Решение по дело №396/2018 на Окръжен съд - Перник

Р Е Ш Е Н И Е   № 64 

гр. Перник, 08.03.2019 г.

 

В  И М Е Т О  Н А  Н А Р О Д А

 

Пернишкият окръжен съд, гражданска колегия, в публичното заседание на двадесет и първи януари през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

                                                Председател: Милена Даскалова

 

при секретаря Златка Стоянова, като разгледа докладваното от съдията, гр. дело № 396 по описа за 2018 г., за да се произнесе взе предвид следното:

 

Исковете са с правно основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86, ал.1 ЗЗД.

Предявен е иск от МБАЛ „Рахила Ангелова”АД, гр. П. против Националната здравно осигурителна каса за присъждане на сумата от 80 132 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки през периода м. май 2015г. – м. август 2015г. /вкл./, ведно с мораторна лихва за забава в размер на 23 903,81 лв., както и на законна лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска и направените по делото  разноски.

Ищецът твърди, че на ***г. между страните е сключен договор №140253 с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Съгласно чл.3,ал.1,т.3 от договора, ответникът се е задължил да заплаща определените с НРД 2015 обеми и цени на извършената и отчетена медицинска помощ. Стойността на отделните дейности е описана в приложение № 2 към договора. Ответникът не е заплатил цялата стойност на оказаната от ищеца болнична помощ, а е заплащал само до стойностите, определени в приложение №2. Оказаната болнична помощ над утвърдените стойности е отчитана, съставени са и фактури, които са връщани от Директора на РЗОК – П. с мотив, че отчитането на дейност, надвишаваща определените месечни стойности, е в противоречие с нормативните разпоредби. С писмо от 10.08.2015г. ищецът е заявил пред РЗОК- П. необходимостта от увеличаване на определените месечни стойности по приложение № 2, но възложителят не ги е  увеличил. През исковия период е извършена болнична помощ на стойност 80 132 лв. по клинични пътеки над определените стойности, за които възложителят не е заплатил. Поддържа, че Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015г. не съдържа изрични ограничителни условия, съгласно които стойността на извършената медицинска дейност, изпълнена над определените в приложение №2 стойности, не се заплаща. Тези дейности са извършени от ищеца в изпълнение на неговите задължения по договора. С решение на ВАС е обявена нищожност на решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и т. 3 като се твърди, че на база това решение на НЗОК са били определени месечните стойности за болнична помощ в приложение 2. Обявената нищожност водела до липса на месечна стойност за месеците, посочени в исковата молба и следва всяка дейност през този период да се заплати. С писмо от 06.12.2017г. ищецът е поканил ответника да заплати сумите, предмет на спора.

Ответникът оспорва иска. Твърди, че през исковия период е действало ПМС  № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал.2, т.2 от ЗЗО, съгласно които ищецът е имал възможност да подаде писмено заявление да увеличаване размера на месечната стойност на разходите за дейностите по приложение № 2. За м. май 2015 г. такова искане не е правено. За м.06.2015г. е подадено заявление за увеличаване размера на месечната стойност на разходите за дейностите по приложение № 2 в размер на 4,56 на сто и е сключен анекс № 394/***г., с който е уговорено, че сумите посочени в м.07.2015г. включват утвърдената месечна стойност за м. 06.2015г., както и стойността до 5% от третото тримесечие. По силата на анекс от ***г.  се запазва договореното увеличение на средствата, които следва да се заплатят през месец юли за дейност през месец юни 2015г. За дейностите през месеците юли и август са постъпвали искания за увеличаване размера на месечната стойност на разходите за дейностите по приложение № 2 и са сключвани анекси, подробно описани в отговора на исковата молба. С описаните действия е изпълнена нормативно предвидената възможност за увеличаване на допустимото за тримесечието до 5 % увеличение на бюджета. Остатъкът не е дължим, защото НЗОК би нарушила Закона за бюджета на НЗОК за 2015г. Възможностите за промяна на стойностите, утвърдени за плащане на изпълнителя на болнична помощ, са уредени в чл. 21 от Приложение 2Б към посоченото ПМС и в чл. 8 от правилата за изменение, приети с решение на НС на НЗОК въз основа на законова делегация със закона за бюджета на НЗОК. Тази възможност е само в хипотеза на спешна диагностика и лечение. Увеличаване над 5% не се предвижда в нормативните актове. Задължение на НЗОК е да плаща извършените медицински дейности в рамките на предварително определените стойности и не се допуска увеличаване на разходите над договорените. Заплащането на всички извършени дейности би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Поддържа, че са неверни твърденията на ищеца, че по искане с писмо вх. №29-02-264/10.08.2015г. възложителят не е увеличил месечните стойности по приложение № 2. Това е сторено с анекс от ***г. Относно твърдението на ищеца, че при оказването на болнична помощ по клинични пътеки на стойност, надвишаваща определената такава по приложение № 2, същият е изпълнявал задълженията си по договора, се поддържа, че тази дейност не е проверена от контролните органи на РЗОК- П. и няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи, че болничната помощ е оказана в съответствие с установените изисквания.

Пернишкият окръжен съд, преценявайки събраните по делото доказателства и доводите на страните, по реда на чл. 12 и чл. 235 от ГПК, приема за установено от фактическа, и правна страна следното:

С договор № 140253/*** г. за окозване на болнична помощ по клинични пътеки, страните са постигнали съгласие, че ищецът ще оказва болнична медицинска помощ по изрично посочени клинични пътеки на здравноосигурени лица и на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. Възложител по този договор е НЗОК, който, съгласно чл. 3, ал. 3, т. 3 от договора, се задължава да заплаща определените с договор между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. В чл. 20, т. 6 е постигната уговорка, че възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че извършената и отчетена дейност по клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ".

По силата на чл. 32, ал.1 от договора, ищецът е поел задължението ежедневно да отчита по електронен път оказаната за денонощие дейност, като за всеки отделен случай следва да бъде посочено дали е такъв в рамките на стойността по чл. 42 или надвишава стойността по чл. 42. Съгласно чл. 32, ал. 10 ответникът не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните отчети и не е приета от информационната система на НЗОК в сроковете, описани в договора На основание чл. 32, ал. 11 отчетената дейност се обработва в информационната система на НЗОК, след което РЗОК изпраща на ищеца месечно известие, съдържащо потвърдена за заплащане дейност, както и отхвърлената от заплащане дейност. Основанията за отхвърляне на плащането са изброени в договора, като едно от тях е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.

Редът за определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ е уреден в чл. 40, като се заплаща за извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на Правилата, описани в чл. 40, ал.1 и посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ" съгласно чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 за съответния месец. Съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие, за което се подписват допълнителни споразумения.

С писмо изх. № 1231/09.06.2015г., ищецът е уведомил РЗОК, че за м. 05.2015г. е реализирана надлимитна дейност на стойност 48 333лв. Приложени са фактура № **********/***г. и спецификация към нея. С писмо вх. № 1261/12.06.2015г., Директорът на РЗОК-П. е върнал отчетните документи, посочвайки, че отчитането на дейност надвишаваща определените месечни стойности е в противоречие с нормативните разпоредби.

С писмо изх. № 1422/09.07.2015г., ищецът е отчел, че за м.06.2015г. е извършена дейност над лимита на стойност 77 782 лв. Приложена е фактура № **********/***г. и спецификация към нея С писмо вх. № 1453/10.07.2015г., Директорът на РЗОК-П. е върнал на ищеца отчетните документи, тъй като отчитането на дейност надвишаваща определените месечни стойности е в противоречие с нормативните разпоредби. Ищецът не оспорва факта, че след извършване на плащания, са останали неплатени 22 539 лв.

С писмо изх. № 1032/11.08.2015г., ищецът е отчел, че за м. 07.2015г. е извършена дейност над лимита на стойност 4 637 лв. Към писмото е приложена фактура № **********/***г. и спецификация към нея. С писмо вх. № 1631/13.08.2015г., Директорът на РЗОК-П. е върнал документите на ищеца.

