Р Е Ш Е Н И Е
№ …
Гр.
София, 21.06.2019 г.
В И М Е ТО
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ, 20 състав, в публичното съдебно заседание на двадесет и втори май две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: ТАТЯНА КОСТАДИНОВА
при секретаря Р. Аврамова, като разгледа т.д. № 1344/2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Предявени са искове с правно
основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО, чл. 59 ЗЗД и чл. 86 ЗЗД.
Ищецът УМБАЛС.ООД твърди, че в качеството си на изпълнител на медицинска помощ сключил с ответника Н.З.О.К.Договор № 22-3981/25.02.2015 г. и Договор № 22-4816/25.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и клинични процедури. Твърди, че за изпълнената и отчетена дейност за периода 01.03.2015 г. – 31.12.2015 г. ответникът не заплатил в цялост дължимото възнаграждение. Незаплатена останала сума в общ размер от 3 494 856 лв. съгласно дебитни известия към фактури № № 338/2015, 339/2015, 342/2015, 354/2015, 355/2015, 367/2015, 368/2015, 374/2015, 375/2015, 400/2015, 410/2015, 411/2015, 423/2015, 424/2015, 428/2015, 432/2015, 433/2015, 435/2015 и 457/2016, като предявява частичен иск за заплащането й в размер на по 1500 лв. за всяко дебитно известие от 2015 г. и за 3000 лв. от сумата по дебитното известие към фактура 457/2016 или общо за 30 000 лв. (уточнителна молба от 05.11.2018 г.) Ищецът счита, че процесното възнаграждение му се дължи, дори да се явява надлимитно и независимо дали има само планов или и спешен характер, тъй като в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ не е имал право да откаже осъществяването й спрямо здравноосигурени лица. Твърди, че в нормативната уредба не се съдържа понятие „лимит на дейностите“, а договорните клаузи, които установяват лимит, са нищожни поради противоречие със закона. Сочи, че „превишението“ на договорените лимити следва да бъде удовлетворено от лимита на други болнични заведения, като така няма да се накърни общият бюджет на здравно осигуряване, а същевременно ще се осигури законовото право на гражданите на „свободен избор“ на лечебно заведение. Според ищеца отчетената дейност следвало да се заплаща от НЗОК в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, и поради това ответникът е изпаднал в забава, за което дължи лихва в размер на 6000 лв. за периода 18.05.2015 г. – 27.06.2018 г. Претендира посочената главница и лихва, ведно със законна лихва и разноски.
Ответникът Н.З.О.К.(НЗОК) оспорва исковете при твърдението, че съгласно действащата за процесните периоди нормативна уредба и съгласно договора осъществената медицинска дейност се заплаща в рамките на стойностите, посочени в приложението към договора, а заплащане на надлимитната дейност е възможно само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в рамките на средствата по бюджета за съответната година. Определянето на стойностите, до които се заплаща медицинската дейност, се извършва съобразно Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и Методиката за остойностяване на болничната медицинска помощ, приета с ПМС 57/2015. Твърди, че медицинската помощ, до която здравноосигурените лица имат право на достъп, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем, т.е. при условията на нормативните актове и на индивидуалните договори. Ето защо счита, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности, а евентуално твърди погасяването му по давност. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като съобрази събраните
доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи:
По иска с правно основание чл.
79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.
Предявеният иск е осъдителен за реално изпълнение на договорно парично задължение – за заплащане стойността на извършени и отчетени дейности за оказана медицинска болнична помощ по клинични пътеки и клинични процедури, която стойност надвишава уговорения от страните лимит. Източник на претендираното право са сключените между страните договори - Договор № 22-3981/25.02.2015 г. и Договор № 22-4816/25.02.2015 г. Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните правни норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях.
Тъй като в случая се касае за договорни отношения, които не се развиват в класическия престационен вид между частноправни субекти, съдържанието им е уредено основно по императивен начин. Това налага да се разгледа на първо място нормативната уредба (както и нейното задължително тълкуване, ако такова е дадено по съответния ред), а след това – съдържанието на договора. Изясняването й ще даде възможност да се отговори на спорните между страните въпроси, а именно: 1). нищожни ли са клаузите в процесните договори, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни; 2). важи ли уговореният лимит за оказана спешна медицинска болнична помощ; 3). спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане; 4) има ли надлежно взети решения за увеличаване на лимита или за закупуване на надлимитна дейност, обвързващи възложителя да плати процесните суми към настоящия момент.
