Р Е Ш Е Н И Е
№
282 24.09.2020 година Град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаският окръжен съд,
граждански състав
На втори септември две хиляди
и двадесета година
В
публично заседание в следния
състав:
Председател:
Мариела Иванова
Секретар:
Жанета Граматикова
като
разгледа докладваното от съдия Иванова търговско дело №270
по описа за 2018година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството по делото е образувано по исковата
молба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Бургас, бул. “Д. Димов“, представлявано от д-р Спасимир Иванов
против Националната Здравноосигурителна Каса /НЗОК/, БУЛСАТ *********, гр. София
1407, ул. „Кричим“ №1 с правно основание чл.79, ал.1 от ЗЗД за заплащане на
сумата от 292 844 лв. В исковата молба се твърди, че ищецът се легитимира като лечебно
заведение за осъществяване на болнична медицинска помощ / БМП/, регистрирано по
Закона за лечебните заведения и
Търговския закон. Между ищеца и
НЗОК е налице сключен на основание чл. 59 от Закона за здравното
осигуряване, Националния рамков договор за Медицински дейности – индивидуален
договор №020623/19.02.2015г. С този договор ищецът се задължава да оказва БМП
по клинични пътеки / КП/ на здравноосигурени лица със съдържание, посочено в
Приложение №16 от НРД за 105 г., а за
ответника – възложител – да заплати оказаната на пациентите медицинска
помощ. Страната сочи нормативните
актове, уреждащи правоотношението с НЗОК освен договора, в т.ч. – и
споразумение №1/04.03.2015 г., с което само се допълва списъка с лекари,
работещи по договора с НЗОК , анекс №2 от 05.03.2015 г., с който в Приложение
№2 към анекса се допълват утвърдените суми за заплащане за извършената дейност
през м. февруари 2015г.; анекс №3/24.03.2015 г. към договора , с който за пръв
път са определени стойности по оказваната медицинска помощ за дейност м. март
2015г., както и лимитите за следващите месеци – от м. април 2015 – до м.
ноември 2015г. вкл.; споразумение №4 от 07.04.2015г. към договора, анекс №5 от
07.05.2015г. с приложение №2 – с месечно определени лимити до края на годината.
За периода 01.-30.04.2015г. цялата извършена от ищеца медицинска дейност е отчетена в ежедневни отчети пред възложителя.
Заплатена е част от дейността за м. април 2015 г. – размер на 260 587 лв.
Останалата част от 187 999 лв. за медицинска помощ по клинични пътеки, както и
2160 лв. за вложени при лечението на
пациенти медицински изделия – не е
заплатена от НЗОК. За периода 01.-31.05.2015 г. цялата медицинска дейност е
отчитана в ежедневните отчети пред възложителя. НЗОК е заплатила част от
стойността на оказаната БМП в размер на 293 263 лв. за извършените клинични
пътеки. Останалата част от 102 685 лв. не е заплатена от възложителя. По отчетената в ежедневните отчети БМП за м.
април и м. май 2015г. са назначени и извършени проверки. Ищецът сочи, че
претендираните за заплащания суми не включват отхвърлени за плащане КП, поради
констатации за нарушения. Ищецът с нотариална покана от 14.01.2016г. е отправил
покана до НЗОК за плащане на горепосочените неплатени суми. Възложителят е върнал
приложените документи и е отказал плащане. През м. януари 2018г. с писмо с
обратна разписка отново е направено искане за плащане на сумите. НЗОК отново е
отказала плащане. Въпросните суми формират исковата претенция – общо в размер
на 292 844 лв., от която незаплатена дейност по клинични пътеки за м. април
2015г. – 187 999 лв., незаплатени медицински изделия за м. април 2015г. -
2160лв., незаплатена дейност по клинични
пътеки за м. май 2015 г. в размер на 102 685 лв. Ищцовата страна твърди,
че сумата, предмет на претенцията е ежедневно отчитана от
изпълнителя – ищец пред възложителя съгласно чл.32 от договора и не е
отхвърлена за плащане по договорения ред
и срок. След окончателната обработка за
календарен месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие,
съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продуктии или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП и съответните основания за отхвърляне. Това не е сторено от
ответната страна. Месечно известие за отхвърляне на заплащанията не е изпращано
от възложителя, респ. – надлимитната дейност не е отхвърлена за плащане по
договорения ред и срок. Страната сочи, че е изправна като изпълнител на
БМП по договора с НЗОК. Претендираната
сума е за оказана МП на здравноосигурени
лица и е отчитана в ежедневните отчети пред възложителя като след извършена от самия възложител проверки няма
констатирани нарушения. От друга страна
ответникът като възложител не е
изпращал в договорения срок и
начин месечно известие, съдържащо отхвърлена за заплащане дейност поради
