№ 19229
гр. София, 24.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 161 СЪСТАВ, в публично заседание на
първи октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:ВАСИЛ КР. П.
при участието на секретаря БОРЯНА М. ТОШЕВА
като разгледа докладваното от ВАСИЛ КР. П. Гражданско дело №
20241110167597 по описа за 2024 година
Предявени са искове с правно основание чл. 448, ал. 1 КЗ вр. чл. 441, ал. 2 КЗ вр.
чл. 459 КЗ.
Ищцата Г. Д. М. твърди, че е служител по трудово правоотношение на Софийския
районен съд на длъжност „съдебен деловодител“ от м.08.2019 г. От 10 години ищцата имала
прояви на жлъчнокаменна болест, но жлъчна криза за първи път ищцата получила през
м.03.2024 г. На 24.03.2024 г. посетила спешен кабинет в „Пирогов“ със силна болка в
областта на дясното подбредрие. Предписали й антибиотик. Въпреки антибиотичното
лечение болките на ищцата не отшумели, поради което на 25.03.2024 г. личният лекар й
издава болничен лист за домашно лечение за 1 ден (25.03.2024 г.), като й поставя диагноза
„остър холецистит, неуточнен“. На 26.03.2024 г. тя постъпва във Военномедицинска
академия - МБАЛ София. От извършения медицински преглед се установява, че причина за
болката е наличието на камъни в жлъчния мехур с остър холецистит. Предписан е 5-дневен
болничен режим на лечение и 20-дневен домашен режим на лечение. От нов медицински
преглед на 16.04.2024 г. се установява, че симптоматиката продължава да се проявява и
лечение не може да бъде постигнато в условията на извънболнична помощ. Ищцата се
снабдява с амбулаторен лист и направление за хоспитализация. На 22.04.2024 г, по
отношение на ищцата е извършена лапароскопска операция за отстраняване на нейния
жлъчен мехур. Болничният престой на ищцата продължава и след операцията - до 25.04.2024
г. включително, а през периода от 26.04.2024 г. до 25.05.2024 г. тя е подложена на домашен-
амбулаторен режим на лечение. В резултат на кризата, лечението и операцията ищцата
твърди, че е сторила разходи и е пропуснала ползи, които за нея са вреди от заболяването,
както следва: 1428 лв., сторени разходи за лапароскопска операция от 22.04.2024 г., която
сума представлява сбор от сторените разходи за операцията в размер на 900 лв. и разходи за
1
отпускане на специфични медицински консумативи за операцията в размер на 528 лв.,
всички сторени на 22.04.2024 г.; 1201,46 лв. обезщетение за неработоспособност в резултат
на заболяването за периода на неработоспособност след осмия ден, за всеки от двата периода
на неработоспособност, а именно - от 03.04.2024 г. до 19.04.2024 г. и от 01.05.2024 г. до
25.05.2024 г. За периода 03.04.2024 г. до 19.04.2024 г. дължимото обезщетение за
неработоспособност възлиза на 508,32 лв. За втория период на неработоспособност от
01.05.2024 г. до 25.05.2024 г. дължимото обезщетение за неработоспособност възлиза на
693,14 лв.; 540 лв. дневни пари за болничен престой за периодите от 26.03.2024 г. до
30.03.2024 г. включително и от 22.04.2024 г. до 25.04.2024 г. От друга страна, ищцата твърди,
че на 28.12.2023 г. между Висшия съдебен съвет, като възложител, и и ответника
„Животозастрахователна компания Съгласие“ АД, като изпълнител, е сключен Договор за
обществена поръчка ВСС № ** г., по силата на който ответникът приема да извърши
застраховане чрез групова застраховка „Злополука“ на общо ** действащи и предстоящи за
назначаване лица, които са служители в съдебната власт. В договора за обществена поръчка
са уговорени всички индивидуални условия на застраховката. В изпълнение на договора за
Обществена поръчка, между същите лица е сключена Полица по застрахователен договор №
**, по която ВСС е застраховащ, а ответникът Животозастрахователна компания „Съгласие“
АД, има качеството застраховател. Срокът на застраховката е от 01.01.2024 г. до 31.12.2026 г.
Ищцата е трето ползващо се лице по договора, като съдебен служител. Ищцата сочи, че за
посочените суми предявила претенция пред ответника за плащане на обезщетение по
договора за групова застраховка, с вх. № ВВС-479/11.06.2024 г., като към искането
приложила всички необходими документи. С писмо изх. № 1023/02.07.2024 г. ответникът
отказал да плати с мотиви, които били несъстоятелни. Ищцата сочи, че техническата
спецификация към договора за обществена поръчка, като неразделна част от договора за
групова застраховка, ясно уреждали застрахователния риск и вида вреди, които били част от
покритието. Клаузите в общите условия на ответника, позволяващи му да откаже плащане,
били неясни и във вреда на бенефициарите, и нищожни. Ето защо ищцата моли съда да
осъди ответника да й плати сумата от 1428 лв., представляващи сторени разходи за
лапароскопска операция от 22.04.2024 г., сумата от 1201,46 лв. обезщетение за временна
загуба на работоспособност вследствие на заболяване за периодите от 03.04.2024 г. до
19.04.2024 г. и от 01.05.2024 г. до 25.05.2024 г., както и сумата от 540 лв. дневни пари за
болничен престой за периодите от 26.03.2024 г. до 30.03.2024 г. включително и от 22.04.2024
г. до 25.04.2024г. включително,дължими на основание настъпил застрахователен риск по
Договор за групова застраховка „Злополука“ по полица № **, сключен между Висшия
съдебен съвет, в качеството на застраховащ, и Животозастрахователна компания „Съгласие“
АД, в качеството на застраховател, ведно със законната лихва за забава върху всяка от трите
суми за периода от датата исковата молба 12.11.2024 г. до окончателното изплащане.
Претендира разноски.
Ответникът „Животозастрахователна компания Съгласие“ АД оспорва исковете като
неоснователни. Сочи, че е налице изключен риск, тъй като холеричният цистит, с каквато
болест е диагностицирана ищцата, е продължително възпаление на стената на жлъчния
2
мехур, като поредната жлъчна криза не представлявала изолирано събитие, а било резултат
на дългогодишна хронична жлъчно-каменна болест и последвалата операция била
предвидим и единствен лечебен подход. Счита, че не дължи плащане, тъй като заболяването
на ищцата не се е появило по време на застрахователното покритие по договора за групова
застраховка по полица № **, а преди това. Ответникът поддържа, че при договорите за
групова застраховка е невъзможно да се приложат правилата на чл. 362 и сл. КЗ за
индивидуална оценка на риска за всеки ползващ се от покритието – ползватели на
застратователни услуги по см. на чл. 2, ал. 2 КЗ, а били приложими правилата в общите
условия на застрахователя. С третото лице помагач на страната на ответника –
Застрахователно дружество „Съгласие“ АД ответникът твърди, че сключил
съзастрахователен договор от 02.01.2024 г., за разпределяне на отговорността по
застрахователните рискове по процесния договор за групова застраховка, сключен между
ответника и ВСС. Моли за отхвърляне на исковете. Претендира разноски.
Третото лице помагач на страната на ответника „Застрахователно дружество
Съгласие“ АД изразява становище за неоснователност на предявените искове. Сочи, че за да
има покрит риск и реализирано застрахователно покритие по договора за групова
застраховка, трябва заболяването да е настъпило в срока на покритие по договора, а не
преди това. Здравословните проблеми и заболяването на ищцата били възникнали почти 10
години преди сключването на договора. Клаузите от общите условия на ответника
изключвали покритие на подобни стари заболявания, а съдебните служители, чийто живот и
здраве били застраховани по личната застраховка, не били потребители по см. на ЗЗП, тъй
като в качеството си на съдебни служители те извършвали професионална дейност. Общите
условия на застрахователя били с предимство пред общите правила на ЗЗД. Моли за
отхвърляне на исковете.
Съдът, като обсъди доказателствата по делото във връзка с доводите на
страните съобразно чл. 12 ГПК, намира за установено от фактическа и правна страна
следното:
По исковете с правно основание чл. 448, ал. 1 КЗ вр. чл. 441, ал. 2 КЗ вр. 459 КЗ
По предявените искове в тежест на доказване на ищцата е установяването наличието
на валидно застрахователно правоотношение по застраховка „живот“, в срока на действие на
която е настъпило застрахователно събитие – събитие, свързани с живота, здравето и
телесната цялост на физическо лице, което представлява покрит риск по договора, в
причинна връзка с което ищцата е получила болки, страдания и телесни увреждания, довели
до временна нетрудоспособност над 8 дни, както и стойността на дължимото
застрахователно обезщетение, извършване на разходи за лечението и размер на същите,
както и че е налице покрит риск.
Застрахователното правоотношение, което се твърди по делото, е застраховка срещу
рискове свързани пряко със събития, застрашаващи или увреждащи живота, здравето или
телесната цялост на физическо лице, което може да бъде застрахования или трето лице. Тя
може да бъде с покритие за случай на смърт или за други рискове, които се покриват от
3
застрахователния договор. В случая застраховащият – Висшият съдебен съвет е сключил
договор с ответника застрахова на всички служители и магистрати, работещи в съдебната
система. В този случай не е необходимо договорът да съдържа имената и адресите на
застрахованите лица, ако те са определени по друг недвусмислен начин, включително чрез
посочване на определено тяхно качество. Следователно е налице групова застраховка
„Злополука“. За да уважи предявения иск, съдът следва да установи, че настъпил е покрит
риск в периода на застрахователното покритие съгласно легалната дефиниция на понятието
„застрахователно събитие“ на §1 т. 4 ДР на КЗ. В тежест на застрахователят е да докаже
възражението за наличие на изключен застрахователен риск, на който се позовава.
Не е спорно по делото, а и от събраните писмени доказателства се установява, че
между Висшия съдебен съвет и ответника е сключен договор за обществена поръчка № ** г.
със срок на действие 28.12.2023 г.-31.12.2026 г., по силата на който ответникът се задължава
да извърши застраховане чрез групова застраховка „злополука“ на ** съдебни служители и
магистрати и други подробно описани, измежду които и съдебни деловодители – каквато не
се спори, че е ищцата. В изпълнение на този договор е сключена и полица към
застрахователен договор № ** между застраховащия ВСС и застрахователя ответник по
настоящото дело с период на покритието 01.01.2024 г.-31.12.2026 г. В полицата и в
приложението към договора за обществена поръчка – техническа спецификация – са описани
в 12 реда покрити рискове, а за всеки риск – застрахователна сума и размер и начин на
изчисление на обезщетението.
Конкретно в т. 7 е посочен рискът „временна загуба на работоспособност поради
заболяване, вкл. акутно“, в т. 8 – рискът „медицински разходи в резултата на злополука или
заболяване, вкл. акутно“, а в т. 10 – рискът „дневни пари за болничен престой вследствие на
заболяване , вкл. акутно“.
Рискът, който ищцата твърди, че се е реализирал по отношение на нея, в периода
м.03.2024 г.-м.04.2024 г., т.е. в срока на покритието по договора за групова застраховка, е
заболяване. „Заболяване“ е дефинирано в т.9.5 от техническата спецификация като болестно
състояние на организма, изразяващо се в съвкупност от субективни оплаквания и клинични
прояви на структурни и/или функционални увреждания на физическото или умствено
здраве, нарушена хомеостаза и понижено качество и ефективност на жизнените процеси.
Под „Заболяване“ се разбира всяко заболяване, включително професионално, включително
усложнения във връзка с бременност и раждане, довело до временна или трайна загуба на
трудоспособност, или смърт Не се считат за „Заболяване“ събития възникнали във връзка с
алкохолна или наркотична зависимости; нормално протичане на бременност и раждане;
процедури „ин витро“.
Неоспореното от страните и кредитирано от съда като компетентно изготвено
заключение на в.л. К. П. по СМЕ установява, че ищцата в периода м.03.2024 г.-м.04.2024 г. е
преживяла жлъчна криза на своята жлъчнокаменна болест, за която има симптоми от 10
години, при която остра жлъчна криза в крайна сметка се е наложило оперативно
отстраняване на жлъчния мехур на ищцата на 22.04.2024 г. Посочените зсравословни
4
проблеми на ищцата попадат под дефиницията на „заболяване“ по см. на техническата
спецификация към договора за обществена поръчка и на самия договор за групова
застраховка. А доколкото писмените доказателства по делото сочат болничен престой,
разходи за лечение и възстановяване и ползван отпуск за временна неработоспособност
повече от 8 дни, то несъмнено са налице хипотезите на т. 7, т. 8 и т. 10 от договора за
групова застраховка – реализиран застрахователен риск по договора.
Възражението на ответника и помагача му (съзастраховател), че жлъчните кризи,
наложили операцията на ищцата, са резултат на заболяване, възникнало преди срока на
покритие на договора за групова застраховка, поради което и на това основание ответникът
не дължи обезщетение, е неоснователно. Вярно е, че съгласно клаузата на чл. 5 от Общите
условия на ответника по рискове „злополука“ и рискова застраховка „живот“
застрахователят не покрива временна неработоспособност, произтичаща от лечение на
последици от заболявания или злополуки, настъпили и диагностицирани преди начало[1]то
на периода на застрахователното покритие по застрахователния договор, освен ако не са
писмено декларирани пред Застрахователя преди сключване на застрахователния договор; 2.
хронични и професионални заболявания, установени преди сключването на
застрахователния договор. Когато през срока на договора едно заболяване прерасне в
хронично и лицето се води на диспансерен отчет, както и когато едно заболяване се
диагностицира като професионално, Застрахова[1]телят дължи еднократно обезщетение през
застрахователния период, в който е диагностицирано заболяването като хронично или
професионално. За следващите застрахователни периоди Застрахователят остава в риск за
нови заболявания, но не покрива временна неработоспособност за вече диагностици[1]рано
като хронично или професионално заболяване.
Тези общи условия на застрахователя биха могли да обвързват ползвателите на
застрахователни услуги по сключваните между търговеца застраховател и отделните
ползватели на застрахователни услуги индивидуално уговорени договори за лично
застраховане, но договорното отношение между ищцата и ответника възниква по силата на
нейното качество на трето ползващо се лице и договора за обществена поръчка и договора за
групова застраховка, сключени между ответника като застраховател и ВСС като
застраховащ.
В чл. 63, ал. 2 от договора за обществена поръчка обаче е уговорено, че при
противоречие между различни разпоредби и условия, съдържащи се в договора и
приложенията, се прилагат следните правила: 1. специалните разпоредби имат предимство
пред общите разпоредби; 2. разпоредбите на приложенията (с изключение на Общите
условия) имат предимство пред разпоредбите на договора; 3. предложението за изпълнение
и разпоредбите на договора имат предимство пред Общите условия. Тълкувайки
уговореното между страните по договора за обществена поръчка, се налага извод, че
разпоредби от Общите условия са приложими само ако няма несъответствие между тях и
клаузи в договора за обществена поръчка, а при констатирано противоречие между различни
разпоредби и условия в договора, приложенията и Общите условия, Общите условия нямат
5
приоритетно приложение, тъй като тяхното приложение е изключено винаги когато друго е
предвидено в договора, техническата спецификация или предложение за изпълнение. В
техническата спецификация, представляваща Приложение № 1 към договора за обществена
поръчка, са описани покритите рискове, вкл. заболяване и акутно заболяване, без уговорки
относно вида заболяване, момента на диагностицирането му или момента на първите
симптоми. Следва да се има предвид и чл. 6 от договора за обществена поръчка покритието
обхваща всяко застрахователно събитие, настъпило през срока на договора от вида, описан в
договора и техническата спецификация, като страните по договора за обществена поръчка
нямат право да изменят тази клауза от договора в срока на покритието. Жлъчните кризи на
ищцата са възникнали в срока на покритие на договора за групова застраховка, а разходите
по повод лечението, болничния престой и загубата на част от дохода на ищцата, са за нея
реализиран застрахователен риск. Изключението от покритие, което застрахователят
едностранно е въвел в своите Общи условия, противоречи на договора му за обществена
поръчка със застраховащия, който договор е задължителен за застрахователя и предоставя
права на третото ползващо се лице см. на чл. 22 ЗЗД. С клаузата на чл. 6 от договора за
обществена поръчка е налице генерален отказ от правата по чл. 22, ал. 1 ЗЗД за отмяна или
ограничаване на правата на третото ползващо се лице – застрахования по договора за
груповата застраховка.
Застрахованото лице, в случая ищцата, по договора има право да получи обезщетение
за медицинските разходи, за загубения доход и за болничния престой. Съгласно вече
посочените т. 7, 8 и 10 от застрахователната полица на застрахованото лице се плаща:
- обезщетение в размер на 30 % от брутния размер на дневното трудово
възнаграждение, изчислено на база брутно месечно възнаграждение за месеца, предхождащ
този, в който е възникнало основанието за изплащане на обезщетението, за всеки ден в
неработоспособност над 8-тия ден до 90-тия ден. За непрекъснат период до 8 дни
включително не се дължи обезщетение;
- Възстановяват се реално извършените медицински разходи, до размера на
застрахователната сума от 5000 лв., в резултат на злополука или заболяване, включително
акутно;
- На застрахованото лице се изплаща обезщетение за дневни пари за болничен
престой в размер на 60 лева за всеки ден болничен престой в резултат на злополука или
заболяване, но не повече от 20 дни при еднократен престой и не повече от 40 дни за периода
на действие на застраховката.
Представеното на л. 53 от делото допълнително споразумение между ищцата и
работодателят й сочи, че действително считано от 01.01.2024 г. нейното основно трудово
възнаграждение е 2118,16 лв. Представените болнични листа установяват ползван отпуск
поради временна неработоспособност за 1 ден, 25 дни, 34 дни, като обезщетение се дължи за
отпуска поради неработоспособност по последните два болнични листа – за периода
03.04.2024 г.-19.04.2024 г. (за 16 работни дни) и за периода 01.05.2024 г.-25.05.2025 г. (за 24
работни дни). Среднодневното трудово възнаграждение за м.03.2024 г., в който има 20
6
работни дни, е 2118,16:20=105,91 лв., а за м.04.2024 г., в който има 22 работни дни, е
2118,16:22=96,28 лв. Обезщетението е в размер на 30% от сумите, или
0,3х16х105,91+0,3х24х96,28=508,37+693,22=1201,50 лв. – дори повече от претендираното от
ищцата 1201,46 лв.
Представените като приложение към исковата молба документи и в преписката по
щетата, представена от ответника, установяват медицинските разходи по лечението на
ищцата от 1428 лв., в рамките на застрахователната сума по договора, поради което се
дължат, заедно и с обезщетението по т. 10 – за 9 дни болничен престой (26.03.2024 г.-
30.03.2024 г. и 22.04.2024 г.-25.04.2024 г.) – в размер на 9х60=540 лв.
Исковете на ищцата следва да се уважат изцяло в предявените размери, ведно със
законната лихва от датата на исковата молба 12.11.2024 г. до окончателното изплащане.
По разноските:
С оглед изхода на делото право на разноски има ищцата, на която следва да се
възстановят разноски в размер на 126,78 лв. държавна такса, 754 лв. депозит за вещо лице и
1000 лв. адвокатски хонорар, общо 1880,78 лв.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Животозастрахователна компания Съгласие“ АД, ЕИК *********, да
заплати на Г. Д. М., ЕГН **********, на осн. чл. 448, ал. 1 КЗ вр. чл. 441, ал. 2 КЗ вр. чл. 459
КЗ
сумата от 1201,46 лв., главница за обезщетение в размер на 30 % от брутния размер
на дневното трудово възнаграждение, изчислено на база брутно месечно възнаграждение за
месеца, предхождащ този, в който е възникнало основанието за изплащане на
обезщетението, за всеки ден в неработоспособност над 8-тия ден до 90-тия ден, за ползван
отпуск поради временна неработоспособност в периода 03.04.2024 г.-19.04.2024 г. и за
периода 01.05.2024 г.-25.05.2025 г. по застрахователен договор № ** към договор за
обществена поръчка № ** г. със срок на действие 28.12.2023 г.-31.12.2026 г., за групова
застраховка „злополука“,
сумата от 1428 лв., главница за обезщетение на медицински разходи, в резултат на
заболяване, за което е проведено лечение в периода 22.04.2024 г.-25.04.2025 г. - разходи за
лапароскопска операция от 22.04.2024, по застрахователен договор № ** към договор за
обществена поръчка № ** г. със срок на действие 28.12.2023 г.-31.12.2026 г., за групова
застраховка „злополука“,
сумата от 540 лв., главница за обезщетение за дневни пари за болничен престой в
периода 26.03.2024 г.-30.03.2024 г. и 22.04.2024 г.-25.04.2024 г., по застрахователен договор
№ ** към договор за обществена поръчка № ** г. със срок на действие 28.12.2023 г.-
31.12.2026 г., за групова застраховка „злополука“,
7
ведно със законната лихва върху посочените главници от датата на исковата молба
12.11.2024 г. до окончателното изплащане.
ОСЪЖДА „Животозастрахователна компания Съгласие“ АД, ЕИК *********, да
заплати на Г. Д. М., ЕГН **********, на осн. чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 1880,78 лв.,
разноски, сторени по делото.
Решението е постановено при участието на подпомагаща ответника
допълнителна страна - ответника „Застрахователно дружество Съгласие“ АД.
Решението подлежи на обжалване пред Софийския градски съд в двуседмичен
срок от връчването на препис.
Препис от решението да се връчи на страните, което обстоятелство изрично да се
удостовери в отрязъците от съобщенията.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
8