С писмо изх. № 1795/10.09.2015г., ищцовата страна е отчела извършването през м. 08.2015г. на дейност над лимита на стойност 4623 лв. Приложена е фактура № **********/***г. и спецификация към нея. С писмо вх. № 2401/12.09.2015г., Директорът на РЗОК-П. е върнал на ищеца отчетните документи.

Установено е от събраните писмени доказателства и от заключението на вещото лице, че за отчетената дейност за месеците юни, юли и август 2015г. ищцовата страна е направила искания за увеличаване месечната стойност на разходите и са подписани анекси към договора. Не е спорно, че увеличението е било в рамките на предвидените на допустимото за тримесечието до 5 % увеличение на бюджета съгласно чл. 21 , ал.4, т.2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с ПМС 57/2015г. За месец май такова искане не е правено.

Установява се от заключението на вещото лице, че за исковия период отчетените, но неплатени дейности, са на стойност 80 132 лв.

Спорните по делото въпроси са дължи ли се заплащане на дейности, стойността на които надвишава определената в приложение № 2 към договора, както и  дължи ли се заплащане за дейност, за която не е правено искане за увеличаване месечната стойност на разходите.

Разпоредбата на чл. 5 ЗЗО урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване, сред които са равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ, както и свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска помощ. Чл. 35 ЗЗО регламентира правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК. Право на здравноосигурените лица е да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. С цел гарантиране тези права на здравноосигурените лица, то НЗОК има задължение да осигури бюджет и да заплати разходите за лечението. Задължение на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договорите дейности, отчетена по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности. Такива ограничения са въведени с цитираните по- горе клаузи на чл. 20, т.6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от договора, предвиждащи, че възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност, надвишаваща утвърдения месечен лимит.

Съдът намира, че клаузите, въвеждащи ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора, противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които тези договори са сключени, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Посочените договорни клаузи поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити, което има за последица  неравнопоставеност в зависимост от това дали лицата са имали необходимост от медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Цитираните разпоредби на Конституцията и ЗЗО са императивни и съответно договорните клаузи, които им противоречат са нищожни на основание  чл. 26, ал. 1, пр.1 от ЗЗД.

Предвид изложеното, съдът намира, че ответната страна  дължи заплащане и на надлимитните дейности, извършени от ищцовата страна. Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от ЗЛЗ и в това си качество е сключил с ответника договора, описан по -горе. Съгласно чл. 8 от същия болничното заведение е длъжно да оказва болнична помощ на здравноосигурени лица, като обемът на възложената на ищеца дейност не е ограничен до достигане на определени стойности. Нещо повече - съгласно чл.5, ал.9 от договора, ищцовата страна има задължение да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност и липсва уговорка според която, при изчерпване на средствата да се преустанови лечението на здравноосигурени лица. Както законът, така и договорът не предвиждат възможност изпълнителят да поиска и получи от пациента доплащане за осъществена дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, което следва и от разпоредбата на чл. 47 ЗЗО. НЗОК е единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, без да са поставени ограничения на приема на ЗОЛ и за извършване на клинични процедури съобразно лимита на договорените средства и следователно дължи заплащане на всяка извършена дейност от приложение 2 . В действащата нормативна уредба също няма въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем, НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице. В този смисъл е и приетото в решение № 58 от 1.01.2019 г. на САС по т. д. № 4858/2018 г.

След като се дължи заплащане на цялата извършена дейност по приложение № 2, то е и без значение, че ищецът не е поискал корекция на месечните стойности за дейността, извършена през месец май 2015г. Корекция на месечните стойности може да се извършва в рамките на до 5 %, а не в пълен размер и за да се приеме, че искането за увеличение на месечните стойности е задължителна предпоставка за заплащане на цялата надлимитна дейност, то трябва изрично да е предвидено в договора, че само при направено искане може да се заплати цялата дейност. След като нормативно е предвидено заплащане на до 5 % от надлимитната дейност, се налага извод, че неподаването на искане за увеличение не предпоставя изискуемостта на стойността на извършената надлимитна дейност в пълния й размер. Както се посочи в договора няма забрана за извършване на дейност над лимита, както и няма изискване да се спре осъществяването на дейност от страна на болничното заведение при достигане на лимитите, а напротив, от ищеца се изисква непрекъснатост в осъществяване на дейността му.

Ответникът е направил възражение, че надлимитната дейност не е проверена от контролните органи на РЗОК- П. и няма съставени констативни протоколи, удостоверяващи, че болничната помощ е оказана в съответствие с нормативно установените изисквания. В правомощията на ответника е съгласно чл.2 от договора да упражнява контрол върху оказаната от ищеца медицинска помощ и неосъществяването на такъв няма за последица освобождаване от задължението му за заплащане на действително извършената дейност. В конкретния случай ответната страна не е оспорила факта, че претендираните суми произтичат от предоставена медицинска помощ на здравноосигурени лица и покрити от системата за здравно осигуряване дейности и съответно не е ангажирала и доказателства, от които да може да се направи извод за противното.

Предвид изложеното съдът намира, че исковата претенция за присъждане на сумата от общо 80 132 лв., представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки през периода месец май 2015г. – месец август 2015г. /вкл./ е основателна и следва да се уважи.

Основателна е и претенцията по чл. 86 ЗЗД. Съгласно чл. 35 от договора, възложителят дължи заплащане на извършените от изпълнителя дейности чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Съдът намира, че това е моментът, от който ответната страна е в забава, независимо, че се касае за заплащане на надлимитна дейност, защото извършената от ищеца дейност като вид е включена в предмета на договора и при липса на други уговорки относно сроковете на плащане, ответникът дължи заплащане в срока по чл. 35. Доколкото за дейността за м. май 2015г. се претендира обезщетение по чл. 86 ЗЗД от 01.07.2015 г., а за останалите месеци от първо число на месеца, определено след изтичане на срока по чл. 35 от договора, то и искът се явява доказан по своето основание. Видно от заключението на вещото лице размерът на обезщетението по чл. 86 ЗЗД е 23 536,50 лв., за която и сума претенцията следва да се уважи, като за разликата до пълния предявен размер от 23 903,81 лв. следва да се отхвърли.

Върху главницата от 80 132 лв. следва да се присъди и законната лихва, считано от датата на предявяване на иска до окончателното изплащане на сумата.

С оглед изхода на делото в полза на ищеца следва да се присъдят 8 111,62 лв., представляващи направени по делото разноски, изчислени по компенсация.

Водим от горното, Пернишкият окръжен съд

 

Р     Е     Ш     И  :

 

ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна каса“- гр. С. с Булстат ********* със седалище и адрес на управление ***, да заплати на основание чл. 79 ЗЗД във вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Рахила Ангелова" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, сумата от 80 132 /осемдесет хиляди сто тридесет и два/ лева, представляваща възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 140253/*** г., за месеците май, юни, юли и август 2015 година, за която сума са издадени фактури № **********/***г.; № **********/***г.; № **********/***г. и  № **********/***г., ВЕДНО със законната лихва върху главницата от 80 132 лв., считано от 25.06.2018г. до окончателното й изплащане; КАКТО и на основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД да заплати сумата от 23 536,50 лв., представляваща обезщетение за забавеното заплащане на главницата за периода от 01.07.2015 г. до 25.06.2018 г., като ОТХВЪРЛЯ иска за заплащане на мораторна лихва върху главницата за разликата до пълния предявен размер от 23 903,81 лв. като неоснователен и недоказан.

ОСЪЖДА „Национална здравноосигурителна каса“ - гр. С. с Булстат ********* със седалище и адрес на управление ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Рахила Ангелова" АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление ***, сумата от 8 111,62  лева разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.

 

 

Съдия: