№ /04.09.2020 година, гр. Варна
В ИМЕТО
НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД - ВАРНА, ІV СЪСТАВ в публично заседание
на седми август през две хиляди и
двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЕВГЕНИЯ БАЕВА
при секретаря НАТАЛИЯ
ЗИРКОВСКА, като разгледа докладваното от съдията адм. д. № 616 по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и следващите от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.
76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение -
Еврохоспитал“ ООД със седалище и адрес на управление гр. Варна, срещу Заповед №
РД-09-2299/28.11.2019 година на директора на Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК) - Варна, с която са наложени санкции – 35 броя финансови неустойки в общ
размер на 10 600 лева, за нарушения на Националния
рамков договор (НРД) за медицинските дейности между Националната
здравно-осигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2018
година.
Жалбоподателят твърди, че оспорената заповед е
незаконосъобразна. Твърди, че с действията си по описаните в оспорения акт
клинични пътеки, лечебното заведение не е нарушило посочените в заповедта
разпоредби и е изпълнило точно задълженията си по индивидуалния договор с НЗОК
и НРД 2018 година за медицинските дейности. Моли съда да постанови решение, с
което да отмени оспорения акт.
В съдебно заседание жалбоподателят, чрез процесуален
представител, поддържа подадената жалба. Моли съда да постанови решение, с
което да отмени изцяло оспорения индивидуален административен акт. Претендира
присъждане на направените пред инстанцията съдебно-деловодни разноски.
Ответникът, чрез процесуален представител, оспорва
жалбата. Моли съда да постанови решение, с което да я отхвърли, като
неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след преценка на
представените по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в
производството, намира за установено от фактическа и правна страна следното:
Със Заповед
№ РД-09-2299/28.11.2019 година, директорът на РЗОК - Варна е наложил на
„Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД санкции – 35 бр.
финансови неустойки в общ размер на 10 600 лева, за нарушения на НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, на основание чл. 402, ал. 3 и чл. 400, ал. 3 и 4 от НРД 2018 година за
медицинските дейности. Заповедта е връчена на
жалбоподателя на 05.02.2020 година, поради което подадената на 19.02.2020
година жалба е допустима.
Административното
производство е започнало по инициатива на органа. Със Заповед № РД-09-1735 от
11.09.2019 година на директора на РЗОК - Варна е разпоредено, на основание чл.
72, ал. 3 от ЗЗО, извършването на проверка на лечебното с предмет: проверка
на изпълнението на договорения обем дейности по Клинична пътека (КП) № 198
„Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“
от Приложение №17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година за периода 01.01. - 31.08.2019 година. Периодът за извършване на
проверката е от 11.09.2019 година до 18.10.2019 година. Заповедта е връчена на
управителя на жалбоподателя на 02.10.2019 година. Със Заповед №
РД-09-1966/17.10.2019 година срокът на извършване на проверката е удължен до
31.10.2019 година. Заповедта е връчена на представител на жалбоподателя на
17.10.2019 година. За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №
РД-13-848/31.10.2019 година от лицата, определени да извършат проверката.
Проверката е
извършена от компетентни лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В протокола от
31.10.2019 година, съдържащ фактическите основания за издаване на заповедта,
проверяващите са приели, че лечебното заведение е извършило 35 бр. нарушения.
Констатациите на проверяващите не са оспорени по реда на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО,
поради което спорът не е отнесен за разглеждане
и решаване от арбитражна комисия.
Оспорената заповед е издадена от компетентен орган - директорът на
РЗОК Варна, арг. чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. Заповедта е в писмена форма и съдържа
фактическите основания за налагането на санкции. В хода на проведеното
административно производство не са допуснати съществени процесуални нарушения,
довели до ограничаване на правото на защита на адресата на акта.
Със
Заповедта са констатирани следните нарушения, за които са наложени санкции,
както следва:
По т. 1, 4, 5, 6,
7, 12, 13, 14, 15, 19, 22, 23, 24, 25, 30, 31 от заповедта (за История на заболяването (ИЗ) №
77/01/2019, № 224/02/2019, № 420/02/2019, № 456/02/2019, № 442/02/2019, №
536/02/2019, № 912/04/2019, № 561/03/2019, № 371/03/2019, № 1342/05/2019, №
1816/07/2019, № 1817/07/2019, № 1878/07/2019, № 2044/07/2019, № 2180/08/2019 и
№ 2350/08/2019 година) се установява, че клиничният преглед, проведените параклинични
изследвания и лечение не доказват наличието при пациентите на
животозастрашаваща инфекция на меките и костните тъкани, посочена като
индикация за хоспитализация и лечение по КП № 198. Хоспитализацията на здравно-осигуреното лице
(ЗОЛ) по КП при неспазени индикации за хоспитализация по съответната клинична
пътека е нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ,
определени в НРД и по специално нарушени са чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал.
1 и чл. 286, т.6, т. „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2018 година.
По т. 2, 3, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 27, 28, 29,
33, 34, 35 (за ИЗ № 77/01/2019, № 9/01/2019, № 224/02/2019, № 420/02/2019, №
456/02/2019, № 442/02/2019, № 536/03/2019, № 561/03/2019, № 371/03/2019, №
1816/07/2019, № 1817/07/2019, № 2044/07/2019, № 2180/08/2019, № 2182/08/2019, №
2350/08/2019 година се установява, че жалбоподателят не е издал амбулаторен
лист на самонасочили се пациенти с извършена преценка от лекаря в структурата
на лечебното заведение (ЛЗ) за спешен прием, с мотивация на невъзможност за
постигане на лечебната цел в условията на извънболничната медицинска помощ,
като това представлява нарушение на установените изисквания за работа с
медицинска документация по чл. 283, ал. 2, ал. 3 и ал. 4 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г.
По т. 20 (За ИЗ № 1518/06/2019 година) е установено, че за
периода от 10.06.2019 година (датата на хоспитализацията) до 15.06.2019 година
(датата на дехоспитализация), „Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“
ООД не е осигурила
непрекъснатост на болничната помощ - не е осъществила лечение и консулт с
ендокринолог на пациентката, хоспитализирана по КП № 198 „Хирургично лечение
при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ от приложение № 17а
към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година по повод
новооткрито по време на болничния престой придружаващо заболяване Захарен
диабет. ЛЗ не е изпълнило задължението по осигуряване пациентите на непрекъснатост
на болничната помощ и грижите, с което е нарушило условията и реда за оказване
на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС
за 2018 година и конкретно в чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за
2018 година. Нарушението е повторно, предвид влязла в законна сила Заповед за
налагане на санкция № РД-09-728/18.04.2019 година.
По т. 21 (За ИЗ № 1518/06/2019) е установено, че за периода
от 10.06.2019 година (деня на хоспитализацията) до 15.06.2019 година (деня на
оперативната процедура), „Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“
ООД е нарушила установените
изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, тъй като в „Лист за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка" (Документ 2),
липсва положен подпис от пациента, удостоверяващ запознаване и съгласие с
предстоящата анестезия, което представлява нарушение на чл. 368 и чл. 286, т.
10 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година.
По т. 26 (За ИЗ № 1784/07/2019) е установено,
че на 03.07.2019 година при
първи преглед на пациент, приет за лечение по КП № 198, „Многопрофилна болница
за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД е нарушила установените изисквания за работа с медицинска документация,
определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, тъй
като в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл.
МЗ-НЗОК №7) не е положен подпис на приемащия лекар в част II „Данни, попълвани
от лекар при първи преглед на болния в лечебното заведение“, което представлява
нарушение на чл. 368 и чл. 373, ал. 1 от НРД за медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2018 година.
По т. 32 (За ИЗ № 2182/08/2019) е установено, че „Многопрофилна болница
за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени
в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, тъй като по
време на болничния престой от 06.08.2019 година до 12.08.2019 година на
пациент, приет за лечение КП № 198, според данните в медицинската документация,
не е извършена отчетената оперативна процедура, с код „83.14 „фасциотомия”. Нарушени са чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т. 4 от НРД
за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, като нарушението е
повторно, предвид влязла в законна сила заповед за налагане на санкция №
РД-09-728/18.04.2019г.
От заключението на допусната Съдебно медицинска
експертиза, приета от съда, като обективно и компетентно дадена се установява,
че при болни с ИЗ № 244, 420, 456, 442, 536, 912, 561, 371, 1342, 1816, 1878,
2180, 2350, 1817, 2182 не е бил налице възпалителен процес, застрашяващ живота
на болните и нито една от оперативните интервенции не е била животоспасяваща.
Вещото лице е посочило, че при болни с ИЗ № 9, 77, 1816, 2044 всички критерии
на КП № 198 са покрити, предвид усложненията, настъпили поради придружаващо
заболяване диабет. Вещото лице е
посочило, че при болната с ИЗ 1518 се касае за новооткрит диабет със стойност
14.01 mml кръвна захар. Вещото лице е посочило, че въпреки тези стойности на
кръвната захар, острото гнойно заболяване е изисквало спешна оперативна намеса.
Посочило е, че в деня след извършване на операцията е извършен кръвно захарен
профил, показващ трикратно повишени стойности спрямо референтните стойности на
лабораторията, което е налагало спешна консултация с ендокринолог и изписване
на адекватна противодиабетна терапия, съобразена с последващи лабораторни
изследвания. Вещото лице е посочило, че такъв консулт не е извършен, а е
назначена минимална терапия с 10 единици инсулин. Посочило е, че до края на
лечението на пациента не е извършен консулт с ендокринолог и болната е останала
без антидиабетно лечение. В заключение вещото лице е посочило, че това прави КП
№ 198 незавършена. Вещото лице е посочило, че при болен с ИЗ 2182 не се касае
за животоспасяваща оперативна интервенция и дори да е извършена фасцетомия, тя
не следва да се кодира с код 83.14 по КП № 198.
По делото е безспорно, че съгласно сключения Индивидуален договор (ИД) №
030794/30.05.2018 година между Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“
ООД и НЗОК, договорената КП № 198
„Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“
се изпълнява в отделението по ортопедия и травматология от лекари със
специалност по ортопедия и травматология, лекари със специалност по
анестезиология и интензивно лечение, лекари със специалност по образна
диагностика и лекари със специалност по клинична лаборатория. С допълнително
споразумение към ИД от 23.07.2019 година страните са постигнали съгласие за
заплащане на КП по цени съгласно чл. 331а от НРД за медицинска дейност за 2018
година.
По отношение на установените нарушения по т. 1, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14,
15, 19, 22, 23, 24, 25, 30, 31 (за ИЗ № 77/01/2019, № 224/02/2019, №
420/02/2019, № 456/02/2019, № 442/02/2019, № 536/02/2019, № 912/04/2019, №
561/03/2019, № 371/03/2019, № 1342/05/2019, № 1816/07/2019, № 1817/07/2019, №
1878/07/2019, № 2044/07/2019, № 2180/08/2019, № 2350/08/2019 година).
Съгласно чл. 272, ал. 1, т. 1 от
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, за да бъде
хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, Амбулаторна процедура (АПр) и
Клинична процедура (КПр), следва да са налице индикациите за хоспитализация,
включени КП, АПр и КПр. Съгласно чл. 282, ал. 1 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018 година, клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза
на ЗОЛ, съдържат изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно чл. 286, т. 6,
т. „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, един от
основните компоненти на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение
от лечебните заведения е индикации за хоспитализация, включващи задължително
обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи
необходимостта от хоспитализация.
Съгласно т. II, т. 1 “Индикации за хоспитализация”
на КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и
костни тъкани“ от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК
и БЛС за 2018 година, по тази КП се хоспитализират пациенти за диагностика и
лечение с наличие на:
1.
некротичен
фасциит;
2.
гангрена
на Фурние;
3.
флегмон,
засягащ повече от две анатомични зони;
4.
некротизиращи
мекотъканни и костни инфекции;
5.
газ
гангрена или газообразуващи инфекции;
6.
постоперативни
некротични инфекции, засягащи повече от две анатомични зони;
7.
хирургичен
сепсис от костен или ставен произход;
8.
влажна
диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща живота на болния.
Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, НЗОК заплаща на изпълнител на болничната
медицинска помощ (БМП) за случай по КП при условие, че са спазени индикациите
за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, какго и са
изпълнени условията за завършена КП. Съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, при КП, АПр и КПр, която
не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща.
За пациентите с ИЗ 77 - т. 1, 1816 - т. 22 и 2044 - т. 25 вещото лице е посочило, че гнойно възпалителният
процес протича без левкоцитоза и повишена температура. При тези болни
гнойно-възпалителният процес, дължащ се на влажна гангрена в дигиталната зона,
обхваща плантарната зона, където се образува междуфасциална гнойна колекция. Тя
повишава налягането в стъпалото, довежда до изразена болка и подуване в
областта на свода на стъпалото. След обхващане на стъпалото, като втора
анатомична зона, в подколенника се развива сериозен възпалителен процес,
отразен в историята на заболяването при тези болни. За да се достигне до
гнойната колекция и нейната евакуация, е извършена плантарна инцизия на кожата
и плантарната фасция като оперативна интервенция 83.14, наречена фасциотомия.
По аналогичен начин се развива и гнойно-възпалителния приоцес на горния крайник
при болен с ИЗ 2044. На същия болен по повод диабетична гангрена през 2013
година е ампутиран левия подколенник и болния е със 100 % инвалидност по данни
на ТЕЛК. Следователно болните с ИЗ 77, 1816 и 2044 покриват всички критерии на
КП № 198.
По така изложените съображения съдът приема, че по отношение на
констатациите за ИЗ № 77/01/2019 (т. 1), ИЗ № 1816/07/2019 (т. 22) и ИЗ №
2044/07/2019 (т. 25), органът неправилно е приел, че са извършени нарушения по чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т.
6, т. „а“ от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година,
поради което оспорената заповед, като издадена при неправилно приложение на
материалния закон, следва да се отмени.
По отношение на ИЗ, описани по т. 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 19, 23, 24,
30 и 31 от обжалваната заповед, органът правилно е приел, че не са спазени
изискванията за хоспитализация по КП № 198.
В тази част констатациите в акта се потвърждават от заключението на
Съдебно медицинската експертиза, съобразно което заболяванията, с изключение на ИЗ 77, 1816, 2044 не
покриват член 2 на КП № 198 – „Индикации за хоспитализация“. В заключението си
вещото лице сочи, че отразените в посочените ИЗ имат определена КП, както
следва:
- ИЗ 214, 536, 912 - злокачествени образувания на
млечната жлеза; КП № 193 с цена 1600 лева.;
- ИЗ 371, 2180 - Доброкачествени образувания на
млечната жлеза; КП № 194 с цена 336 лева.
- ИЗ 1342, 2180 - Локален възпалителен процес тип
„Чуждо тяло" след поставени ортопедични импланти.
- ИЗ 420 - Локализиран абсцес на лявото ходило.
- ИЗ 442 - Наличие на суха гангрена на пети пръст на
лявото ходило без развитие на възпалителен процес.
- ИЗ 1518, 1784 - Ограничен възпалителен процес на
дясна подбедрица.
- ИЗ 456 - Хроничен гранулом на лявата гривнена става
без възпалителен процес,
- ИЗ 561 - Наличие на липом на лявото бедро.
- ИЗ 1878 - Наличие на епидермална киста на лявата
подбедрица без възпалителен процес.
- ИЗ 2350 - Наличие на стар хематом в стадий на
ликвификация без възпалителен процес.
Вещото лице категорично е заключило, че при нито
един от посочените болни не е налице възпалителен процес, застрашаващ живота на
болния и нито една от оперативните интервенции не е животоспасяваща.
Следователно описаните деяния в тази част правилно са квалифицирани и подведени под
административнонаказателната разпоредба на чл. 400, ал. 3 и ал. 4 от НРД 2018 за медицинските дейности, като наложените санкции „финансови неустойки“ са в предвидения от закона размер.
По отношение на установените нарушения по т. 2,
3, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 27, 28, 29, 33, 34 и 35 (за ИЗ № 77/01/2019, №
9/01/2019, № 224/02/2019, № 420/02/2019, № 456/02/2019, № 442/02/2019, №
536/03/2019, № 561/03/2019, № 371/03/2019, № 1816/07/2019, № 1817/07/2019, №
2044/07/2019, № 2180/08/2019, № 2182/08/2019, № 2350/08/2019. Същите касаят
нарушения за реда и работата с медицинската документация.
Многопрофилна болница за активно лечение
„Евроххоспитал“ ООД не е издала амбулаторен лист на самонасочили се пациенти с
извършена преценка от лекаря в структурата на ЛЗ за спешен прием, с мотивация
на невъзможност за постигане на лечебната цел в условията на извънболничната
медицинска помощ.
Съгласно чл. 283, ал. 2 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, в условията на спешност, преценка
може да бъде извършена и от дежурен екип в ЦСМП или от лекар в структурата за
спешна медицинска помощ на ЛЗ, сключило договор с НЗОК, към което пациентът се
е самонасочил.
Съгласно чл. 283, ал. 3 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, към направлението за хоспитализация
се прилага амбулаторен лист от извършения преглед на пациента с посочени данни
от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и
терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи
становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната
помощ.
Съгласно чл. 283, ал. 4 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, амбулаторният лист, приложен към
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, става
неразделна част от медицинската документация на пациента.
В случая няма значение дали лечебно заведение
има структура за спешна медицинска помощ
или не, каквото е възражението на оспорващия, а от значение е вида на приема на
пациента. Например в ИЗ 77, в анамнезата е описано, че пациентът постъпва за първи
път по спешност за оперативно лечение, а в Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури също е отбелязан „спешен“
прием, което влиза в противоречие с твърдението на оспорващия.
Същото е отбелязано и в Направленията за
хоспитализация при ИЗ 9, 1816, 371, 1817, 224, 2180, 442, 420, 456, 536, 561,
2182, 2350, 2044.
Съобразно разпоредбата на чл. 218, ал. 2, т. Х.
от НРД 2018 МД „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“
(бл. МЗ-НЗОК № 7) се съставя в два екземпляра от лекар от лечебно заведение –
изпълнител на ПИМП, СИМП, БП в условията на спешност и за КП по физикална и
рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП. Към него се прилага амбулаторният
лист от извършения преглед на пациента, като по един екземпляр от тях се
съхранява в изпращащото лечебно заведение. Към направлението се прилагат
извършените в извънболничната помощ консултации и изследвания.“ Следователно
изричното изискване е наличието на амбулаторен лист. Всеки пациент трябва да е
насочен с амбулаторен лист, в който да е установено обективното му състояние,
да са му извършени изследвания, терапевтични, диагностични процедури, които ще
обосноват приема на пациента. А в случая такива амбулаторни листи не са
представени.
Така описаните деяния правилно са квалифицирани и
подведени под административнонаказателната разпоредба на чл. 402, ал. 3 от НРД
2018 за медицинските дейности, като наложените санкции „финансови неустойки“ са
в предвидения от закона размер.
По отношение на
установеното нарушение по т. 20 (ИЗ № 1518/06/2019) :
Съдът намира за
неоснователно твърдението на процесуалния представител на оспорващия, че в
изискванията, разписани в Приложение 17А, няма такова, което да изисква в
състава на лекуващите лекари да има специалист ендокринолог.
В случая наложеното
наказание е за това, че лечебното заведение не е изпълнило задължението
по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, с
което е нарушило условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в
НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, а Приложение 17А
определя КП № 218 – 244.
Съгласно
чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година изпълнителят на БМП се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост
на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които
ги осъществяват. Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018 година НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки
отделен случай по КП при условие, че изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои
задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и
грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение),
координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на
координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА
на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на
лечебния процес.
Видно
от неоспореното заключение на СМЕ за пациентка с ИЗ № 1518/06/2019 година,
Многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал“ ООД не е осъществила
лечение и консулт с ендокринолог по повод новооткрито по време на болничния
престой придружаващо заболяване захарен диабет, като я е изписала с продължаващо
повишаване стойностите на кръвната захар и я е насочило към ИБМП.
Следователно
правилно проверяващите са установили, че оспорващото лечебно заведение не е
изпълнило задължението си да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната
помощ и грижите, с което е нарушило условията и реда за оказване на медицинска
помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година
Така описаното деяние правилно е квалифицирано и
подведено под административнонаказателната разпоредба на чл. 400, ал. 4 от НРД
2018 за МД. Наложената санкция „финансова неустойка“ е в предвидения минимален
размер от 600 лева, поради повторността на нарушението, видно
от приложена влязла в законна сила заповед за налагане на санкция №
РД-09-728/18.04.2019 година.
По отношение на
установеното нарушение в т. 21 (ИЗ № 1518/06/2019) от оспорената заповед :
Съдът не споделя разбирането на жалбоподателя,
че независимо от липсата на подпис клиничната пътека е завършена.
Съгласно чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат документацията и
документооборота, а съгласно чл. 368 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018 година, документацията, която е длъжен да води и
съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите по чл. 288, първични
медицински документи по приложение №2 и финансово-отчетни документи по Закона
за счетоводството. Съгласно чл. 286, т. 10 от НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018 година, основен компонент на КП е документирането на
дейностите по съответната КП. В т. III „Документиране на дейностите по
клиничната пътека” на КП № 198, т. 2 е посочено, че Документ 2 „Лист за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка" е задължителен за
всяка КП с оперативна дейност, извършена с обща или регионална анестезия и
съдържа реквизит подпис на пациента, с който декларира, че е съгласен с
предстоящата анестезия и е запознат с рисковете от нея.
След като горната
нормативна уредба изрично изисква Документ 2 да бъде подписан от пациента, то
това е задължителен реквизит и липсата му следва да води до непризнаване на
осъществена КП. Нещо повече чл. 81, ал. 2, т. 4 от ЗЗЗО изрично прогласява
принципа на зачитане на правата на пациента, като част от правото на достъпна
медицинска помощ, а знанието му за рисковете от приложената анестезия безспорно
е част от горния принцип.
Така описаното деяние съставлява нарушение на изискванията за работа с медицинската
документация, като деянието правилно е квалифицирано и подведено под административнонаказателната разпоредба на чл. 402, ал. 3 от НРД 2018 за МД. Наложената санкция „финансова неустойка“ е в минимално предвидения в закона
размер от 200 лева.
По отношение на
установеното нарушение в т. 26 /ИЗ № 1784/07/2019/ от заповедта :
Съдът намира за
неоснователно твърдението на процесуалния представител на оспорващия, че
независимо от липсата на подпис клиничната пътека е завършена и няма възражения
от страна на пациента.
Съгласно чл. 55, ал. 2,
т. 5 от ЗЗО Националните рамкови договори съдържат документацията и документооборота,
а съгласно чл. 368 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година, документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на
БМП, включва документите по чл. 288, първични медицински по приложение № 2а и
финансово-отчетни документи по Закона на счетоводството. Съгласно чл. 373, ал.
1 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, първичният
медицински документ „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7), се изготвя съгласно изискванията и реквизитите,
посочени в приложение № 2а.
Съгласно „Указания за
попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ от
Приложение № 2а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018
година в част II „Данни, попълвани от лекар при първи преглед на болния в
лечебното заведение“, Блок “Приемащо лечебно заведение” се попълва при първи
преглед на пациента в ЛЗ, като приемащият лекар задължително се подписва на
документа.
След като горната
нормативна уредба изрично изисква подпис от лекар при първи преглед на болния,
то това е задължителен реквизит и липсата му следва да води до непризнаване на
завършеност на КП. Не случайно в § 1, т. 4 от ДР на НРД за 2018 година подобен
пропуск в документацията не попада в хипотезите на „Маловажни случаи“.
Така описаното деяние съставлява нарушение на
изискванията за работа с медицинската документация, като деянието правилно е
квалифицирано и подведено под административнонаказателната разпоредба на чл.
402, ал. 3 от НРД 2018 за МД. Наложената санкция „финансова неустойка“ е в
минимално предвидения в закона размер от 200 лева.
По отношение на установеното в т. 32 (ИЗ №
2182/08/2019) от Заповедта нарушение правилно проверяващите са установили, че
Многопрофилна болница за активно лечение „Еврохоспитал“ ООД е нарушила
условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018г., тъй като по време на
болничния престой от 06.08.2019 година до 12.08.2019 година на пациента, според
данните в медицинската документация, ЛЗ не е извършило отчетената оперативна
процедура, с код 83.14 „фасциотомия”.
Видно от неоспореното заключение на СМЕ (т. 3) за
пациент с ИЗ № 2182/08/2019 година, лечебното заведение е извършило оперативна
интервенция по повод травматична артроза, с поставяне на вътрешно анатомични
протезни устройства и трансплантанти. При тази оперативна интервенция със
сигурност е било извършено разрязване на фасция на стъпалото по време на
оперативния достъп до метатарзалните кости. В следоперативния период се
получава гнойно усложнение тип „чуждо тяло" с формиране на фистолен канал,
налагащ премахване на протезите. В оперативния протокол е отразено извършване
на дебридман, лаваж и екстракция на две К-игли без да е ясно дали са отстранени
чрез фасциотомия, или през фистолния отвор. В оперативния протокол не се
установява нова оперативна процедура фасциотомия. Тъй като при този болен не се
касае за животоспасяваща оперативна интервенция, дори да е извършена
фасциотомия, тя не следва да се кодира с код 83.14.
Съгласно чл. 282, ал. 1 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018г., клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в
полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и указания за поведение на различни видове
медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности
по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и
непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.
Съгласно чл. 286, т. 4 от НРД за медицинските
дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, едни от основните компоненти на
клиничната пътека, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения
са: основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП - процедурите по вид, обем, сложност,
начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията,
посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за
посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях
консенсусни протоколи за лечение.
Съгласно Изискване на КП № 198 „Хирургично
лечение при животозастрашаващи инфекции
на меките и костни тъкани” от приложение № 17а към НРД за медицинските дейности
между НЗОК и БЛС за 2018 година клиничната пътека се счита за завършена, ако е
извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична
процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение №
21 и насочени към основната диагноза (една основна оперативна процедура и
минимум по една диагностична процедура от три различни блока по АКМП, насочени
към основната диагноза). Съгласно § 1, т. 2, буква, „а“ от ДР на НРД за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 година, „Завършена клинична
пътека“ е: за хирургична/интервенционална КП - когато е извършена основната
хирургическа/интервенционална процедура.
Съгласно чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за
медицинските дейности между
НЗОК и БЛС за 2018г., Националната здравноосигурителна каса заплаща на
изпълнител на БМП за случай по КП при условие, че са спазени индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитапизация по съответната КП, както и са
изпълнени условията за завършена КП.
Съгласно чл. 347, ал. 1 от НРД за медицинските
дейности мезду НЗОК и БЛС за 2018 година, при КП, АПр и КПр, която не е
завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща.
Следователно с оглед установеното при проверката
и изводите в СМЕ, така описаното деяние правилно е квалифицирано и подведено
под административнонаказателната разпоредба на чл. 400, ал. 4 от НРД 2018 за
МД. Наложената санкция "финансова неустойка" е в предвидения
минимален размер от 600 лева, поради повторността на нарушението, видно от приложена
влязла в законна сила заповед за налагане на санкция № РД-09-728/18.04.2019
година.
При този изход на спора, на основание чл. 143 от АПК страните взаимно си дължат разноски съобразно материалния интерес по
уважената и отхвърлената част на оспорването.
Съгласно представен списък по чл. 80 от ГПК
жалбоподателят претендира разноски общо в размер на 1 350 лева, от които
50 лева за държавна такса, 500 лева – депозит за вещо лице и 800 лева
адвокатско възнаграждение съгласно договор за правна защита и съдействие от 14.05.2020
година, изплатено в брой. От обжалваните 35 бр. финансови неустойки, на
стойност 10 600 лева, жалбата се явява основателна за общо 1 400
лева, поради което в полза на жалбоподателя следва да
се присъдят разноски в размер на 1 400 лева х 1 350 лева (10 600
лева = 178,30 лева).
Ответникът е направил искане за присъждане на
разноски за юрисконсултско възнаграждение, съобразно отхвърлената част на
жалбата. На основание чл. 143, ал. 3 от АПК, съдът приема, че юрисконсултското
възнаграждение в размер на 200 лева, определено в съответствие с чл. 78, ал. 8
от ГПК, във вр. с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ и предвид фактическата и правната сложност на
казуса, както и факта, че процесуалното представителство по делото се осъществи
в две съдебни заседания, се явява справедливо. С оглед отхвърлената част от
жалбата на ответника следва да се присъдят 173.58 лева за юрисконсултско
възнаграждение.
По компенсация в полза на „Многопрофилна болница
за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД, следва да се присъдят разноски в размер
на 4.72 лева.
Мотивиран от
горното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед №
РД-09-2299/28.11.2019 година на директора на Районната здравноосигурителна каса
- Варна в частта :
- по т. 1 - за
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т.6, т. „а“ от Националния
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно-осигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2018 година – неспазени индикации за
хоспитализация по КП № 198 за пациент с ИЗ № № 77/01/2019, на основание чл. 400, ал. 3 от Националния рамков договор
за медицинските дейности за 2018 година е наложена финансова неустойка в размер
на 200 (двеста) лева;
- по т. 22 - за
нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т.6, т. „а“ от Националния
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно-осигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2018 година – неспазени индикации за
хоспитализация по КП № 198 за пациент с ИЗ № 1816/07/2019, на
основание чл. 400, ал. 4 от Националния рамков договор за медицински дейности
за 2018 година е наложена финансова неустойка в размер на 600 (шестстотин)
лева;
- по т. 25 -
за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 282, ал. 1 и чл. 286, т.6, т. „а“ от Националния
рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна
каса и Българския лекарски съюз за 2018 година – неспазени индикации за
хоспитализация по КП № 198 за пациент с ИЗ № 2044/07/2019, на
основание чл. 400, ал. 4 от Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 година е наложена
финансова неустойка в размер на 600 (шестстотин) лева
по жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение -
Еврохоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Кавала“ №
40, ет. 3, ап. 7, ЕИК *********.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД, със седалище и
адрес на управление гр. Варна, ул. „Кавала“ № 40, ет. 3, ап. 7, ЕИК ********* срещу Заповед № РД-09-2299/28.11.2019 година на директора на
Районната здравноосигурителна каса гр. Варна в частта, с която на са наложени
финансови неустойки по т. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16,
17, 18, 19, 20, 21, 23, 24, 26, 27, 28, 29 30, 31, 32, 33, 34 и 35.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса
– Районна здравноосигурителна каса - Варна
ДА ЗАПЛАТИ на „Многопрофилна болница за активно лечение - Еврохоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Варна, ул. „Кавала“ № 40, ет. 3,
ап. 7, ЕИК *********, сумата от 4,72 (четири и 0.72) лева, представляваща съдебно-деловодни
разноски.
РЕШЕНИЕТО може да се
обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република
България в 14-дневен срок от съобщението до страните.
СЪДИЯ: