиновен и се оправдае изцяло, а гражданските искове се отхвърлят. Излагат съображения  в подкрепа на исканията си.

Подсъдимият Б.Г.К., в последната си дума, сочи, че е въвел този вид хистерескопия в България, има над 5 000 такива изследвания, както и, че е обърнал необходимото внимание на пострадалата Е.В..

Подсъдимият Х.Р.К., в последната си дума, моли да бъде оправдан, тъй като е невинен и е действал адекватно въпреки обстоятелствата, при които е бил поставен.

Пловдивският  апелативен съд, като обсъди доказателствата по делото, поотделно и в тяхната съвкупност, изразеното от страните в жалбите и пред настоящата инстанция и провери атакуваната присъда изцяло, съобразно правомощията си по чл.314 от НПК, намира и приема за установено следното:

Жалбите са процесуално допустими, тъй като са подадени в срок от надлежни страни в процеса. Разгледани по същество са неоснователни.

За да постанови присъдата си, първоинстанционният съд е приел за установена по несъмнен и категоричен начин следната фактическа обстановка:

Подсъдимият К. е роден на ***г***. Той е българин, български гражданин. Не е женен. Осъждан  е впоследствие. Работи като лекар а-г..

През 1998г. завършил висше медицинско образование във В. гр.П. със специалност „медицина“ и професионална квалификация „магистър-лекар“. На 03.05.2005г. придобил специалност по акушерство и гинекология в М.у.гр.П.. В периода 09.04.2001г. - 20.04.2001г. провел индивидуален курс по хистероскопия в гинекологичната клиника на V М. гр.с. под ръководството на доц.М.П.. На 03.09.2004г. придобил образователна и научна степен доктор по научна специалност  „акушерство и гинекология“,  въз основа на защитена дисертация на тема „Флексибелна хистероскопия - диагностична стойност и клинично приложение“. На 09.11.2006г. постъпил на работа като а-г. в М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД гр.П., за което бил сключен трудово договор № 84/2006г. и му била връчена длъжностна характеристика.

Подсъдимият К. е роден на ***г***. Живее в същия град. Той е българин, български гражданин. Женен е. Не е осъждан. Работи като лекар а-г..

През 1997г. завършил висше образование във В. гр.П. със специалност „медицина“  с професионална квалификация „магистър-лекар“ с отличен успех. През 2005г. придобил специалност  „акушерство и гинекология и репродуктивна медицина“ в М.у.гр.П. От месец октомври 2009г. е с призната правоспособност по „диагностична лапароскопия в гинекологията“ - първо ниво, а през октомври 2010г. и правоспособност по „оперативна лапароскопия в гинекологията“ - второ ниво. На 01.08.2007г. постъпил на работа като а-г. в М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД гр.П. по силата на сключен трудов договор № 102/2007г. и допълнително споразумение към него. Била му връчена и длъжностна характеристика.

Към 2009г. подсъдимите работели като акушер-гинеколози в М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД, пререгистрирано впоследствие като С. „Т.д.С.Б.“ ЕООД ***, на трудови договори. Болницата била специализирана по акушерство и гинекология. По това време разполагала с родилно отделение, гинекологично отделение и х.ия.

На 15.09.2009г. пострадалата Е.В., на 77 години, посетила частния лекарски кабинет на д-р В.К.. Извършен й бил гинекологичен преглед по повод оплаквания за наличие на влагалищно кръвотечение. Свидетелката К. обяснила на пациентката, че е необходимо да й бъде осъществено хистероскопско изследване, от което да се установи причината за кръвотечението. Препоръчала й да бъде проведено в М. „Т. д-р С.Б.“ ЕООД гр.П. Д-р К. се обадила по телефона на подсъдимия К., който се съгласил да извърши изследването и записал час  в предобеда на 18.09.2009г.

На 18.09.2009г.  пострадалата, заедно със съпруга си свидетеля  А.В., отишла в болница „Т.“, находяща се в гр.П., ул.„Д.Ц.“ № *, около 10.00 часа сутринта. Била настанена в гинекологичното отделение, след което й били направени предоперативни изследвания. Подписала документи за информирано съгласие. Свидетелят А.В. останал в здравното заведение като неин придружител.

Същия ден подсъдимият К. извършил няколко хистероскопии. Около 12.00 часа пристъпил към осъществяване на манипулацията фиброхистероскопия в операционната зала на болницата на пациентката Е.В.. Взели участие като анестезиолог д-р Г.Д., който тогава бил и управител на М. „Т.“, и операционната акушерка свидетелката М.Г.. Изследването  било извършено под обща венозна упойка. При огледа на матката подсъдимият К. установил наличието на две полипозни образувания по предната маточна стена  и извършил абразио /откъсване/ на парче от единия полип, за да вземе материал за хистологично изследване. Второто полипозно образувание не се отделило при направеното абразио, поради което, с помощта на биопсична  ендоскопична щипка и малък абортцанг, подсъдимият К. захванал полипа, завъртял го по посока на часовниковата стрелка и така го отделил от предната стена на матката. При това действие подсъдимият К. причинил пробив на предната маточна стена и перфорирал тънкото черво на пострадалата Е.В.. Манипулацията продължила около 30 минути, след което пациентката била изведена от операционната зала и отведена в болничната стая, където непрекъснато до нея бил съпругът й.

След излизане от анестезията и половин час след самото хистероскопско изследване, около 13.30 часа пострадалата получила силни коремни болки. Това наложило свидетелят А.В. да повика  анестезиолога - д-р Д.  и лекуващия лекар - подсъдимия К.. Последните двама взели решение Е.В. да не се изписва от болницата, а да остане под наблюдение. Обичайно при такива манипулации пациентките се изписвали до 2-3 часа след интервенцията. Подсъдимият К. направил ултразвукова вагинална ехография на пострадалата Е.В. в леглото и констатирал наличие на течност в коремната кухина зад матката - джоб с течност и големина 15/20 мм. Той обяснил на д-р Д. и на свидетеля А.В., че този излив на дъното на перитониалната кухина се дължи на изтичането на промивната течност, използвана при хистероскопията, през маточните тръби в свободното перитониално пространство и това е нормално при този вид манипулации. Подсъдимият К. споделил своето виждане за находката пред свидетеля Д.. Последният също прегледал пациентката, измерил кръвното й налягане и пулса, прегледал корема и перисталтиката и отразил в историята на заболяването, че жената се оплаква от силни болки в корема, при извършения  преглед констатирал липса на перитониално дразнене, болка при дълбока палпация, балониран корем и вяла перисталтика. Последното било обяснено с извършената преди това на същия ден хистероскопия  под пълна венозна упойка, която при пациентки на тази възраст може да предизвиква вяла перисталтика. Доктор Д. взел решение да постави обезболяващи на пострадалата, като предписал „перфалган“, „таламонал“ и „аналгин“. След тази комбинация от медикаменти в следобедните часове силните болки били притъпени, Е.В. се почувствала по-добре, но останала тъпа болезненост, която обхванала целия корем. Около 15.30 часа подсъдимият К. отново минал да види болната и решил да предпише антибиотик - „роцефин“ /в историята на заболяването тези медикаменти са отразени, но не и в реанимационния лист от дата 18.09.2009г./. Констатирал, че оплакванията от болките в корема отзвучават, коремът е леко балониран с вяла перисталтика и пострадалата Е.В. се чувства по-добре, поради което било вписано, че се разрешава захранване. Направил и втора вагинална ехография, с която установил, че течността в коремната кухина е намаляла. Във фиша за извършеното ехографско изследване отразил, че е направил изследване при леглото на пациентката и виденият джоб с течност зад матката е намалял - 10/10 мм. Констатирал и данни за перисталтика.

В следобедните часове пострадалата била в сънливо състояние, поради дадените й болкоуспокояващи, но продължавала да изпитва тъпа болезненост в областта на целия корем и някъде към 18.30 часа болките започнали бавно и постепенно да се увеличават.

Междувременно подсъдимият К., тъй като и работното му време било до 14.00 часа на 18.09.2009г., си тръгнал от болницата към 19.00 часа без да изчака дежурния лекар по смяна. От 19.30 часа, съобразно утвърдения график за дежурствата за месец септември в „Т.“, дежурен лекар бил подсъдимият К.. Следобедната  смяна от 14.00 до 20.00 часа следвало да бъде поета от свидетелката Д.П.-С., а-г., но тъй като била в болнични, не била на работа същия ден.

Подсъдимият К. застъпил нощното дежурство в клиниката без да приеме пациентите, настанени в родилния и гинекологичния сектор, от д-р К. или от някой друг лекар в отделението. Дежурни акушерки същата нощ били свидетелките М.Д.и З.Н.. Работното им време било от 19.00 часа вечерта на 18.09.2009г. до 07.00 часа сутринта на 19.09.2009г. Тъй като отделението било разделено на два сектора - родилен, който се намирал на втория етаж, и гинекологичен, разположен на трети и четвърти етаж, свидетелката Д. застъпила дежурството същата вечер в родилното отделение. Свидетелката Н., която не била в трудовоправни отношения с болница „Т.“ и стажувала там, тъй като към онзи момент учела в колеж за медицински сестри и акушерки, поела дежурството в гинекологичния сектор, където била настанена Е.В..

Подсъдимият К., след като дошъл на работа, минал на визитация. Първо в родителното отделение, заедно със свидетелката Д. като дежурен акушер там, а след това и в гинекологичния сектор заедно със свидетелката Н.. Свидетелят А.В. обяснил на подсъдимия К. каква манипулация е извършена на съпругата му и какво е било състоянието й в следобедните часове. Подсъдимият К. прегледал пострадалата Е.В. и констатирал, че се оплаква от болки в корема, същият е балониран с умерена резистентност, аускултаторно вяла перисталтика и назначил една банка „рингер“. След като приключил с визитацията д-р К. се запознал и с медицинската документация, касаеща пациентката, тъй като състоянието й не му харесало. Отразил в историята на заболяването констатираното от него при извършения преглед по време на визитацията и решил да се обади на д-р Д.. При проведения разговор с него разбрал, че болната, след  извършена хистероскопия, е оставена за наблюдение в болницата поради оплаквания от болки. Бил посъветван да се обади и на оператора д-р К.. Подсъдимият К. телефонирал и на подсъдимия К. и му обяснил състоянието на пострадалата. Последният му казал, че то се дължи на промивната течност, която навлиза при това изследване през маточните тръби, че жената е уточнена с коремен х. и няма нищо обезпокоително, но е оставена за всеки случай в болницата. Разяснил му, че е обезболена, направил е две ехографии и при втората  установил по-малко количество течност в коремната кухина.

Състоянието на Е.В. започнало да се влошава през нощта. Болките се учестили, което наложило да й бъде поставена около 22.00 часа още една ампула аналгин. Подсъдимият К. повече не посетил стаята на болната, нито бил потърсен от свидетеля А.В.. Последният установил, че дишането на съпругата му започнало да се ускорява, сърдечната дейност също. Около 04.00 часа сутринта тя имала 24 вдишвания в минута и пулсът й бил около 115. Някъде между  05.30 и 06.00 часа сутринта пострадалата Е.В. поискала да отиде до тоалетна и придружена от съпруга си направила масивно повръщане на тъмно-зЕ.черна течност в голямо количество. Свидетелят А.В. повикал дежурната акушерка, за да му помогне да преоблекат съпругата му. Докато я обгрижвали вече станало около 06.15 часа. Пациентката продължавала да се оплаква от силни болки и тежест в корема. На свидетеля А.В., който бил дългогодишен х., му направило впечатление, че коремът на съпругата му е явно балониран. Той решил да изчака пристигането на свидетеля Д. в болницата, като се осведомил, че ще дойде към  07.00 часа сутринта. Междувременно подсъдимият К. решил да мине през стаята на пострадалата, преди да приключи нощното му дежурство. В коридора срещнал свидетелката Н., която го уведомила, че жената е направила масивно повръщане. Когато влязъл в стаята на Е.В. подсъдимият К. възприел видимата разлика в състоянието й. Лицето й било хлътнало с изострени черти, а  коремът й силно балониран. Бил осведомен и от свидетеля А.В., че болната е повърнала обилно. Подсъдимият К. преценил, че става въпрос за динамична чревна непроходимост на базата на излялата се течност през маточните тръби и на възпаление, или натрупване на лекарства в организма, които също биха могли да доведат до вяла перисталтика. Изключил като възможна диагнозата перитонит. Преди на напусне болницата подсъдимият К. отразил в историята на заболяването, че пациентката се оплаква от болки в корема, не е пуснала газове, необложен влажен език, пулс 100 удара в минута, афебрилна, кръвно налягане 90/60, балониран корем и почти липсваща перисталтика. Обадил се на свидетеля Д. и на подсъдимия К. и ги информирал за състоянието на пострадалата Е.В.. След това назначил „перфалган“ - 1 флакон венозно, „нивалин“ 10 мг, който стимулирал чревната перисталтика, и „рингер“ - 1 банка, поставяне на газова тръба. Подсъдимият К. назначил диференциална кръвна картина, както и йонограма, и си тръгнал.

Около 07.30 часа д-р Д. вече бил в болницата. Той възприел влошеното състояние на пострадалата и решил да повика х., за да даде заключение. Малко по-късно пристигнал и подсъдимият К.. Около 09.30 часа в болницата дошъл д-р Д.Б.- коремен х.. Той прегледал пациентката, установил  наличие на болка в корема, предимно в долната част, вдясно от пъпа, и наличие на остър перитониален синдром, т.е. остър перитонит, вследствие на изследването, което било направено предния ден - хистероскопия. Свидетелят Б. преценил, че се касае за перфорация. В историята на заболяването отразил  състоянието на болната, описал, че коремът е силно балониран, липсва перисталтика,  Блумберг - положителен. Поставил диагнозата „остър перитонит“ със становище за спешна операция /лапаротомия/. Свидетелят Д. предприел действия по сформиране на екип, който да оперира по спешност Е.В., тъй като след консилиума се установило, че незабавната оперативна намеса е единственото животоспасяващо лечение. По това време в болницата се намирал и д-р Н.Н., а-г.. И той бил повикан от д-р Д. да прегледа пациентката. Свидетелят Н. също установил признаците на остър корем, който бил подут, а при опипване твърд и болезнен, имало ясно изразена мускулна защита /мускулен дефанс/.

Пострадалата Е.В. била подготвена за операция  и в 13.00 часа на 19.09.2009г. била въведена в операционната зала. Причината за това била, че свидетелят Б. имал личен ангажимент и можел да се освободи едва по обяд. Екипът, който бил сформиран, се състоял от д-р Д., анестезиолог, д-р Б., х., д-р Н., а-г.. В операцията се включил и подсъдимият К., който трябвало да асистира на д-р Н.. Последният отворил корема на пациентката и екипът констатирал, че се касае за перфорация на матката и тънкото черво. Установили наличие на зеленикава материя - течност навсякъде в коремната кухина. По червата, перитонеума и вътрешните органи на пострадалата имало образувани фибринови налепи от излива от тънките черва. Перфорацията на матката била с диаметър около 1 см, а на тънкото черво около 1,5 см, предизвикали дифузен перитонит. Свидетелят Б. пристъпил към зашиване на тънкото черво и промиване на цялата коремна кухина, както и почистване на образуваните фибринови полепи по червата и перитонеума. След почистване на коремната кухина в операцията се включил и д-р Н.. Той установил, че матката и придатъците й са в инфектирано огнище и взел решение да ги премахне. Така били отстранени матката и яйчниците на Е.В. и след промиването им приготвени за хистологично изследване.

Около 16.00 часа на 19.09.2009г. операцията приключила и болната била въведена в стая за интензивно наблюдение и лечение. Преди извършване на операцията  свидетелят Д. направил оглед с ларингоскоп в областта на гласните струни на пострадалата Е.В. и установил наличие на зелено оцветено рима глотис - съмнение за регоргитация и аспирация - повръщане на стомашно съдържимо и впоследствие вдишване. Непосредствено след  операцията д-р Д. констатирал наличие на затруднено дишане - тахипнея в областта на левия бял дроб на пациентката, което наложило да  включи кислородотерапия. Приложени били и други реанимационни действия като интубация и вентилация заедно с белодробен лаваж. Въпреки това и кислородотерапията белодробното усложнение при пострадалата се задълбочавало. На третия ден чревният пасаж бил възстановен и била постигната добра перисталтика. Болната била поставена на командно дишане. На четвъртия следоперативен ден отново се проявила картината на дихателна недостатъчност и данни за ателектаза на ляв бял дроб. На лекуващите лекари им направило впечатление, че през целия постоперативен период при Е.В. се отчитало липса на левкоцити и голяма загуба на белтък, което представлявало тежка лимфопения. Това от своя страна  насочило вниманието към протичащ грамнегативен сепсис,  съответно липса на имунен отговор. На 26.09.2009г. се проявил срив на хемодинамиката и в 18.40 часа пострадалата починала.

От заключението на тройната съдебномедицинска експертиза на труп № 409/2009г. /т.1, л.56-66 от досъдебното производство/, изготвена от вещите лица д-р И. Д., съдебен лекар, д-р Р.Т., а-г., и д-р С.С., съдебен лекар, се установява, че при огледа и аутопсията върху трупа на Е.М. В. е констатирано оток на белите дробове и мозъка, наличие на фибрин в белодробните алвеоли, дисателектаза, наличие на трансудат в двете гръдни половини, наличие на сидерофаги в белите дробове, кръвоизливи в белодробния паренхим, наличие на мътновата течност в бронхите, кръвен застой във вътрешните органи, състояние след оперативна интервенция в коремната кухина с оперативно отстраняване на матката и аднексите и зашиване на тънкото черво след гинекологична инвазивна манипулация, липса на възпаление на органите в коремната кухина, чернодробна стеатоза, коронаросклероза и миокардиофиброза, умерена хипертрофия на сърцето, затлъстяване от втора - трета степен. Смъртта на Е.В. се дължи на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост в резултат на развил се остър респираторен дисстрес синдром /ARDS/. Причините и момента на отключване на болестните процеси не могат да бъдат определени от експертите по наличните данни. За отговор на тези въпроси те са приели, че е необходимо задълбочено и пълно проучване на медицинските документи, а също така и на гласните доказателства по делото.

Според заключението на петорната съдебномедицинска експертиза  /т.1, л.71-82 от досъдебното производство/,  изготвена от вещите лица д-р Л.Д., а-г., д-р С.С., анестезиолог-реаниматор, д-р А.Г., П., д-р М.Ж., х., и д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда, поради отвода й по делото, от д-р Б. П., съдебен лекар, извършената на пострадалата Е.М. В. фиброхистероскопия е по правилата на установената анестезиологична а-г.ична практика. Признаците на развиващата се драма в коремната кухина на пациентката са регистрирани непосредствено след хистероскопията, като жената излизайки от упойка се е оплакала от болки в корема. Два часа по-късно е установено балониране на корема и вяла перисталтика. Неправилно са дадени в този момент болкоуспокояващи и не е била наблюдавана пациентката непрекъснато след тези тревожни симптоми, появили се същия ден след инвазивна манипулация на матката. В 20.00 часа същия ден жената е била с балониран корем и вяла перисталтика. При забавената коремна операция е установено перфорация на тънко черво, излив на чревното съдържимо в коремната кухина, фибринови налепи по червата и пробив на матката на предната й стена. Болната не е наблюдавана и не оценено своевременно развиващото се тежко усложнение от пробивите на матката и тънкото черво, довели до дифузен перитонит. Единственото лечение при тези усложнения е оперативното, което е забавено с повече от два дни. Развиващите се усложнения след фиброхистероскопията са били ясно изразени, болната е давала едни и същи оплаквания от страна на корема, самите лекари са регистрирали данни за развиващ се остър корем и няма логично обяснение за късно проведената операция. При такъв дифузен перитонит се е развил ендотоксичен шок, довел до развитието на остър дисстрес синдром при възрастен пациент. По-късно ендотоксичният шок е причинил и полиорганна недостатъчност, изразена и с отключване на бъбречна недостатъчност. Смъртният изход е бил вече неизбежен. Поради развилия се ендотоксичен шок от дифузния перитонит е настъпила полиорганна недостатъчност, която е довела до смъртния изход. Респираторният дисстрес синдорм при възрастни е усложнение от дифузния перитонит и настъпилото интоксикиране на организма на пострадалата. При своевременно оперативно лечение е можело да се избегне смъртния изход от дифузния фекулентен перитонит и ендотоксичния шок. Няма данни за неправилни действия във връзка с венозната и интубационната общи упойки, които да бъдат считани като довели до развитието на септичното състояние и ендотоксичния шок. Те са единствено последица от забавеното задължително оперативно лечение на перитонита. Съгласно тази експертиза е налице пряка причинноследствена връзка между пробива на матката, разкъсването на тънкото черво, изливът на чревното съдържимо в коремната кухина и забавеното оперативно лечение.  В а-г.ичната практика са известни подобни усложнения при инвазивни манипулации. Диагностицирането им се извършва чрез наблюдение на пациента, вземане под внимание неговите оплаквания за болки в корема, установяване на балониран корем и забавяне на перисталтиката, които са симптоми, задължаващи активно наблюдение, ехографско изследване на корема, рентгеново изследване за търсене нива в корема, които са признаци, сочещи настъпването и напредването на остър х.ичен корем от пробив на матката и друг кух орган. По отношение на анестезиологичната подготовка и провеждани двукратно анестезии няма допуснати грешки и пропуски. Има нарушение на утвърдената медицинска практика и стандарти при болната Е.В.. Въпреки развиващата се с ясни клинични признаци  коремна драма - остър корем от нарушената цялост на матката и тънки черва, не са проведени на пациентката необходимите медицински грижи за нея в следоперативния период. Недостатъчното наблюдение, лисата на посочените по-горе инструментални изследвания при наблюдението и от дежурните са в пряко причинна връзка с настъпилата смърт. Налагалите се инструментални изследвания - ехография и рентгеново изследване на коремната кухина са щели да допринесат за по-бързото установяване на развиващата се коремна драма и своевременното провеждане на оперативното лечение, което е можело да предотврати смъртния изход. В конкретния случай може да се твърди, че е проявено немарливо поведение по отношение на диагностичния план и провеждането на своевременно оперативно лечение на пострадалата, което е довело до смъртта й.

Видно от заключението на допълнителната петорна съдебномедицинска експертиза /т.1, л.91-96 от досъдебното производство/, изготвена от вещите лица д-р Л.Д., а-г., д-р С.С., анестезиолог-реаниматор, д-р А.Г., П., д-р М.Ж., х., и д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда, поради отвода й по делото, от д-р П., съдебен лекар, съобразно графика за дежурствата на лекарите в М. „Т.“ гр.П. на 18.09.2009г. дежурен лекар през деня и нощта срещу 19.09.2009г. е бил д-р К.. На 19.09.2009г. дежурен лекар е била д-р П.. На 19 срещу 20 от графика личи, че също е дежурна д-р П.. На 20.09.2009г. дежурен е бил д-р Б.. Д-р К. е лекуващият лекар на пострадалата Е.В.. Непрекъснатостта на лечебната дейност в М. „Т.“ гр.П. е регламентирана в чл.27 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред, чрез утвърден месечен график за дежурства по смени. Може да се приеме, че екипното обслужване на пострадалата е било немарливо от страна на лекуващия я а-г. и дежурните на 18, 19 и 20.09.2009г. Като административно нарушение експертите са приели неводенето на задължителна медицинска документация /история на заболяването - текущо наблюдение/. Не са били извикани необходимите консултанти, не са били извършени крайно необходимите инструментални и лабораторни изследвания, за което носят вина всички  цитирани лекари. Медицинските лица, ангажирани да участват в лечението на пострадалата Е.В. и неговото правилно провеждане, на първо място са д-р К., на второ място дежурните в последователност - д-р К. и д-р П.. И тримата не са провели активно наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно лечение, каквото има в конкретната болница. Нито един от тях не е преценил спешността на случая. Не е назначил лабораторни изследвания на кръвта. Не са извършени ехографско и рентгеново изследване на корема, каквото е щяло да установи развиващия се перитонит от пробивите на матката и тънкото черво. Това е довело до забавяне на животоспасяващата оперативна намеса и е в пряка и непосредствена причинно-следствена връзка със смъртта на пострадалата Е.В..

Съгласно заключението на допълнителната /наименувана неправилно като повторна/ петорна съдебномедицинска експертиза /т.1, л.109-123 от досъдебното производство/, изготвена от вещите лица д-р Л.Д., а-г., д-р С.С., анестезиолог-реаниматор, д-р А.Г., П., д-р М.Ж., х., и д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда, поради отвода й по делото, от д-р Б.  П., съдебен лекар, диагностичната процедура фиброхистероскопия е била извършена правилно, като е отстранен педикулиран тумор, при което е направен пробив на маточната стена и тънкото черво в съседство на пробива на матката. Следвало е извършилият фиброхистерскопията незабавно да продължи с интервенция - отваряна на коремната кухина и да отстрани направените перфорации, което е щяло да предотврати развитието на дифузния перитонит. Неправилно са били поставени болкоуспокояващи, които са замъглили клиничната картина. Това е неправилно медицинско наблюдение при извършена инвазивна манипулация и сериозни оплаквания от пациентката след нейното извършване. Забавена  е  била животоспасяващата лапароскопия, която е следвало да се извърши още на 18.09.2009г. с диагностична и терапевтична цел. Пострадалата Е.В. е имала сериозни оплаквания непосредствено след извършената фиброхистероскопия и не е следвало да бъде изчаквано развитието на цялата драма от развиващия се дифузен перитонит до следващия ден 19.09.2009г., 12.30 часа. Жената е имала силни болки, установена е течност в коремната кухина  след извършената манипулация, болките са продължили. И дори след дадените болкоуспокояващи болката е продължавала по целия корем. Това са признаците на развиващ се перитонит след пробив на кух орган, каквито са матката и тънкото черво. Изминалият дълъг период от време е позволил да се развие интоксикационен синдром от перитонита, което е довело до дихателните смущения, сепсис и смърт на Е.В.. Единственото правилно лечение е било да се проведе диагностична, а в случая и лечебна лапаротомия на същия ден след пробива на матката и тънкото черво, което непременно е щяло да предотврати последващите усложнения  и смъртта на пострадалата. Според това заключение са   приложени три истории на заболяване, от които не може да се направи категоричен извод за времето на извършената оперативна намеса. В история на заболяването, в която е вписан № 21497 и с червен химикал № 30674, на дата 20.09. в 09.30 часа е вписана консултация с х., при която консултация е подписът на д-р Б.. Фактът, че Е.В. е преживяла достатъчно дълъг период от време след забавената оперативна намеса за отстраняване на дефекта на тънкото черво, промиването на коремната кухина, отстраняване на пробитата матка сочи, че организмът е бил с добри компенсаторни възможности да преодолее оперативната намеса след пробива на матката и тънкото черво. Не са били своевременни и адекватни действията на лекарите с даване на болкоуспокояващи средства при развиващата се коремна драма. След проведената оперативна намеса промените от дифузния и развил се в срок по-дълъг от 14 часа перитонит, реанимационните мероприятия  са се оказали безуспешни. От медицинската теория и практика е известно, че при пробив на кух орган в коремната кухина, в случая тънкото черво, в коремната кухина се излива чревно съдържимо, причина за развитие на гноен перитонит. Напредването във времето на перитонита  /в случая не по-малко от 24 часа / е напълно достатъчно  да доведе до разпространение на инфекцията по кръвен път /сепсис/ и токсичните вещества, отделящи се от микроорганизмите, причинили перитонита и сепсиса, да доведат до невъзвратими промени в жизненоважните вътрешни органи. Първият орган мишена при подобни състояния е белият дроб. Развиват се токсични процеси в белия дроб, които водят до увреждането на първо място на повърхностната активна субстанция, която държи разгърнати алвеолите, през които става обмен на кислород. При това нарушаване на тази повърхностно активна субстанция /сърфактант/ процесите са драматично бързи - в срок не по-дълъг от 6-12 часа, което от своя страна води до развитието на по-дълбоките възпалителни усложнения, дихателна недостатъчност и смърт на пациента. Установените промени във вътрешните органи са резултат от токсичните вещества, отделяни от микроорганизмите, намерили благоприятна среда за развитие в коремната кухина и по-нататъшното проникване чрез кръвното русло в останалите вътрешни органи.    Настъпването на респираторен дистрес е резултат от разрушаването на сърфактанта /повърхностната активна субстанция/, чиято функция е да не допуска колабирането на белите дробове /алвеолите/ и да осъществява кислородния /газовия/ обмен на организма. При септични състояния, каквото има в конкретния случай, тези процеси са драматично бързи и най-често фатални. Няма данни за неправилна интубация, която да е причина за увреждане на белия дроб. Налице е пряка причинно-следствена връзка между настъпилите увреждания от първоначалната гинекологична манипулация и последвалата смърт. Забавянето на коремното лечение след пробива на матката и разкъсването на тънкото черво са пряка причина за смъртта на Е.В.. Неправилно са били направени  болкоуспокояващи в случая, които са замъглили картината на коремната драма. Неправилно е забавено единственото правилно лечение - коремната оперативна намеса за отстраняване на матката и възстановяване целостта на тънкото черво. При проникване в кух орган с оптичен метод и настъпили оплаквания от страна на пациент е добре известна практика за активно наблюдение, клинично-лабораторен контрол и при продължаващи оплаквания - диагностична /лечебна/ лапаротомия. Неправилно при пострадалата са приложени болкоуспокояващи и не е престъпено още на същия ден или през нощта към оперативно лечение. Това неправилно медицинско поведение /даване на болкоуспокояващи/  и забавянето на оперативната намеса са в пряка причинно-следствена връзка със смъртния изход. Извършилият фиброхистероскопията неправилно е взел за биопсично изследване педикулиран възел, с което е причинил разкъсване на маточната стена. Неправилно не е провел  оперативна диагностика за възникналите оплаквания на пациентката, която единствено е щяла да предотврати смъртта й. Неправилно са били поставени болкоуспокояващи. Немотивирано е отлагана оперативната намеса за повече от 24 часа, въпреки ясната клинична изява на перитонит, който категорично е било ясно, че е свързан с извършената фиброхистероскопия  и с вземането на биопсичен материал. Фиброхистероскопията е инвазивен метод за диагностика, добре са известни възможните усложнения и особено при вземане на биопсичен материал. Поради това е следвало своевременно да се проведе диагностика и в случая лечебна намеса. При Е.В. несвоевременно е проведено оперативното лечение за настъпилите усложнения от фиброхистероскопията и взетия биопсичен материал. За медицинско поведение при настъпили усложнения няма специален стандарт или указание кое е правилното. Съществува утвърдена а-г.ична практика при настъпване на подобни оплаквания от страна на пациент след инвазивен метод на изследване да се разшири диагностичния арсенал с образно изследване - рентген, пункция на Дъгласовото пространство и макроскопско и лабораторно /вкл. микробиологично/ изследване на установеното съдържимо в тази област. След като е било установено ехографски течност в коремната кухина на Е.В. след фиброхистероскопия лекуващият доктор д-р К. е бил длъжен да разшири изследванията, интензивното и непрекъснато наблюдение на пациентката и да не допуска прилагането на болкоуспокояващи лекарства. Д-р К. е трябвало своевременно да извика консултанти при регистрираното от него състояние на корема - вяла до липсваща перисталтика и балониран корем.

От заключението на допълнителната петорна съдебномедицинска експертиза /т.4, л.21-32 от досъдебното производство/, изготвена от вещите лица д-р Л.Д., а-г., д-р С.С., анестезиолог-реаниматор, д-р А.Г., П., д-р М.Ж., х., и д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда, поради отвода й по делото, от д-р Б. П., съдебен лекар, се установява, че д-р К., изследвал пострадалата Е.В., е лекарят, който носи пряка непосредствена и основна отговорност за забавяне на единственото правилното лечение - коремна оперативна намеса за отстраняване на матката и възстановяване целостта на тънкото черво. Той е имал достатъчно клинични данни, както от страна на пациентката, така и от  страна на известните му усложнения, и е следвало да проследи пациентката, да извика консултанти и да сформира екип за провеждане на диагностична и лечебна лапаротомия. Забавянето на оперативното лечение се дължи единствено на подценяване оплакванията на Е.В., неизползването на лапаротомията, като важен диагностичен и лечебен метод, какъвто е следвало да се проведе след фиброхистероскопията и инвазивното получаване на биопсичен материал /откъсване на педикулирания миоматозен възел/. Забавянето на оперативното лечение на пострадалата е поради неправилно диагностично и терапевтично поведение от страна на д-р К. , който е бил дежурен лекар в клиниката, след като я е напуснал д-р К.. Категорично не е наблюдавана пациентката през нощта, което е било задължение на д-р К.. Поради оплакванията й от силни болки в корема, след извършената манипулация от д-р К., е следвало да предприеме активно наблюдение, рентгеново изследване на корема за търсене на въздух под диафрагмата и хидроаерични нива и диагностична и лечебна оперативна интервенция, с които е щяло своевременно да се установи пробива на матката и разкъсването на тънкото черво. Д-р К. е трябвало да се усъмни в тези усложнения още по време на извършената манипулация, тъй като пробивът е засегнал не само маточната стена, но и черво, което е можело да се установи още при изваждането на инструментите. Несъмнено е имало миризма от червото и зацапване на взетия материал с фекални материи. Д-р К. е трябвало да наблюдава проблемната пациентка и да извика д-р К. и да предприемат спешна диагностични и лечебна коремна операция. Смъртта на Е.В. се дължи  на посочените в СМЕ от 23.10.2010г. пропуски на лекарите К. и К. в цялост, като са взаимосвързани, тъй като пациентката е била поета от д-р К., след напускането на болницата от д-р К.. Дежурният лекар през нощта д-р К. е трябвало да наблюдава пострадалата, да я прегледа при визитация, да изиска за изясняване на коремната драма образни изследвания. Това е щяло да подпомогне организирането на спешен оперативен екип или да бъде преведена в звено, където има екипи за спешност и категорично е можело да се избегне фаталния край на Е.В.. Съществува пряка причинно-следствена връзка между лекарското  бездействие на д-р К. и д-р К. с настъпилата й смърт.

Според заключението на повторна петорна съдебномедицинска експертиза № 64/2013г. /т.4, л.950-980 от НОХД № 1445/2011г. на ПОС/, назначена в хода на съдебното следствие от съда и изготвена от експертите от МУ, В.-М. и У. гр.П. д-р П.Л., съдебен лекар, д-р Е.М., п., д-р П.П., а-г., д-р С.Б., анестезиолог, и д-р В.Р., х., пробивът на матката е трябвало да бъде обсъден след манипулацията, тъй като е имало основание да възникнат обосновани съмнения за това - известно е на всеки оператор, че подобно усложнение е възможно, че се случва и второ, поради персистиращата болка, която би следвало да изчезне наскоро след операцията. Същото съмнение поставя и описанието на перисталтиката /макар да може да се допусне, че перисталтиката при пациентката по начало е била по-вяла, поради забавената моторика във връзка с възрастта/. Наличието на пробив само на матката представлява усложнение, което може да се овладее консервативно без да доведе до опасни последици. Проблемът в случая е пробивът на тънкото черво, което е вероятно да не е било подозирано от лекарите, тъй като то е казуистично по своето естество. При наличието на подобно съмнение забавянето на операцията би било груба грешка. От голямо значение, което е диагностичен пропуск, тъй като не е извършено, би била рентгенографията на първия ден, когато тя е могла да насочи към диагнозата при наличието на въздушни нива. Провеждането на рентгеново изследване на корема е без значение  на втория ден след хистероскопското изследване при положение, че екипът е взел решение за извършване на операция, като е поставил диагнозата и се е ориентирал за причините за възникналото усложнение. Тези изследвания биха имали значение, ако поставената диагноза за перитонит се е оказала грешна. Даването на болкоуспокояващи не е грешка, ако към този момент не е било възникнало съмнение за настъпило усложнение и за остра коремна драма. При съмнение за остър х.ичен корем даването на болкоуспокояващи е грешка, тъй като маскира симптоматиката. В случая, според данните по делото, лекарствата са дадени като лечебни /симптоматични/ във връзка с болките след манипулацията. Проходимостта на тръбите е без особено значение, тъй като не става въпрос каква е била причината за болката в областта на корема след манипулацията, а за това какво е приел операторът, което е определяло и характера на неговите действия, а именно, че болката се дължи на навлязла през тръбите течност в коремната кухина. Това съждение е издържано медицински, но продължителността и задълбочаването на клиничните симптоми е трябвало да заострят диагностичното мислене. Лапаротомията е проведена със закъснение. Макар в границите на първото денонощие, но от началото на възникване на перитонита са изминали над 20 часа, при което възпалението вече е напреднало, с навлизане на токсични продукти в кръвоносната система, като се има предвид и естеството на излива - тънкочревно съдържимо. Фиброхистероскопията с абразио и вземане на биопсичен материал е инвазивна методика и е възможно възникване на мануални грешки, независимо от квалификацията на лекаря. Своевременното диагностициране на пробив на матката, а в случая и на черво, е от голямо значение за крайния изход. Основните причини, допринесли за неблагоприятното протичане на  клиничния случай, са: късна диагноза и оттук закъсняла операция; неизвършване на рентгеново изследване на първия ден след извършените манипулации в маточната кухина - абразио и вземане на биопсичен материал; непровеждане на програмиран лаваж; непревеждане на пациентката в по-висококвалифицирано медицинско заведение за провеждане на реанимационни мероприятия /при условие, че в клиниката, където е оперирана пострадалата няма необходимите условия за провеждане на качествена реанимация, което не е известно на експертите/; състояние на пациентката - възраст, здравно състояние, бързата загуба на имунитет и съпротива. Според експертизата при пациент в добро общо здравословно състояние изходът при това усложнение би трябвало да е благоприятен. В случая неблагоприятното развитие е било свързано също и с възрастта на пострадалата и нейното здравословно състояние. Патогенетичната  причинно-следствена връзка е в зависимост от възприетия основен патогенетичен фактор - сепсис или ARDS. В първата хипотеза съществува пряка патогенетична причинно-следствена връзка между пробива на стената на тънкото черво - излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ - развитие на тотален перитонит - сепсис - септичен шок - полиорганна недостатъчност /бъбречна, чернодробна, включително и развитие на остър респираторен дисстрес синдром/ - дихателна и циркулаторна недостатъчност - настъпилата смърт. При втората възможност патогенетичната причинно-следствена връзка е относителна, доколкото острият респираторен дисстрес синдром може да е провокиран от аспирация на стомашно съдържимо. При втората възможност експертизата приема пробив на тънкочревна стена - излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ - развитие на тотален перитонит  съчетано с аспирация - развитие на ARDS - полиорганна недостатъчност. Вещите лица не могат да възприемат или отхвърлят категорично едната или другата възможност.

Видно от заключението на съдебномедицинска експертиза № 145/2012г. /т.4, л.948-949 от НОХД № 1445/2011г. на ПОС/, изготвена от вещото лице д-р Е.М. от В.-М. гр.П., хистологичните препарати от маточните тръби на Е.В. са с дебелина 5 микрона, но не се намира микроскопско задебеляване или уплътняване на тръбите. Поради това се приема, че описаната хистологична картина е реална и представителна. Описаните атрофични промени на маточните тръби кореспондират с атрофични промени и в останалите изследвани органи. Материалите по делото и прегледът на хистологичните препарати не дават основание да се приеме нарушена проходимост на маточните тръби.

Посочената фактическа обстановка първоинстанционният съд е възприел въз основа на подробен и задълбочен анализ на доказателствата по делото. Мотивите на съда относно това кои доказателства следва да се кредитират и поради какви съображения се споделят и от настоящата съдебна инстанция. Трябва да се приеме и изградената  въз основа на тези доказателства фактическа обстановка. Тя не се променя от събраните от въззивния съд гласни доказателства /показанията на свидетеля Н.Н./ и писмени такива относно съдебното минало на подсъдимите.

Правилно Окръжен съд гр.Пловдив е кредитирал гласните доказателствени средства - частично обясненията на подсъдимите  Б.К. и Х.К., показанията на свидетелите А.В. частично /приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 и чл.281, ал.5 вр. ал.1, т.2 от НПК/, В.К. /приобщени по реда на чл.281, ал.5 вр. ал.1, т.4 от НПК/, К.Н., Н.В., Н.Н. /приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, Д.Б./приобщени по реда на чл.281, ал.4 вр. ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, Г.Д. /приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 и чл.281, ал.5 вр. ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, М.Г., М.Н., З.Н. /приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, Т.Т., Б.А., В.Д./приобщени по реда на чл.281, ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, Д.П.-С., Е.Н./приобщени по реда на чл.281, ал.4 вр. ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, А.А., Е. З., Е.В. /приобщени по реда на чл.281, ал.5 вр. ал.1, т.2, пр.2 от НПК/, М. Д., С.Н., Й.Р., М. В., частично заключенията на съдебномедицинските експертизи,  приложените по делото писмени доказателства - трудови договори и допълнителни споразумения към тях, длъжностни  характеристики, дипломи за завършено висше образование, свидетелства за придобити специалности, за професионална квалификация и правоспособност, за образователна и научна степен доктор, удостоверения за проведени курсове, служебни характеристики, епикризи, амбулаторен лист, истории на заболяването, предоперативни епикризи, анестезиологични листове, реанимационни листове, медицински изследвания, информирано съгласие за оперативни корекции, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, оперативни протоколи, рапортна книга, характеристични справки, справки за съдимост. 

При анализ на гласните доказателства законосъобразно първоинстанционният съд не е включил в доказателствената съвкупност  прочетените на основание чл.281, ал.1, т.2, пр.2 от НПК показания на свидетелите А.В., Н.Н., Д. Б., Г.Д., дадени пред друг състав на Окръжен съд  гр.Пловдив - по НОХД № 1445/2011г. пред съдия Д., тъй като не са събрани при условията и по реда, предвидени в  НПК. Депозирани са пред незаконен съдебен състав съгласно решение № 191/27.03.2014г. на Апелативен съд гр.Пловдив, постановено по ВНОХД № 59/2014г., което ги лишава от процесуална стойност. В този смисъл е и цитираната съдебна практика.

Правилно  първостепенният съд е дал вяра на показанията на свидетелите В.К., К.Н., Н.В., Н.Н., Д. Б., Г.Д., М.Г., М.Н., З.Н., Т.Т., Б.А., В.Д., Д.П.-С., Е.Н., А.А., Е. З., Е.В., М. Д., С.Н., Й.Р., М. В., тъй като са обективни, логични и последователни.

Подобен извод е в сила и за показанията на свидетеля А.В., въпреки качеството му на страна в процеса и заинтересоваността му от изхода на делото. Твърденията на този свидетел са подробни, последователни, логични и намират опора в кредитираните гласни и писмени доказателства с едно изключение. При  изясняване на противоречието в гласните доказателства дали подсъдимият К. е направил втори ехографски преглед на Е.В. обосновано решаващият съд не е възприел показанията на частния обвинител А.В., че не е имало втора ехография, тъй като се опровергават по категоричен начин от обясненията на подсъдимите К. и К., които намират опора в писмените доказателства - фиш за ехографски преглед и история на заболяването.

Окръжен съд гр.Пловдив се е доверил на показанията на свидетелите Д., Н., Б. относно обстоятелствата, при които е била проведена консултацията с коремен х. и поставена диагнозата на пострадалата. Доктор Б. и д-р Н. непосредствено са възприели, че не е имало сраствания  на перфорираното черво с матката, че перфорацията на матката  е била в областта  на предната маточна стена  с размери около 1 см, а на тънкото черво 1,5 см, че перфорацията е насилствена, инструментална, т.е.  настъпила е при работа с инструмента и се касае за дифузен перитонит, обхващаш цялата коремна  кухина.

Свидетелят Н. е посочил пред първоинстанционния съд, че матката на Е.В. е била промита, преди отстраняването й и след това. Лично той е промил органа преди да се даде за хистологично изследване. Разпитан пред въззивния съд по искане на повереника на гражданския ответник, свидетелят Н. е категоричен, че не може да си спомни как е процедирано с отстранените органи в случая, но по принцип органът се дава без да се промива, като евентуално промиване не би попречило на хистологичното изследване. Това разминаване в твърденията на този свидетел не води до промяна на приетата фактическа установеност за измиване на органите преди предаването им за изследване с оглед последователността, с която е депозирал показанията си в момент, по-близък до възпроизвежданите събития, и изминалото време при разпита му пред настоящия въззивен състав. Твърденията му пред контролирания съд кореспондират с показанията  на свидетелите Б., х.а осъществил операцията на пострадалата, А. и Д., патоанатоми, провели хистологичното изследване. Според последните двама при това изследване на органите на Е.В. не са установили фибринови налепи, а водният разтвор на формалин, в който се съхраняват, ги консервира - предпазва от разлагане и запазва състоянието, в което са били, без да ги променя.

Окръжен съд гр.Пловдив е обсъдил с изключителна прецизност заключенията на съдебномедицинските експертизи.

Обосновано не е кредитирал заключението на допълнителната петорна съдебномедицинска експертиза, приложена в т.1, л.91-96 от досъдебното производство, и заключението на допълнителната петорна съдебномедицинска експертиза, приложена в т.4, л.21-32 от досъдебното производство, и двете изготвени от вещите лица д-р Л.Д., а-г., д-р С.С., анестезиолог-реаниматор, д-р А.Г., П., д-р М.Ж., х., и д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда, поради отвода й по делото, от д-р Б. П., тъй като поставените в тях въпроси са извън компетентността на експертите и за изясняването им не са необходими специални знания в областта на медицината. Начинът, по който са формулирани задачите, предполага правни изводи, което е недопустимо. Както е посочил първоинстанционният съд „отговорите на  тези въпроси са свързани с  фактически и юридически изводи  от компетентността на  правоприлагащия орган – съда и не могат да бъдат предмет на експертно заключение.”.

В другите две техни заключения - петорната съдебномедицинска експертиза /т.1, л.71-82 от досъдебното производство/ и допълнителната /наименувана неправилно като повторна/ петорна съдебномедицинска експертиза /т.1, л.109-123 от досъдебното производство/, същите вещи лица приемат, че е налице пряка причинноследствена връзка между смъртта на пострадалата Е.В. с пробива на матката, разкъсването на тънкото черво, дифузен перитонит, довел до ендотоксичен  шок, до развитието на остър дисстрес синдром при възрастен и полиорганна недостатъчност. Единственото лечение при тези усложнения е оперативното  лечение, което в случая е било забавено. Напредването във времето на перитонита /в конкретния случай  не по-малко от 24 часа/ е напълно достатъчно да доведе до разпространение на инфекция по кръвен път /сепсис/ и токсичните вещества, отделящи се от микроорганизмите, причинили перитонита и сепсиса да доведат до необратими промени в жизненоважните вътрешни органи, като първият орган мишена при подобни състояния е белият дроб.

В съдебно заседание пред първостепенният съд, при изслушване на визираните съдебномедицински експертизи    /т.1, л.71-82 и т.1, л.109-123 от досъдебното производство/, вещите лица са уточнили, че  педикулираният  възел при хистероскопското изследване е взет по правилата на медицинската практика, но самата манипулация не е извършена под пряк, непосредствен визуален контрол, което зависи от хистероскопа, който в случая според обясненията на подсъдимия К. не е позволявал това. Доктор Ж., х., и д-р Д., а-г., са потвърдили, че хистероскопията е вид  х.манипулация и при регистрираните оплаквания  от болки в корема след извършването й е следвало пациентката да бъде наблюдавана активно - да се проследи кръвната картина, състоянието на корема, оплакванията. Регистрираното подуване на корема и вялата перисталтика е трябвало да насочи оператора да помисли дали не се е случило нещо чрезвичайно, което е налагало допълнителни изследвания - ехография и рентген, с които е можело да се установи наличие на въздух под диафрагмата. В случая рентген не е направен, а вагиналната ехография е показала наличие на течност долу в малкия таз. Според д-р Д. кръвните изследвания биха насочили вниманието на лекаря към това дали се касае за кървене на матката при евентуален неин пробив само или за остър х.ичен корем. Приложената обезболяваща терапия е замъглила клиничната картина, тъй като е успокоила болката, която в случая е важен симптом. Реаниматорът погрешно е предписал тези болкоуспокояващи. Още към 13.30 часа след излизането от упойка Е.В. е имала силна болка и намалена перисталтика, което е следвало да заостри диагностичното мислене. Самото изчакване e трябвало да бъде свързано с активно наблюдение, за да се проследят симптомите, т.е. дали се влошават, задълбочават, дали се появяват нови.  Доктор Д. е посочил, че последващите действия на лекарите след извършената инвазивна манипулация са били ненавременни, изразяващи се в недостатъчно наблюдение, липса на изследвания, на наблюдение от дежурния доктор, включително на клиничната картина. При липсата на работещ рентген в болницата е могъл да се използва преносим такъв от друго лечебно заведение. Не е направен химичен анализ на кръвта, липсва консултация с х.. Късно е диагностициран перитонитът, а от момента на диагностицирането му до провеждането на операцията са изминали също важни часове. Според д-р Д. при диагностициране на перитонита  още на 18 септември,  до няколко часа, между 16.00 и 18.00 часа, операцията би била навременна. Съгласно добрата медицинска практика при инвазивна х.манипулация, ако нещата не се подобряват, има риск от две неща - перфорация на матката и кръвоизлив или перфорация на матката и червото. След като пациентката динамично е проследена и не дава подобрение, а се влошава, е било логично да се мисли за усложнение от самата манипулация. В случая има омаловажаване на ситуацията и вместо проследяване на болката, тя е била потискана. Това може да замъгли клиничната картина. Болкоуспокояващите медикаменти действат определено време и след изчерпване на тяхното действие, което би следвало да е към 18.00 часа същия ден, картината продължава със същата лоша динамика. Направената контролна ехография не е меродавно отражение на клиничното състояние на пострадалата. Самата резорбация на течността в коремната кухина  при втората ехография е трябвало да бъде изследвана допълнително. Извършването на рентгеново изследване е решаващо, тъй като и най-вероятната картина, която ще отрази, е обективната, докато ехографът е субективен метод, който зависи от това кой какво гледа и вижда. Рентгеновата снимка остава и се описва, може да бъде прегледана с оглед диагностициране и от друг лекар, а при ехографското изследване се описва това, което в момента се вижда от доктора. Експертът Д. е уточнил, че вагиналният ехограф работи на честота, която дава увеличена картина за матка, пикочен мехур, малък таз. Коремната ехография /абдоминална/ предоставя възможност да се оцени има ли течност в коремната кухина, изобщо да се види перисталтиката на червата, дали е частично парализирана или напълно, както и да се огледат други органи. Частичното гледане само от едната страна е с по-малък обсег на диагностични възможности. При вагиналната ехография не може да се види перфорация на матката. Абдоминалната ехография също няма да покаже перфорацията, но чрез нея ще се видят нивата на газове, на течностите от излива на червата и частично ще ориентира, но това, което би дало пълна информация, е рентгенът. Не са извършени изследвания в пълен обем, които да дадат отговор какво да бъде лекарското поведение. Оттам нататък извършените манипулации са дали неясна картина относно състоянието на пациентката  и това е причината да не се оперира  навреме.  Относно дадените болкоуспокояващи - „таламонал” в комбинация с „аналгин”, д-р С., анестезиолог, е посочил, че действието на таламонала, който е силен болкоуспокояващ  медикамент, може да продължи до шест часа средно и до един час минимално, но от медицинската документация е установено, че болката, въпреки дадените болкоуспокояващи, е продължила. Относно регистрираното с вагиналния ехографски преглед намаляване на течността в корема перитонеумът има способност да резорбира течност. Вещите лица считат, че вечерта на 18 срещу 19 септември  2009г. е имало ясни симптоми за усложнение и наличие на коремна драма, и е било наложително да се направи консултация с х.. За причинноследствената връзка между настъпилия  перитонит и смъртта на Е.В. софийските експерти са категорични, че от дифузния перитонит се е развил ендотоксичен шок, довел до развитието на остър респираторен дисстрес синдром при възрастен пациент. Ендотоксичният шок е причинил и полиорганна недостатъчност, довела до смъртния изход. Доктор С. е пояснил, че ендотоксичният шок е причинен от перитонита, от излива на чревното съдържимо в коремната кухина, довело до възпаление на обвивката на червата - перитонит. Отслабено дишане в лявата половина на белия дроб е било констатирано непосредствено след втората операция, което означава, че възпалителният процес вече е започнал. При аспирация на стомашно съдържимо /предвид отразеното в медицинската документация от д-р  Д., непосредствено  след втората операция - оцветяване в зелено  на рима глотис съмнение за регоргитация и аспирация - история на заболяването/ в белия дроб ще се развие аспирационна пневмония, но няма в този вид да се промени клиничната картина. Острият респираторен дисстрес синдром е тежко състояние  с много усложнения, често с фатален изход също, но развитието на картината при „Синдром на М.“, т.е. при аспирация, е по-различна. Промените в тези случаи са строго локализирани, изразени са в зоната, в която е проникнало това, което е аспирирано, т.е. ще бъдат засегнати определени сигменти от белия дроб, но няма да е засегнат дифузно целият. Целият бял дроб ще се засегне впоследствие, в следващите 2-3 дни, но не и в началото. Изразен фибрилитет при „Синдром на М.“ ще се очаква от 12 до 20 часа след самата аспирация. За сметка на това при този синдром има изразени други рефлекторни механизми - трудна спастична кашлица, дразнене на трахеята и бронхите чрез съдържимото и ще води до кашлица. Същевременно локалното дразнене от самото съдържимо предизвиква спазъм, което дава характерен вид на кашлицата, със свистене, свиркане. При дисстрес синдром, когато белият дроб е и мишена, всичко друго се развива като такъв синдром. Картината ще върви без да е налице кашлица, постепенно ще се уплътнява, промените в белия дроб ще са симетрично изразени и в двете страни, и от ляво и от дясно, ще отслабне дишането, ще се стигне до състояние на дихателна и сърдечна недостатъчност. Картината и засягането ще е дифузно, т.е изцяло на белия дроб и ще доведе до повишаване на налягането в белодробното кръвообращение, защото се получава съпротивление в съдовата мрежа на белия дроб,  а това постепенно, но сравнително бързо във времето, ще доведе до сърдечна недостатъчност, защото при този начин се обременява дясната част при остър дисстрес синдром. Постепенно се развива сърдечна недостатъчност и така картината става полиорганна недостатъчност - бял дроб, сърце, черен дроб. При остър дисстрес синдром и при синдром на М. симптоматиката е различна. При остър дисстрес синдром смъртността е 100 % , а при Синдром на М. - от 60 до 80 %. Вещите лица намират, че от перитонита се е развил ендотоксичен шок - интоксикация  и полиорганна недостатъчност - недостатъчна качествена функция на всички органи. Първият орган, който реагира при остър респираторен дисстрес синдром, е белият дроб. След като веднъж вече е бил атакуван белият дроб и има развитие на остър дисстрес синдром, без значение е фактът, че е възстановена напълно или частично перисталтиката след втората операция, за което има данни в медицинската документация /история на заболяването/. Доктор П., съдебен медик, е пояснил, че при апсирация на стомашно съдържимо, то най-често попада в десния бял дроб, защото този бронх е продължение на трахеята, а тя стои под по-малък ъгъл, което означава, че ако е имало аспирирано - киселина или основа, като стомашното съдържимо обикновено е с характера на киселина, промените ще са по-повърхностно изразени. Киселината изгаря горния слой, но не прониква в дълбочина, докато, ако е с основен характер аспирираното, започва деструкция на тъканите в дълбочина. Отразеното в историята на заболяването от д-р Д. на рима глотидис в горната част на гласните връзки, е възможно да е от аспирирана материя, но тя е била в изключително малки количества. Тя не е дала съответно типичната  клинична картина, описана и от д-р С. за аспирация, защото  няма поражения, няма данни в друга зона за такова  оцветяване, т.е. на практика, ако е било аспирирано, е било в изключително малко количество, установено с ларингоскоп. В случая има други поражения в дълбочина на дихателната система. По трахеята няма оцветяване, има само в областта на гласните струни и то в горната част. Според д-р П. от медицинска гледна точка няма аспирация, тъй като при съдебномедицинското изследване на трупа, при извършената аутопсия, която включва микроскопски оглед на органите и взети хистологични изследвания, които са фиксирани, за аспирация никъде не се говори, няма и данни. Подобно изследване се прави така, че се оглеждат  органите, проследява се бронхиалното дърво и тогава се поставя диагноза. Няма друг начин, по който да бъдат изследвани тези вътрешни органи и щом не е намерена такава находка при аутопсията, автоматически се изключва тази възможност. В заключението на съдебномедицинската експертиза не се говори за аспирация, тъй като няма такива находки при аутопсията на трупа и поради това не е било предмет на обсъждане от експертите.

Същите са внесли яснота и за описаната в експертизата дата на операцията - 20.09.2009г. с оглед отразяването й в историята на заболяването от свидетеля Б., като прегледът и операцията са осъществени на 19.09.2009г.

Софийските експерти считат, че в случая е налице дифузен фекулентен  перитонит с наличие на налепи без срастване на червата и без наличие на гной, защото е смесена чревната флора и има движение на чревно съдържимо. Перитонитът е диагностициран късно, поради което и операцията е закъсняла. Перитонитът е причинил ендотоксичен шок, който е довел до развитието на остър респираторен дисстрес синдром и полиорганна недостатъчност. Според д-р С. в момента, в който са установени фибринозните налепи по червата и органите на пациентката по време на операцията, което е описано и в оперативния протокол, е имало вече ендотоксичен шок.

Окръжен съд гр.Пловдив е анализирал внимателно и заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза, изготвена от вещите лица д-р П.Л., съдебен лекар, д-р Е.М., п., д-р П.П., а-г., д-р С.Б., анестезиолог, и д-р В.Р., х.. Според същите хистероскопията е извършена по правилата за добрата медицинска практика. Пробивът на матката е трябвало да бъде обсъден след манипулацията, тъй като е имало основание да възникнат обосновани съмнения за това. На всеки оператор  е известно, че подобно усложнение е възможно, че се случва и на второ място поради персистиращата болка, която би следвало да изчезне наскоро след операцията. Същото съмнение поставя и описанието на перисталтиката, която е била вяла. Наличието на силна болка след извършената хистероскопия, вид х.операция, е трябвало да заостри диагностичното мислене у оператора, още повече, че се касае и за възрастна пациентка, на 77 години, с доказана атрофия на матката, при която  рискът от перфорация е по-голям. Наличието на  пробив  само  на матката представлява усложнение, което може да се овладее консервативно, без да доведе до опасни последици, като при възрастна пациентка, каквато е била Е.В., не се пристъпва към операция, а се оставя под активно наблюдение в рамките на 24 часа, следи се състоянието й, не се предприема оперативна интервенция, защото няма какво опасно да стане от тази перфорация и тя се „залепя” образно казано. При перфорация само на матката не се прави рентгеново изследване, не е необходима и консултация с х.. Проблемът в случая е пробивът на тънкото черво, което вероятно не е било подозирано от лекарите, тъй като то е казуистично по своето естество. При наличието на подобно съмнение забавянето на операцията би било груба грешка. Диагностичен пропуск,  и според тези експерти, е неизвършването на рентгенографията на първия ден, когато тя е могла да насочи към диагнозата при наличието на въздушни нива. Доктор Р., х., е посочил, че при перитонит рентгеновото изследване ще покаже 100% газ под диафрагмата. Основна е клиничната картина на пациента, а другите неща са спомагателни. От медицинската документация няма данни за лапаротомия, т.е. за операция. Според д-р Л., съдебен медик, ако има съмнение, че перфорацията е засегнала и червото, изобщо немислимо е за лекар, който се усъмни, че има перфорирано черво, да остави операцията за другия ден. В случая е имало съмнение и изчакване. Плевенските експерти също са категорични, че е било необходимо рентгеново изследване, защото е имало коремна болка, за да няма съмнение за някакви по-тежки усложнения, но това е въпрос на преценка на лекаря. Поставянето на пациентката под активно наблюдение предполага да бъде наблюдавана почасова, като в началото не е предполагала да бъде под активно наблюдение. Даването на болкоуспокояващи не е грешка, ако към този момент не е било възникнало съмнение за настъпило усложнение и за остра коремна драма. При съмнение за остър х.ичен корем даването на болкоуспокояващи е грешка, тъй като маскира симптоматиката. В случая, според данните по делото, лекарствата са дадени като лечебни /симптоматични/ във връзка с болките след манипулацията. Операторът е приел, че болката се дължи на навлязла през тръбите течност в коремната кухина, което съждение  е издържано медицински, но продължителността и задълбочаването на клиничните симптоми е трябвало да заострят диагностичното мислене. Вещите лица са посочили, че от медицинската документация не става ясно, че се налага оперативно лечение, да е поставена такава диагноза или да е  имало съмнение за перитонит, нямало е основание от записванията на лекарите да се мисли за перфорация на кух коремен орган. Болшинството от болните  се оперират след шестия час от настъпването на перитонита. Лапаротомията е проведена със закъснение. Макар в границите на първото денонощие, от началото на възникване на перитонита са изминали над 20 часа, при което възпалението вече е напреднало, с навлизане на токсични продукти в кръвоносната система, като се има предвид и естеството на излива - тънкочревно съдържимо. Експертите са уточнили, че е възможно при съмнение да бъде наблюдаван един пациент и до едно, две денонощия. Доктор  Р.  е разяснил, че в практиката си имат преживели пациенти и след 48 часа при извършена операция при перитонит и, че не е вярно заявеното от другите експерти, че при операция на перитонит след 24-ия час от настъпването  му, изходът е летален. В конкретния случай,  с оглед на това, че се касае за перфоративен перитонит,  при който има излив  на тънкочревно съдържимо, богато на бактериална флора от перфорирано тънко черво, операцията е проведена със закъснение.

Всички вещи лица-медици са единодушни и категорични, че признаците на възможно коремно усложнение са регистрирани непосредствено след хистероскопската манипулация, но от медицинската документация  изобщо не става ясно подобен вариант да е обсъждан. Това не означава, че не е имало клинична картина на развиващ се перитонит, че е нямало симптоми на остър х.ичен корем и коремно усложнение. Според х.а  Р. от медицинската документация не става ясно, че се налага оперативно лечение, да е поставена такава диагноза или да има съмнение  за перитонит, защото не е диагностициран. Обоснован е изводът на първоинстанционния съд, че това не е сторено, защото и лекуващият лекар, и дежурният лекар не са извършили необходимите изследвания, не са наблюдавали активно клиничната картина при пациентката, нейното влошаване и са подценили ситуацията. В подкрепа на тази теза са разясненията на д-р Д., според който обстоятелството, че клиничната картина не е била проследена, диагностицирана и документирана адекватно в медицинската документация не означава, че не се е развивал остър х.ичен корем, който е отразен, както в аутопсионния протокол, така и в оперативния протокол. Описаното в медицинската документация не отговаря на последвалата, развилата се клинична картина, на крайния резултат. За първи път в епикризата на Е.В. е записано, че е било налице съмнение след хистероскопията за перфорация на матката. Подобно съмнение никъде не е отразено в историята на заболяването на пациентката или в друга болнична документация. В епикризата е описано, че през нощта пострадалата не е имала изразен болков синдром, коремът е останал балониран с вяла перисталтика, което не съответства на ясно изразената симптоматика и клинична картина на перитонита  сутринта на 19.09.2009г. Тези данни не кореспондират с развилата се коремна драма и явните признаци на остър х.ичен корем с всичките му симптоми, с регистрираното от свидетеля А.В. обилно повръщане на зеленикаво-черна материя около 05.30 часа сутринта на 19.09.2009г., с учестения пулс, болките и наличието  на твърд и болезнен корем, липса на мускулна защита. Обстоятелството, че  едва в 09.30 часа сутринта на 19.09.2009г. от х.а Б. е диагностициран и документиран в медицинската документация перитонитът, с мнение за спешна лапаротомия, не означава, че до този момент, както е отразено в епикризата, клиничната картина е била без промяна. Това записване доказва липсата на наблюдение и извършени прегледи през нощта на 18 срещу 19 септември на Е.В.. В показанията си д-р Б. също е посочил, че като е видял пациентката в леглото, му станало ясно, че има остра коремна драма, което се потвърдило при прегледа. Според него перфорацията е инструментална и е настъпила при извършената хистероскопия, в който случай след шест часа ще има клинична картина за перитонит и е било необходимо да се  направи консултация с х.. Кръвните изследвания, според свидетеля Б., ще покажат повишение на белите кръвни телца, което сочи за наличие на възпалителен процес. Обзорна рентгенова снимка в право положение ще покаже газ под диафрагмата, което е индикация, че има перфорация. При ехография на коремната кухина, ще се установи наличието на течност в долната част на таза, което е сигнал, че има проблем и трябва да се направи консултация с х.. Болкоуспокояващите могат да замъглят симптоматиката, но след няколко часа тяхното действие се изчерпва.   

Крайното становище във всички експертизи е, че своевременното диагностициране на пробива на матката, а в случая и на червото, е от голямо значение за крайния изход, а основните причини, допринесли за неблагоприятното протичане на клиничния случай са:  късна диагноза и оттук закъсняла операция; неизвършване на рентгеново изследване на първия ден след осъществените манипулации в маточната кухина - абразио и вземане на биопсичен материал; състоянието  на пациентката - възраст, здравно състояние, бързата загуба на имунитет и съпротива.

Съгласно заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза на плевенските експерти, основните причини допринесли до неблагоприятното протичане на клиничния случай и патогенетичната причинноследствена връзка  на п.ичния процес могат да бъдат представени при две възможности. При първата пробив на тънкочревна стена, излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ -  развитие  на тотален перитонит - сепсис - септичен шок - полиорганна недостатъчност /бъбречна, чернодробна, включително и развитие на остър респираторен дисстрес синдром/ - дихателна и циркулаторна недостатъчност - смърт. При втората, пробив на тънкочревната стена, излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ - развитие на тотален перитонит съчетано с аспирация - развитие на  остър респираторен дисстрес синдром - полиорганна недостатъчност. Извършената операция, провежданото лечение и реанимация след нея отговарят на изискванията на медицинската практика. Вещите лица са пояснили в съдебно заседание, че се касае за развитие на сепсис в резултат от перитонита, в който смисъл са и заключенията на другите кредитирани съдебномедицински експертизи, изготвени от софийските експерти. Сепсисът води до остър респираторен дисстрес синдром, съответно до полиорганна недостатъчност. Относно втората хипотеза - аспирация на стомашно съдържимо, за което вещите лица са приели записването в  медицинската документация от д-р Д. - зелено оцветено  в гласните връзки и съмнение за регоргитация и аспирация, намират, че аспирацията също може да доведе до този остър респираторен дисстрес синдром - шок на белия дроб и полиорганна недостатъчност, в съчетание с възприетия основен патогенетичен фактор - сепсис, предизвикан от развилия се перитонит. Експертите са категорични, че е имало развитие на сепсис от перитонита, както и на остър респираторен дисстрес синдром, който може да е вследствие от сепсиса или от аспирация на стомашно съдържимо, в съчетание със сепсиса. И двата процеса водят до един и същ резултат - полиорганна недостатъчност. 

Доктор Р., х., и д-р Л., съдебен медик, са уточнили, че не поддържат посоченото в заключението, че не е проведен програмиран лаваж, като недостатък в лечението, тъй като програмираният лаваж означава промиване на коремната кухина. Той се прилага, когато перитонитът е тежък и болният се остава на лапаротома, като в следващия или по-следващия ден коремът се измива отново. Тъй като не се касае за гноен перитонит, не е било необходимо да се прави програмиран лаваж.

Пловдивският апелативен съд споделя извода на първостепенния съд, че не следва да се възприеме становището на софийските експерти, че се касае за фекулентен перитонит, че чревното съдържимо е със смесена флора, тъй като не намира опора в обективните находки. Обосновано решаващият съд е приел, че перитонитът е бил дифузен, перфоративен и фибринозен, без гнойни колекции. В подкрепа на тази теза са гласните доказателства - показанията на свидетелите Б. и Н., обясненията на подсъдимия К., отразеното в оперативния протокол, обстоятелството, че се касае за излив на тънкочревно съдържимо от перфорация на тънко черво,  намираща се на 208 см от Баухиновата клапа, отбелязано и в първата тройна съдебномедицинска експертиза при аутопсията на трупа на пострадалата, възприето и от повторната петорна съдебномедицинска експертиза на плевенските експерти.

Окръжен съд гр.Пловдив е изследвал в детайли и приложената по делото медицинска документация за състоянието, наблюдението и предписаната терапия на пострадалата Е.В.. Правилно е констатирал редица несъответствия и непълноти, неспазване на медицинските стандарти и изисквания относно съдържанието на история на заболяването, температурен /реанимационен/ лист. В последния не са отразени вписаните в историята на заболяването болкоуспокояващи /„таламанол“, „аналгин“, „перфалган“/ и предписаният от подсъдимия К. еднократно антибиотик „роцефин“. В температурния лист е посочено, че в 22.00 часа на пациентката е поставена една ампула аналгин. Този болкоуспокояващ медикамент не е намерил място в историята на заболяването, поради което не става ясно от кой е предписан. В историята на заболяването не фигурират и не са описани констатациите от двата фиша за извършена вагинална ехография. Сочената от подсъдимия К. вагинална ехография, направена на 19.09.2009г. в 09.15 часа сутринта, не е отразена в историята на заболяването. Отбелязаното в епикризата, че през нощта при пациентката не е имало болков синдром, не кореспондира с вписаното в другата медицинска документация за даден аналгин в 22.00 часа на 18.09.2009г., с показанията на свидетеля А.В., с отразеното в нощния рапорт в рапортната книга от свидетелката З.Н.. В епикризата е посочено, че след извършената хистероскопия е демонстриран абдоминален болков синдром. За първи път в нея се сочи, че болката е била отдадена на две възможни причини - пробив на маточната кухина или перитонизъм, вследствие на изтичащата в коремната кухина течност от хистероскопа.

Първоинстанционният съд е подложил на внимателен анализ обясненията на подсъдимите. Съгласно правната доктрина и съдебната практика те /обясненията/ са не само доказателствено средство, но и средство за защита. Преценейки ги, отделно и в съвкупност с останалите доказателства по делото, правилно е кредитирал само тази част от тях, която се подкрепя от другите доказателства. В останалата им част, която е в противоречие с възприетата доказателствена съвкупност, законосъобразно разглежда като израз на правото на защита на подсъдимите.

Първостепенният съд обосновано е приел, че обясненията на подсъдимия К., че е направил повече от необходимото, решавайки Е.В. да остане под активно наблюдение в болничното заведение, е несъстоятелно предвид медицинския стандарт в този случай. Съгласно Наредба № 31/30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” при „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или изследване на женските полови органи” минималният болничен престой при този вид интервенции, каквато е и хистероскопията, е 24 часа.

Обясненията на подсъдимия К., че е предприел активно наблюдение над пациентката и целия следобед на 18.09.2009г. е следял състоянието й, че е останал до вечерта в болницата, за да я наблюдава, въпреки че работното му време е приключило в 14.00 часа, правилно са оценени като недостоверни, тъй като подобно поведение не е обективирано по никакъв начин.

Въззивният съд споделя изложените аргументи в проверявания съдебен акт, че оставането след изтичане на дежурството не е необичайно в лекарската професия и практика. Още повече, че поради ползване на болнични от свидетелката П.-С. и липса на промяна в графика, е нямало друг лекар - а-г., който да поеме следобедната смяна в отделението по акушерство и гинекология.

Горните твърдения  на подсъдимия К. се и опровергават от показанията на свидетеля А.В., според който след извършената ехография и дадените болкоуспокояващи до края на деня  д-р К., както и друг, не е влизал в стаята на съпругата му и до вечерната визитация в 20.00 часа не са й били извършвани други изследвания. Изнесеното от свидетеля А.В. се подкрепя от приложените по делото история на заболяването /в която е вписан преглед в 15.30 часа, което не съответства на отразеното във фиша за ехографското изследване - 16.15 часа/, рапортна книга и температурен лист, от показанията на свидетелите С.Н. /медицинска сестра, на смяна от 13.30 часа до 19.00 часа в гинекологичния сектор/, Й.Р. /акушер, на работа в гинекологичния сектор на 18.09.2009г. от 07.30 часа до 19.30 часа/.

Обясненията на подсъдимия К., че е провел консултации по телефона с други лекари гинеколози, както и с х., също следва да се разглеждат като израз на правото му на защита, тъй като не намират опора в медицинската документация и влизат в противоречие с обясненията на подсъдимия К. относно проведения между тях разговор, в който не е бил обсъден друг диагностичен проблем освен проникване на течност в коремната кухина от извършената инвазивна манипулация, въпреки наличните симптоми за  коремна драма.

Законосъобразно Окръжен съд гр.Пловдив не е оценил с доверие обясненията  на подсъдимия К., че е посетил стаята на Е.В. около 23.00 часа, че придружителят й свидетелят А.В. му е казал, че тя е по-добре, че ги е уведомил къде могат да го намерят при оплаквания, тъй като се оборват от гласните и писмените доказателства. Подобен преглед не е отразен в историята на заболяването, нито в температурния лист. Липсват записвания от д-р К. след 20.00 часа да е проследявал или наблюдавал състоянието на пациентката. В рапортната книга, в медицинската документация, включително и в история на заболяването /отразеното сутринта в 08.00 часа на 19.09.2009г. от д-р К./, не е отбелязано масивното повръщане  от пострадалата, въпреки че е бил уведомен за този факт.  Свидетелят А.В. е категоричен и последователен в показанията си, че след вечерната визитация никой не е посещавал болничната стая и не се е интересувал от състоянието на съпругата му. Тези негови твърдения са в унисон с показанията на свидетелката З.Н., дежурна в гинекологичното отделение, която не си спомня да е имало нещо особено в състоянието  на  пациентката, оплаквания от нея, нещо необичайно, включително не е намерила за необходимо да уведоми дежурния лекар, подсъдимия К., за инцидента с повръщането.

Пловдивският апелативен съд намира, че при така описаната фактическа обстановка е установено по несъмнен и категоричен начин, че всеки един от подсъдимите, при условията на независимо съпричиняване с другия, е извършил престъпление по чл.123, ал.1, пр.2 вр. чл.2, ал.2 от НК, тъй като е осъществил елементите на този престъпен състав.   

Правилно първоинстанционният съд е приел, че подсъдимите са годен субект на деянието по чл.123 от НК. Като акушер-гинеколози те притежават правоспособност да упражняват лекарска професия. Имат съответните образование, умения  и опит, признати по предвидения ред. Запознати са с професионалните си задължения, с изискванията на медицинския стандарт за специалността им акушерство и  гинекология, с правилата на добрата медицинска практика, с дължимото поведение към пациентите. 

Безспорно лекарската професия представлява източник на повишена опасност. Дейността на лекаря е общественополезна и дълбоко хуманна, но и крие рискове за живота и здравето на други лица. Най-малкото проявено невнимание и нехайство при упражняването й може да стане причина за отнемане живота или увреждане здравето на пациентите. Поради това лекарската дейност е правно регламентирана. За упражняването й се изискват специални знания и опитност по силата на нормативен акт, проверени и удостоверени по съответния ред, за което се издава необходимото разрешение.

Обосновани са изводите на първостепенния съд, че макар всеки един от подсъдимите да е притежавал необходимите знания и опит, не се е съобразил с тях, проявявайки немарливо изпълнение на лекарската професия. Те са познавали правилата, регламентиращи дейността им и осигуряващи нейното безопасно упражняване. Въпреки това са ги нарушили, като не са извършили задължителните действия като лекари. Неизпълнението на предписанията на правилата са в пряка причинна връзка със съставомерния резултат - настъпилата смърт на Е.В..

Законосъобразно Окръжен съд гр.Пловдив е заключил, че подсъдимият К., в качеството си на лекуващ лекар, не е изпълнил задълженията си, предписани в чл.4 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ на Министъра на здравеопазването /Наредбата/. При извършената х.интервенция /хистероскопия/ е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво на пострадалата. Въпреки силните болки в областта на корема, които не изчезвали и след предписаните болкоуспокояващи медикаменти, другите симптоми /балониран корем, вяла перисталтика/, възрастта на пациентката /77 години/ подсъдимият К. не е обсъдил възможността за пробив на матката или на матката и на тънкото черво като друг вероятен риск. Не е извършил необходимите изследвания.  Не е назначил рентгенография, кръвна картина. Направената вагинална ехография няма необходимата обзорна и диагностична стойност. Не е наблюдавал непрекъснато и активно пациентката - не е проследил кръвна картина, състояние на корема, оплаквания, симптомите и тяхното развитие във времето, не е извършил физикален преглед след 17.00 часа. Не е провел консултация с друг а-г., както и с х.. Подсъдимият К. не е преценил спешността на случая и не е превел болната в отделение за интензивно наблюдение. Неизвършването на всички тези задължителни действия и нетретирането на Е.В. като спешна от подсъдимия К. са довели до късното поставяне на диагнозата „остър перитонит“ и до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция за възстановяване целостта на матката и тънкото черво. 

Обосновано първоинстанционният съд е приел, че подсъдимият К., в качеството си на дежурен лекар, също не е изпълнил задълженията си, предписани в чл.4 и чл.5 от Наредбата. Не е предприел никакви действия, за да диагностицира проблема при пострадалата. При вечерната визитация е извършил формален преглед. Явните признаци на остра коремна драма, изминалото време от хистероскопията и възрастта на пациентката не са заострили диагностичното му мислене. Задоволил се е само да се осведоми по телефона от подсъдимия К. за причините, поради които болната е останала в клиниката, без да предприеме някакви действия за изясняването им. Подсъдимият К. не е наблюдавал непрекъснато и активно Е.В.. Не е преценил спешността на случая и не я е превел в отделение за интензивно наблюдение, доверявайки се изцяло на версията на лекуващия лекар д-р К.. Не е изискал за изясняване на видимата коремна драма образни изследвания и с оглед възрастта на пациентката. Не е извикал своевременно консултанти, друг а-г. или х., при регистрираното от него състояние на корема /балониран, болезнен, с вяла перисталтика/. Сутринта на 19.09.2009г. също не е осъществил действия за диагностициране на болната, въпреки вида й, който е издавал явни признаци на перитонит, въпреки че е разбрал, че е повърнала обилно зеленикаво-черна материя. Предписал е неправилно лекарства и газова тръба, стимулиращи чревната перисталтика, назначил е изследвания на кръвта и е напуснал болницата, след като е разбрал, че идват д-р Д. и подсъдимият К.. Неизпълнението на лекарските задължения на подсъдимия К. е довело  до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция /лапаратомия/ на пострадалата за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, като единственото правилно лечение.

Настоящата съдебна инстанция споделя изцяло виждането на първостепенния съд, че всеки един от двамата подсъдими, допускайки посочените по-горе нарушения, независимо един от друг, подсъдимият К. като лекуващ лекар, а подсъдимият К. като дежурен лекар, са станали причина за късното диагностициране на перитонита, състояние пряко застрашаващо живота на Е.В., което е довело до забавяне на провеждането на операцията, което е в пряка причинноследствена връзка с развилия се сепсис - разпространение на инфекцията по кръвен път -  септичен шок - развитие на остър респираторен дисстрес синдром и полиорганна недостатъчност, довели до смъртта на пострадалата, настъпила на 26.09.2009г.

Законосъобразно Окръжен съд гр.Пловдив е приел, че от субективна страна престъплението на всеки един от подсъдимите е извършено по непредпазливост под формата на небрежност. Всеки един от тях, независимо от другия, не е предвиждал настъпването на общественоопасните последици на деянието /смъртта на пострадалата/,  но е бил длъжен и е могъл да ги предвиди - могъл е да разпознае животозастращаващите признаци на развиващия се перитонит и да предприеме необходимите мерки за предотвратяването му, като извърши изискуемите от добрата медицинска практика спешни медицински дейности и изпълни лекарските си задължения.   

В случая не се касае за случайно деяние по смисъла на чл.15 от НК, тъй като всеки един от подсъдимите като лекар има правно задължение и възможност да предвиди съставомерните последици. Упражняваната от тях медицинска дейност представлява източник на повишена опасност и може да доведе до увреждане на здравето на пациента или загуба на живот. В случая пострадалата е с възрастови особености, които също следва да се отчетат. Не са налице и обективни обстоятелства, свързани с деянието или дееца, които да обуславят невъзможност за предвиждане. Всеки един от подсъдимите притежава необходимите специални знания. Преминал е нужното задължително обучение. Придобил е медицинска специалност, има допълнителни квалификации. Подсъдимият К. е защитил докторантура, свързана с хистероскопията.

Правилно с оглед забраната за reformatio in pejus /забраната за влошаване положението на подсъдимия/ всеки един от подсъдимите е признат за невинен и оправдан да е нарушил чл.27, ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на М. „Т.д-р С.Б.“ ЕООД П. „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени“, а подсъдимият К. и да е извършил престъплението, като е взел за биопсично изследване педикулиран възел неправилно. При предходно разглеждане на делото от първоинстанционния съд всеки един от подсъдимите К. и К. е признат за невинен и оправдан по визираното обвинение. С решение № 191/27.04.2014г., постановено по ВНОХД № 59/2014г., Пловдивският апелативен съд е отменил присъда № 114/06.11.2013г., постановена по НОХД № 1445/2011г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив, в наказателно-осъдителната и гражданско-осъдителната й част, относно разноските и е потвърдил съдебния акт в оправдателната му част, поради липса на протест и жалба в този смисъл. Поради това при повторно разглеждане на делото, тъй като няма подаден протест от прокурора и жалба от частните обвинители, решеният въпрос, с оправдателната част на присъдата на първия състав на Окръжен съд  гр.Пловдив, не може да се пререшава с оглед забраната да се влошава положението на подсъдимия.  Въззивната проверка е ограничена в рамките на останалото обвинение.

Пловдивският апелативен съд  не споделя оплакванията на част от страните за допуснати в хода на наказателното производство на съществени нарушения на процесуалните правила.

 Неоснователни са доводите на защитниците на подсъдимите и повереника на гражданския ответник, че обвинителният акт не отговаря на изискванията на чл.246 от НПК и Тълкувателно решение № 2/2002г. на ОСНК на ВКС, тъй като не съдържа описание на фактическите действия на двамата подсъдими, чрез които са нарушени материалноправни разпоредби, регулиращи лекарската дейност и вменяващи им конкретно професионално поведение. Прокурорският акт отговаря на въведените от законодателя стандарти, поради което не са нарушени правата на подсъдимите. Съдържа необходимата фактология за всички признаци от обективна и субективна страна на повдигнатите с него обвинения, които са достатъчно  ясни и точни и гарантират правото на защита на обвиняемите, респ. подсъдимите, да разберат в какво конкретно са обвинени и да организират защитата си. В обвинителния акт наблюдаващият прокурор е посочил, че всеки едни от подсъдимите е нарушил разпоредбите на чл.4, т.1 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ, чрез които е изпълнен бланкетният състав на чл.123 от НК, в какво се изразява тяхното бездействие и какви действия е следвало да предприемат, за да предотвратят настъпването на общественоопасния резултат.

Не се приема и възражението на защитника на подсъдимия К. за допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, изразяващо се в това, че в хода на пледоариите частният обвинител и граждански ищец А.В. е дал нови показания, които са в противоречие с тези, депозирани пред различните съдебни състави, което налагало да се отмени хода на делото по същество и да се извърши преразпит на този свидетел, което не било сторено от първоинстанционния съд. При запознаване със заявеното от частния обвинител и граждански ищец А.В. при изслушване на съдебните прения е видно, че той в качеството си на страна обсъжда събраните по делото доказателства и заключенията на съдебномедицинските експертизи, с каквото право разполага, а не дава показания с оглед участието му в процеса и като свидетел. Не са налице и предпоставките на чл.299 и чл.302 от НПК за възобновяване на съдебното следствие. Не се касае за посочване на нови данни, които имат значение по делото, от подсъдим в последната му дума /чл.299 от НПК/. Не е налице хипотезата на чл.302 от НПК - при съвещанието съдът да намери, че обстоятелствата по делото не са достатъчно изяснени. Първостепенният съд не е стигнал до подобен извод и не са били налице основания за това.      

Неоснователни са съображенията на повереника на гражданския ответник за допуснати съществени нарушения на процесуалните правила при оценката на доказателствата, за противоречия в доказателствената съвкупност, които не са били обсъдени от решаващия съд. Според решение № 179/11.11.2019г. на ВКС, постановено по нак.дело № 681/2019г., „първостепенният съд в мотивите към присъдата  си е изложил изключително пространна аргументация, свързана с обсъждането не само на изготвените по делото експертизи, а и на всички събрани доказателства, като ясно и недвусмислено е посочил кои от доказателствените източници кредитира и кои не.“.

Окръжен съд гр.Пловдив не е „поставил знак за равенство между твърденията на двете експертизи“, както се сочи в допълнителното изложение към въззивната жалба на повереника на гражданския ответник. В мотивите си е обсъдил всяка една от изготвените по делото съдебномедицински експертизи и се е обосновал кои от тях кредитира и в коя част. Т.нар софийски експерти са представили заключенията си в хода на досъдебното производство, за разлика от т.нар плевенскиски вещи лица, които са назначени в хода на съдебното следствие пред първоинстанционния съд. Обстоятелството, че експертите са изградили изводите си върху различен по обем доказателствен материал, не води до автоматичното невъзприемане на заключенията от досъдебното производство.

Първостепенният съд не е кредитирал заключенията на софийските вещи лица, че перитонитът е фекулентен, излагайки подробни мотиви, споделени изцяло от въззивния състав. Макар софийските и плевенскиските експерти  да имат някои различия в изводите си, те не се разминават относно причината за възникване на перитонита, поведението на двамата подсъдими, неизвършването на дължимите от всеки един от тях действия, чрез които е можело своевременно да се диагностицира тежкото животозастрашаващо състояние на пострадалата, причините за леталния й изход, че лабораторните кръвни изследвания и рентгенографията биха насочили диагностичното мислене в правилната посока - възможността за перфорация на кух коремен орган.  

След като решаващият съд е изключил от доказателствената маса две от съдебномедицинските експертизи, изготвени от софийските вещи лица, не следва да се анализират и съпоставят с другите заключения на същите експерти, каквото е виждането на  повереника на гражданския ответник. Въпросът за наличието или липсата на медицински стандарт по х.ия към инкриминираната дата е неотносим, тъй като няма вменено такова обвинение.

Не се споделя и становището на повереника на гражданския ответник, че проверяваната присъда почива на предположения, тъй като точната причина за острия респираторен дистрес синдром е останала недоказана, както и че е налице противоречие между заключенията на отделните съдебномедицински експертизи. Съгласно заключението на съдебномедицинската експертиза на труп смъртта на Е.В. се дължи на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост в резултат на развил се остър респираторен дисстерс синдром /ARDS/. Вещите лица не могат да определят причините и момента на отключване на болестните процеси по наличните данни. Според кредитираните заключения на софийските експерти /петорната и допълнителната петорна съдебномедицински експертизи/  в резултат на развиващото се тежко усложнение от пробивите на матката и тънкото черво, довели до перитонит, при пострадалата се е развил ендотоксичен шок, довел до развитието на остър респираторен дисстрес синдром /ARDS/, ендотоксичният шок е причинил и полиорганна недостатъчност и смъртният изход вече е бил неизбежен. От заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза, изготвена от П.ските лекари,  се установява, че причината за смъртта на пациентката е полиорганна недостатъчност. За първоначална причина за нейното развитие са посочени две възможности - сепсис или остър респираторен дисстерс синдром /ARDS/. В първата хипотеза съществува пряка патогенетична причинноследствена връзка между пробива на стената на тънкото черво - излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ - развитие на тотален перитонит - сепсис - септичен шок - полиорганна недостатъчност /бъбречна, чернодробна, включително и развитие на остър респираторен дисстрес синдром/ - дихателна и циркулаторна недостатъчност - смърт. При втората възможност патогенетичната причинноследствена връзка е относителна, доколкото острият респираторен дистрес синдром може да е провокиран от аспирация на стомашно съдържимо. При нея експертизата приема пробив на тънкочревна стена - излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ - развитие на тотален перитонит,  съчетано с аспирация - развитие на ARDS - полиорганна недостатъчност. Вещите лица са посочили, че не могат да възприемат или отхвърлят категорично едната или другата възможност. Следователно всички експерти приемат, че се е развил остър респираторен дисстрес синдром /ARDS/, довел до полиорганна недостатъчност. Вещите лица от П. обсъждат още един фактор, наред със сепсиса, за настъпване на  острия респираторен дисстрес синдром /ARDS/ - аспирация на чревно съдържимо. Последният фактор не прекъсва причинноследствения процес, поставен с пробива на матката и тънкото черво и бездействието на всеки един от двамата подсъдими, завършил с летален изход.

Не се приема оплакването на защитниците на подсъдимите и повереника на гражданския ответник за наличие на противоречие в мотивите на обжалваната присъда относно приетото от Окръжен съд  гр.Пловдив, че подсъдимите К. и К. не са осъществили активно наблюдение на Е.В.. За да стигне до подобен извод решаващият съд е анализирал, поотделно и в съвкупност,  обясненията на двамата подсъдими, показанията на свидетелите А.В., Г.Д. и З.Н., дежурната акушерка, наличната медицинска документация, въз основа на които обосновано е приел какви действия са били извършени от всеки един от подсъдимите и, че те не покриват стандартите на проведено активно наблюдение в случая. След осъществената хистероскопия подсъдимият К. е провел две ултразвукови вагинални ехографии, споделил е виждането си за причината за болката с анестезиолога д-р Д., поради което последният назначил силни болкоуспокояващи, измерил е кръвно налягане и пулс. Всички вещи лица са категорични, че осъществените ехографии нямат диагностична стойност, а е било необходимо извършване на рентгеново изследване. П.ският експерт д-р Л. е пояснил в съдебно заседание, че има разлика между наблюдение и активно наблюдение. Последното изисква описание на картината по часове. Няма данни в медицинската документация пациентката да е била поставена под активно наблюдение. Правилен е изводът на първоинстанционния съд, че с оставането си в болницата след изтичане на работното време, подсъдимият К. не е направил нещо необичайно. Извършените две ехографии са без диагностична стойност, а предписаните болкоуспокояващи само са притъпили болката и маскирали симптоматиката. Според плевенските вещи лица признаците за възможно коремно усложнение са били регистрирани непосредствено след хистероскопската манипулация, но не са били диагностицирани правилно от лекуващия лекар д-р К., тъй като не е назначил необходимите изследвания - рентгенография на корема за установяване на нива. При съмнение за перфорация на матката е следвало да се направи повторна диагностична хистероскопия, при която би могло да се установи наличието на перфорационно отвърстие. Подсъдимият К. погрешно е определил причината за болката в корема, която въпреки дадените болкоуспокояващи не е отзвучала, а е била само притъпена. Пренебрегнал е възможните усложнения от интервенцията, не е обсъдил варианти за друга диагноза, въпреки наличната симптоматика за това. Подобна дезориентираност при диагностициране на болната е проявил и подсъдимият К., който се е доверил изцяло на казаното му от д-р К.. Експертите са посочили, че клиничната картина не се е подобрявала, след изчерпване действието на медикаментите, продължавала е да бъде лоша, болките в  корема и подуването му не са изчезнали. Обстоятелството, че не е било проследено състоянието на Е.В., че не е изследвана задълбочено от двамата доктори не означава, че не е имало клинична картина на развиващата се с часове коремна драма. Записванията в медицинската документация са непълни и неточни и създават непреодолими съмнения в твърдяното от подсъдимия К., че в следобедните часове пациентката се е чувствала по-добре. В  случая диагностичното мислене на нито един от подсъдимите не е било насочено към друга алтернативна диагноза. Всеки един от тях, поотделно, не е обсъдил друго усложнение след х.ичната интервенция, извън декларираното от подсъдимия К., че болката и видяната течност в корема се дължат на изтичане на промивна течност в коремната кухина. В същото време при наличните симптоми признаците за влошаване състоянието на пострадалата са били налице, но не са били диагностицирани, нито от лекуващия д-р К., нито от дежурния лекар д-р К.. Ако всеки един от двамата подсъдими е бил изпълнил задълженията си да осигури адекватно наблюдение на болната по време на престоя й в болничното заведение, развиващото се усложнение би било констатирано своевременно. Въпреки неговите признаци в медицинската документация няма данни на Е.В.  да е бил извършен задълбочен преглед, за да се проследи клиничната картина. Подсъдимите са пренебрегнали и обстоятелството, че са касае за жена на възраст с атрофични изменения на матката, спрямо която е извършена х.манипулация. След като признаците на развиващо се коремно усложнение са били налице още в следобедните часове на 18.09.2009г., състоянието на пациентката е следвало да се разглежда като животозастрашаващо и тя да се третира като спешна. Всеки един от подсъдимите е имал възможност да направи правилна преценка за състоянието й и да предприеме незабавни действия за единственото животоспасяващо лечение - лапаротомия. Поради изложеното неоснователна се явява позицията на защитата и ответника, че към 18.09.2009г. не е имало ясна симптоматика за поставяне на диагнозата „перитонит”. Всички съдебномедицински експертизи са посочили, че тази диагноза е поставена късно, въпреки наличието на вяла симптоматика. Забавянето на спешната операция е довело до развитие на тотален перитонит.   

Не се споделят съображенията на защитниците на подсъдимите и повереника на гражданския относно заявеното от вещите лица, по специално д-р Л., д-рБ. и д-р Р., плевенските експерти, при изслушването им в хода на първоинстанционното производство. Те са поддържали заключението си с изключение на извода, че сред причините, допринесли за неблагоприятното протичане на  клиничния случай, е и непровеждане на програмиран лаваж. В експертизата са посочили, че основните причини, допринесли за неблагоприятното протичане на клиничния случай са: късната диагноза и оттук - закъсняла операция; неизвършването на рентгеново изследване на първия ден след извършените манипулации в маточната кухина; непривеждане на пациентката в по-високоспециализирано медицинско заведение за провеждане на реанимационните мероприятия, ако в клиниката, в която е оперирана няма необходимите условия за качествена реанимация; състоянието на пациентката - възраст, здравно състояние, бързата загуба на имунитет и съпротива. На въпроса на повереника на гражданския ответник кога пострадалата е следвало да бъде оценена като спешен пациент д-р Б. е отговорил: „в момента, когато има убедителни данни за перитонита - сутринта“, но с допълнението: „поне така е описано“. Обстоятелството, че едва на сутринта на 19.09.2009г. на Е.В. е поставена правилната диагноза, определяща случая като спешен, не освобождава всеки един от двамата подсъдими от отговорност за бездействието им дотогава, тъй като тази диагноза е закъсняла. Същите вещи лица са категорични в извода си, че пробивът на матката е трябвало да бъде обсъден след манипулацията, тъй като е имало основание да възникнат обосновани съмнения за това - първо, защото е известно на всеки оператор, че подобно усложнение е възможно да се случи; второ, поради персистиращата болка, която би следвало да изчезне наскоро след операцията; трето - поради вялата перисталтиката. Допуснатият в случая диагностичен пропуск - неизвършване на ренгенография на корема на първия ден, е препятствал възможността да се постави навременна и правилна диагноза за състоянието на пациентката, в резултат на което и лапаротомията е проведена със закъснение. За неговото неизвършване е допринесло и даването на болкоуспокояващи, което в случая е било грешка, тъй като е маскирало симптоматиката. Именно продължителността на болката и задълбочаването на клиничните симптоми е трябвало да заострят диагностичното мислене у всеки от двамата подсъдими. В случая не са отсъствали, а са били налице множество симптоми, които задължително са налагали да се предприемат по-нататъшни изследвания, вкл. и рентгеново. Изявлението на д-р Р., че и към 20.00 часа на 18.09.2009г. не е имало ясна картина за перитонит, е извадено от контекста на заявеното от този и останалите експерти при изслушването им пред първостепенния съд. Вещото лице е пояснило, че „от медицинската документация не става ясно, че се налага оперативно лечение, не става ясно да е поставена такава диагноза или да има съмнение да има перитонит“ и „от медицинската документация няма информация, която да дава основание да се пристъпи към операция към този момент, защото не е диагностициран остър перитонит в записването в медицинската документация“. С оглед наличната документация д-р Р. е направил визираната констатация, която не е в противоречие с крайните изводи в заключението. В този смисъл е и заявеното от д-р Л., също цитиран некоректно. Според него отговорът на поставения въпрос се съдържа в този на въпрос 7 от заключението. В него вещите лица подробно са описали клиничната картина на острия перитонит и тази на конкретния случай. Крайният им извод е, че е допуснат пропуск, който има съществено значение и той е неизвършването на обзорна рентгенография. Така развиващото се усложнение от пробивите на матката и тънкото черво, довели до перитонит, е останало недиагностицирано. А лечението при пробив на тънкото черво е спешно оперативно лечение. Неправилно е било и даването на обезболяващи медикаменти при съмнение за някакво усложнение /остър х.ичен корем/.

Окръжен съд  гр.Пловдив е обсъдил в мотивите си тезата за анатомичните особености на органите на пострадалата и дали те са улеснили перфорацията на матката. Спрял е вниманието си върху показанията на свидетеля Д., патоанатома, който е работил с отделените органи, и на разясненията на П.ския съдебен медик д-р Л., според който ъгълът на матката, както и анатомичните й особености, са без значение, че начинът, по който е фиксирана, не съвпада с положението в анатомичното й място. Въззивният съдебен състав споделя изцяло аргументите, изложени в проверявания съдебен акт, поради което няма да ги преповтаря.

 Настоящата инстанция намира за неоснователни доводите на защитниците на подсъдимите и повереника на гражданския ответник за допуснато нарушение на материалния закон, изразяващо се в това, че нормите на чл.4 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999г. не съдържат конкретни задължения, чието неизпълнение може да доведе до възникване на наказателна отговорност за бездействие по смисъла на чл.123, ал.1 НК, че не са нарушени. Правилата, съдържащи се в горните разпоредби, са относими към дължимото поведение на двамата подсъдими. Неспазването им е довело до неизвършване на необходимия обем от спешни диагностични изследвания, на клинично и инструментално наблюдение на пострадалата, на провеждането на необходимите лечебни и специфични за диагностицирането й изследвания - ехографско и рентгеново изследване на корема, кръвни изследвания, както и на активно наблюдение. Е.В. е била обект на спешна медицинска помощ по смисъла на чл.4, ал.1 от Наредба № 25 от 04.11.1999г. Тя се е намирала в състояние, пряко застрашаващо живота й, в резултат на пробива на матката и на тънкото черво при извършената й от подсъдимия К. хистероскопия. Тези възможни усложнения изобщо не са били обсъдени от оператора, въпреки богатия му опит в тези манипулации. Според П.ските експерти при обсъдена  възможност дори само за пробив на матката, извършването на повторна диагностична хистероскопия е щяла да установи перфорационното отвърстие, при което се прилага активно наблюдение и антибиотично покритие, а наличието на течност в коремната кухина е щяло да заостри диагностичното мислене у подсъдимия К.. Последният не е  оценил случая като спешен, не е превел пациентката в отделение за интензивно наблюдение, не е разширил изследванията, не е потърсил консултация  с а-г. и х..  Всичко това е довело до  късното поставяне на диагнозата „остър перитонит“ и до забавянето на спешната коремна операция за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, което представлява и нарушение по чл.5 от Наредбата.

Подсъдимият К. също не е изпълни задълженията си, вменени му с визираните разпоредби. Не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, не я е превел в отделение за интензивно наблюдение, не е преценил спешността на случая. Не е назначил съответните изследвания, не е провел консултации с а-г. и х., в разрез с правилата за добрата медицинска практика. Бездействието му е довело до забавяне на коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво.

Възражението на повереника на гражданския ответник, че Наредба № 25 от 04.11.1999г. не се отнася за представляваното от него болнично заведение влиза в противоречие с чл.1 от Наредбата, според който този подзаконов нормативен акт регламентира обхвата, реда и условията за оказване на спешна медицинска помощ от лечебните заведения, регистрирани по реда и условията, посочени в Закона за лечебните заведения. Съгласно чл.3 от Наредбата всички лечебни заведения оказват необходимия обем от спешна медицинска помощ на всяко лице, нуждаещо се от такава.

Обстоятелството дали гражданският ответник е разполагал с работещ рентген е неотносимо. При липса на необходимата апаратура лекарят следва да приведе пациента в лечебно заведение с по-високо ниво на оборудване. В съответствие с чл.9, т.9 от Наредбата в този случай екип на центъра за спешна медицинска помощ осигурява специализирания транспорт до съответното здравно заведение при поискване.   

Неоснователен е упрекът, който се отправя към свидетеля А.В., който е придружавал съпругата си. Макар и х., с дългогодишна практика, той не е имал достъп до медицинската документация, не е бил запознат с предписаната терапия. Нямал е задължение да следи за симптоми и да диагностицира, да алармира при спешни състояния, да дава указания какви действия да се извършат. Е.В. не е била негов пациент, за да се обсъжда поведенията му в случая. Както правилно е посочил първоинстанционният съд, влошаващото се положение на пациентката е трябвало да бъде установено от дежурния лекар чрез прегледи и изследвания, а не последният да чака да бъде повикан от придружителя.

Некоректно от повереника на гражданския ответник се вменява принос на Е.В. за настъпилия резултат, тъй като не е изпълнила задълженията си по чл.94 от ЗЗ да съдейства на изпълнителите на медицинска помощ. С неотшумяващи болки, балониран корем, липса на перисталтика, с признаци на остра коремна драма, повърнала обилно, тя е нямала задължения. В този момент в създаденото правоотношение лекар - пациент, тя е имала само права - да получи необходимите медицински грижи, своевременна и качествена здравна помощ, съобразно медицинските стандарти, сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури, провеждани по време на лечението й, за да се опази здравето й, като физическо състояние.  

При така посочената правна квалификация и съобразно изискванията на специалната и на генералната превенция, Окръжен съд  гр.Пловдив е приел, че за деянието по чл.123, ал.1 от НК на всеки един от подсъдимите следва да се наложи наказание, индивидуализирано при условията на чл.54 от НК при превес на смекчаващите отговорността обстоятелства. Като такива е отчел чистото съдебно минало /към момента на извършване на престъплението за подсъдимия К./, добрите характеристични данни, съдействието за разкриване на обективната истина чрез даване на подробни обяснения, изминалия немалък период от извършване на деянието, трудовата им ангажираност, за подсъдимия К. и семейното положение. Като отегчаващи отговорността обстоятелства са взети предвид грубото пренебрегване на лекарските задължения, надхвърлящо необходимото за съставомерността на деянието, подсъдимият К. като лекуващ лекар на пострадалата, а подсъдимият К. като дежурен лекар, както и пълната му дезинтересираност от състоянието на последната, която е била оставена без лекарско наблюдение по време на  цялото му дежурство /12 часа/, за подсъдимия К. високата степен на обществена опасност на деянието, предвид зачестилите случаи на лекарски грешки в обществото и тежките последици от тях, свързани с живота и здравето на хората.

След този мисловен и оценъчен процес за всеки един от подсъдимите, ръководейки се от степента на обществена опасност на деянието, смекчаващите и отегчаващите отговорността обстоятелства, както и предвиденото наказание в санкционната част на нормата на чл.123, ал.1 от НК и най-благоприятния закон на основание чл.2 от НК, първоинстанционният съд е наложил  наказание лишаване от свобода в размер на една година и шест месеца на всеки един от подсъдимите.

Правилен е изводът на първостепенният съд, че двамата подсъдими имат еднакъв принос за настъпване на общественоопасния резултат, тъй като бездействието и неизпълнението на служебните задължения, първо от лекуващия лекар, а след това и от дежурния лекар, са във взаимна връзка с последвалия летален изход.

Законосъобразно е и виждането на контролирания съд, че на основание чл.2, ал.2 от НК следва да се приложи редакцията на чл.123, ал.1 от НК /старата/, която е била в сила по време на извършване на деянията, тъй като се явява по-благоприятна - без определен минимум и с горна граница до пет години лишаване от свобода, вместо новата - от една до шест години лишаване от свобода.

Правилно Окръжен съд гр.Пловдив е заключил, че за реализиране целите, визирани в чл.36 от НК, не се налага подсъдимите да изтърпят ефективно определеното им наказание лишаване от свобода. На основание чл.66, ал.1 от НК е отложил изпълнението на наложената им санкция с изпитателен срок от три години, считано от влизане на присъдата в сила. Институтът на условното осъждане също би допринесъл за поправянето и превъзпитанието на подсъдимите, би им въздействал предупредително и възпиращо. Подсъдимите са в трудоспособна и активна възраст, с добри характеристични данни. Ефективното изтърпяване на наказанието лишаване от свобода би било неоправдана репресия спрямо тях и с оглед изминалия период от време от извършване на деянията.

Настоящата инстанция изцяло споделя доводите на първоинстанционния съд относно неналагането на по-лекото кумулативно предвидено наказание лишаване от право да се упражнява лекарска професия и няма да ги повтаря, тъй като почиват на закона. Няма спор в правната доктрина и съдебната практика, че задължителна предпоставка да се утежни положението на подсъдимия е наличието на съответен протест от прокурора или съответна жалба от частния обвинител. Не случайно законодателят използва прилагателното име „съответен”, „съответна” в различен род. Това е така, защото е недопустимо след изтичане срока на обжалване на контролираната присъда, обвинението, било държавно или частно, да допълва своите искания за утежняване положението на подсъдимия.  

Въззивният съд намира, че така определената санкцията на всеки един от подсъдимите, като вид, размер, начин на изтърпяване, е справедлива, поради което не се налага да се коригира. Тя е съобразена с обстоятелствата, при които е извършено деянието, степента му на обществена опасност, както и личността на дееца, смекчаващите и отегчаващите отговорността обстоятелства. С нея ще се постигнат целите на специалната и генералната превенции - поправянето и превъзпитанието на подсъдимите и общопревантивната функция на наказанието. Съгласно чл.35, ал.3 от НК справедливо е само това наказание, което съответства на престъплението. Това съответствие може да се постигне единствено чрез правилна индивидуализация на санкцията, осъществена в предписаните от закона предели, както е сторил първостепенният съд.

Неоснователни са съображенията на частните обвинители за увеличаване размера на наложеното на всеки един от подсъдимите наказание лишаване от свобода и неговото ефективно изтърпяване, както и тези на защитата на подсъдимия К. за несправедливост на санкцията и искането за нейното намаляване. При индивидуализация на наказанията са взети предвид всички смекчаващи и отегчаващи отговорността обстоятелства. Не се установяват неотчетени такива, както и подценяване или надценяване на едни обстоятелства за сметка на други. Законосъобразна и правилна е логическата преценка на решаващия съд за обстоятелствата, влияещи върху отговорността.

Не са налице основанията за прилагане на чл.55 от НК. Дори да се приеме, че немалкият срок за разглеждане на наказателното  производство е изключително смекчаващо отговорността обстоятелство, не е налице другата задължителна предпоставка - най-лекото, предвидено в особената част на НК наказание да се явява несъразмерно тежко по отношение на дееца. В конкретния случай деянието на всеки един от подсъдимите не се характеризира със значително по-ниска степен на обществена опасност от характерните за този вид престъпления.

Законосъобразно подсъдимите К., К. и гражданският ответник С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** са осъдени да заплатят солидарно обезщетение за претърпени неимуществени вреди от престъпленията, предмет на наказателното производство, както следва: на гражданския ищец А.В. сумата от 80 000 /осемдесет хиляди/ лв., а на гражданските  ищци Н.В. и П.В. сумите от по 60 000 /шестдесет хиляди/ лв. на всеки от двамата поотделно, ведно със законните лихви върху тези суми, считано от 26.09.2009г. до окончателното им изплащане. Предявените граждански искове за разликата от уважените размери до пълно предявените от по 150 000 /сто и петдесет хиляди/ лв., за всеки един от гражданските ищци поотделно, правилно са отхвърлени като недоказани.

Пострадалата Е.В. има наследници - съпруг и две деца, които са конституирани като граждански ищци по делото.

Гражданските искове са доказани по основание. От събраните по делото доказателства може да се направи извод, че е изпълнен фактическият състав на чл.45 от ЗЗД, а именно: противоправно поведение от страна на всеки един подсъдимите, вина под формата на непредпазливост, вреди и причинна връзка между деянието на всеки един от подсъдимите и причинените на гражданските ищци вреди.

Правилно е ангажирана отговорността на гражданския ответник С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** по чл.49 от ЗЗД, тъй като подсъдимите са нарушили лекарски задължения във връзка с възложената им в болничното заведение лекарска дейност, по силата на сключени трудови договори, и причинените вреди са пряко свързани  с изпълняваната от тях професия като лекари.

Въззивният съд намира, че присъдените суми, като обезщетение за неимуществени вреди, справедливо ще репарират болките и страданията на най-близките родственици на пострадалата. При тяхното определяне Окръжен съд гр.Пловдив е отчел претърпените от тях дълбоки морални и душевни терзания от непредвидимата и внезапна загуба на Е.В., силната връзка помежду им, отношенията на любов, топлина, разбирателство, опора, помощ в семейството, личността на самата пострадала, като изключително добър човек, всеотдайна и  грижовна съпруга, майка и баба на внуците си, особено тежките морални изживявания на нейния съпруг, който е бил неотлъчно и денонощно до нея в последните й дни и е възприел  физическите й болки, влошаването на състоянието, безсилен да й помогне и да облекчи положението й, въпреки че е дългогодишен х., останал сам на преклонна възраст, загубвайки дългогодишната си спътница.

При определяне размера на обезщетенията не е нарушен принципът на справедливостта по чл.52 от ЗЗД, поради което искането на гражданските ищци за увеличаване на присъдените обезщетения, а на подсъдимите и гражданския ответник за тяхното намаляване, се явяват неоснователни. Не са налице основания за приложение на чл.51, ал.2 от ЗЗД поради изложените по-горе съображения.   

Неоснователни си доводите за възрастта на пострадалата, връзката с порасналите й вече деца, дали последните са участвали в съдебните заседания по делото. Гражданските ищци Н.В. и П.В. са загубили своята майка. За тях тя е единствена, уникална и незаменима, независимо, че е била на 77 години, че не са живеели в едно домакинство и в едно населено място. Да се приеме  обратното би означавало да се нарушат основни морални ценности. Емоционалната връзка между майката и нейните деца не може да се измерва с възрастта и битието на същите. При съвременните технологии няма пречка да се поддържа и от разстояние. Относно неучастието в съдебно заседание, това е въпрос на личен избор. От този факт могат да се извлекат няколко извода. Въззивният съд не би си позволил да ги обсъжда, защото би боравил с предположения. 

В съответствие с разпоредбата на чл.189 от НПК подсъдимите К. и К. са осъдени да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд гр.Пловдив направените по делото разноски в размер на 9 057 лв. или по 4 528,50 лв. всеки от тях.

Подсъдимите К., К. и С.„Т.д.С.Б.“ ЕООД *** са осъдени да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд гр.Пловдив държавна такса върху уважените гражданските искове в размер на 8 000 лв., както и да заплатят на гражданските ищци и частни обвинители сумите, както следва: на А.В.  2 250 лв., на Н.В. 2 500 лв. и на П.В. 1000 лв., представляващи направените от тях разноски за адвокатска защита.

С оглед на изложеното Пловдивският апелативен съд счита атакуваната присъда за обоснована и съответна на събраните по делото доказателства.  Не са налице основания за нейната отмяна и изменение,  поради което трябва да се потвърди. Жалбите срещу нея, като неоснователни, следва да се оставят  без уважение.

Пред настоящата инстанция не се претендират разноски, поради което и не се присъждат.

С оглед на изложеното и на основание чл.338 от НПК  съдът

     

 

 

Р   Е  Ш  И :

 

 

 

ПОТВЪРЖДАВА  присъда № 9/26.01.2015г., постановена по НОХД № 473/2014г. по описа на Окръжен съд гр.Пловдив.

 

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване или протест пред Върховния касационен съд на Република България в петнадесетдневен  срок от съобщението до страните, че е изготвено.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

 

       ЧЛЕНОВЕ: 1.

              

 

 

       

        2.