надвишаване на лимита. Надлимитната дейност е отчетена и заявена от изпълнителя
– ищец пред възложителя. Ответникът – съответно – дължи заплащане на основание
чл.3, ал.1, т.3 от договора и чл.45 от ЗЗО. Разпоредбите, на които се позовава
ответника, за да откаже плащане според ищцовата страна са в противоречие с духа
и целта на ЗЗО и с основните клаузи
на сключения между страните договор. В
договора не е предвидена възможност след изчерпване на предварително определените лимити лечебното
заведение да спре дейността си и да не приема пациенти, за които има индикации
за хоспитализация по нормативната уредба. Напротив – в договора са въведени
основните задължения на болницата в качеството й на изпълнител,
регламентиращо непрекъснато
24-часово изпълнение на лечебната
дейност. Ищцовата страна изразява становището си за нищожност на разпоредбите, на които се позовава ответната страна при отказа си като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на
основание чл.26, ал.1, пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Осъществената БМП следва да бъде заплатена в изпълнения й обем. Не може да
се изисква заплащане или доплащане от
страна на ЗОЛ / здравно осигурените лица/ за дейност, включена в предмета на договора като клинична пътека,
тъй като вноските на здравноосигурените
лица са налични във фонда на НЗОК. Следва обоснования извод, че всяка извършена
от изпълнителя дейност по предмета на договора следва да бъде заплатена от възложителя
съгласно чл.47 от ЗЗО: - заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се
извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител. Единственият аргумент на
ответника, въз основа на който не е изплатена извършената и отчетена лечебна
дейност е за достигане и надвишаване на месечните лимити, определени в
Приложение №2 към договора и въведени за 2015 г. с решение от 27.01.2015 г. на
надзорния съвет на НЗОК. С това решение въз основа на ЗЗО, Правилника за
устройството и дейността на НЗОК и ЗБНЗОК за 2015 г. надзорният съвет е
приел да се разпределят до 95% от
средствата, получени през 2014г., на изпълнителите на БМП, при които има спешна
диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на БМП, при които няма спешна медицинска помощ. Направено е
искане да се постанови решене, с което ответникът да бъде осъден да заплати на ищцовото лечебно заведение сумата
от 292 844 лв., представляващи стойността на договорена, извършена, отчетена в
ежедневните отчети медицинска дейност по
оказана БМП – извършено лечение на здравноосигурени пациенти по клинични пътеки
през м. април 2015 г. и м. май 2015 г. и вложени на пациенти медицински
изделия, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба до
изплащането. Претендират се и
заплатените по делото разноски. Прилагат се писмени доказателства,
направени са доказателствени искания.
На основание чл. 367 ГПК Националната здравноосигурителна
каса е взела становище по исковата молба
на МБАЛ „Лайф Хоспитал“. Същата се оспорва
изцяло по допустимостта и основателността на иска. На първо място
се оспорва подсъдността на спора пред окръжния съд, обосновава се
подсъдност пред Административния съд. Съответно – регламентираната дейност,
респ. – претендираните заплащания не могат да се сведат до
извършването от болничното заведение на търговска дейност и реда за разглеждане на производството по делото
не следва да се разглежда по чл.367 и сл. от ГПК/ чл.3 ал.4 от ЗЛЗ , чл.4 от ЗЛЗ/. Според ответната страна ищецът правилно е посочил приложимите нормативни актове като сочи, че всички те са специални и
дерогират общите разпоредби на ЗЗД. Не се спори, че между страните е сключен
договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, който договор има
характер на административен договор с
нормативно определено съдържание като медицинската дейност е ограничена в
рамките на определения със ЗБНЗОК. НЗОК чрез РЗОК е поела задължение да заплати
договорената и извършена от ищеца медицинска
дейност в рамките и обемите, договорени в Националния рамков договор и
индивидуалния договор. Съответно – НЗОК няма задължение, както и право да
заплаща стойността на дейност, която е над определената стойност в Приложение
№2 към индивидуалния договор. Ищецът
няма основание да твърди неизпълнение, тъй като цялата договорена дейност –
оказана БМП по КП до стойностите по Приложение №2 от договора, съответно
отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение №2Б е заплатена на лечебното
заведение в срок. Страната пояснява
системата на работа на изпълнителите на БМП и последиците при достигане на съответните месечни стойности,
съответно – за случаите на спешна диагностика и лечение и увеличението на
размера на месечната стойност на
разходите. При такава налагаща се промяна това следва да се договори между
изпълнителя на БМП и директора на РЗОК в срока за представяне пред РЗОК на отчетите за заплащане на
дейността за съответния месец. Сочи се процедурата и при тежки или сложни
случаи. Когато при анализите независимо от прилагането на чл.21 се установи преразход на средствата в
едномесечен срок страните договарят по
реда на сключване на договора промяна на цените на медицинските дейности с
процента на превишението. Променените цени се прилагат автоматично, без да се
налага сключване на допълнителни споразумения. Тези разпоредби се прилагат от второто тримесечие
на 2015г. Всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на
своя договор с НЗОК и да спазва
отчетената от него дейност с определените в Приложение №2 стойности. Ако
от изпълнителя е извършена БМП, надвишаваща определените в Приложение №2
стойности и от негова страна не са
спазени посочените разпоредби за
изменение на стойностите по Приложение
№2, то основание за плащане от страна на НЗОК на надвишаващите стойности медицинска дейност няма. Оспорва се
твърдението на ищцовата страна, че
претендираната сума по делото
представлява медицинска дейност за м. април и май 2015г. представлява
възложена по договора БМП, която не е заплатена от НЗОК. Договорената дейност
за периода изцяло е заплатена, претендираните от ищеца суми не са договорени и съответно – няма основание за плащането им. В случая извършването на
нещо, което не е договорено не може да бъде заплатено поради противоречието на
това плащане на императивни разпоредби. Действително съгласно
чл.52 от Конституцията – гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско
обслужване - но при условия и ред,
определени със закон. Договорите за оказване на
БМП по клинични пътеки се сключват в изпълнение на конституционните
задължения на държавата по чл.52 от Конституцията. Определеният нормативно и договорен индивидуално обем /лимити/
не ограничават правото на гражданите до медицинско обслужване, нито ограничават
приема на пациенти от лечебните заведения. Гражданите могат свободно да
ползват медицински услуги и извън
здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, а лечебното заведение не е
ограничено само по дейността по договора с НЗОК, а може да осъществява
предоставяне на медицински услуги и
срещу заплащане и доброволно здравно осигуряване и застраховане. В
случая ищецът не се е възползвал от
нормативните възможности за изменение на
определените стойности в Приложение №2 към договора и на основание чл.21, ал.4, т.2 от Приложение
№2Б на постановление №57 от 16.03.2015 г. на МС не е поискал увеличение на размера на
месечната стойност на разходите за дейностите за м. април и май 2015 г. за сметка
на стойности за следващото
тримесечие в размер до 5% от стойността на следващото тримесечие, нито за съответното тримесечие. Поради това
претендираните от ищеца суми са за
осъществена БМП над определената стойност
по договора – т.е. – за дейност, която не е договорена между страните по договора и не произтича от него, поради
което не са дължими на годно правно основание и ищецът няма вземания срещу НЗОК. Оспорват се твърденията на ищеца за нищожност на разпоредби на договора без изричното им
посочване / при евентуално твърдение за нищожност на клаузата на чл.40, ал.3 от
договора – то определянето на обема на дейност,
изработка, доставка е част от съществените условия на договора и според
страната по – скоро липсата на посочен обем, количество, което следва да се престира, влече след себе си нищожност, това би довело до
нищожност на всички договори, в които
престациите са определени количествено/
. Поради това исковата молба на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ се преценя като
недоказана и неоснователна. Към отговора се прилагат писмени доказателства.
Постъпила
е допълнителна искова от страна на ищеца
МБАЛ „Лайф хоспитал“ЕООД.
Страната оспорва възражението на
ответника , че дейността, за която се претендира заплащане не е отчетена по
реда и сроковете съгласно сключения между
страните договор. В процесния случай страната сочи, че не е налице неизпълнение
на договор. Ответната страна твърди, че
липсва основание за плащане тъй като ищецът не е отчел надлимитната
дейност надлежно със съответните документи и в срока за отчитане при въведена
забрана да го отчита. За процесните месеци на ответника са представяни дебитни
известия за надлимитната дейност поради което оспорването, че не са представени финансови документи е
неоснователно. Основанието за плащане на
оказаната болнична помощ е нейното извършване, а не издаването на
фактурата, поради което е без значение
че въпросната фактура е издадена след изтичане на срока по чл.29 от договора.