Нормативната уредба на процесните отношения се съдържа както в закони, така и в подзаконови нормативни актове, а също има своята конституционна основа.
Съгласно чл. 55е ЗЗО преди редакцията на ДВ 48/2015 г., методиката за
остойностяване и за заплащане на медицинските дейности се разработва от НЗОК и
се приема от Министерския съвет. В изпълнение на това задължение е прието ПМС
94/2014, към което препращат и процесните договори
(чл. 1, ал. 2 от Договор № 22-3981 и чл.
1, ал. 2 от Договор № 22-4816). ПМС 94/2014 г. действа за част от процесния период (до 20.03.2015 г.), като с ПМС
57/2015 са приети нови методики, вкл. Методика за остойностяване на
дейностите в болничната медицинска помощ и Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ (Методиката). С изменение на чл. 55 ЗЗО,
обнародвано в ДВ 48/2015, е предвидено, че обемите, цените и методиките за остойностяване
и закупуване на видовете медицинска помощ се определят с националния
рамков договор, сключван между НЗОК и съсловната организация (т. 3а). На
29.12.2014 г. е подписан Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за
приемане на обеми и цени на
медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски
съюз, както и е
подписан Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и
Българския лекарски съюз за 2015 г. Съобразно
дадената с чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.
делегация са приети и Правила за условията и реда за прилагане на
чл. 4, ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК, вкл. относно определяне на стойностите, до
които се закупува извършената от изпълнителните болнична медицинска помощ на
здравни дейности от пакета, и относно начина на коригиране на тези стойности.
Тези разпоредби са приети за относими към процесните отношения и в определение № 714/13.12.2018 г. на
ВКС, ТК, ІІ ТО, по т.д. № 1298/2018 г.
С приетите с ПМС 94/2014 и ПМС 57/2015 методики за заплащане на медицинската помощ детайлно и в рамките на законовата делегация е уреден механизъм на отчитане и заплащане на стойността, а именно: НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, ако отчетената пътека е включена в предмета на договора и е извършена от съответните специалисти, хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права или попада в изключенията, изпълнителят е спазил медицинските изисквания относно хоспитализация и начин на извършване на лечението, дейността е отчетена по предвидения ред. За целта изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат оказаната помощ; отчетената в ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й. Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 18 ПМС 57/2015). Съгласно чл. 21 стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК.
Тази уредба е в синхрон с чл. 45, ал. 2 и чл. 51 ЗЗО (в приложимата за периода редакция), съгласно които НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като „медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК“.
За да се обезпечи спазването на това изискване, е предвидено ежеседмично РЗОК да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, изпълнителят е задължен да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност.
От своя страна Националният рамков договор, действал за процесния период, препраща относно реда, условията и сроковете за заплащане на отчетената медицинска дейност към съдържанието на типовите договори, сключвани с изпълнителя на дейността (чл. 24, ал. 2 НРД 2015). Уредбата на процесните отношения в двата процесни договора е идентична с уредбата в цитираните подзаконови актове и поради това ще бъде маркирана накратко:
Съгласно чл. 1 от Договор № 22-3981/25.02.2015 г. ищецът-изпълнител се задължава да оказва болнична медицинска помощ по посочени в договора клинични пътеки, а възложителят - да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите. В срока на действие на договора са сключени множество допълнителни споразумения, с които се актуализира Приложение 2 към договора съобразно утвърдените стойности. Съгласно чл. 20, т. 6 възложителят заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, ако е в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2. Съгласно чл. 40 възложителят определя стойности на дейностите съобразно Правилата, приети на основание ЗБНЗОК за 2015 г., като дейностите се заплащат в рамките на така определените стойности и изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна стойност. При надвишаване на стойностите за съответния месец възложителят отхвърля заплащането им (чл. 32, ал. 13, т. 6), като незаплатените дейности се определят по реда на последно извършена по време дейност (чл. 33, ал. 2). Съгласно чл. 41, ал. 1 корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, се извършва с допълнителни споразумения. С допълнително споразумение от 07.04.2015 г. е уговорено, че при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация изпълнителят следва да формира листа на чакащите с изключение на случаите на спешна диагностика. За последните изпълнителят може да подаде писмено заявление за увеличаване на лимита, което се договаря между възложителя и изпълнителя при определени условия и в срока за предоставяне на отчетите за съответния месец (чл. 40). Посочената разпоредба напълно се припокрива с разпоредбата на чл. 21 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015 г.
Подобна е уредбата и в Договор № 22-4816/25.02.2015 г. за извършване на клинични процедури. Отново е предвидено отчитане на дейността чрез ежедневен електронен отчет (чл. 29 и сл.). След обработка на отчетите за календарния месец РЗОК следва да изпрати по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената част и основанието за отхвърляне. Възложителят закупува дейности в рамките на стойностите и обемите, определени по съобразно Правилата, като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, надвишаващи общата месечна стойност.
От изложената правна и договорна рамка на процесните отношения се налага изводът, че по правило НЗОК дължи заплащане на дейности, когато тяхната стойност е в рамките на определените по съответния ред лимити за периода (с изключение на пътеки или лица, за които не е установен лимит, но които са извън процесните случаи). Това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране (от бюджета на НЗОК), който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Да се допусне обратното, би означавало да се накърнят други права на гражданите, включително конституционно закрепени (право на образование, на социално подпомагане).
Че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно, е прието в Решение на Конституционния съд № 2/22.02.2007 г. по к.д. № 12/2006 г. с докладчик Румен Янков – в същото е посочено, че правото по чл. 52, ал. 1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип … и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и, общо казано, медицинската помощ се осъществяват по ред, определен в закон ….Законът за бюджета на Касата не отрича посочените в чл. 52, ал. 1 принципи на здравното осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите.
Поради изложеното настоящият състав приема, че определянето в
договорите на лимити, до които да се заплаща болничната медицинска дейност, не е
нищожно поради противоречие със закона – то не е в нарушение на
Конституцията според мотивите на цитираното РКС, както е в пълно съответствие с
ЗЗО и приетите в негово приложение нормативни актове, цитирани и разгледани
по-горе. В частност – не е налице нарушение на чл. 2, ал. 1, изр. 2 ЗЗО,
съгласно който здравноосигурените лица имат право да ползват определен пакет
медицински дейности, който обаче е гарантиран от бюджета на НЗОК. Следователно, ако договорът е
съобразен с бюджета на НЗОК и с неговите принципи на финансиране, отчитане и
заплащане на дейностите, то той не би могъл да се яви противозаконен. Бюджетът
на НЗОК се установява със закон и спазването му е гаранция за валидност на
договорните клаузи, а не основание за тяхната нищожност.
Не се установява нищожност на клаузите, установяващи лимит, и поради противоречие с добрите нрави – както беше посочено, тези разпоредби са съобразени с императивни законови норми и това изключва възможността да бъдат обявени за нищожни поради противоречие с морала.
При това лимитите на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, важат за всички медицински дейности, осъществени в рамките на оказаната болнична помощ, вкл. и за спешните. В разгледаната по-горе нормативна и договорна уредба няма пряка норма, която да разделя режима на заплащане на дейността според нейния характер – всички изброени правила важат като цяло „за извършена и отчетена дейност, попадаща в предмета на договора“. В частност, съгласно чл. 51 ЗЗО „медицинската помощ“ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК независимо от нейния характер – спешен или планов. Разделен режим на заплащане не може да се извлече и по тълкувателен път. Както беше посочено, съгласно чл. 21, ал. 1 и ал. 4 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015, при достигане на съответните месечни стойности, изпълнителят формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи, за които следва да подаде писмено заявление за увеличаване на месечната стойност. Това означава, че спешните случаи също са лимитни, но за тях е предвиден специален ред за увеличаване на лимита, докато плановите дейности са предвидени за отлагане. Допълнителен аргумент за това, че спешните дейности също могат да са надлимитни, е и обстоятелството, че при надвишаване на месечните стойности се отхвърлят последните по време дейности, независимо от техния характер (на спешни или на планови).
Правилото, че лимитите важат и за спешните дейности не противоречи на задължението на изпълнителя да окаже спешна помощ винаги, когато се налага (чл. 35, т. 3 ЗЗО, сега – ал. 1, т. 3). Определянето на лимити има друг аспект – финансов, и вменява задължение за изпълнителя така да организира своята дейност, че да може да изпълнява основното си задължение по осигуряване на спешна медицинска помощ. Такава организация предполага на база данните за договорената месечната стойност и данните за достигнатото или статистическо месечно потребление плановите дейности да се ограничават до обем, който да позволи във всеки един момент изпълнителят да разполага с ресурс за спешна помощ. Или казано другояче – ако изпълнителят е избрал да осъществи всички планови дейности в един период, а не да отложи част от тях (което е допустимо именно поради неспешния им характер), той носи риска от невъзможността да финансира със средства от НЗОК последващите дейности, ако те са спешни и е задължен за тяхното извършване. Ето защо в чл. 21, ал. 3 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015, е предвидено задължение за РЗОК ежеседмично да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности, а изпълнителят от своя страна е длъжен при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, да формира листа на чакащите за плановите дейности или да заяви искане за увеличение на лимита при спешните случаи.
В обобщение – лимитите, установени в индивидуалните договори с изпълнителя, важат за всички случаи на осъществена медицинска дейност. Ето защо следва да се отговори на въпроса, възможно ли е увеличаването им и ако да – извършена ли е в настоящия случай такава процедура.
Както беше посочено, в чл. 21, ал. 4-6 от Методиката за плащане, приета с ПМС 57/2015, е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност, което е за сметка на стойностите от следващите месеци на тримесечието и от следващото тримесечие, но не и за четвъртото (и то до определен размер от 5%). Договарянето на увеличението се извършва между изпълнителя и директора на РЗОК. Такава е уредбата и в чл. 8 от Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от ЗБНЗОК за 2015 г.
Следователно, уредена е възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а предвижда решение на директора на РЗОК. В процесните отношения такава възможност е била използвана (напр. допълнително споразумение към Договор 22-4816 от 25.03.2015 г., допълнително споразумение към Договор 22-4816 от 23.07.2015 г., допълнително споразумение към Договор 22-3981 от 23.07.2015 г. и много други), но не и за сумите, които са предмет на предявения иск. Нито се твърди, нито се доказа за процесните надлимитни дейности да е отправяне искане за увеличение на лимита и това да е договорено по предвидения в нормативната уредба ред.
Не е налице и нормативно или договорно установена възможност за пряко пренасочване на средствата според избора на здравноосигуреното лице, каквито са твърденията на ищеца в писмената защита. В последващите процесния период уредби се предвижда възможност за преразпределяне на неусвоени средства в рамките на общия бюджет на НЗОК, но това не става автоматично, а след цялостна преценка на всички надлимитни дейности на всички изпълнители и то – пропорционално. Системата на заплащане на болничната помощ не е изградена на сочения от ищеца принцип, че средствата следват здравноосигуреното лице, а на принципа на солидарността, който изключва прякото плащане на всички извършени от изпълнителя дейности, независимо от тяхната стойност.
Поради изложеното съдът намира, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности и това налага исковете, вкл. за лихва, да бъдат отхвърлени без да се изследва въпросът за евентуалното погасяване на вземанията по давност.
По разноските:
Съобразно изхода от делото ищецът следва да заплати на ответника разноски в размер на 300 лв.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявените от УМБАЛС.ООД, ЕИК ********, срещу Н.З.О.К., ЕИК********, искове с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД за заплащане на сумата от 30 000 лв., представляваща част от дължимите по Договор № 22-3981/25.02.2015 г. и по Договор № 22-4816/25.02.2015 г. възнаграждения за оказана и отчетена болнична медицинска помощ по клинични пътеки и процедури за периода март-декември 2015 г., за които са издадени дебитни известия към фактури № № 338/2015, 339/2015, 342/2015, 354/2015, 355/2015, 367/2015, 368/2015, 374/2015, 375/2015, 400/2015, 410/2015, 411/2015, 423/2015, 424/2015, 428/2015, 432/2015, 433/2015, 435/2015 и 457/2016, и за сумата от 6000 лв., представляваща лихва за забава върху главницата считано от падежа на всяко месечно плащане до 27.06.2018 г.
ОСЪЖДА УМБАЛС.ООД, ЕИК ********, да заплати на Н.З.О.К., ЕИК********, основание чл. 78, ал. 1 ГПК сумата от 300 лв. разноски.
Решението може да бъде обжалвано пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: