О  П  Р  Е  Д  Е  Л  Е  Н  И  Е    №

 

   Ямболският окръжен съд, гражданско отделение, в закрито заседание

   На…шестнадесети…декември………две хиляди и двадесета…година

                                                         В състав:  Председател: Г.Вълчанова

                                                                                

 Изслуша докладваното от……….Г.Вълчанова…..................т.д. № 51                                                             

 по описа за 2020 година...……………………………………………….

 Пред ЯОС е депозирана искова молба „Специализирана болница за активно лечение по кардиология-Ямбол“ ЕАД гр.Ямбол против Национална здравноосигурителна каса гр.София чрез РЗОК гр.Ямбол, с която се претендира съдът да постанови решение, с което да осъди ответника да заплати на ищеца следните суми: сумата от 27 010 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за извършена през м. февруари 2017г. и отчетена пред м. март 2017г. болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, съгласно Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер на 8 838.98 лв. за периода от 01.05.2017 г. (датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 21.07.2020 г. (датата на завеждане на исковата молба; сумата от 9 280 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за вложени по клинични пътеки, реализирани през м. март и отчетени през м. април 2017 г. медицински изделия , съгласно Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 3 036, 87 лв. за периода от 21.05.2017 г. (датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 14.07.2020 г. (датата на завеждане на исковата молба); сумата от 13 721 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за извършена през м. март и отчетена през м. април 2017 г. болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, съгласно Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 4 375,82 лв. за периода от 31.05.2017 г. (датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 21.07.2020 г. (датата на завеждане на исковата молба); сумата от 7 728 лв., представляваща незаплатена главница, дължима за вложени при лечение по клинични пътеки през м. март 2017 г. и отчетени през м. април 2017 г. медицински изделия, съгласно Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата в размер 2 464,57 лв. за периода от 31.05.2017 г. (датата, на която е следвало РЗОК да заплати реализираната по клинични процедури дейност, отчетена през м. юли) до 21.07.2020 г. (датата на завеждане на исковата молба), както и законна лихва за забава върху главниците от датата на входиране на исковата молба до окончателното плащане на сумата и присъждане на направените по делото разноски.

Твърденията са за това, че ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки въз основа сключени на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към него, сключени въз основа на Решение на Надзорния съвет на НЗОК № РД-04-7-1 от 11.01.2017 г. Възложител по посочените договори е НЗОК чрез директора на РЗОК - гр. Ямбол. При изпълнение на задълженията си по предоставяне на болнична медицинска помощ през месец февруари 2017 г. и м.март 2017 г. болницата е реализирала дейност по клинични пътеки над определените съгласно Приложение № 2 месечни стойности. След окончателната обработка на отчетената в ежедневно подадените от „СБАЛК Ямбол" ЕАД електронни отчети дейност за месец февруари, от РЗОК - Ямбол са изпратени по електронен път на изпълнителя на БМП месечни известия, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност по клинични пътеки и медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП и съответните основания за отхвърляне. Надлимитната дейност по клинични пътеки и вложени по тях медицински изделия, реализирани в тези два месеца са подробно описани и се касае за пациенти с необходимост от спешна диагностика и лечение, а не за планов прием. На лечебното заведение и към настоящия момент не е заплатена останалата част от надлимитна дейност, извършена през м. февруари и подлежаща на отчет и плащане през м. март 2017 г., както и извършената през м.март 2017 г. и подлежаща на отчет през м.април 2017 г. Ищецът е изпълнил условията на Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г., при наличието на които НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП и за лечебното заведение е възникнало право да получи стойността на извършената и отчетена дейност. Доколкото изрично е предвидена възможността за корекция на предвидените прогнозни стойности за медицинска дейност, които да бъдат изкупени, не следва да се приема, че дейността по договора е ограничена до сумите, посочени в Приложение № 2. Ищецът е имал възможност да окаже спешна медицинска помощ на избралите го здравноосигурени лица през периода м. март- м.юни 2017 г., предвид на което и при точно приложение на закона им е предоставил такава, а за ответника на основание чл. 59 ЗЗО и чл. 47 ЗЗО е възникнало задължение да заплати същата. Законът вменява задължение на НЗОК чрез своя бюджет да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които здравноосигурените лица да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, без да дължат сами плащане на изпълнителя, а такова да бъде извършено от НЗОК. Посочени са периодите, в които се претендира лихвата за забава върху главниците с оглед това, че заплащането на предоставената и отчетена болнична медицинска дейност по клинични пътеки се извършва от възложителя НЗОК чрез РЗОК в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

 В срока по чл.367 от ГПК писмен отговор от ответника е постъпил и с него се оспорва предявения иск като недопустим, а ако бъде разгледан се желае отхвърлянето му и присъждане на разноските. Счита се, че искът е недопустим като погасен по давност, тъй като претендираните суми представляват периодични платежи и вземанията по тях се погасяват с кратката тригодишна давност. Съдът намира възражението за давност като такова по същество на спора, тъй като наличието на давност води до неоснователност на иска, а не до неговата недопустимост.

В останалата част възраженията на ответника за неоснователност на иска се изразяват в това, че задължение за заплащане от страна на ответната НЗОК възниква само при извършена от лечебното заведение медицинска дейност, ако е в стойността, определена в Приложение № 2 към договора. В случая плащания за надлимитна дейност през 2017г. са извършени частично, поради това, че към процесният период е била налице хипотезата на чл.221, ал.18 от Решението от 2016г., изм. с Решението от 2017г., а именно, че при достигане или надвишаване на средствата, предвидени по съответния параграф за здравноосигурителни плащания на ЗБНЗОК за 2017 г. на национално ниво и след верификация на надвишените дейности от НС на НЗОК, средствата не се изплащат. При осигурена възможност на средства през следващите месеци и в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2017 г. НС на НЗОК взема решение за извършване на корекция и изплащане на потвърдените дейности, частично или напълно. Налага се изводът, че след достигане на месечните стойности за процесиите месеци, което е равнозначно на липса на финансов капацитет, лечебното заведение не е изпълнило задължението си по договора и нормативната уредба, а самоволно и без договорно основание е изпълнило неточно възложеното с договора. Възложителят НЗОК обаче предварително, подписвайки договора, е определил с какви финансови средства разполага ЛЗ. Затова ищцовото лечебно заведение не може да черпи права от собственото си противоправно поведение. Средствата на НЗОК са отпуснати от републиканския бюджет по зададена от Закона за бюджета на НЗОК финансова рамка, поради което единствено в нейните предели е в състояние да договаря с изпълнителите на медицинска помощ закупуването на съответния вид медицински дейности. Именно по този начин е осигурено прокламираното от чл. 52, ал. 1 от КРБ право на гражданите на здравно осигуряване и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и ред, определени в закон. Поради ноеснователност на главния иск се желае отхвърлянето и на акцесорния иск за мораторна лихва.

В срока по чл.372 от ГПК ищецът е депозирал допълнителна искова молба, в която са направени пояснения на обстоятелствата, на които се основава иска и се поддържат всички заявени фактически и правни твърдения и възражения, направени първоначално. Оспорва се твърдението на ответника, че претендираните вземания от ищеца са периодични. Поддържа се, че нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт е въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице, никъде не е предвидено лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности след изчерпване на предварително определените стойности. Напротив, в качеството си на изпълнител, ищецът е задължен постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурените лица, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти и да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Счита се, че превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане и не е предвидено да остане неразплатена. Напротив - изрично е предвидено заплащането й със средства от резерва на бюджета на НЗОК, за което НС на НЗОК следва да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4, във вр. с ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г. Поддържат се доказателствените искания за назначаване на съдебно-счетоводна и медицинска експертизи.

Съгласно чл.373 от ГПК ответникът е депозирал допълнителен писмен отговор на иска, с който поддържа оспорването си на предявените искове по изложените вече съображения. Видно от осъществена проверка на лечебното заведение /Л3/, в частност СБАЛК Ямбол в периода м.08.2020г. -м.09.2020г. от длъжностните лица контрольори на РЗОК-Ямбол, е установено че, ищецът е спазил процедурата по заявяване на реализираната надлимитна дейност - /арг. Протокол от 19.08.2020г., приложен от ищеца/. В него също е описано, че дейността е извършена в съответствие с договорните изисквания, а именно спазени са индикациите за хоспитализация, диагностично лечебния алгоритъм по съответните клинични пътеки /КП/ и критериите за дехоспитализация. Доказан е и претендирания в настоящото производство размер за главниците за дейността оказана по КП и за вложените медицинските изделия, по процесиите месеци. С оглед което считам за излишно назначаването, както на съдебно - счтоводна, така и на медецинска експертизи. Според ответника това, че е констатирано при извършената от контролните органи на РЗОК проверка, че е оказана надлимитна дейност, не означава непременно че НЗОК е длъжно да я заплати.

На основание изложеното и чл.374 от ГПК, съдът

 

                                             О П Р Е Д Е Л И :

 

Насрочва с.з. на 1.02.2021 г. от 10.30 часа, да се призоват страните.

Обявява проекто-доклада по делото въз основа на изложените в мотивите на настоящото определение обстоятелства.

Квалифицира исковете с правно основание чл.59 от ЗЗО във връзка с чл.79 от ЗЗД във връзка с чл.86 от ЗЗД за всяка от главниците.

