№ 328
гр. Пловдив, 20.07.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XVIII СЪСТАВ, в публично заседание
на четвърти юли през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Александър Л. Стойчев
при участието на секретаря Боряна Ал. Костанева
като разгледа докладваното от Александър Л. Стойчев Търговско дело №
20235300900077 по описа за 2023 година
Искове с правно основание чл. 79 ал.1 и чл.86 от ЗЗД.
Предявен е иск от „Многопрофилна болница за активно лечение –
Асеновград“ ЕООД ( „УМБАЛ – Асеновград“ ЕООД), ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр. Асеновград, община Асеновград, област
Пловдив, ул. „Александър Стамболийски“ № 28, против Национална
здравоосигурителна каса (НЗОК), БУЛСТАТ *********, гр. София, 1407, ул.
„Кричим“ № 1, по който се желае да се заплати от ответника сумата в размер
на 71 860 лв., представляваща обща стойност на извършена болнична помощ
по клинични пътеки за 2018 г. на стойност над утвърдените стойности по
Приложение № 2 към Договор № 161323 от 23.05.2018 г., както и сумата в
размер на 23 254. 68 лева представляваща обезщетение по чл. 86 от ЗДД за
забавено плащане върху главницата от 71 860 лв. за периода от 03.12.2019 г.
до деня на предявяване на иска – 09.02.2023 г., както и сумата в размер на 1
475 лв., представляваща обща стойност на извършени амбулаторни
процедури за 2018 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение
№ 2 към Договор № 164745 от 23.05.2018 г., както и сумата от 474.87 лв.
представляваща обезщетение за забавено плащане върху главницата от 1475
лв. за периода от 03.09.2019 г. до 09.02.2023 г., ведно със законната лихва
върху главниците от датата на предявяване на иска до окончателното
изплащане на сумите.
1
Твърди се от ищеца, че между страните са сключени Договор № 161323
от 23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
Договор № 164745 от 23.05.2018 г. за извършени амбулаторни процедури, по
повод на които ищецът се е задължил като лечебно заведение да осигурява
болнична медицинска помощ, а ответникът е поел насрещно задължение да
заплаща извършените дейности. Страните са сключвали ежемесечни
допълнителни споразумения, с които са определени лимити на стойностите за
извършените съответни услуги за конкретния месец. Претендираните в
настоящия процес права от търговеца, касаят извършени надлимитни
дейности за услуги, които са включени в предмета на индивидуалния договор
и са част от основания пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на
НЗОК, но надвишават определените стойности по Приложение № 2. Предвид
изложеното „УМБАЛ – Асеновград“ ЕООД претендира заплащане от НЗОК
на главниците, представляващи стойност за извършена и отчетена от
лечебното заведение, но незаплатена от касата, болнична помощ по клинични
пътеки през месец април, май, юни, юли, август, октомври, ноември и
декември 2018 г., извършени в превишение на утвърдените стойности по
Приложение № 2 към Договор № 161323 от 23.05.2018 г. на обща стойност 71
860 лв., както и стойността на извършени и отчетени от лечебното заведение,
но незаплати от касата, амбулаторни процедури за месец април, август и
септември 2018 г., извършени в превишение на утвърдените стойности по
Приложение № 2 към Договор № 164745 от 23.05.2018 г. – на обща стойност
1 475 лв.
Ответникът изцяло оспорва иска по подробни съображения, изложени в
отговорите на исковата молба.
Пловдивски Окръжен Съд, Търговско отделение, 18 състав, като обсъди
обстоятелствата по делото и представените доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност намери за установено следното:
Между страните е безспорно, че на посочената дата в исковата молба е
сключен процесният договор. Също така страните не спорят, че по повод на
него ищецът е извършвал надлимитна дейност, като е осъществил болнична
помощ по клинични пътеки с обем и цена, визирани в исковата молба, по
повод на което са издадени и процесните фактури.
По делото са предявени осъдителни искове с правна квалификация чл.
2
79, ал.1, пр.1 ЗЗД и чл.86 от ЗЗД.
Очевидно е безспорен между страните факта, че са сключени
посочените в исковата молба договори, както и че за процесния период
ищецът е извършил болнична медицинска помощ в рамките на
претендираните в настоящия процес права, като спорът е правен, а именно
следва ли да се финансира надлимитната дейност на лечебното заведение.
В отговор на този въпрос, следва да се посочи, че съгласно чл. 52 от
Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно
осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, както и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред,
определени със закон. В ал. 2 на посочената разпоредба е предвидено, че
здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от
работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други
източници при условия и по ред, определени със закон. Законът, който
регламентира въпросите, отнасящи се до здравното осигуряване в държавата
и свързаните с него обществени и правни отношения, е Законът за здравното
осигуряване. Съгласно чл. 1, ал. 2 от посочения закон, здравното осигуряване
е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии,
управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на
здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните
рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Съгласно чл. 2 от
ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Националната
здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения -
районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно
осигуряване, според законодателя предоставя основен пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
На следващо място, в чл. 24 от ЗЗО е предвидено за какво следва да се
разходват средствата от бюджета на НЗОК, а в чл. 25 изрично е предвидено,
че в същият задължително се предвижда резерв, включително и за
непредвидени и неотложни разходи. Съгласно чл. 26, ал. 2 от ЗЗО със
средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания.
3
Съгласно чл. 4 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира
свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен
по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на
изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. На тази
база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително осигурените
лица, а пакетът от здравни дейности гарантирано от задължителното здравно
осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът
за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове
медицинска помощ по чл. 45 се определят в Националния рамков договор
(НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите.
Националният рамков договор от своя страна според чл. 4а от ЗЗО е
нормативен административен акт, който има действие на територията на
цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК,
изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите.
Той, видно от чл. 53 от ЗЗО се приема за срок от една година за
осъществяване на дейностите, предвидени в този закон, като относно
медицинските такива приемането става между НЗОК и Българският лекарски
съюз. Самият договор, с оглед чл. 55, ал. 2 от ЗЗО, определя:
1. условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска
помощ, както и реда за сключване на договори с тях;
2. отделните видове медицинска помощ по чл. 45;
3. условията и реда за оказване на помощта по т. 2;
4. критерии за качество и достъпност на помощта по т. 2;
5. документацията и документооборота;
6. задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на
информация;
7. други въпроси от значение за здравното осигуряване.
От съпоставката на изложените до тук нормативни разпоредби, следва
извод, че претендираните от ищеца субективни права са част от
възникналото между ищеца и ответника правоотношение въз основа на
разпоредбата на чл. 59 и сл. от ЗЗО, което е обусловено от предвиденото в чл.
52 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ. Именно за осъществяване на същото са приети
и разпоредбите на ЗЗО, където на първо место е дадено определение за
4
задължително здравно осигуряване в чл. 2, а с чл. 4 е предвидено, че същото
гарантира на осигурените лица свободен достъп до медицинска помощ, чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител. Съобразени с така дадената гаранция са и правата на
лицата, осигуряващи се задължително/ЗЗЛ/ в чл. 35 от ЗЗО.
За осигуряването на този достъп, а и за гарантиране спазването на
правата на ЗЗЛ с разпоредбата на чл. 45 от ЗЗО, НЗОК е задължена да
заплаща определени видове медицинска помощ. Тълкуването на тази
разпоредба води до извод, че плащането на предоставената на ЗЗЛ помощ от
типа, описан в чл. 45 от ЗЗО е задължително, т.е. тази разпоредба има
императивен характер. В подкрепа на това е и съдържанието на чл. 46 от ЗЗО,
според който редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в НРД и в
договорите между РЗОК и изпълнителите, и че качеството на оказваната
медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните
медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Посоченото означава, че с НРД и индивидуалните договори не може да се
игнорира задължението за плащане, а единствено на определяне подлежи
реда за нейното предоставяне и момента, в който това следва да стане.
Видно от изложеното, предоставянето на гарантирания пакет здравни
дейности на лицата, осигуряващи се задължително, е обусловено от
сключването на НРД за съответната година и от договорите, сключени между
НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ по чл. 59 от ЗЗО. Част от
индивидуалните договори, съгласно споменатия чл. 24 от НРД са цените на
медицинските дейности, както и приложения за стойност на медицинските
дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани
в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при
злокачествени заболявания.
Тези две изисквания според съда са продиктувани от съдържанието на
чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., изискващо НЗОК да определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена
по месеци, а самите РЗОК да определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци.
5
От така изложеното и от съдържанието на цитираните по- горе
разпоредби на ЗЗО следва логичен извод, че предвиденото в чл. 52 от КРБ
право може да бъде упражнено в рамките на бюджетът на НЗОК за
съответната година при условие, че с предвидените разходи за медицинска
помощ в този бюджет следва да са съобразени НРД за годината, договорът
определящ обемите и цените на медицинската помощ, а и самите
индивидуални договори с изпълнителите на такава. Именно за да се създадат
условия за спазване на съответната бюджетна рамка е предвидено и
споменатото по- горе изискване на чл. 4 от ЗБНЗОК. Това обаче не означава,
че разходването на бюджета за годината в един по-ранен период лишава
гражданите да се възползват от правата си по чл. 52 от КРБ. По тази причина
съдът счита, че по принцип при възникване на такава ситуация за касата
възниква задължението да използва от споменатия по – горе бюджетен
резерв. В подкрепа на това е и законодателното предвиждане на чл. 26, ал. 2
от ЗЗО, където се споменава, че
със средствата от резерва се плащат разходи в случай на значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания, т.е. в случая водещото е осигуряване на
предвиденото в Конституцията право на гражданите по чл. 52, а не
съблюдаване на фискалната дисциплина. Изискването за посочване на
стойността на дейностите в индивидуалните договори не следва при
процесния тип правоотношения да се приравнява на обем на възложената за
съответното лечебно заведение работа. Това е така, защото съгласно чл. 4 от
ЗЗО на ЗЗЛ се гарантира не само свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, но и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса,
т.е. не касата, а имащият нужда от лечение гражданин има правото да избира
съответното лечебно заведение. Гражданинът от своя страна не е страна по
споменатите индивидуални договори между НЗОК и лечебното заведение и
по тази причина не може да се говори за възможност да се съобразява със
същите и определената в тях месечна стойност. Това е съобразено с правото
6
на свободен избор на ЛЗ и изключва възможността да се говори за константно
определяне на стойността на оказаната от болницата медицинска помощ по
чл. 45 от ЗЗО. Това, още веднъж потвърждава казаното, че така определените
стойности са прогнозни и се включват като елемент от договорите за
създаване на определена бюджетна дисциплина. Същата обаче, както вече се
спомена не е водеща при даване отговор на въпроса дали за престирана от
страна на лечебното заведение медицинска услуга за дейности по чл. 45 от
ЗЗО последното има право на възнаграждение, ако е надвишен лимита по
съответното приложение към индивидуалния договор.
Съдът намира, че на общо основание, в случая приложимо е правилото
на чл. 81, ал. 2 ЗЗД. Този текст изключва ограничените финансови
възможности като основание за отпадане отговорността на длъжника в
правоотношението да плати дължимото. След като длъжникът в
частноправното отношение отговаря, макар и да не разполага с възможност да
престира, няма причина ответникът да се счита освободен от отговорност.
Договорно въведените лимити за заплащане на извършените
медицински услуги противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи
болнична медицинска помощ, въз основа на които процесните договори са
сключени, а именно - чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО.
Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица се поставя в зависимост от обстоятелството дали
необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса
стойностни лимити. Това води до неравнопоставеност при третирането на
лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези
лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД,
предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като
такива не произвеждат действие. Горепосочените правни норми са от
категорията на императивните, поради което противоречащите им договорни
клаузи се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД и като
такива не произвеждат действие. С оглед гореизложените съображения, съдът
намира, че НЗОК следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности.
По изложените съображения, съдът намира, че предявените искове за
осъждане на ответника НЗОК да заплати на ищеца процесната главница, са
основателни и следва да бъдат уваженш в предявените им размери. Предвид
7
основателността на главния иск, съдът намира за основателен и акцесорния
иск за заплащане на мораторни лихви за процесния период.
Воден от така изложените мотиви Пловдивски Окръжен Съд, 18с.
РЕШИ:
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА,
БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София, ул. „Кричим” № 1 да заплати на
осн. чл.79, ал.1 и чл.86 от ЗЗД на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА
АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ – АСЕНОВГРАД“ ЕООД ( „УМБАЛ –
АСЕНОВГРАД“ ЕООД), ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр. Асеновград, община Асеновград, област Пловдив, ул.
„Александър Стамболийски“ № 28, сумата в размер на 71 860 лв.,
представляваща обща стойност на извършена болнична помощ по клинични
пътеки за 2018 г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение № 2
към Договор № 161323 от 23.05.2018 г., както и сумата в размер на 23 254. 68
лева представляваща обезщетение по чл. 86 от ЗДД за забавено плащане
върху главницата от 71 860 лв. за периода от 03.12.2019 г. до деня на
предявяване на иска – 09.02.2023 г., както и сумата в размер на 1 475 лв.,
представляваща обща стойност на извършени амбулаторни процедури за 2018
г. на стойност над утвърдените стойности по Приложение № 2 към Договор
№ 164745 от 23.05.2018 г., както и сумата от 474.87 лв. представляваща
обезщетение за забавено плащане върху главницата от 1475 лв. за периода от
03.09.2019 г. до 09.02.2023 г., ведно със законната лихва върху главниците от
датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумите.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА,
БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София, ул. „Кричим” № 1 да заплати на
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ –
АСЕНОВГРАД“ ЕООД ( „УМБАЛ – АСЕНОВГРАД“ ЕООД), ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Асеновград, община
Асеновград, област Пловдив, ул. „Александър Стамболийски“ № 28сумата от
13 610.88 лева направените по делото разноски.
Решението подлежи на обжалване в двуседмичен срок от връчването му
на страните пред Пловдивски Апелативен Съд.
8
Съдия при Окръжен съд – Пловдив: _______________________
9