Решение по адм. дело №262/2025 на Административен съд - Варна

Производство по чл. 76, ал. 5 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, ЕИК000090154, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител” № 100, представлявано от управителя проф. д-р Г. Л. К., против Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна.

С оспорения акт на лечебното заведение е наложена финансова неустойка, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв.

В жалбата се излагат доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт, като се поддържа, че е издаден при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон, като е отправено искане за неговата отмяна. Посочено е, че всички описани случаи касаят едно и също лице - С. Д. Х., който е лекуван в СБАЛОЗ през периода м. 11-12.2023 г. и м. 01.2024 г. По т.1 от заповедта жалбоподателят изразява категоричното си несъгласие, че е нарушен чл.381, ал 1,т.4 от НРД 2023-2025 г., като твърди, че спрямо посочения пациент е осигурена непрекъснатост на грижите и добра координация между специалистите, които ги осъществяват. Посочва се, че пациентът е наблюдаван от лекуващ лекар, Началник отделение, дежурни лекари - със специалности: гастроентерология, неврология, кардиология, вътрешни болести и хирургия, както и са осъществени консулти с хирург и кардиолог, описани в ИЗ. По т.2 от заповедта е посочено, че съгласно чл. 324, т. 22 от НРД за 2023-2025 г., контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален журнал за прегледи, който се съхранява при изпълнителя на болнична медицинска помощ. Всеки дехоспитализиран болен има право на два контролни прегледа в рамките на един месец от датата на хоспитализация. Посочва се, че това е право на пациента, от което той може да не се възползва и не всеки дехоспитализиран пациент се явява за тези контролни прегледи, като наличието или липсата на такива контролни прегледи не е индикация за неизпълнение на алгоритмите по конкретна клинична пътека. По т.3 от заповедта се оспорва твърдението в протокола, възпроизведено и в заповедта, че пациентът е изписан с основна диагноза „остър панкреатит“, за която не е проведено лечение. Посочва се, че в КП 74.1 , т.7 - „медикаментозно лечение“ се включват редица медикаменти, които могат да се прилагат. Уточнява се, че при пациента са се провели множество кръвопреливания, вливания на водно-солеви разтвори, Н2 блокери, антиеметици, хуманалбумин, парацетамол, урбазон и др., като всички те са включени в указанията на КП, поради което категорично не е нарушен чл.321, т.7 от НРД, с който се вменява задължение при определяне на следболничен режим обективните критерии за дехоспитализация да се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка клинична пътека.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез пълномощника адв. С., поддържа жалбата и моли да бъде отменен оспорения административен акт, като се присъдят и разноски по делото съобразно представен списък.

Ответникът - Директорът на Районната здравно-осигурителна каса – Варна, чрез надлежно упълномощен процесуален представител - изразява становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане юрисконсултско възнаграждение. По същество на спора се излагат доводи за законосъобразност на оспорения административен акт и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Настоящият състав на Административен съд Варна, като взе в предвид оплакванията в жалбата, доводите на страните, събраните по делото доказателства и приложимата нормативна уредба извършвайки служебна проверка на обжалваната заповед по реда на чл. 168, ал. 1 от АПК, намира за установено следното:

Предмет на спора е законосъобразността на Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна, с която на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД е наложена финансова неустойка, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Не се спори между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК – Варна и оспорващото дружество, че е сключен Договор № 030797/16.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК (л.82-132 от делото), по силата на който изпълнителят „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Антонов Марков“ ЕООД, се е задължил да оказва болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (обн., ДВ, бр. 98 от 13.12.2019 г.) (Наредба № 9 от 2019 г.) и посочени съответно в приложение № 17 "Клинични пътеки" на НРДМД-2023 г. и амбулаторни процедури (АПр) приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г., посочени съответно в приложение № 18 "Амбулаторни процедури" на НРДМД-2023 г., а в чл. 1, ал. 2 от договора възложителят - НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя.

Със Заповед № РД-11-1998/01.11.2024 г. на Директора на РЗОК – Варна (л.1 от адм. преписка), на основание чл. 72, ал. 3 от ЗЗО е разпоредено извършването на проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р М. А. марков“ ЕООД, представлявано от управителя проф. д-р Г. К., като е посочено, че проверката е извънпланова, по жалба от г-н И. Д. вх.№ 94-00-29233/29.10.2024 г. (л.9-10 от адм. преписка).

След извършена проверка, която е на основание горепосочената заповед, са съставени Протокол № РД-11-1998/1/22.11.2024 г. (л.4-7 от адм. преписка), който надлежно е връчен на представляващ дружеството на 02.12.2024 г.

Видно от съдържанието в протокола, проверяващите са констатирали нарушения, както следва:

По т. І, т. 1 от протокола от извършената проверка на медицинската документация е установено, че за периода на болничния престой от 15.11.2023 г. до 08.12.2023 г., на пациент с ИЗ № 8357/12/2023 по КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума“ от приложение № 17 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. е наблюдавана прогресия на патологичната КТ находка, свързана с настъпилото след проведената ЕРХП усложнение - Остър некротичен панкреатит. ЛЗ не е провело консулт с хирург, който да прецени дали болният е показан за оперативно лечение, съгласно ДЛА на КП № 73.1.

На 15.11.2023 г., Х. постъпва по спешност в Отделение по гастроентерология в областта на онкологичните заболявания, с ИЗ № 8357/12/2023 по КП № 73.1, с оплаквания от един месец от тежест и епизодични силни остри болки в дясна коремна половина, промяна в цвета на урината и изпражненията, загуба на апетит. От проведена в същото ЛЗ през м.01.2023 г. ЕРХГ е установен аденом на папила Фатери. В КОЦ-Шумен през м.10.2023 г. е извършена КТ на абдомен с данни за холелитиаза, дискретна интра и екстрахепатална холестаза, без данни за холедохолитиаза.

От проведените в деня на приема:

- кръвни изследвания - данни за леко повишени стойности на жлъчните пигменти и ГГТ, без данни за възпалителен процес - левк. 6.7, CRP 1.77, ГГТ 66, общ билирубин 20.7 и директен билирубин 4.8;

- УЗД на коремни органи - септиран жлъчен мехур, е единичен конкремент 15 мм.

На 16.11.2023 г. е проведена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (протокол № 163/16.11.2023 г.), с диагноза: Стенозиращ папилит с ендоскопска папилосфинктеротомия. Холедохолитиаза с ендоскопска екстракция на конкремент от холедоха, ДД: Тумор на папилата. Извършена е двукратна ревизия на холедоха. Взета е биопсия от папилата за хистологично изследване. Резултатът от хистопатологичното изследване от 05.12.2023 г. доказва стенозиращ папилит. Интервенционалната процедура е извършена от д-р К. И. - специалист по гастроентерология, който притежава свидетелство за професионална квалификация по „ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури- трето ниво“, издадено от МУ- София.

В деня след процедурата пациентът е с клинични, лабораторни и образни данни за постпроцедурен панкреатит (КТ на абдомен/17.11.2023 г. - холелитиаза, аеробилия и остър ексудативен панкреатит, левк. 12.94.... 16.08, CRP 74.03...471.88...673.39, алфа амилаза 1521... 1041). При пациента се наблюдва субфебрилитет, палпаторна коремна болка, а от 21.11.2023 г. е с мек, подут корем и отоци по дланите и долната част на подбедриците, неколкократни повръщания. В декурзус от 17.11.2023 г. е назначен консулт с хирург, но в медицинската документация не е отразено, че е проведен. В Рапортната тетрадка на лекарите от дневното дежурство на 19.11.2024 г. е отразено, че е проведен консулт с хирург по телефона, който е увеличил дозата на вливанията и обезболяващите.

На пациента е прилагана спазмолитична терапия, широкоспектърни антибиотици, антиеметици, водно-електролитни разтвори, хемотрансфузия (Хб. 88.0), кислородотерапия (02 sat. 77%).

Състоянието му е проследено с няколко контролни образни изследвания и една ендоскопска процедура:

- КТ на абдомен (21.11.2023 г.) - увеличен обем на свободната течност перипанкреасно и в коремната кухина. Фистула хепатика е с диаметър 59 мм. - редуциран. Без аеробилия. Малки двустранни плеврални изливи;

- Рентгенография (23.11.2024 г.) - данни за субилеус, малки по обем плеврални колекции двустранно.

- КТ на гръдна клетка, абдомен и малък таз (28.11.2023 г.) - холелитиаза, остър некротичен панкреатит, увеличени по обем перипанкреасни и интраабдоминални течни и нехомогенни колекции — псевдокисти в чернодробния хилус и ляв латерален канал, суспектни зони с мастна некроза перипанкреасно, двустранни плеврални изливи с ателектаза на белодробния паренхим по съседство.

- Рентгенография на гръдна клетка (04.12.2024 г.) - двустранни плеврални изливи, хиповентилационни промени в дясно базално.

- ВГДС (04.12.2023 г.) - атрофичен и еритемо-ексудативен пангастрит. Дуоденалния булб е покрит от лигавица с нормални ендоскопски характеристики.

Въпреки констатираната в динамика прогресия на патологичната КТ находка на острия некротичен панкреатит, консулт с хирург и обсъждане за оперативно лечение, съгласно ДЛА на КП № 73.1 не е проведен. Необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес по КП се включват в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК.

До 03.12.2023 г., пациентът остава в увредено общо състояние, с палпаторна болезненост в епигастриума, неколкократно повръщане, персистиращ субфебрилитет, подуване на корема и отоци по дланите и долните крайници. По данни от ИЗ, от 04.12.2023 г. пациентът е афебрилен, с мек и неболезнен корем, без оплаквания, хемодинамично стабилен, с редуцирани отоци по крайниците.

Пациентът е изписан на 08.12.2023 г., с дадени препоръки за спазване на ХДР, терапия за дома и дати за контролни прегледи след дехоспитализацията.

По т. I, т. 2 от протокола от извършената проверка на медицинската документация е установено, че спрямо пациента С. Д. Х. с ИЗ № 8357/12/2023 при отчетена по КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума“ са нарушени установените изисквания за работа с медицинска документация, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025 г.:

След изписването на 08.12.2023 г. на пациент с ИЗ № 8357/12/2023 по КП № 73.1, ЛЗ не е документирало проведените контролни прегледи. При дехоспитализацията на пациента са дадени препоръки за спазване на ХДР, терапия за дома и дати за контролни прегледи. Проверяващият екип е изискал копие от журнала за контролните прегледи на отделението, за посещенията на пациента, но от ЛЗ са съобщили, че такива не са отразени в него.

По т. II, т. 1 от протокола от извършената проверка на медицинската документация на пациент С. Д. Х. с ИЗ № 219/01/2024, отчетена по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“ са нарушени условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023 - 2025 г. - неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП № 74.1:

Пациент с ИЗ № 219/01/2024 е изписан на 16.01.2024 г., с основна диагноза Остър панкреатит, без промяна в клиничното му състояние спрямо хоспитализацията. Липсват клинични и параклинични данни, които да обективизират стабилизиране на състоянието на пациента за да бъде изписан при липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, съгласно критериите за дехоспитализация на КП.

На 09.01.2024 г., С. Х. е хоспитализиран отново по спешност, с ИЗ № 219/01/2024 по КП № 74.1, с приемна диагноза Остър панкреатит, МКБ К85. Отразени са анамнестични данни за обща отпадналост, безсилие, гадене, повръщане след прием на храна, тежест и тъпа постоянна болка в епигастриума, отоци по долните крайници, загуба на апетит и редукция на тегло над 10 кг.

При постъпването е в увредено общо състояние. Кожа и видими лигавици - анемични. Език - сух, необложен. ССС - РСД, АН- 80/50 мм. Hg, СЧ - 80 уд./мин., ясни сърдечни тонове, шумове не се долавят. Корем - на нивото на гръден кош, респираторно подвижен, с меки стени, палпаторно неболезнен. Крайници - изразени отоци по долните крайници.

От извършените в деня на приема параклинични изследвания се установяват данни за възпалителен процес, желязодефицитна анемия, хипоалбуминемия, повишена ГГТ и електролитен дисбаланс: левк. 12.38, хемоглобин 82, хематокрит 0.27, СУЕ 130, GGT 141, CRP 418.84, АФ 126, албумин 17, ГГТ 141, желязо 1.56, К 2.7, Na 134, хлориди 91. Стойност на алфа амилата - 35.0 U/1.

Извършената на 09.01.2024 г. УЗД на коремни органи показва жлъчен мехур с единичен конкремент 12 мм. ЕХЖП и ИХЖП - леко разширени. Панкреас - с увеличени р-ри в отделни сегменти. Множество течни колекции с нехомогенна структура. Дилатиран дуктус панкеатикус до 5 мм. Голяма псевдокиста в чернодробния хилус, компресираща паренхима. Асцитна течност в коремната кухина перихепатално и около панкреаса.

КТ на абдомен от 10.01.2024 г. - холелитиаза, остър некротичен панкреатит, персистиращи перипанкреасни и интраабдоминални течни и нехомогенни колекции - псевдокисти в чернодробния хилус и ляв латерален канал, суспектни зони с мастна некроза перипанкреасно, двустранни плеврални изливи с ателектаза на белодробния паренхим по съседство

Извършена е ВГДС (12.01.2024 г.), със заключение - Рефлуксен езофагит ст. „А“ по LA. Атрофичен и еритемо-ексудативен пангастрит. Дуоденалният булб е покрит от лигавица с нормални ендоскопски характеристики.

Проведената терапевтична схема включва антиеметици, глюкозни и електролитни разтвори, плазмен заместител и разтвори за железния дефицит, сер. глюкозе, квамател, деган, хуман албумин, идафер, КС1, ондасетрон, както и парентерално хранене (периолимел) и 3 бр. хемотрансфузии. Антибиотична терапия не е прилагана.

До края на болничния престой пациентът е в увредено общо състояние, с периодично гадене и фебрилитет, неколкократни повръщания (вкл. вечерта преди изписването), с оточни крайници. В ИЗ е отразен изход от заболяването - без промяна.

Пациентът е изписан с основна диагноза Остър панкреатит, за която не е проведено лечение. Дехоспитализиран е без промяна в клиничното състояние спрямо хоспитализацията. Липсват клинични и параклинични данни, които да обективизират стабилизиране на състоянието на пациента за да бъде изписан при липса на медицински риск от приключване на болничното лечение, съгласно критериите за дехоспитализация на КП.

„СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД е подал възражение вх.№ РД-11-1998/6/09.12.2024 г. (л.308-311 от адм. преписка), с което е оспорило констатациите на Протокол № РД-11-1998/1/22.11.2024 г. С писмо изх.№ 62-01-1624/16.12.2024 г. на Директора на РЗОК-Варна (л.313 от адм. преписка), възражение вх. № РД-11-1998/6/09.12.2024 г. е изпратено на Председателя на РК на Българския лекарски съюз – Варна за посочване на трима представители на БЛС, поне един със специалност „гастроентерология“, за сформиране на арбитражна комисия, която да разгледа случаите по компетентност и трима резервни членове.

С писмо изх.№ 519/30.12.2024 г. от Председателя на УС РК на БЛС – Варна до Директора на РЗОК-Варна е определен съставът на Арбитражната комисия от квотата на РК на БЛС-Варна (л.322 от адм. преписка).

Със Заповед № РД-18-4/06.01.2025 г. на Директора на РЗОК Варна (л. 323 от адм. преписка) е назначена арбитражна комисия, която да се произнесе по възражение вх. № РД-11-1998/6/09.12.2024 г. Видно от Протокол № 1/07.01.2025 г. (л.325-331 от адм. преписка), назначената арбитражна комисия е разгледала възражение вх.№ РД-11-1998/6/09.12.2024 г., като трима от членовете са приели констатациите, описани в Протокол № РД-11-1998/1/22.11.2024 г., а трима от членовете не са ги приели. С писмо вх. № 11-00-118/1/08.01.2025 г. от Зам.-председателят на арбитражната комисия (л.324 по адм. преписка), Директорът на РЗОК-Варна е уведомен за резултата от проведеното заседание на Арбитражната комисия. От К. К. – контрольор в отдел ДКБМП с вх.№ РД-11-1998/7/13.01.2025 г. до Директора на РЗОК-Варна е входиран доклад за определяне размера на санкциите.

С оспорената Заповед № РД-11-1998/9/22.01.2025 г. Директорът на РЗОК-Варна е приел за неоснователно направеното възражение от страна на лечебното заведение и на „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания д-р Марко Антонов Марков“ ЕООД са наложени санкции, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв.

По делото е представената в цялост административната преписка по издаване на оспорения административен акт.

За изясняване на правния спор по делото е приобщено становище на вещото лице доц.д-р М. Б. М., имащо характер на заключение по проведена съдебно-медицинска експертиза, което съдът кредитира като компетентно и обективно дадено. В заключението си вещото лице е представило подробен отговор на поставените задачи. По отношение на ИЗ 8357/12/2023, вещото лице е посочило, че пациентът е със заболяване на жлъчно-панкреасната система, поради което е диагноситициран и лекуван по клинична пътека 73. Посочило е още, че пациентът е бил приет на 15.11.2023 г. и същият ден са извършени всички необходими клинико-лабораторни и ехографски изследвания, високоспециализираната интервенция е извършена на 3-ия ден. Диагнозата на пациента (в случая „Стенозиращ папилит. Холедохолитиаза с екстракция на конкременти“) е поставена въз основа на абдоминалната ехография, лабораторните изследвания и ендоскопската ретроградна холангиография, т.е. „след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания в съответния диагностичен алгоритъм на заболяването, документиран задължително в епикризата“, както е записано в стандарта на КП 73. Отбелязано е, че в хода на пролежаването се наблюдава постпроцедурно усложнение - т.нар. ПОСТ-ЕРПХГ- панкреатит, като това усложнение е възможно, очаквано, по литературни данни се среща в % от случаите и се дължи на близостта на панкреасния канал до отвора на жлъчните пътища в дванадестопръстника, който се травмира при тази процедура. Според експерта, от страна на лечебното заведение е проведено адекватно лечение, включващо глюкозно-солеви разтвори, хепатопротектори, блокери на киселинната секреция, медикаменти против повръщане, албумин, антибиотици, обезболяващи, парентерално желязо. Пациентът е изписан в стабилизирано състояние с подобрение в общото състояние и лабораторните показатели. По отношение на ИЗ 219/01/2024, вещото лице е посочило, че същият пациент със заболяване на панкреаса (псевдокисти на споменатия орган) е хоспитализиран и лекуван по клинична пътека 74. Според експерта, в хода на пролежаването са извършени всички нужни диагностични процедури за оптималното изясняване на състоянието на пациента и за последващото лечение, които съответстват напълно на посочените е КП 74. Според вещото лице, медикаментозното лечение, което е проведено, включва вливания на глюкозно-солеви разтвори, блокери на киселинната секреция, медикаменти против повръщане, албумин, парентерално желязо и парентерално хранене, калиев хлорид, 2 кръвопреливания, което съответства напълно на посоченото в КП74. Окончателната диагноза е поставена след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания съответни за заболяването. Пациентът е изписан след стабилизиране на състоянието, корекция в лабораторните отклонения и на усложненията от проведената при предходната хоспитализация процедура във възможната степен. Според вещото лице, от епикризите личи планиране на контролни прегледи на 22.12.2023 г., 05.01.2024 г., 30.01.2024 г. и 13.02.2024 г., но от предоставената документация не се откриват данни за проведени контролни прегледи, поради което вещото лице не би могъл да прецени дали такива са извършвани в или извън лечебното заведение. В заключението е изразено становище, че въз основа на предоставената документация, е спазен напълно лечебно-диагностичният алгоритъм на клинични пътеки 73 и 74.

При изслушване в съдебно заседание вещото лице допълва, че всички дейности по КП са изпълнени, а това усложнение, което е настъпило по време на болничния престой, е едно от възможните. Посочва, че самите усложнения не са чести, но едно от тях е острия постпроцедурен панкреатит след извършената интервенция. Пояснява, че контролните прегледи са препоръчителни и пациентът има право по стандарт на два безплатни прегледа, но дали ще ги спази, не може да се каже. Също така е възможно и по телефона е извършен прегледът. Те нямат задължителен характер. Съобразно проверените документи - копие от рапортите, които отразяват наличието на дежурен лекар 24 часа, вещото лице заключава, че е имало осигурена 24-часова грижа на пациента. При първата хоспитализация на лицето е било налице подобрение в общото му състояние, а при втората е било налице лабораторно подобрение. Експертът пояснява, че този тип усложнения са доста трудни за лечение и целта на лечението е да се стабилизира състоянието на пациента, като това отнема месеци, а до пълно възстановяване са необходими 6 месеца, а понякога и година. Затова не може да се очаква в рамките на престоя му в болница по КП, т.е. за 3-4 дни, състоянието на пациента да се подобри напълно. Вещото лице посочва също, че съвременните тенденции в лечението на този тип усложнения са да се избягва намесата на хирургично лечение. Такъв тип лечение се извършва с минимална инвазия в отделението по гастроентерология, защото този тип лечение може да осигури тази минимална инвазия със същите резултати, дори по-добри, скъсява се болничния престой, по-щадящо е за пациента, отколкото хирургическото лечение. Досега хирургичното лечение не е показало по-добри резултати. При първата хоспитализация при наличието на остър некротичен панкреатит е следвало да се обсъдят резултатите, но не е необходимо да се обсъжда хирургично лечение, защото некрозата сама по себе си не е индикатор за хирургично лечение. Обикновено съвременното лечение включва изчакване в максимална степен. Дори при възникнали усложнения, не е задължително да се обсъжда оперативно лечение. Това става изцяло по преценка на лекуващия лекар. Хирургичното лечение не подобрява състоянието на пациента. Това е доказано. Съвременното лечение на некротит на панкреаса включва ендоскопско лечение. „Остър некротичен панкреатит“ означава остро настъпила некроза, смърт, загиване на панкреасната тъкан. При втората хоспитализация не е било налице пълно загиване на тъканта. При този тип лечение при липса на прогресивно влошаване на състоянието може да се приеме за стабилизация. Преценено е, че състоянието на пациента е безопасно и може да бъде изписан. Възстановяването може да продължи от 6 месеца до една година, а понякога и повече. При едни пациенти се наблюдава възстановяване функцията на панкреаса, а при други за съжаление не се случва. След компютърна томография е препоръчително да бъде назначен консулт с хирург, не е задължително да бъде извършен такъв.

За изясняване на правния спор по делото са разпитани свидетелите д-р К. И. и д-р Х. Г..

В показанията си д-р И. заявява, че си спомня за пациента Х.. Посочва, че пациентът е имал много хоспитализации при него. Преди години е идвал, за да му бъдат премахнати доброкачествени тумори на дебелото черво. Относно конкретния медицински казус, същият е започнал в началото на 2023 г., когато той е бил насочен от гастроентеролог в доболнична помощ в Шумен, поради променени чернодробни показатели, показващи запушване от непълен тип на злъчното дърво. Когато пациентът е отишъл при д-р И., представяйки всички тези промени в лабораторните показатели, той го е приел в болницата с оглед диагностично уточняване, при което е възникнало съмнение за наличие на малък доброкачествен тумор на папилата. Д-р И. е взел биопсия от папилата, която е показала, че има само възпаление на папилата, предизвикало стеснението. След това пациентът е бил изписан. В края на месец септември или началото на месец октомври пациентът е отишъл за преглед отново, като тогава отново е имало лабораторни данни за запушване, пак от непълен тип, на жлъчното дърво. Имало е изявени промени в лабораторните изследвания, като най-изявената промяна е била на един ензим гама ГТ (GGT), който е бил над 1000 при норма 60-59. Тогава д-р И. е приел пациента за втория път по клинична пътека (КП) 73.1. Назначени са били стандартните, изискуеми по алгоритъма на клиничната пътека изследвания. В периода преди манипулацията, необходимост от консултация с хирург не е имало, защото това е бил смисълът на неговата хоспитализация – да бъдат изчистени налични индикации неоперативно, интервенционална процедура, касаеща жлъчното дърво. След като индикациите са изкристализирали, т.е. са били налице промени в лабораторната плюс инструментална диагностика, потвърждаваща дилатация, разширяване на жлъчните пътища, е била обсъдена и съответно на пациента е била извършена процедура, наречена „ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография“, на латински „ERCP“. След манипулацията и възникналото усложнение, пациентът е бил обект на адекватно лечение, обгрижване и след като е бил стабилизиран и след като е имал всички лабораторни и клинични белези за подобрение, съгласно действащия алгоритъм на клиничната пътека, е пациентът е бил дехоспитализиран. За втори път пациентът е постъпил в началото на месец януари 2024 г., тогава по КП 74, с оплаквания за обща отпадналост, безсилие, загуба на тегло и повръщане. Назначени са му били стандартно изискуемите изследвания по клиничната пътека. Свидетелят си спомня, че при пристигането си е бил уведомен от пациента и от близките му, че те имат уговорка с началник Клиника по хепатогастроентерология на ВМА за прием за дата, ден преди пациентът да бъде дехоспитализиран. Това е продиктувало последващото терапевтично поведение по отношение на пациента, защото той е имал уговорен прием в Национален здравен център и то водещ – ВМА-София. При второто пролежаване не е бил организиран консулт с хирург, с оглед обстоятелството, че пациентът предстои да постъпи във ВМА - заведение с много по-голям клиничен набор по отношение на тези пациенти и с много добра реанимационна и лечебна база, където ще се вземе адекватното решение дали въобще подлежи на оперативно лечение или ще се продължи с консервативното лечение. При първата хоспитализация, след като пациентът е бил с данни за остър панкреатит, д-р И. е организирал консулт с хирург, с оглед преценка за състоянието на пациента и необходимостта от евентуална оперативна намеса, като хирургът е преценил, че случаят не е за оперативно лечение, позовавайки се на техния стандарт, който е много ясен в това отношение, че крайната оперативна намеса при пациентите с различна форма на остър панкреатит е свързана с много висок пост оперативен риск, над 60%. и трябва да се отлага до момента, в който има вече индикации за намеса, което е почти панкреатична некроза или перфорация. Към момента на дехоспитализацията, пациентът е бил в по-добро общо състояние, за което говорят и показателите му лабораторните. Приложена му е била терапия с вливания, антиеметични медикаменти, кръвопреливания, плазмопреливания, хуманалбумин - всичко това, което е било дефицит, въз основа на резултатите от лабораторния анализ, като коригираща терапия. При първата хоспитализация на пациента след извършване на ендоскопската интервенция е извършен консулт хирург, който е назначил вливания и обезболяващи медикаменти, както и скенер, който по спомени на свидетеля е бил извършен на следващия ден. След направеното образно изследване е правен отново консулт с хирург, с началника на хирургията, но за съжаление вторият консулт не е отразен. Направен е поне три пъти консулт и с шефа на реанимацията, който също не е отразен. Свидетелят си спомня, че точно в този период болничното заведение е преминавало от книжно към електронно архивиране и това е породило обективни пропуски в документацията. При втората хоспитализация на пациента албуминът му се е коригирал до нормално ниво, т.е. са се били повишили нивата на албумина.

В показанията си д-р Г. заявява, че е хирург в отделение по Онкохирургия в „СБАЛОЗ д-р Марко Марков“ и е консултирал пациента С. Х.. В момента на прегледа, видно от документацията, пациентът е имал болезненост в корема, предимно в горния коремен етаж, което е наложило провеждането на допълнително лечение, включващо спазмолитици, вливания, допълнителен контрол на състоянието. След около час от назначаването на съответната терапия е било отчетено значително повлияване в добра светлина на общите оплаквания, които значително са намалели. Целта на лечението е била да се изключи към настоящия момент наличието на остър хирургичен корем, което е състояние застрашаващо в някаква степен живота и здравето на пациента. Благодарение на проведената терапия към този момент е бил изключен такъв, не са открити белези за прояви на остър хирургичен корем. По-късно, в рамките на 12 часа, може би и повече, отново е консултирал пациента, като е отчетено отново проява на болезненост, поради което свидетелят е назначил съответни изследвания към колегите си в отделението по гастроентерология – както апаратни, така и лабораторни, с които да се извърши съответна диагностика и наличие или не на някакво усложнение от хирургично естество, разбира се и от общо медицинско естество. При прегледа д-р Г. категорично е отразил в декурзуса си, че липсват към момента на прегледа данни за остър хирургичен корем. Свидетелят посочва, че е назначил и образни изследвания на този пациент, включително и компютърен томограф, като след извършването им не е извършван повторен консулт със свидетеля, като той не може да отговори дали е извършван консулт с друг хирург. Свидетелят посочва, че разчитанията на изследванията с образна диагностика, в случая на самото образно изследване, са приоритет на лекарите в „Образна диагностика“. Самата преценка се извършва от лекуващия лекар и на базата на проведените изследвания, на общото състояние на пациента. Свидетелят посочва, че практиката е следната: консултантът назначава консулта, като той може да бъде извършен, когато вече последният не е на работа, както е станало в случая. И ако е необходим нов консулт, той се извършва от съответния консултант, който е по график и по строго установен ред за заведението. Д-р Г. посочва, че в случая той е бил дежурен и след дежурството обикновено лекарите ползват почивен ден.

При така приетата фактическа установеност, въз основа на събраните по делото доказателства, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е подадена в законоустановения срок, от надлежно легитимирано лице и е процесуално допустима.

Разгледана по същество е основателна.

Оспорената в настоящото производство заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - Директорът на Регионална здравноосигурителна каса – Варна.

Същата е обективирана в писмена форма и съдържа предвидените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити.

При издаването на заповедта обаче са допуснати съществени процесуални нарушения.

Производството е инициирано въз основа на заповед на директора на РЗОК – Варна за извършване на проверка на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, представлявана от проф. д-р Г. Л. К., по сигнал. Не е спорно, че направената проверка е в съответствие с изискванията на чл. 74, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО, като извършените действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица.

За резултатите от проверката е издаден Протокол, отговарящ на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, който е връчен своевременно на проверяваното лечебно заведение, което е изразило писмено становище по направените от длъжностните лица констатации в 7-дневения срок от връчването му.

Проведена е процедурата по чл. 75 от ЗЗО - Директорът на РЗОК – Варна, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, е изискал от РК – Варна на БЛС посочването на представители от квотата на съюза, които да участват в арбитражна комисия, но не е взето Решение от комисията – поради равенство на гласовете, т. е. административният акт е издаден в хипотезата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, след като арбитражната комисия не е приела решение. Липсата на решение за основателност, респективно неоснователност на констатациите от проверката дава възможност да административният орган да наложи санкция с мотивирана заповед, поради което Директорът на РЗОК – Варна, въз основа констатациите в Протокола за проверка, е издал заповедта, с която е наложена санкцията.

Според чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, какъвто е и настоящият случай, управителят на НЗОК, съответно Директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.

Директорът на РЗОК-Варна в случая е длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции. С оглед на това, че лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу тези констатации, то за административният орган възниква задължението да обсъди направените в хода на административното производство възражения, с оглед императивните изисквания по чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Разпоредбата на чл. 35 предвижда задължително мотивиране от органа, тъй като актът се издава едва след като са изяснени фактите и обстоятелствата от значение за случая и след като се обсъдят обясненията и възраженията на заинтересованите страни.

В процесната заповед административният орган е изложил мотиви, които повтарят изложените в констативния протокол, като липсват конкретни съображения по направените от лечебното заведение възражения. Позовавайки се само на констатациите от протокола от извършената проверка, които е възприел като мотиви на своята заповед, без да обсъди възраженията и обясненията на оспорващия, административният орган е допуснал нарушение на процесуалните правила, което е съществено и обуславя отмяната на акта.

На следващо място се установява, че в Протокол №РД-11-1998/1/22.11.2024г. /л.4-7 от преписката/ е прието първоначално, че ИЗ №8357/12/2023 по КП №73.1 периода е от 15.11.2023г. до 08.12.2023г., а при установяване на нарушения в част І т.1 /л.5 гръб/ е прието, че периода на болничния престой е от 15.11.2023г. до 08.12.2024г., което не съответства на първоначалните констатации и приетите по делото доказателства досежно периода на действителния болничен престой. Аналогично несъответствие в периода на годината е пренесено и в процесната заповед. Несъответствия се установяват в горепосочения протокол и в частта на посочена различна година в Рапортна тетрадка, именно: "дневно дежурство на 19.112024г." От приложеното по делото извлечение /л.174 от преписката/ е видно, че Рапортът за дневно дежурство е от 19.11.2023г. Независимо от това в процесната заповед отново е прехвърлена автоматично грешна дата на Рапортна тетрадка, именно: "дневно дежурство на 19.112024г. Идентични несъответствия в годината се установяват и по отношение на част от посочените ренгенографии.

Всички несъотвествия по фактите не са установени от органа издал административния акт, не са изложени мотиви за причините за съществуването им в Протокола и са пренесени механично в издадения от него акт. Горното води на извод за неизяснен от фактическа страна спор, което е довело и до липсата на мотиви при издаване на акта.

В същия са изложени както фактическите, така и правните основания, но в този случай правото на защита на жалбоподателя е нарушено, което рефлектира и върху законосъобразността на административния акт, тъй като жалбоподателя основава възраженията и се защитава срещу фактите, а не спрямо правните норми.

По отношение на материалната законосъобразност на акта, съдът намира следното:

Спорът по делото се съсредоточава основно по въпроса дали жалбоподателят е спазил диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 73.1 за пациент с ИЗ 8357/12/2023 и КП № 74.1 за пациент с ИЗ 219/01/2024, което е условие лечебното заведение да получи заплащане от НЗОК за предоставената медицинска грижа. В тази връзка жалбоподателят поддържа, че проведените медицински процедури за конкретния пациент са съобразени с индивидуалното състояние на същия, като е спазена изцяло процедурата, описана в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 73.1 и КП № 74.1, и са изпълнени необходими диагностично-терапевтични дейности, които да обуславят извод, че КП са завършени.

По т.1 от оспорената в настоящото производство заповед, на основание чл.455, ал.3 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., за нарушение на чл.307, ал.1, т.1, вр. чл.381, ал.1, т.4 от НРД, на жалбоподателя е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева.

Разпоредбата на чл. 455, ал. 3 от НРД за МД за 2023 г. - 2025 г. разпорежда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Според чл. 55, ал. 2, т. 2 – 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2.

Съгласно чл.307, ал.1, т.1 „Изпълнителят на БМП се задължава: 1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

А съобразно чл.381, ал.1, т.4 от НРД: „Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП – при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес;“.

По отношение на диагностично-лечебния план на КП 73 е записано: „Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. Биологичен материал за медико- диагностични изследвания - в първите 24 часа от хоспитализацията. Високоспециализираните интервенционални процедури, КТ и МРТ се извършват до 3 ден от началото на хоспитализацията - при минимален болничен престой. Контролни клинико-лабораторни изследвания на патологично променените показатели се извършват по преценка до края на хоспитализацията.

1. Клинико - лабораторни изследвания:

- хематологични показатели;

- клинично-химични показатели;

- хемостаза;

- пълно изследване на урина.

2. Кръвна група.

3. Абдоминална ехография, КТ, МРТ. При показания: доплерово изследване.

4. Рентгенография на бял дроб и сърце - при показания.

5. ЕКГ.

Видно от представените по делото доказателства, както и от заключението на проведената съдебно-медицинската експертиза, неоспорено от страните, което съдът кредитира като обективно, компетентно и безпристрастно, всички от споменатите по-горе показатели са изследвани в рамките на сроковете, посочени в стандарта на КП. Пациентът е приет на 15.11.2023 г., същият ден са извършени всички необходими клинико-лабораторни и ехографски изследвания, високоспециализираната интервенция е извършена на 3-ия ден. Диагнозата на пациента (в случая „Стенозиращ папилит. Холедохолитиаза с екстракция на конкременти“) е поставена въз основа на абдоминалната ехография, лабораторните изследвания и ендоскопската ретроградна холангиография, т.е. „след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания в съответния диагностичен алгоритъм на заболяването, документиран задължително в епикризата“, както е записано в стандарта на КП 73.

В хода на пролежаването се наблюдава постпроцедурно усложнение - т.нар. ПОСТ-ЕРПХГ-панкреатит. Според експерта това усложнение е възможно, очаквано, по литературни данни се среща в % от случаите и се дължи на близостта на панкреасния канал до отвора на жлъчните пътища в дванадестопръстника, който се травмира при тази процедура. Проведено е адекватно лечение, включващо глюкозно-солеви разтвори, хепатопротектори, блокери на киселинната секреция, медикаменти против повръщане, албумин, антибиотици, обезболяващи, парентерално желязо.

В КП 73 е отбелязано: „Медикаментозното лечение включва:

- корекция на отклонения в жизнено важни функции, анемия, коагулационни нарушения, хипоалбуминемия, придружаващи заболявания и други по индикации;

- лечение на основното заболяване и неговите усложнения“.

Пациентът е изписан в стабилизирано състояние с подобрение в общото състояние и лабораторните показатели.

В критериите за дехоспитализация на КП 73 е отбелязано: „Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и изпълнение на едно или повече от следните условия:

- осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма;

- добро клинично състояние на пациента;

- лечение на усложненията и отклоненията на жизненоважни функции;

- стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри спрямо стойностите при хоспитализацията, които е възможно да бъдат повлияни до края на необходимия болничен престой.“

Според вещото лице всички критерии на КП 73.1 са изпълнени.

Предвид изложеното, съдът приема, че на пациента е осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижите, което е видно от ИЗ на пациента, където са отразени декурзуси за всички дни от лекуващите лекари, както и от дежурните лекари. По делото е предоставен и график на лекарите за периода, от който е видна непрекъснатост на болничното обслужване. Не е нарушена т.5 „б“ „Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план“ на КП № 73.1, тъй като в ИЗ на пациента, раздел декурзуси, стр. 1 от 12 на 16.11.2023 г. има подаден консулт с хирург, който е направил съответните назначения, а именно - Но шпа, бусколизин, хелицид и папаверин в банка 100 мл физ.серум; стр. 2 от 12 на 16.11 и 17.11. 2023 г. пациентът е преглеждан от свидетеля д-р Х. Г. - хирург- подробно са описани оплакванията и статуса, от което е видно, че пациентът е нямал прояви на остър хирургичен корем - няма дефанс и не е била необходима спешна хирургическа интервенция.

От изложеното се налага извода, че констатациите на проверяващите са неправилни и не почиват на конкретната фактическа обстановка. Оказаната от „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД болнична помощ с предоставена на пациента при стриктно спазване на индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, като са приложени в пълен обем и съответно са спазени изискванията за завършеност на КП № 73.1.

По т.2 от оспорената в настоящото производство заповед, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., за нарушение на чл. 324, т. 22 от НРД, на жалбоподателя е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лева.

Нормата на чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 г. – 2025 г. предвижда, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.

Съгласно чл. 324, т. 22 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г., контролните прегледи след изписване на пациента се отразяват в специален журнал за прегледи, който се съхранява при изпълнителя на болнична медицинска помощ.

Всеки дехоспитализиран болен има право на два контролни прегледа в рамките на един месец от датата на хоспитализация. Споделят се възраженията на жалбоподателя, че това е право на пациента, от което той може и да не се възползва, като наличието или липсата на такива контролни прегледи не е индикация за неизпълнение на алгоритмите по конкретна клинична пътека.

По т.3 от оспорената в настоящото производство заповед, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., за нарушение на чл. 309, чл.312, ал.1 и чл.321, т.7, вр. чл.381, ал.1, т.3 от НРД, на жалбоподателя е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 350 лева.

Съобразно представената по делото документация и заключението на вещото лице доц. д-р М. М., съдът намира, че в хода на пролежаването са извършени всички нужни диагностични процедури за оптималното изясняване на състоянието на пациента и за последващото лечение. Те съответстват напълно на посочените е КП 74, а именно:

„1. Клинико - лабораторни изследвания

- хематологични показатели

- клинично-химични показатели

- хемостаза

- пълно изследване на урина.

2. Кръвна група - по показания.

3. Рентгенография на бял дроб и сърце - по показания.

4. ЕКГ.

5. Ехография на коремни органи, ретроперитонеум и малък таз.

6. Други изобразителни изследвания - при показания:

- КТ и/или МРТ - на корем;

- обзорна или контрастна рентгенография на ГИТ.

7. Стандартно ендоскопско изследване на горния ГИТ и областта на papilla Vateri или място на инфилтрация, с или без ендоскопска биопсия, четкова или друга цитология - при показания.“

Медикаментозното лечение, което е проведено, включва вливания на глюкозно-солеви разтвори, блокери на киселинната секреция, медикаменти против повръщане, албумин, парентерално желязо и парентерално хранене, калиев хлорид, 2 кръвопреливания. То съответства напълно на посоченото в КП74:

- корекция на отклонения в жизненоважни функции, анемия, коагулационни нарушения, хипоалбуминемия, придружаващи заболявания и други по индикации;

- лечение на основното заболяване и неговите усложнения - хепатопротектори, кортикостероиди, антибиотици, протеазни инхибитори, Н2-блокери, ИПП, холеретици, УДХК, кръвоспиращи, сомастостатин и аналози, заместителна терапия с ензимни препарати, спазмолитици, обезболяващи, наркотични и ненаркотични средства и други при показания;

Окончателната диагноза е поставена след извършване на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания съответни за заболяването.

Пациентът е изписан след стабилизиране на състоянието, корекция в лабораторните отклонения и на усложненията от проведената при предходната хоспитализация процедура във възможната степен. Такива са и критериите за дехоспитализация, посочени в КП 74, а именно:

- осигуряване на коректна диагноза, според алгоритъма;

- добро клинично състояние на пациента:

- стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализацията;

- контролно образно изследване при констатирани патологични промени при първото изследване, които е възможно да бъдат повлияни от проведеното лечение“.

Съобразно гореизложеното, настоящият съдебен състав намира, че оспорената Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна, с която на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, представлявана от проф. д-р Г. Л. К., е наложена финансова неустойка, както следва: по т. 1, на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. (НРД) в размер на 350.00 лв.; по т. 2, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 200.00 лв.; по т.3, на основание чл. 455, ал. 3 от НРД за 2023 - 2025 г., в размер на 350.00 лв., е незаконосъобразна и следва да бъде отменена.

При този изход на спора, с оглед своевременно направеното искане от процесуалния представител на дружеството – жалбоподател на същото следва да се присъдят направените по делото разноски, съобразно с представения списък. От последния и представените по делото доказателства се установява, че жалбоподателят е направил разноски в общ размер на 750 лв., от които 50 лв. – държавна такса, 300 лв. депозит за експертиза и 400 лв. – договорено и заплатено възнаграждение за един адвокат, съгласно приложени договор за правна защита и съдействие и преводно нареждане, за които разноски следва да се осъди РЗОК-Варна.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 предл.второ от АПК, съдът

РЕШИ:

ОТМЕНЯ по жалбата на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, ЕИК000090154, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител” № 100, представлявано от управителя проф. д-р Г. Л. К., Заповед за налагане на санкции №РД-11-1998/9/22.01.2025 г., издадена от Директора на РЗОК-Варна.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Варна да заплати на „СБАЛОЗ д-р Марко А. Марков - Варна“ ЕООД, ЕИК000090154, със седалище и адрес на управление гр. Варна, бул. „Цар Освободител” № 100, представлявано от управителя проф. д-р Г. Л. К., сумата в размер на 750 (седемстотин и петдесет) лева разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховен административен съд на Република България.