Указва на ищеца, че следва да доказва, че претендираните суми за надлимитна дейност за двата процесни месеца и сумите за закупени медицински консумативи във връзка с извършената надлимитна дейност се дължат от ответника.

Указва на ответника да доказва своите възражения, че въпреки оказаната надлимитна дейност от ищеца същият не дължи заплащането й.

По доказателствата на ищеца приема и прилага: Договор № 280292/ 20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки по реда на действащия Национален рамков договор за медицинските дейности; Допълнителното споразумение № 22 от 27.05.2016 г. към договор № 280292/ 20.02.2015 г.; Допълнителното споразумение № 39 от 15.02.2017 г. към договор № 280292/ 20.02.2015 г.; Допълнителното споразумение № 40 от 17.02.2017 г. към договор № 280292/ 20.02.2015 г.; Допълнителното споразумение № 41 от 21.03.2017 г. към договор № 280292/ 20.02.2015 г.; Спецификации за надлимитна дейност по договор № 280292/ 20.02.2015. за периода 01.02.2017 - 28.02.2017 г. - 2 бр.;

Месечни известия за отхвърлени от плащане суми за периода 01.02.2017 -28.02.2017 г.;

Спецификации след частично плащане по заявена надлимитна дейност по договор № 280292/ 20.02.2015. за периода 01.02.2017 - 28.02.2017 г.; Фактура № ********** от 21.03.2020 г.; Спецификации за надлимитна дейност по договор № 280292/ 20.02.2015. за периода 01.03.2017 - 31.03.2017 г. - 2 бр.; Месечни известия за отхвърлени от плащане суми за периода 01.03.2017 -31.03.2017 г.-2 бр.; Справка от системата на „СБАЛК Ямбол" ЕАД за изпълнение на месечния бюджет за месец февруари 2017 г.; Амбулаторен лист № 1273 от 13.02.2020 г., издаден на Д. Николов; Направление за хоспитализация на Д. Николов; Амбулаторен лист № 1026 от 20.02.2020 г., издаден на Иванка Георгиева; Направление за хоспитализация на Иванка Георгиева; Заповед № РД-24-199/19.08.2020 г. на директора на РЗОК-Ямбол; Протокол след извършения контрол от 11.09.2020 г., ведно с двустранен констативен протокол за представената от лечебното заведение документация.

Предвид заявеното от ответника в допълнителния отговор неоспорване на извършване на дейността в съответствие с договорните изисквания, както и се приема за доказан размера на исковете, в 3 дневен срок от съобщението ищецът да заяви поддържа ли исканията си за назначаване на съдебно-счетоводна и медицинска експертизи, след което съдът ще се произнесе.

По доказателствата на ответника приема и прилага: Договор за оказване на болнична помощ по КП №280292/20.02.2015г.; Допълнително споразумение №22/27.05.2016г. към Договор №280292/2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Допълнително споразумение №39/15.05.2017г. към Договор №280292/20.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Допълнително споразумение №40/17.02.2017г. към Договор №280292/20.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Допълнително споразумение №41/21.03.2017г. към Договор №280292/20.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Допълнително споразумение №43/20.04.2017г. към Договор №280292/20.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Допълнително споразумение №37/16.01.2017г. към Договор №280292/20.02.2015г. за оказване на болнична помощ по КП; Заявление с вх. №29-02-155/13.03.2017г. от СБАЛК Ямбол ЕАД за увеличаване на месечните стойности по Приложение №2; Протокол №2 РД-13-31/20.03.2017г. от проведено заседание на комисия; Заповед на Директора на РЗОК-Ямбол №РД-18-4/12.04.2017г.; Детайлна справка КП-НМС за СБАЛК Ямбол ЕАД за периода от 01.02.2017г. до 28.02.2017г.; Доклад с изх.№35-00-461/05.04.2017г. от Директора на РЗОК-Ямбол до Управителя на НЗОК по чл.16, ал.8 от Правилата; Заявление с вх. №29-02-229/11.04.2017г. от СБАЛК Ямбол ЕАД за увеличаване на месечните стойности по Приложение №2; Детайлна справка КП-НМС за СБАЛК Ямбол ЕАД за периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г.; Протокол №2 №РД-13-42/12.04.2017г. от проведено заседание на комисия сформирана със Заповед на Директора на РЗОК-Ямбол №РД-18-4/12.04.2017г.; Заявление с вх. №29-02-611/05.12.2017г. от СБАЛК Ямбол ЕАД за изпращане на писмо до ЦУ на НЗОК от изпълнители на БМП за увеличаване на месечните стойности за дейностите по сключените индивидуални договори.

Препис от допълнителния отговор на ответника да се връчи на ищеца.

Препис от определението да се връчи на страните.

 

                                                       ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: