Решение по дело №2086/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по подадена жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК. Жалбоподателят счита заповедта за незаконосъобразна, немотивирана и неправилна, постановена в противоречие с материалния закон, при съществени процесуални нарушения. Акцентира върху процесуални нарушения, изразяващи се в несформирането на арбитражна комисия. По отношение на т. 1 и т. 2 от заповедта обръща внимание, че не става ясно дали органът е констатирал нарушение в документалната част на заповедта, тъй като констатациите му са противоречиви. Излага доводи, че посочените в т. 5 и т. 7 от заповедта обстоятелства по никакъв начин не могат да се тълкуват като нарушения. С тези доводи моли заповедта да бъде отменена. Претендира разноски.

Ответникът - управителя на НЗОК, чрез процесуалния си представител, заема становище за неоснователност на жалбата. Сочи, че арбитражът не е бил задължителен на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Намира, че заповедта е мотивирана в достатъчна степен. Излага подробни съображения по материалната законосъобразност във връзка с всички точки от заповедта. Моли жалбата да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като прецени събраните по делото доказателства, както и доводите и възраженията на страните, на основание чл. 172а, ал. 2, чл. 168, ал. 1 и чл. 7, ал. 2 от АПК намира, че се установява следното от фактическа страна:

Между „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД и НЗОК е сключен Договор № 020903 от 24.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК (на л. 398 – л. 433 от делото).

В тази връзка със Заповед № РД-25-486 от 23.07.2024г. на управителя на НЗОК (на л. 32 от делото) е възложена самостоятелна проверка на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, с поставена задача: контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности 2023-2025г. За резултатите от проверката проверяващите съставили протокол № 1077 от 07.08.2024г. (на л. 13 – л. 18 от делото) и протокол за неоснователно получени суми № 1078 от 07.08.2024г. (на л. 18 – л. 20 от делото). В посочените протоколи били вписани резултатите от проверката на медицинска документация в болницата, касаещи конкретни пациенти: Д. К. М. по ИЗ № 4626 (на л. 33 – л. 75 от делото) и ИЗ № 4347 (на л. 76 – л. 108 от делото), И. К. П. по ИЗ № 3593 (на л. 109 – л. 146 от делото) и ИЗ № 2530 (на л. 529 – л. 571 от делото), Г. П. Д. по ИЗ № 11620 (на л. 147 – л. 202 от делото), Г. В. Б. по ИЗ № 10337 (на л. 203 – 253 от делото), Е. И. И. по ИЗ № 7433 (на л. 254 – л. 325 от делото), С. М. по ИЗ № 9473 (на л. 326 – л. 397 от делото), П. Н. по ИЗ № 9314 (на л. 449 – л. 477 от делото) и ИЗ № 9335 (на л. 478 – л. 513 от делото). По отношение на пациента Г. П. Д. проверяващите констатирали следното: Диагностично-лечебен план не е документиран в пълен обем в частите – „Необходими изследвания, консултации и други“, „Проблеми за изясняване“, „Симптоми и синдроми, налагащи динамично следене в декурсуза“ и „Прогноза“; В обсъждането от сърдечен тим, проведено на 24.07.2024г., не е посочено взетото решение относно последващо лечение на пациента; В медицинската документация липсва медицинска обосновка за промяна на диагностично-лечебния алгоритъм от КП 25 на КП 28 (т. 2.1.1 от Протокол № 1077/07.08.2024г.). За пациентката Г. Б. констатациите били, че е налице несъответствие между определеното при обсъждането от сърдечен тим решение относно последващо лечение на пациента – „Да остане на медикаментозна терапия“ и същото, посочено в Епикризата – „Пациентът да бъде подложен на интервенционално лечение“. В медицинската документация липсва медицинска обосновка за промяна на диагностично-лечебния алгоритъм от КП № 25 на КП № 28 (т. 2.1.2 от Протокол № 1077/07.08.2024г.). По отношение на С. М. било установено, че не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм съгласно т. 5б от АПР № 11, а именно: в случай на възникване на усложнения в хода на консервативното лечение, налагащо преминаване на пациента по хирургична клинична пътека, в ИЗ се обосновава и вписва промяната на състоянието, налагаща хирургичното лечение. В този случай амбулаторната процедура не се счита за завършена (т. 3.1 от Протокол № 1077/07.08.2024г.). За пациентката Е. И. в т. 3.2 от Протокол № 1077/07.08.2024г. били вписани същите обстоятелства като за предходната пациентка, с допълнението, че в ИЗ липсва документиран отказ, удостоверен с подпис на пациентката, относно предложеното й оперативно лечение. За пациентката П. Н. във връзка с ИЗ № 9314/2024г. (т. 3.3 от Протокол № 1077/07.08.2024г.) била вписана констатация, че не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация и не е спазен определеният следоболничен режим съгласно т. 7 от АПр. № 11: видно от епикризата престоят й е по-малко от 1 час, не е проследено състоянието й, липсват обективни данни относно трайно овладяване на бъбречната колика, липсата на фебрилитет в последните 24 часа и липсата на значими субективни оплаквания“. Не са изпълнени и препоръките при изписване на пациентката, посочени в епикризата: „Необходимост от медицинско наблюдение на здравното състояние на пациента в стационар за предотвратяване на риск от усложнение“. Несъответствие между назначената терапия и приложената такава, което се потвърждава и от последвалата хоспитализация по КП № 145. За пациента И. К. П. (в т. 3.4 от Протокол № 1077/07.08.2024г.) било отразено, че основната оперативна процедура „Едноскопско отстраняване на уретерен стент“ не е извършена в съответствие с изискванията на КП № 154 за ИЗ № 3593 вр. пар. 1, т. 2, буква „а“ от ДР на НРД № 2023-2025г. Във връзка с пациента Д. М. (т. 3.5 от Протокол № 1077/07.08.2024г.) се вписала констатация, че е дехоспитализирана без да е осъществен контрол на здравното й състояние, тъй като не е описано медицинско заключение относно липсата на риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието. Не е проведено комплексно лечение на основното заболяване и на усложненията. Посочените констатации намерили отражение и в доклад от проверяващите изх. № 48298-32 от 08.08.2024г. (на л. 10 – л. 12 от делото).

Във връзка с горните констатации от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД било депозирано писмено становище с вх. № 29-02-1257 от 13.08.2024г. (на л. 28 – л. 29 от делото), с което същите са оспорени като неоснователни и необосновани. При така постъпилите възражения и на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО от РЗОК Бургас е изпратено уведомление до БЛС Бургас (на л. 26 от делото) за посочване на лица, които да участват в арбитражна комисия, връчено на 02.09.2024г. Същевременно във връзка с констатациите е изготвено и становище от директора на РЗОК Бургас изх. № 02135-28-8з от 26.09.2024г. (на л. 21 – л. 25 от делото).

В двуседмичен срок от поканата не е сформиран арбитраж, поради което на 23.10.2024г. е издадена процесната заповед за налагане на санкции, издадена при липсата на арбитраж по смисъла на чл. 75, ал. 6 от ЗЗО, която впоследствие е оспорена от жалбоподателя в настоящото производство. Със заповедта на Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД са наложени санкции „финансова неустойка“ в размер на по 200 лв., общо 7 на брой, от които по точки от 3 до 7 - на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023-2025г., а по т. 1 и т. 2 - на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023-2025г.

В рамките на съдебното производство е изслушано и прието без възражения заключение на комплексно медицинска експертиза, изготвено от вещите лица д-р Д. Л. К. (специалност „кардиология“ – л. 617 – л. 621 от делото), доктор Н. Т. Е. (специалност „хирургия“ и „урология“ – на л. 622 – л. 628 от делото) и д-р Т. Т. (специалност „хирургия“ – на л. 629 – л. 632 от делото). Заключението на вещите лица не е оспорено от страните и се кредитира от съда в частите, в които са дадени заключения в областта на медицинската наука (въз основа на научните заключения на вещите лица съдът сам прави своите правни изводи за това дали е допуснато сочено в заповедта нарушение или не) като обективно, компетентно и безпристрастно. Вещите лица са изложили изводите си в писмен вид и са ги обосновали категорично в по-голямата им част (изключение прави изводът на вещото лице Е. за пациентката П. Н., за което ще бъдат изложени съображения по-долу) при разпита си в съдебно заседание на 17.04.2025г. Конкретните им изводи ще бъдат обсъдени подробно във връзка с правната страна на спора, но от фактическа страна въз основа на заключението се установява, че (заключение на вещото лице К.) по отношение на пациентите Д. и Б. промяната на диагнозата се основава на получена информация от селективната ангиография, като обосновката е в частта на кардио тима и кардиологичното обсъждане. Във връзка с т. 1 и т. 2 от заповедта вещото лице е констатирало, че не са регистрирани нарушения, лечебно-диагностичният план е надлежно описан, обоснована е промяната на пътеката, спазени са условията на КП № 28. От заключението на вещото лице Е. се установява, че пациентката Е. И. е информирана за нуждата от оперативна намеса, но е подписала, че в момента отказва лечение, поради което процедурата е завършена. Установява се, че при наличие на камък в уретера това е основателна причина за насочване към оперативно лечение – без да има промяна в състоянието на пациента (във връзка с пациентката С. М.). По отношение на пациентката П. Н. е направен извод, че тя е пролежала 2 минути в амбулаторен стационар, но според алгоритъма границата от 48 часа е единствено горна, а в случая са били направени предварително всички изследвания, поради което АПр. № 11 е приключена. Установява се (по отношение на пациента И. П.), че пътеката е завършена, като премахването на стената е следвало да се извърши впоследствие, не по-малко от 30 дена след оперативната намеса. От заключението на вещото лице Т. Т. се установява, че са били налице медицинските показатели за хоспитализация по КП 72.1, а мелената като симптом е достатъчен показател, за да се извърши тази хоспитализация. Установява се, че пациентката е била с лека форма на инсулт, като при подготвянето й за изписване е констатиран симптомът „мелена“, който в случая е водещ и поради тази причина за нея е било по-добре да бъде хоспитализирана в хирургично отделение.

При така установеното фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни изводи по смисъла на чл. 172а, ал. 2 от АПК:

Съдът, при извършена проверка, вкл. и служебна такава по смисъла на чл. 168, ал. 1 и ал. 2 от АПК, достигна до извод, че издадената заповед представлява акт, подлежащ на обжалване по смисъла на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО. Същата е издадена от компетентен орган – управителят на НЗОК, оправомощен да налага финансови санкции с чл. 455 и чл. 457 от НРД 2023-2025г., а така също и с чл. 76, ал. 2 от ЗЗО. Заповедта е издадена в писмена форма, като съдържа необходимите реквизити по смисъла на чл. 59, ал. 2 от АПК, вкл. и фактически и правни основания за издаване на акта. Възраженията, касаещи противоречия и неясноти в заповедта по отделни точки ще бъдат разгледани ведно с останалите възражения, касаещи тези точки. Спазена процедурата по издаването на административния акт, вкл. във връзка с подаденото писмено становище по смисъла на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО. Според чл. 76, ал. 4 от ЗЗО в случай че съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите, на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти или на лекарските асистенти не са посочили свои представители в сроковете по чл. 75, ал. 6 за създаване на арбитражна комисия, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите, без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от такава комисия. Настоящият случай е такъв, тъй като искането за посочване на представители на БЛС е връчено на 02.09.2024г., но в срок до 16.09.2024г. (срокът по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО) такива не са посочени, поради което за управителя на НЗОК е възникнало правомощие да издаде заповед при незадължителен арбитраж по смисъла на чл. 75, ал. 6 вр. чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Заповедта не противоречи на целите на закона, тъй като преследва именно цели, закрепени в ЗЗО.

Настоящият съдебен състав при подробна проверка по смисъла на чл. 146, т. 4 от АПК, намира следното:

По т. 1 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК:

Видно е, че санкцията по тази точка касае ИЗ № 11620/2024г. по отношение на пациента Г. П. Д. – КП 25. При посочените от фактическа страна констатации, административният орган е приел, че са налице нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО (задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация) и чл. 323, ал. 1 (клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ) и чл. 324, т. 5 (резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила) от НРД 2023 – 2025. Наложена е санкция по 457, ал. 3 НРД, която норма предписва, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Видно е, че в първата част от т. 1 от заповедта се вменява нарушение на жалбоподателя, свързано с нарушение на изискванията за работа с медицинска документация, изразяващо се в непопълнен в пълен обем диагностично-лечебен план. В текста на заповедта като нарушение са цитирани нормите на чл. 323, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 - клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности се вписват в ИЗ и чл. 324, т. 5 от същия НРД - резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства се вписват в болничната медицинска документация съгласно изискванията на министъра на здравеопазването и утвърдените в лечебното заведение правила. Очевидно е, че така вмененото нарушение може да бъде подведено единствено под нормата на чл. 323, ал. 1 от НРД 2023-2025, касаеща вписването в ИЗ на диагностично-лечебните дейности. В случая няма спор, че пациентът Г. Д. е бил приет по КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване“, а дехоспитализиран по КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на st-сегмент с интервенционално лечение“. Следователно в случая (доколкото и двете пътеки попадат в този обхват) се прилагат правилата на Приложениe № 17 към Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (КП 22 - 34). Характерно за КП № 28 (според цитираното приложение) е, че диагностично-лечебният алгоритъм включва Незабавен прием и определяне на диагностично-лечебен план (т. 5б от приложението по отношение на посочената пътека). В т. 5б е посочено още, че диагностично-лечебният план включва Диагностика и оценка на терапевтичните алтернативи за консервативно и интервенционално лечение. Посоченото съдържание фигурира в изготвената част V – „Диагностично-лечебен план“ на л. 154 от делото. Както се установява и от заключението на вещото лице това отразяване е достатъчно, за да се приеме, че диагностично-лечебният план е попълнен коректно. От заключението на вещото лице се установява, че са били извършени четири основни диагностични процедури и една интервенционална коронарна процедура с извършена транслуминална пластика на съда, при което критериите на КП 28 са изпълнени. Извършените лабораторни изследвания са подробно вписани в част VI от документите към ИЗ. Самите изследвания са изрично вписани в т. 5б от приложението, касаещо клиничната пътека, а именно: биологичен материал за медико-диагностични изследвания се взема до 6-ия час от началото на хоспитализацията. ЕКГ се извършва до 60-та минута от началото на хоспитализацията. Ехокардиография се извършва до 12-ия час от началото на хоспитализацията. В случая няма констатирани нередности във връзка със спазването на тези изисквания. Попълнена е и част IX „Декурзус“, в която не е вписана необходимост от „динамично следене“, поради което липсата на този попълнен реквизит в диагностично-лечебния план е логична (необходимост от попълването му би възникнала единствено при наличието на симптоми и синдроми, налагащи динамично следене). Липсата и на останалите два реквизита („Проблеми за изясняване“ и „Прогноза“) също не може да бъде квалифицирана като нарушение на документацията, тъй като всички съществени елементи от диагностично-лечебния план (които отговарят и на съдържанието на клиничната пътека по т. 5б от Приложение № 17 за конкретната пътека) са вписани. Това се установява категорично и от заключението на вещото лице, поради което съдът приема, че липсата на посочените четири реквизита не може да се квалифицира като нарушение на чл. 323, ал. 1 от НРД 2023-2025г., тъй като на практика извършените диагностично-лечебни дейности (съобразни с диагностично-лечебния план) са вписани към документацията, съпровождаща ИЗ.

На следващо място като нарушение във връзка с документацията на този пациент се сочи и следното „В обсъждането от сърдечен тим, проведено на 24.07.2024г., не е посочено взетото решение относно последващо лечение на пациента“. Съгласно цитираното вече приложение № 17, отнасящо се за КП № 28, за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно. Видно от изготвената епикриза на пациента Д. (на л. 161 – л. 162 от делото) е извършено кардиохирургично обсъждане от „сърдечен тим“, като е взето решение „пациентът да бъде насочен за оперативно лечение“. Самото обсъждане на сърдечен тим е документирано в протокол (на л. 169 от делото), с участието на всички специалисти, предвидени в цитираното приложение № 17, като в него са вписани предписания именно за последващо лечение на пациента: да остане на медикаментозна терапия, да бъде планиран за втора коронарна ангиопластика, да бъде насочен за кардиохирургично лечение. Ето защо не отговарят на вписаното в епикризата и протокола от обсъждането на сърдечния тим, изложените от административния орган твърдения, че не е посочено взетото решение относно последващо лечение на пациента. Съставени са документи, които отговарят на изискванията на приложение № 17, цитирани по-горе (а именно пациентът да се „консултира“ от сърдечен тим) и не е допуснато соченото в заповедта нарушение.

На последно място по т. 1 от заповедта се вменява нарушение, изразяващо се в следното: „В медицинската документация липсва медицинска обосновка за промяна на диагностично-лечебния алгоритъм от КП 25 на КП 28“. Както се установява от заключението на вещото лице К., пациентът е бил приет с ехографски и клинични данни за остър инфаркт на миокарда, с позитивиране на сърдечните ензими в периода на хоспитализацията. Вещото лице е установило, че диагнозата е променена след СКАГ и обосновка в частта на сърдечен тим, а преди коронарната ангиография фигурира надлежно лечебно-диагностичният план. От разпита на вещото лице се установява, че след инвазивна процедура често се случва да бъде променена диагнозата на пациента, като се установява, че това е сторено след нужната обосновка от сърдечния тим на база установеното при инвазивните изследвания. Резултатите от инвазивното изследване и заключенията на сърдечния тим са намерили отражение и в изготвената епикриза (на л. 161 – л. 162 от делото), поради което съдът приема за доказано, че е налице обосновка (вкл. отразена в медицинската документация), насочваща към преминаване на лечебния алгоритъм по КП 28.

В заключение може да се посочи, че от събраните по делото доказателства не се установява при оформяне на медицинската документация, касаеща пациента Г. Д., да са допуснати нарушения, изразяващи се в липсва на вписване в ИЗ на клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности или на резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства, поради което нарушенията, цитирани в т. 1 от Заповедта, не са извършени и наложената санкция е незаконосъобразна и подлежи на отмяна.

По т. 2 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК:

От фактическа страна вече бяха посочените конкретените констатациите на проверяващите (намерили отражение и в текста на заповедта), послужили за налагане на санкцията по т. 2. В случая не е налице първото посочено нарушение (соченото в заповедта несъответствие между решението на сърдечния тим и проведеното лечение), касаещо документацията, тъй като (както се установява с категоричност и от заключението на вещото лице К. по съдебно-медицинската експертиза) решението на сърдечния тим (пациентът да остане на медикаментозна терапия) касае периода след проведеното лечение, като същото ясно е написано и в изготвения протокол от проведеното обсъждане (на л. 208 от делото): „Решено бе след изписването пациентът да остане на медикаментозна терапия“. От друга страна (както е констатирало и вещото лице) в епикризата фигурира кардиохирургично обсъждане за насока за лечение, непосредствено след коронарната ангиография, като предвид остро настъпилото събития, насоката е за интервенционално лечение. Следователно – с оглед различните моменти и респ. различният предмет на обсъждане, поставен пред сърдечния тим, липсва соченото в заповедта за налагане на санкции противоречие (до какъвто категоричен извод е стигнало и вещото лице по приетата експертиза).

По отношение на втората част от нарушението, свързано с пациентката Г. Б. (липсата на медицинска обосновка за промяна на КП), следва да се има предвид следното: от експертизата се установява, че пациентът е бил приет с ехографски и клинични данни за повишени сърдечни ензими. Вещото лице е установило, че първоначалната диагноза („нестабилна стенокардия“) е променена след СКАГ на „Миокарден инфаркт с персистираща ST елевация“, а преди коронарната ангиография фигурира надлежно в лечебно-диагностичния план, като диагнозата „остър миокарден инфаркт“ е посочена в частта „Диференциална диагноза“. От разпита на вещото лице се установява, че след инвазивна процедура често се случва да бъде променена диагнозата на пациента, като се установява, че това е сторено след нужната обосновка от сърдечния тим на база установеното при инвазивните изследвания. Резултатите от инвазивното изследване и заключенията на сърдечния тим са намерили отражение и в изготвената епикриза (на л. 209 – л. 215 от делото), поради което съдът приема за доказано, че е налице обосновка (вкл. отразена в медицинската документация), насочваща към преминаване на лечебния алгоритъм по КП 28

В заключение може да се посочи, че от събраните по делото доказателства не се установява при оформяне на медицинската документация, касаеща пациента Г. Б., да са допуснати нарушения, изразяващи се в липсва на вписване в ИЗ на клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично-лечебни дейности или на резултатите от извършените изследвания и процедури, използваните лекарствени продукти, проведените консултации и други обстоятелства, поради което нарушенията, цитирани в т. 2 от Заповедта не са извършени и наложената санкция е незаконосъобразна и подлежи на отмяна.

По т. 3 и т. 4 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК:

По отношение на пациентките С. М. и Е. И. административният орган счита, че са допуснати следните нарушения: „Не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм съгласно т. 5б от АПР № 11, а именно: в случай на възникване на усложнения в хода на консервативното лечение, налагащо преминаване на пациента по хирургична клинична пътека, в ИЗ се обосновава и вписва промяната на състоянието, налагаща хирургичното лечение. В този случай амбулаторната процедура не се счита за завършена“. Според административния орган по този начин е нарушен чл. 326, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г., която норма гласи, че амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Санкцията е наложена по реда на чл. 455, ал. 3 от НРД 2023 – 2025г., а именно: когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД.

На първо място по отношение на тези твърдени нарушения в заповедта са налице множество вътрешни противоречия (при прилагане на съответната санкция). Както е посочено и в заповедта, фактът, че в случаи като разгледания амбулаторната процедура (АПр.) не се счита за завършена произтича директно от нормативния акт – т. 5б, касаеща АПр. № 11 – „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика“ от Приложениe № 18 към Национален рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (АП 1 - 15). Нормата на чл. 326, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г. дава определение за изискванията към изпълнението на дадена амбулаторна процедура. Както се посочи – в случая незавършването на АПр. настъпва по силата на закона, а не поради виновно поведение (нарушение) на изпълнителя на болнична помощ, поради което само по себе си описаното в заповедта не може да бъде подведено под нормата на чл. 455, ал. 3 от НРД. На следващо място – в заповедта деянието (по т. 3 и по т. 4) е описано и като липса на вписана промяна на състоянието в ИЗ, но дори и да е налице такова нарушение, то същото касае документацията и подлежи на наказание по реда на чл. 457, ал. 3 от НРД 2023-2025г. В съдебната практика е прието, че неправилната квалификация е самостоятелно основание за отмяна на заповедта – в този смисъл напр. Решение № 5792 от 13.05.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11538/2023 г., VI о. Изводът е, че в заповедта липса описано нарушение, което да може да бъде подведено под санкционната норма на чл. 455, ал. 3 от НРД, поради което и на това основание в частта си относно т. 3 и т. 4 заповедта следва да бъде отменена. Същото важи и за констатираното единствено по отношение на пациентката Е. И., че липсва документиран отказ, удостоверен с подпис на пациентката, относно предложеното й оперативно лечение. Излагат се твърдения за липса на оформен документ, които не могат да бъдат подведени под нормата на чл. 455, ал. 3 от НРД 2023 – 2025г. Още повече, че в случая пациентката е подписала епикриза от 13.05.2024г. в 11:21 часа (на л. 264 – л. 266 от делото) за изписването й на тази дата част (след приемането й в 11:19 часа), което е достатъчно, за да се приеме, че е формирала волята си за отказ от оперативно лечение.

Извън горното в т. 5б от Приложение № 18 е предвидено, че в случай на възникване на усложнения в хода на консервативното лечение, налагащо преминаване на пациента по хирургична клинична пътека, в ИЗ се обосновава и вписва промяната на състоянието, налагаща хирургично лечение. От заключението на вещото лице Н. Е. по съдебномедицинската експертиза се установява, че в конкретния случай не са възникнали усложнения, а самото наличие на „камък“ в уретера е достатъчна причина за насочване към хирургично лечение – за възстановяване дренажа на бъбрека и евентуалното отстраняване на конкремента. Според вещото лице това е достатъчно основание за хоспитализация на пациента – без да има промяна в състоянието му (т.е. без възникването на усложнения). Следователно извършването на твърдените в т. 3 и т. 4 нарушения остава и недоказано по делото – не е доказано да са настъпили усложнения, които да са изисквали обосновка и вписване на промяната в състоянието.

С оглед изложеното в посочените части (по т. 3 и т. 4) заповедта е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

По т. 5 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК:

По отношение на П. Н. административния орган счита, че са допуснати следните нарушения: „Не са изпълнени медицинските критерии за дехоспитализация и не е спазен определеният следоболничен режим съгласно т. 7 от АПр. № 11: видно от епикризата престоят й е по-малко от 1 час, не е проследено състоянието й, липсват обективни данни относно трайно овладяване на бъбречната колика, липсата на фебрилитет в последните 24 часа и липсата на значими субективни оплаквания“. Не са изпълнени и препоръките при изписване на пациентката, посочени в епикризата: „Необходимост от медицинско наблюдение на здравното състояние на пациента в стационар за предотвратяване на риск от усложнение“. Несъответствие между назначената терапия и приложената такава, което се потвърждава и от последвалата хоспитализация по КП № 145.

По данни от ИЗ № 9314 пациентката е постъпила на 12.06.2024г. в 14:37 часа със спешен прием, между 6 и 24 часа от началото на заболяването. Поставена й е диагноза: „камък в уретера“, като е определена приложима амбулаторна процедура: АПр. № 11. Изписана е на 12.06.2024г. в 15:25 часа, „с подобрение“. По данни на пациентката са вписани оплаквания от болки и тежест в лява лумбална област с ирадация към супрапубичната област. Отрича симптоми на ДПП. Температура не е повишавала. Определен е диагностично-лечебен план с консервативно лечение на продължителна бъбречна колика, вероятна диагноза: камък в уретера, диференциални диагнози: камък в уретера, срок на лечение: 0. Ход на болестта: 12.06.2024г. – снета е анамнеза и общ статус. За диагностично уточняване. Назначена е терапия с медаксон, серум физ., бусколизин, папаверин, кетофлекс. На 12.06.2024г. в 15:23 часа пациентката е дехоспитализирана в добро общо състояние и без оплаквания. Дадени са препоръки за ХДР и терапия за дома. При изписването е констатирана необходимост от медицинско наблюдение на здравното състояние на пациента в стационар за предотвратяване риск от усложнение. Определена е терапевтична схема: Dexofen.

Впоследствие – на 13.06.2024г., в 09:23 часа, е съставен ИЗ № 9335 (на л. 478 от делото), за спешен прием по КП № 145, като пациентката е изписана на 15.06.2024г. в 11:12 часа. Проведено е оперативно лечение, като е определен следният диагностично-лечебен план: ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища – 13.06.2024г. в 09:23 часа. На 14.06.2024г. е проведена операция – видно от оперативен протокол № 66579846 от 14.06.2024г. (на л. 487 от делото). По отношение на тази пациентка е налице заключение на вещото лице Е., че липсват нарушения, но то се основава единствено на посоченото от него (в частта от експертизата, касаеща пациента П. Н. – на л. 625 от делото), че са били направени предварително всички диагностични и лечебни процедури за приключването на АПр. № 11, поради което престоят за по-малко от един час не представлява нарушение. В случая обаче, както се установява от отразеното в т. 5 от заповедта, санкцията не е наложена поради самата продължителност на престоя, а поради констатирани от проверяващите обстоятелства, подведени под нормата на чл. 326, ал. 1 от НРД 2023 – 2025г., която норма гласи, че амбулаторна процедура е система от определени с този НРД изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти, чието състояние не налага непрекъснат престой в лечебното заведение. Следователно в случая се твърдят нарушения при прилагането на АПр. № 11, които не се свеждат единствено до времето на престоя на лицето. Видно от т. 4 от приложение № 18, в частта, касаеща АПр. № 11, амбулаторната процедура се изпълнява в ДКЦ, МДЦ, МЦ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа или в клиника/отделение най-малко на І ниво на компетентност от обхвата на медицинската специалност „Урология“, съгласно медицински стандарт „Урология“. Според т. 5б на пациента се назначават изследвания на кръв, урина и образни изследвания. Осигурява се периферен венозен път, прилага се инфузия на водно-солеви и глюкозни разтвори, спазмолитици и аналгетици (при необходимост и наркотични); приложение на антибиотик - по преценка. В случая кореспондират със събраните доказателства констатациите в заповедта, че е налице несъответствие между назначената от д-р Д. терапия (видно от отбелязването в декурсуз в 14:40 часа: с медаксон, серум физ., бусколизин, папаверин, кетофлекс) и реално приложената такава – с Dexofen (видно от отбелязаната в епикризата терапевтична схема – на л. 457 от делото). На следващо място – вярно е, че престоят от по-малко от един час сам по себе си не представлява нарушение, но в случая (както е отбелязано и в заповедта) този престой не е позволил да бъдат изпълнени медицинските критерии по т. 7 от приложение № 18 в частта му относно АПр. № 11 за дехоспитализация на пациентката, а именно: трайно овладяване на бъбречната колика; липса на фебрилитет в последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания; липса на усложнения. В случая тези критерии не са установени при изписването на пациентката. Доказателство в тази насока е фактът, че още на следващия ден, сутринта след изписването, тя е приета по КП № 145 и е проведено оперативно лечение в спешен порядък. В сходен смисъл е и формираната съдебна практика от върховната инстанция – Решение № 13349 от 06.11.2017г. по адм. дело № 9136/2016г. по описа на VI отделение на Върховния административен съд. Безспорно е, че не са изпълнени и препоръките в епикризата: необходимост от медицинско наблюдение на здравното състояние на пациента в стационар за предотвратяване риск от усложнение. Няма никакви данни в периода от изписването на пациентка, до приемането и за спешно оперативно лечение на следващия ден, да е извършвано медицинско наблюдение в стационар, като от ИЗ № 9335 е видно, че е приета в спешен порядък в 09:23 часа на 13.06.2024г. Всички тези писмени доказателства потвърждават констатациите в заповедта, че не са изпълнени изискванията за изпълнението на амбулаторна процедура № 11, вкл. изискванията за лечение по т. 5б и най-вече – критериите за дехоспитализация по т. 7 (неизпълнението на тези критерии подлежи на санкция и съобразно формираната съдебна практика – Решение № 8309 от 13.06.2011г. по адм.дело № 10948/2010г. по описа на VI отделение на Върховния административен съд).

В заключение може да се посочи, че по т. 5 от заповедта действително се установяват фактите, които могат да бъдат подведени под нормата на чл. 326, ал. 1 от НРД 2023-2025г., а именно: неизпълнение на изискванията по АПр. № 11. Разпоредбата на чл. 455, ал. 3 от НРД № 2023 – 2025г. вр. чл. 326, ал. 1 от същия НРД и чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО е приложена правилно и е наложена санкция в минималния размер от 200 лв., поради което в тази част жалбата срещу заповедта е неоснователна.

По т. 6 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК:

Според контролните органи основната оперативна процедура „Едноскопско отстраняване на уретерен стент“ не е извършена в съответствие с изискванията на КП № 154 за ИЗ № 3593 вр. пар. 1, т. 2, буква „а“ от ДР на НРД № 2023-2025г. Цитираната норма предвижда, че завършена клинична пътека" за хирургична/интервенционална КП е налице когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. Посоченото е квалифицирано като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО вр. чл. 381, ал. 1, т. 3 (за спазване индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм и изпълнение н условията за завършена КП) и чл. 383, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025г. (при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр и АПр).

Видно е (от ИЗ № 2530 на л. 529 от делото), че първоначално, в периода 18.02.2024г. – 26.02.2024г., пациентът И. П. е бил приет в лечебното заведение с диагноза „Други и неуточнени хидронефрози“, като му е проведена оперативна процедура „реимплантация на уретера“ на 19.02.2024г. (видно от епикриза на л. 538 от делото). Впоследствие е приет в лечебното заведение на 06.03.2024г. (ИЗ № 3593 на л. 109 от делото) и изписан – на 12.03.2024г. Получил е диагноза „Други и неуточнени хидронефрози“, като му е определен диагностично-лечебн план: „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем на сложност“. На 11.03.2024г. му е извършена оперативна процедура „екстракция на стент“ (протокол на л. 114 от делото). Следва да се отбележи, че съобразно констатациите в заповедта нарушението се изразява в това, че основната хирургична процедура не е извършена в съответствие с изискванията на КП № 154. В заповедта не са изложени други обстоятелства и не е отразено кои точно изискванията не са спазени. От оперативния протокол и от изготвената епикриза е видно, че е извършено щателно почистване на оперативното поле, след което – уретроцистоскопия. Визуализиран бил JJ stent, била извършена екстракция на стент, като бил поставен и нов стент 6/24 см. Впоследствие била извършена пункция на киста в левия бъбрек. От приложение № 17, в частта, касаеща КП № 154, не се установяват изисквания, свързани със задължителна необходимост от провеждане на ендоскопско отстраняване на уретерен стент при провеждане на процедурите по клиничната пътека. Предвидено е единствено, че след поставена диагноза и определени индикации за оперативно лечение, при липса на противопоказания от страна на общия статус и извършена предоперативна подготовка, се извършва съответната оперативна процедура. От изготвената документация се установява, че е проведена предвидена в приложението оперативна процедура, а именно: с код 90357-00 – „Друго възстановяване на уретер“. Фактът, че са спазени изискваният за оперативна процедура се потвърждава и от заключението на вещото лице Н. Е., според което стентът е следвало да се извади впоследствие, следоперативно, при изминал период от не по-малко от 30 дни след оперативната намеса. От разпита на вещото лице се установява, че предварителното изваждане на стента при такива процедури не е препоръчително, тъй като хирургът не би могъл да бъде сигурен, че отново ще може да постави (вече от бъбрека надолу) стент. Наред с това вещото лице е посочило, че увреденият уретер винаги се възстановява върху стента, който е протеза, върху която се шие.

Налага се извод, че от събраните доказателства и анализа на относимите норми от НРД 2023-2025г., ведно с изводите от заключението на вещото лице, се установява липса на посоченото в заповедта нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 383, ал. 1 от НРД 2023-2025г., поради което заповедта в частта по т. 6 следва да бъде отменена.

По т. 7 от Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК::

Според изложеното в административния акт санкцията е наложена поради това, че пациентката Д. М. е дехоспитализирана без да е осъществен контрол на здравното й състояние, тъй като не е описано медицинско заключение относно липсата на риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието. Посочено е, че не е проведено комплексно лечение на основното заболяване и на усложненията – мелена, което се потвърждава от последвалата рехоспитализация по КП № 72.1. Така описаните нарушения са подведени под нормите на чл. 321, т. 7 (неизпълнен компонент от КП: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП) и чл. 379 от НРД 2023-2025г. (националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения). От изготвената медицинска документация се установява, че в периода 20.03.2024г. – 25.03.2024г. пациентката М. е била хоспитализирана по ИЗ № 4347 (на л. 76 от делото) с диагноза „мозъчносъдова болест, неуточнена“ и КП № 050.1. Впоследствие на 25.03.2024г., 15:30 часа, е осъществен спешен прием с диагноза „Мелена“ по КП № 072.1. От заключението на вещото лице Т. (на л. 629 – л. 631 от делото) се установява, че пациентът е бил дехоспитализиран същия ден от отделението по „Неврология“ с диагноза „мозъчен инфаркт“, но с клинични данни за меланозни изпражнения. При проведен консулт с хирург било препоръчано извършване на ФГС, а при физически преглед била установена „Мелена“, като на база тези данни същия ден пациентката била хоспитализирана в отделение „Хирургия“ с диагноза „Мелена“. Според вещото лице са били налице необходимите показатели за прилагане на КП № 72.1, която е завършена. Заключението на експерта е, че пациентката е била с лека форма на инсулт, като при подготвянето й за изписване се проявил симптома „Мелена“, който се явявал водещ и поради тази причина би следвало пациентката да се хоспитализира в хирургично отделение, да се извърши ФГС и да се предприемат съответните мерки за лечение. При разпита си вещото лице потвърждава, че по-добре за пациента е било да бъде настанен в хирургично отделение с оглед обстоятелството, че при конкретната диагноза е било възможно и да се установи необходимост от хирургично лечение.

Съдът намира, че при тези изводи, вкл. от заключението на приетата експертиза, може да се направи извод за липса на соченото в т. 7 от заповедта нарушение. На първо място нормата на чл. 379, ал. 1 от НРД 2023-2025г. не може да бъде приложена като нарушена, тъй като в нея се предвиждат условията за заплащане при комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Следователно в тази норма се уреждат правилата за заплащане на дадена пътека и не съдържа предписание за поведение, наказуемо по реда на чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025г. От друга страна, както се установява и от разпита на вещото лице Т., в случая не е ставало въпрос за комплексно лечение, а за отделни и различни заболявания, като е възникнала необходимост (с оглед диагнозата и възможността да се наложи оперативна процедура) за хоспитализиране в друго – различно отделение (от неврологично в хирургично). Отново в тази връзка няма как да се приемат за основателни доводите, че не е осъществен контрол на здравното състояние на пациентката и не е описано медицинско заключение относно липсата на риск. Установява се, че става въпрос за различни диагнози (мозъчен инсулт и „мелена“), поради което няма как да се изисква в рамките на дехоспитализацията по клиничната пътека, касаеща мозъчен инсулт, да се проследява здравното състояние по диагнозата „Мелена“. Конкретно – за мозъчния инсулт не са били налице данни за риск, от заключението на вещото лице се установява, че лечението е проведено правилно и клиничната пътека е завършена. Тези установени по делото данни водят до извод, че не е допуснато соченото в т. 7 от заповедта нарушение на чл. 321, т. 7 и чл. 379 от НРД 2023-2025г., поради което в тази част заповедта е незаконосъобразна и следва да бъде отменена. Подобни изводи (че не се установява по ИЗ да не са изпълнени критериите за дехоспитализация, независимо, че пациентите впоследствие са били хоспитализирани по друга КП и това обстоятелство само по себе си не може да обоснове извода, че по предходната КП не е получена дължимата болнична медицинска помощ в договорения обем) са намерили отражение и в съдебната практика на върховната инстанция – Решение № 13233 от 05.12.2024г. по адм.дело № 4327/2024г. по описа на VI отделение на Върховния административен съд

С оглед всичко изложено до тук и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК оспорването на Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК, осъществено с подадената жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, следва да бъде отхвърлено в частта относно наложената финансова санкция в размер на 200 лв. на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023г. – 2025г. по т. 5 от заповедта. В останалите части – по отношение на санкциите, наложени с точки от 1 до 4 и точки 6 и 7 жалбата е основателна и в тези части заповедта следва да бъде отменена.

При този изход на спора на в полза на страните следва да се присъдят разноски съразмерно на уважената, респ. отхвърлената част от жалбата. Съразмерно на отхвърлената част от жалбата и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК на ответника се дължи присъждане на юрисконсултско възнаграждение. В случая ответникът е представляван от служител с юридическо образование, като съобразно трайната и многобройна практика на върховните инстанция (в това число Решение № 1333 от 13.02.2025г. по адм.дело № 9737/2024г. по описа на VI отделение на Върховния административен съд) законодателят не прави разграничение между юрисконсулта и другите служители с юридическо образование нито в обема на тяхната представителна власт, нито относно размера на разноските, които следва да се присъдят в полза на представляваната от тях страна. При извършена преценка по чл. 143, ал. 3 от АПК вр. чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ и като съобрази, че делото се характеризира както с фактическа (събрани са множество писмени доказателства, приета е комплексна съдебномедицинска експертиза от вещи лица по три различни специалности) и правна сложност (налице са санкции по 7 отделни точки по заповедта, касаещи различни факти и обстоятелства) на спора и свършената от представителя на ответника работа, съдът намира, че юрисконсултското възнаграждение следва да бъде определено в размер на 280 лв. Съразмерно на отхвърлената част от жалбата от определеното юрисконсултско възнаграждение следва да се присъди сумата от 40 лв. Разноските следва да бъдат присъдени в полза на Национална здравноосигурителна каса – арг. от пар. 1, т. 6 от ДР на АПК вр. чл. 2 от Правилник за устройството и дейността на националната здравноосигурителна каса.

В полза на жалбоподателя също се дължат разноски – на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, съразмерно на уважената част от жалбата. Жалбоподателят е направил следните разноски: 50 лв. за платена държавна такса (вносна бележка на л. 438 от делото), сумата от 1695,60 лв. – платени възнаграждения за вещи лица (вносни бележки на л. 518 и л. 644 от делото). От така направените разноски и съразмерно на уважената част от жалбата на жалбоподателя следва да се присъди сумата от 1496,23 лв.

Така мотивиран, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], срещу Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК в частта й относно т. 5 от заповедта, по която на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 9314 (12.06.2024г. – 15.06.2024г) по КП № 145, за нарушение на чл. 326, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

ОТМЕНЯ по жалба „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], Заповед за налагане на санкции № РД-253С-533/23.10.2024г. на управителя на НЗОК, в останалите й обжалвани части: по т. 1, по която на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 11620 (23.07.2024г. – 26.07.2024г) по КП № 28, за нарушение на чл. 323, ал. 1 и чл. 324, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, по т. 2, по която на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 10337 (01.07.2024г. – 04.07.2024г) по КП № 28, за нарушение на чл. 323, ал. 1 и чл. 324, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, по т. 3, по която на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 9465 (17.06.2024г. – 19.06.2024г) по КП № 145, за нарушение на чл. 326, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, по т. 4, по която на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 7433 (13.05.2024г. – 15.05.2024г) по КП № 145, за нарушение на чл. 326, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, по т. 6, по която на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 2530 (18.02.2024г. – 26.02.2024г) по КП № 154, за нарушение на чл. 381, ал. 1, т. 3 и чл. 383, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и по т. 7, по която на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. на жалбоподателя е наложена финансова неустойка в размер на 200 лв. за ИЗ № 4347 (20.03.2024г. – 25.03.2024г) по КП № 50.1, за нарушение на чл. 321, т. 7 и чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

ОСЪЖДА на основание чл. 143, ал. 3 от АПК „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], да заплати на Национална здравноосигурителна каса, сумата от 40 лв., представляваща направени по делото разноски – юрисконсултско възнаграждение, съразмерно на отхвърлената част от жалбата.

ОСЪЖДА на основание чл. 143, ал. 1 от АПК Национална здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в [населено място], [улица], сумата от 1496,23 лв., представляваща направени по делото разноски за платена държавна такса и платено възнаграждение за вещи лица, съразмерно на уважената част от жалбата.

Решението може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд на Република България в 14-дневен срок от връчване на препис.