Оспорва се и възражението, че бюджетните средства на НЗОК за 2015г. не
позволяват допълнителни корекции в
увеличение на стойностите по Приложение №2 към индивидуалните договори, тъй
като задължителното здравно осигуряване се регламентира със закон и се
предвижда / в ЗБНЗОК за 2015 г./ че преизпълнението на приходите от здравноосигурителните вноски и неданъчни
приходи може да се ползва като източник на допълнителни здравноосигурителни
плащания над утвърдените разходи. А от
обявения годишен финансов отчет за 2015г. се установява
преизпълнение на планираните приходи – т.е. – в сравнение с планираното за 2015 г. са постъпили повече
приходи от здравноосигурителни вноски. Въпреки това ответникът не сочи причини за неизпълнение на предвидената възможност за плащания над
лимита при наличието на парични средства. Оспорва се и възражението на ответника,
че ищецът е длъжен да следи достигнатия обем като формира листа на чакащи.
Страната възразява против това като се сочи, че
правото на избор на пациента не може да бъде ограничавано – да търси за лечението си болнично заведение,
което не е достигнало лимита си / чл.4 ал.2 от ЗЗО/. Изкуствено наложения
лимит задължава лечебното заведение
да отлага хоспитализирането на пациенти и да формира листа на чакащи за планов прием поради така
създадената липса на финансов капацитет. В процесния случай е налице довършване
на леченията и това е сторено единствено
за сметка на заведението. Страната сочи, че няма вменено задължение в
нормативен акт, в договора, няма и в НРД за 2015 г. да бъде оказвана медицинска
помощ на пациенти само в началото на месеца, а след 20-то, 25-то число на месеца да бъдат препращани или отлагани за
планов прием като болницата през това време бездейства с работещ медицински
персонал и свободни стаи и легла.
Оспорва се възражението на ответника, че не дължи исковата сума, тъй като тя е
за дейност, която надвишава месечната стойност, определена в Приложение №2.
Фондът е създаден да посредничи между
пациента и изпълнителя на медицинска
помощ, на лечебните заведения е забранено да искат заплащане от пациентите за оказаната медицинска помощ
именно поради наличната гаранцията,
регламентирана от конституционния ангажимент на държавата за достъпно
здравеопазване. Ответникът не е представил доказателства, от които да е видно,
че е отхвърлил от заплащане процесните
случаи както изисква договора. Изводът , който се налага, е че изпълнените клинични пътеки – предмет на
настоящия спор са отчетени в ежедневните отчети по договорения ред и не са
отхвърлени от Възложителя с месечно известие, както е договорено. Не става ясно и дали се оспорва
размера на претендираната оказана болнична медицинска помощ, незаплатена от
НЗОК. По възражението за непосочените
нищожни клаузи ищецът сочи
следното: според него нищожни са
следните клаузи в договора: чл.20, т.6 – извършената и отчетена дейност е в рамките на стойностите, посочени в приложение №2
„Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП; - чл.40,
ал.6 – Изпълнителят не може да отчита с финансово – отчетни документи дейности
/ лекарствени продукти/ медицински
изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение
№2 към сключените от него договори; -
чл.30, ал.2 т.1 – че отчетните документи на изпълнителя не се приемат когато сумите по фактурите и спецификациите
не отговарят на изискванията на чл.40 са
в противоречие с духа на ЗЗО - счита се
че тези разпоредби са нищожни като противоречащи на чл.35 от ЗЗО, на основание
чл.26, ал.1 ,пр.1 от ЗЗД и не произвеждат действие между страните по договора, в противоречие са
с духа и целта на ЗЗО и с основните клаузи на сключения между страните договор.
Посочените клаузи от договора противоречат на чл.2, ал.1, т.7 във вр. с чл.29
от НРД за МД за 2015 г.; чл.31, т.2 от НРД 2015 г. и във вр. с чл.59, ал.2 от ЗЗО – договорите не могат да бъдат
сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Ищецът сочи, че няма
основания да отказва лечение, а
лечението го ангажира с разходи. Извършените дейности подлежат също на
заплащане по силата на договора и като не ги заплаща НЗОК не изпълнява своите
задължения по договора. Претендират се и разноските по делото.
В срока по
чл.373 от ГПК НЗОК – гр.София чрез РЗОК – гр.Бургас е депозирала по делото отговор
на допълнителната искова молба.
На първо място се коментира отчитането по чл.40, ал.3 от сключения между
страните писмен договор – че изпълнителят не може да отчита дейности,
надвишаващи утвърдената стойност в приложение №2 за съответния месец.
Задължението на НЗОК е за заплащане на
дейностите, но в рамките на
предварително определените стойности. Ищецът претендира заплащането на
дейност, която не е отчетена по начина и сроковете, договорени в индивидуалния
договор. В процесния случай за надлимитната дейност документи за месеците април
и май 2015г. в РЗОК – Бургас не са постъпвали. Съответно – РЗОК е заплатила
извършената дейност, за която има
представени документи по опис. Тази
дейност следва да е отчетена и на хартиен носител. В случая няма такъв отчет на хартиен носител, няма извършен
и последващ контрол, за да се установи дали съответните клинични пътеки следва да бъдат заплатени. Приложените към
исковата молба спецификации за болничната медицинска помощ / БМП/ по договора
и съответно – дебитни известия са от
дата 22.12.2015г., но същите нямат имена и подпис на приелия ги от страна на РЗОК – т.е. – същите
не са постъпвали, не са приети и подписани от страна на РЗОК – Бургас. Поради
това – освен че се иска заплащане
на дейност, която не е договорена,
финансовите документи за тази дейност са изготвени след изтичане на
регламентирания срок. Съобразно записванията в
деловодния дневник за периода м. май – м. юни 2015г., регистрация по
входящи преписки, придружителни писма, изпълнителят – ищец е представил
медицински документи само и единствено за
извършената дейност в рамките на лимита за месеците април и май 2015г.,
която му е заплатена. По този начин
извършената дейност за процесния период не е отчетена пред НЗОК и поради
това не се дължи заплащане на исканата
по делото сума, тъй като тази дейност е надлимитна. По финансовата рамка
на договора от 19.02.2015г. НЗОК е поела
ангажимент да заплати договорената, извършена и отчетена медицинска дейност, но
само в рамките на стойностите, определени в Приложение №2. При това –
задължението на НЗОК не е безусловно, то е обвързано с приетия от Народното
събрание бюджет на НЗОК със ЗБНЗОК, който се формира и разходва по
точно определен начин. Заплащането на всички извършени дейности от
изпълнителите на болнична помощ би довело до превишаване разходната част на
приетия бюджет. Коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително
заложените проценти и в посочените срокове – по тримесечия. Възможностите за
промяна в стойностите е предвидена в чл.21 от ПМС №57 от 2015 г. и в чл.8 от
Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4,
ал.1, т.1 и т.2 за използване на средствата от резерва по чл.1, ал.2, ред.1.4
от ЗБНЗОК за 2015 г. – когато е отчетена дейност над предварително договорената
в приложение №2 към индивидуалните договори, изпълнителя на болнична помощ може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на стойността на разходите за
дейностите в медицинската помощ за сметка на стойности за следващите месеци от
тримесечието или от следващото тримесечие. Такова заявление в случая е подадено
едва на 09.06.2015 г. – извън предвидения срок от д-р Спасимир Иванов – управител
на „МБАЛ Лайф Хоспитал“. Това искане не е конкретно, а за годишните стойности
за БМП за 2015г. – т.е. – лечебното заведение не се е възползвало от
възможността за увеличение до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл.4, ал.4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото
тримесечие съгласно чл.21, ал.4 и ал.5 от ПМС №57/2015 г. Ответната страна сочи,
че относно понятието „липса на
капацитет“, тълкувано от ищеца като
липса на възможности за свободен прием поради липса на свободни легла –
т.е. – липса на физическа възможност за
прием в една болница, то следва да се отбележи,
че легална дефиниция за това няма и това
понятие може да се използва и за липса
на финансов капацитет. Ограничението за
прием на пациенти като понятие може да се използва и поради липса на финансов
капацитет – поради факта на изчерпване
на договорения лимит и това касае договорните
отношения на лечебното заведение с НЗОК,
но не се отнася за пациенти на свободен
прием – т.е. – на лечение на пациенти, незаплащано от НЗОК: извън обхвата на
задължителното здравно осигуряване
българските граждани имат право на достъп до медицински услуги срещу заплащане.
В действаща след 20.03.2015г. нова методика и съответно приложима при отчитане
на дейността за процесния период на 2015г. – на първо място е отпаднало условието за отхвърляне на дейността поради
превишаване стойностите, залегнали в Приложение №2 към индивидуалните договори
според разпоредбата на чл.21 ал.4 от Приложение №2Б на същата, където е предвидено, че при
достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листата на чакащите съгласно чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ. В процесния случай лечебното
заведение не се е съобразило с тази
възможност и е престирало съответната медицинска услуга по отношение на
пациентите. Оспорват се като неоснователни доводите, изложени в допълнителната
искова молба за нищожност на цитираните
в същата клаузи.
В с.з. е направено изменение на иска като претенцията
се счита предявена за сумата от 290 223лв., от която незаплатена дейност по
клинични пътеки за м. април 2015г. – 185 378 лв., незаплатени медицински
изделия за м. април 2015г. – 2 160лв.,
незаплатена дейност по клинични пътеки за м. май 2015 г. в размер на 102
685 лв. Същата се поддържа от процесуалния представител на страната като
доказана и основателна.
В с.з. процесуалния представител на ответната страна
оспорва претенцията като неоснователна и недоказана.
Бургаският окръжен съд, като взе предвид събраните по
делото доказателства и като съобрази разпоредбите на закона, приема за
установено от фактическа страна следното:
По силата на договор № 020623/19.02.2015 година,
лечебното заведение като изпълнител се е задължило да оказва на
здравноосигурени лица /ЗОЛ/, здравно неосигурени лица по §2, ал. 1 от Закона за
бюджета на националната здравноосигурителна каса /ЗБНЗОК/ и на лицата по §7,
ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 година болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични
пътеки /КП/ от Приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от 20.11.2004
година за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК със съдържание, посочено съответно в приложение №16 /приложение
№2 от НРД за МД за 2015 година, а ответникът като възложител да заплаща тези
дейности съгласно Постановление №94 от 24.04.2014 година на Министерския съвет
за приемане на Методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 година за
приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 година между НЗОК и
БЛС, в сила от 01.01.2015 година.
Съобразно чл. 3, т. 3 от същия, възложителят - ответникът
по делото е поел задължение да заплаща определените с договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014 година между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена
болнична медицинска помощ. Изпълнителят - ищецът е поел задължение да оказва
БМП по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва
установените в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015 година/
изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на
заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП, а
също така и да предоставя задължително изискваната от НЗОК отчетна документация
в срокове, структура и формат, определена в Методиката за заплащане, ЗСч, както
и в съответствие със здравните индикатори от МЗ. Той, също така, е поел задължение,
намерило регламентация в чл. 29 да предоставя отчетните документи по чл. 28
ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ
месеца на дейността. В чл. 30, ал. 1 е вменено задължение за възложителя да
заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 1, ал. 1
след проверка на документите по чл. 28 и чл. 52, ал. 1. Заплащането, съобразно
чл. 31 става от страна на възложителя по реда, определен в Методиката за
заплащане и договора за извършена дейност в случаите, в които тя е отчетена в
рамките на съответния отчетен период след завършването й. Отчитането на
дейността, включена в предмета на договора става ежедневно по електронен път
във форма и при условия, регламентирани в чл. 32 от писменото съглашение, сключено
между страните. Ограничения във връзка със заплащането на работата са
установени с нормите на чл. 20, т. 6, чл. 28, ал. 2, чл. 30, ал. 2, т. 1, чл.
32, ал.13, т. 6 , чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, като най-
общо посочените норми регламентират, че не може да се отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща договорените
стойности, които не подлежат на заплащане.
По делото във връзка с направените в тази насока
искания са допуснати и извършени
съдебно-медицинска и съдебно-икономическа експертизи, вещите лица по които са
изготвили заключения, неоспорени от страните и приети от съда. Вещото лице по
допуснатата и извършена съдебно-икономическа експертиза е посочило, че през
процесния период ищецът е отчитал данните за предоставените от него болнични
услуги в пълен размер, като всяка една клинична пътека, в това число и
отхвърлените за плащане като над месечна стойност пътеки, присъстват в
ежедневно подаваните отчети. Изпратените ежедневни електронни отчети са подписани
от ищеца и УЕП по смисъла на чл. 13,
ал.2 от ЗЕДЕП. След подаване на ежедневните отчети ответникът е изпращал
съобщение за успешно обработени файлове. Според вещото лице незаплатените
дейности от НЗОК по клинични пътеки над лимита на болницата за месец април
2015г. са 281бр. на стойност 187 999лв. От тях 93 клинични пътеки на
стойност 53 517лв. са спешни хоспитализации и 188бр. клинични пътеки на
стойност 134 482лв. са планови хоспитализации. За този период незаплатени са и
два броя медицински изделия на стойност 2 160лв. За месец май 2015г. са незаплатените
дейности от НЗОК по клинични пътеки над лимита на болницата за месец април
2015г. са 160бр. на стойност 102 685лв. От тях 54 броя клинични пътеки на
стойност 28 379лв. са спешни хоспитализации и 106 бр. клинични пътеки на
стойност 74 306лв. са планови хоспитализации.
Според заключението на СИЕ за изминалата 2015г. в
изпълнение на бюджет на НЗОК е формиран излишък в размер на 13 724 000лв.,
съгласно отчета за касовото изпълнение на бюджета на НЗОК.
Според допълнителното заключение по СИЕ шест от
клиничните пътеки за м.април 2015г. са отказани за плащане от НЗОК на друго
основание-четири от тях поради несъответствие с датите от регистрационна
система, а две от тях са отказани за плащане от финансов контрол. Общата
стойност на тези клинични пътеки възлиза
на сумата от 2 621лв. По този начин незаплатените дейности от НЗОК по
клинични пътеки над лимита на болницата за месец април 2015г. са на стойност
185 378лв.
В това заключение е посочено още, че издадените
фактури за предоставените медицински услуги от ищеца са осчетоводени като
задължение към доставчика и са платени. В счетоводството на РЗОК Бургас няма
налични документи за надлимитната дейност на „Лайф Хоспитал“.
Според заключението на вещото лице по
съдебно-медицинската експертиза при всички отчетени и претендирани за плащане
случаи е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на съответната клинична
пътека, дейностите са надлежно документирани, изпълнени са изискванията на
приложимите и действащи медицински стандарти, изпълнени са критериите за добра
медицинска практика спрямо приетите до момента правила от БЛС.
При така установена фактическа обстановка съдът прави
следните правни изводи:
При съобразяване на изложените от страните в процеса
защитни тези се налага извода, че реалното извършване на дейността, чието
заплащане се претендира в настоящия процес от страна на ищеца по съответните
клинични пътеки е обстоятелство, което не е спорно, а и е установено от
доказателствения материал. Не е спорно също така, че със стойността на тази
дейност е надвишен от страна на лечебното заведение-ищеца определения му за
медицински дейности за съответните процесни месеци на 2015г. лимит. Спорно е
между страните дължи ли се на ищеца от ответника стойността на тази надлимитна
дейност или не, както и наличието или липсата на основание НЗОК да налага
лимити при заплащането на така извършената от изпълнителя дейност.
Съдът е сезиран с иск за реално изпълнение на
задължение на НЗОК по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Действително, задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с
договорите дейности, отчетени по съответния ред, но в рамките на предварително
определените стойности по реда на националния рамков договор, методики и правила,
с които се определят обемите и цените на медицинската помощ за съответния
период.
С оглед на заявеното в исковата молба възражение за
нищожност, съдът намира, че налагащите ограничения разпоредби на договорите са
нищожни като противоречащи на чл. 35 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1-во от ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Осъществената
болнична помощ следва да бъде заплатена в изпълнения обем, тъй като за
оказването на болнична помощ по клинични пътеки няма уговорени лимити в
цитираната норма на закона. След като е сключен договор между болница и
Здравната каса, то последната дължи заплащане на всички дейности по уговорените
клинични пътеки и дейности. Оспорените с исковата молба разпоредби са в противоречие
с духа и целта на ЗЗО.
В договора между страните е уговорено, че ищцовата
страна е длъжна да осигури на здравноосигурените лица непрекъснатост на
болничната помощ по клинични пътеки. Необходимостта от болнична помощ за
конкретните времеви периоди е в зависимост от трети лица и тяхното здравно
състояние и поведението на изпълнителя на договора е поставено в зависимост
именно от необходимостта от лечение на здравноосигурените лица в точно
определен отрязък от време - състояние, което е непрогнозируемо и не може
отнапред да бъде обвързано от конкретен лимит. Следва да се отбележи, че в чл. 5 от Закона за здравното осигуряване са уредени основните принципи на задължителното
здравно осигуряване, между които е и свободен избор от осигурените на
изпълнители на медицинска помощ, а в случаите, когато се касае за спешна
медицинска помощ е безспорно, че осигуреният има право да я получи там, където
възниква конкретната нужда от такава. В чл. 35 от ЗЗО
е регламентирано, че задължително осигурените лица имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК. Това означава, че здравноосигурените лица имат
право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да
получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар.
За да осигури това право на здравноосигурените лица, НЗОК възлага на
изпълнителя по сключения договор да осъществява своите дейности така, че да
гарантира предоставените в закона права на осигурените лица. Следователно
предвидените в договора клаузи от сключения между страните договори, по силата
на които НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава
утвърдения болничен бюджет, определен от ЗБНЗОК за съответната година, е в
противоречие с духа на посочените разпоредби на ЗЗО, тъй като в самия закон не
е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на
надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да
прекрати извършването на определените по него дейности. Напротив, в същите
изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да
осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица,
както и да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински
специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнението на
договора, а също така да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на
лечебната дейност.
Изпълнителят не би могъл да откаже приемането на
конкретен пациент, предвид обстоятелството, че държавата гарантира предвидените
права на лицата, които са задължително осигурени, а те имат право на основание чл. 35, ал. 1 от ЗЗО да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантирани от бюджета на НЗОК, да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК и на спешна помощ, там
където попаднат и следва изрично да се спазва изведения в чл. 5 от ЗЗО принцип,
че здравноосигурените лица имат право на свободен избор на изпълнители на
медицинска помощ.
От друга страна, ищцовата страна изрично се е
задължила да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за
дейност, предмет на настоящия договор, от което следва извода, че всяка
извършена дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от
възложителя.
Предвид горното извършените над определения лимит
дейности са осъществени от лечебното заведение по повод и във връзка с изпълнение
на неговите задължения по договора. За това, лечебното заведение се явява
изправна страна по него и следва да бъде възмездено за извършената престация,
предмет на исковата претенция.
Не може да бъде споделено защитното възражение на
ответната страна, че ищецът е бил длъжен при достигане на съответни месечни
стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, да оформи листа на
чакащите. Това е така, тъй като при осъществена съгласно клиничните пътеки
болнична помощ дори и над лимитите, но при осъществен избор от здравноосигурено
или имащо право на достъп до клиничните пътеки лице, болницата има право на
вземане, дори и да са надхвърлени лимитите, съгласно сключените индивидуални
договори между болницата и НЗОК. В случая, лечебното заведение-изпълнител
действително не се е съобразило с тази възможност и е престирало съответната
медицинска услуга, но това неспазване на законовата разпоредба не може да
игнорира факта на извършването й и съответно възникване на задължението за
нейното заплащане от страна на НЗОК с оглед разпоредбата на чл. 45 ЗЗО
/така и в определение № 746 от 27.12.2019 година на ВКС по търг. дело №
2254/2019 година, II т. о., определение № 657 от 19.11.2019 година на ВКС по
търг. дело № 516/2019 година, II т. о./.
Фактът, че дейностите, за които се претендира
заплащане са реално извършени, не се оспорва и от Здравната каса, но дейностите
не са били одобрени за заплащане, тъй като надвишават определените помесечни
лимити, както бе посочено по-горе. Тези дейности не са фактурирани, тъй като
Здравната каса на практика е отказвала приемането на фактури за извършена
надлимитна дейност. Обстоятелството дали са били фактурирани или не същите не
променя извода за задължение на ответника за заплащането им, доколкото
меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното извършване на
работата.
От заключението на вещото лице е видно, че незаплатените дейности от НЗОК по
клинични пътеки над лимита на болницата за месец април 2015г. са на стойност 185
378лв. За този период незаплатени са и два броя медицински изделия на стойност
2160лв. За месец май 2015г. са незаплатените дейности от НЗОК по клинични
пътеки над лимита на болницата за месец април 2015г. са на стойност 102 685лв.
или общо сумата от 290 223лв.
По изложените съображения искът следва да бъде уважен
в пълен размер.
При този изход от спора ответната страна няма право на
разноски, но дължи сторените от ищеца такива в размер на
19 481.65лв.-включващи държавна такса, адвокатско възнаграждение и
заплатените възнаграждения за вещи лица.
Мотивиран от горното, Бургаският окръжен съд
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Националната Здравноосигурителна Каса /НЗОК/, БУЛСАТ
*********, гр. София 1407, ул. „Кричим“ №1 да заплати на МБАЛ „Лайф Хоспитал“
ЕООД, ЕИК ********* със седалище и адрес на
управление гр. Бургас, бул. „Д. Димов“, представлявано от д-р Спасимир
Иванов сумата от 290 223лв., от която незаплатена дейност по клинични пътеки за
м. април 2015г. – 185 378 лв., незаплатени медицински изделия за м. април 2015г.
– 2 160лв., незаплатена дейност по
клинични пътеки за м. май 2015 г. в размер на 102 685 лв., ведно със законната
лихва върху сумата от 01.06.2018г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Националната Здравноосигурителна Каса /НЗОК/, БУЛСАТ
*********, гр. София 1407, ул. „Кричим“ №1 да заплати на МБАЛ „Лайф Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* със
седалище и адрес на управление гр.
Бургас, бул. „Д. Димов“, представлявано от д-р Спасимир Иванов сумата от
19 491.65лв. съдебно деловодни разноски.
ОСТАВЯ БЕЗ
УВАЖЕНИЕ претенцията на Националната
Здравноосигурителна Каса /НЗОК/, БУЛСАТ *********, гр. София 1407, ул. „Кричим“
№1 за присъждане на съдебно деловодните разноски.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Бургаския
апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
Окръжен съдия: