Решение по адм. дело №974/2025 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр. Пещера, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-1216/15.07.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса-Бургас (РЗОК-Бургас), в частта по т. 4 и т. 5.Релевирани са доводи за незаконосъобразност на оспорените части от заповедта като постановени в нарушение на материалноправните разпоредби на закона и допуснати съществени процесуални нарушения. Излага съждения, че неподадените в срок до РЗОК документи, се обосновава с изтичането му в неприсъствен ден, с оглед което жалбоподателят бил изпълнил задължението в първия следващ присъствен ден. Претендира отмяна на визираните в жалбата части от заповедта и присъждане на държавна такса.

Ответникът – директорът на РЗОК – Бургас, оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага доводи относно законосъобразността на оспорените части от заповедта. Моли за отхвърляне на жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение съобразно представен списък.

Административен съд-Пазарджик, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

С оспорените части от заповедта на жалбоподателя са наложени две санкции "финансова неустойка" в общ размер на 500 лева на основание чл. 455, ал. 3 от Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 01.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД 2023-2025), за извършени два броя нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 312, ал. 1 от НРД 2023-2025.

Ноторно е, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК с № 021372/24.10.2023 г.

Със заповед № РД-25-730/07.05.2025 г. на директора на РЗОК – Бургас на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, било наредено извършване на проверка на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката до 31.05.2025 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задачи:

1. Установяване на съответствието на организацията на ДЛП с изискванията на НРД за медицинска помощ във връзка с изпълнение на чл. 13 от правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2025 г., съгласно Контролна процедура Приложение 1. 1 с вх. № 35-00-902/04.06.2024 г.;

1. 1. Проверка на съответствието на отчетената, но незаплатена дейност с изискванията на НРД за медицинските дейности 2023-2025 г. за м. Април 2025 г. по Приложение № 1 и Приложение № 2 за ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП и за дейности за вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП;

2. Внезапен контрол по време на предоставяне на болнична помощ в клиники и отделения, отчитащи дейности по Приложение № 1 и Приложение № 2 по време на болничното лечение;

3. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение;

4. Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас.

В изпълнение на заповедта, контрольори от отдел ДКБМП в РЗОК – Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били обективирани в протокол № 883/30.05.2025 г. връчен на представител на лечебното заведение на 09.06.2025 г.

Съгласно т. 4.8 от протокола, при проверката е констатирано, че не е спазено изискването на § 78, т. 20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. по отношение на ЗОЛ К. С. З. с ИЗ № 7530, хоспитализирана от 01.05.2025 г. до 07.05.2025 г. по КП № 50.1, тъй като лечебното заведение не е уведомило в нормативно установения срок РЗОК - Бургас за необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни, а се е случило едва на 07.05.2025 г., в резултат на което е прието, че е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 312, ал. 1 от НРД 2023-2025.

Съгласно т. 4.9 от протокола, при проверката е констатирано, че не е спазено изискването на § 78, т. 20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г. по отношение на ЗОЛ П. М. С. с ИЗ № 7577, хоспитализиран от 02.05.2025 г. до 09.05.2025 г. по КП № 50. 1, тъй като лечебното заведение е уведомило РЗОК - Бургас за необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни, а се е случило едва на 07.05.2025 г., в резултат на което е прието, че е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 312, ал. 1 от НРД 2023-2025.

В законоустановения срок, лечебното заведение не е възразило срещу атакуваните в настоящото съдебно производство точки, а само против констатации направени в т. 4.2 и т. 4.3 от протокола.

Въз основа на констатациите в протокола, директорът на РЗОК-Бургас издал оспорената Заповед за налагане на санкции на проверяваното лечебно заведение, както следва:

4. санкция “финансова неустойка” в размер на 250 лв. на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025 г. за извършено нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 312, ал. 1 от НРД 2023-2025 (т. 4. 8от Протокола);

5. санкция “финансова неустойка” в размер на 250 лв. на основание чл. 455, ал. 3 от НРД 2023-2025 г. за извършено нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 от ЗЗО, чл. 312, ал. 1 от НРД 2023-2025 (т. 4. 9от Протокола).

В мотивите на заповедта са възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно установените нарушения.

Заповедта била връчена на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД чрез известие за доставяне по пощата на 17.07.2025 г., което подало жалба против нея до Административен съд – Пазарджик, чрез административния орган на 29.07.2025 г.

Административен съд – Пазарджик намира жалбата за допустима, като депозирана в срок, от надлежна страна – адресат, за която е налице правен интерес от обжалване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна.

Оспорената заповед е издадена от компетентен орган - директора на РЗОК - Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и времева компетентност по смисъла на чл. 76, ал. 4 от ЗЗО.

При проверката по чл. 146, т. 3 от АПК съдът не установи да са били допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Проверката била възложена със заповед на директора на РЗОК-Бургас по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, да се извърши от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Тъй като контрольорите установили нарушения в проверяваното лечебно заведение, съставили протокол по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, в който описали установените факти, като връчили препис от протокола на представител на дружеството. Срещу част от протокола е подадена възражение, но то не се отнася за атакуваните в настоящото производство части.

При проверката по чл. 146, т. 4 от АПК за съответствие на оспорената заповед с материалния закон съдът установи следното:

Съгласно разпоредбата на чл. 312, ал. 1 от НРД 2023 – 2025 Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти.

От своя страна разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО предвижда, че Националните рамкови договори съдържат отделните видове медицинска помощ по чл. 45 (чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО) и условията и реда за оказване на помощта по т. 2 (описано в т. 3 на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО).

От своя страна изискванията предвидени в допълнения текст с § 78, т. 20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., са при необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни лечебното заведение уведомява веднага съответната РЗОК.

По делото няма спор, че по отношение и на двамата пациенти, РЗОК – Бургас е била уведомена за удължения престой на същите в лечебното заведение, но уведомяването е сторено едва на 07.05.2025 г..

Видно от данните по делото ЗОЛ К. С. З. с ИЗ № 7530, е хоспитализирана от 01.05.2025 г. по КП № 50.1, а ЗОЛ П. М. С. с ИЗ № 7577, е хоспитализиран от 02.05.2025 г. по същата КП № 50. 1, болничният престой по процесните КП е 4 дневен, в случай на необходимост същият може да бъде продължен, по прежде описаният ред с уведомяване на РЗОК.

По отношение на З. четвъртият ден болничен престой, при хоспитализиране на 01.05.2025 г., изтича на 04.05.2025 г., до когато лечебното заведение е следвало да уведоми РЗОК за необходимостта от продължаване на престоя. Касателно уведомяването на РЗОК за необходимостта от продължаване на болничния престой на С. е установено, че същият е хоспитализиран на 02.05.2025 г., четвъртият ден е изтекъл на 05.05.2025 г. Именно до тази дата РЗОК е следвало да бъде уведомена за необходимостта от продължаване на престоя на ЗОЛ.

Видно от представените по преписката документи, от лечебното заведение в РЗОК е постъпило уведомително писмо вх. № 02/29-02-852/07.05.2025 г., с което на дата 07.05.2025 г. последната е уведомена за необходимостта от продължаване на болничния престой на двамата пациенти над 4 дни. По делото са представени два броя становища до директора на РЗОК от началника на Неврологично отделение при „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД за необходимостта от продължаване на болничния престой на З. и С.. Същите са с дата 07.05.2025 г., което в никакъв случай не може да бъде прието като правилно осъществяване на алгоритъма на клиничната пътека по която са хоспитализирани двамата пациенти.

Съгласно § 78, т. 20 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., с който в приложение № 17 "Клинични пътеки" са направени допълнения в Клинична пътека № 50 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза". Съобразно предложение първо на т. 20 от § 78 в Клинична пътека № 50.1 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години" след думите "1. Минимален болничен престой – 4 дни" се добавя "Максимален болничен престой – до 10 дни". В част "Изискване:" след абзац първи се добавя "При необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни лечебното заведение уведомява веднага съответната РЗОК." Разширението, посочено от РЗОК в атакувания акт - „но не по-късно от деня следващ четвъртия ден на хоспитализация“, настоящият състав намира за излизащо от пределите на нормативната уредба и същото може да бъде прието като пояснение, въведено от РЗОК, но в никакъв случай не е нормативно предвидено, видно от текста на § 78, т.20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г..

По същество следва да бъде обсъдено, че в нормативната уредба не е налице въведено определение на понятието "веднага". Съгласно разпоредбата на чл. 46, ал. 1 от Закона за нормативните актове, разпоредбите на нормативните актове се прилагат според точния им смисъл, а ако са неясни, се тълкуват в смисъла, който най-много отговаря на други разпоредби, на целта на тълкувания акт и на основните начала на правото на Република България. Предвид същността на административния договор, така разписано, цитираното правило следва да се прилага и по отношение на текстовете от договора, доколкото същият има задължително за сключилите го страни действие. В случая, въпреки липсата на нормативна дефиниция на въведеното в договора понятие "веднага", същото следва да се тълкува именно според точния му смисъл, който означава, че при необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни уведомяването на съответната РЗОК трябва да се извърши незабавно. Изразът „Над 4 дни“ говори за известно знание, именно в периода на хоспитализацията, за която в случая е предвиден минимален болничен престой 4 дни, в тези рамки лечебното заведение да съобщи за необходимостта за престой на лицето повече от минималния такъв.

Съдът намира за неоснователни възраженията на жалбоподателя, че денят, в който е следвало да бъде удължен престоят, бил 06.05.2025 г. (почивен ден), който бил неприсъствен за администрацията. От една страна както се каза, от доказателствата по делото се установява, че по отношение на единия пациент четвъртият ден от престоя е 04.05.2025 г, а на другия – 05.05.2025 г., когато логично и оправдано е лечебното заведение вече да е наясно дали пациентът ще бъде изписан в същия ден, или престоят ще бъде удължен, а от друга страна нормите от НРД вменяват задължение на лечебното заведение да уведоми веднага съответната РЗОК, като ирелевантно в случая е кога последната ще узнае за това уведомяване.

Следва да бъде обърнато внимание освен на дните на изтичане на четиридневния престой на всяко от ЗОЛ и обстоятелството, че видно от приложените становищата на началника на неврологичното отделение, самият лекар, а не администрацията, е констатирал, че състоянието на пациентите все още не позволява дехоспитализация едва на 07.05.2025 г..

Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента следва да прилага утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки. Непрекъсваемостта на болничната помощ и вменените с НРД, задължения за спазване алгоритмите на клиничните пътеки, налага в случая уведомяването да се извършва веднага.

Настоящият състав намира за неприложими в процесния случай общите методи за броене на сроковете, сългасно чл.72, ал.2 ЗЗД, чл.60 ГПК вр. с чл.144 АПК и чл.46, ал.2 ЗНА, че когато срокът изтича в неприсъствен ден, този ден не се брои и срокът изтича в следващия след него присъствен ден. Уведомяването на районната здравноосигурителна каса едва на 07.05.2025 г., който несъмнено е първият работен ден след 06.05.2025 г., не може да се приеме като изпълняващо фактическия състав на задължението за незабавно уведомяване. В НРД за 2023 г. – 2025 г. и договорите за неговото изменение и допълнение са визирани няколко стриктно предвидени текста обвързващи лечебните заведения с определен срок. Пример за такъв е този по чл. 405, ал. 7 от НРД МД за 2023 г. – 2025 г. който сочи конкретно, че „Оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се подава най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността“. Също такъв текст с изрично посочване за незабавно уведомяване е този на чл. 386, ал. 10 НРД МД 2023-2025 – „Изключение от ал. 9 се допуска в случаите на спешни и животозастрашаващи състояния. В тези случаи изпълнителите на болнична медицинска помощ незабавно уведомяват съответната РЗОК, като заплащането на дейността се осъществява след извършване на проверка“, както и процесният текст на § 78, т. 20.1.2 от Договор № РД-НС-01-2-1 от 20 февруари 2024 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравно осигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 - 2025 г., а именно „при необходимост от продължаване на болничния престой на пациента над 4 дни лечебното заведение уведомява веднага съответната РЗОК“.

При липсата на посочване начина на броене на сроковете винаги следва да бъде приложен реда отбелязан по-горе в настоящото решение (чл.72, ал.2 ЗЗД, чл.60 ГПК вр. с чл.144 АПК и чл.46, ал.2 ЗНА), но процесният случай е различен, изричното посочване в НРД и договора за неговоро изменение и допълнване, че РЗОК следва да бъде уведомена веднага в случай на необходимост от продължаване на болничния престой над 4 дни, изключва прилаганета на общите принципи за броене на сроковете и налага извод за незабавност.

Дори да се приеме, че същите са относими в производства като настоящото, четвъртият ден болничен престой и на двамата пациенти изтича в присъствени дни (04.05.2025 г. и 05.05.2025 г.) и именно в деня на изтичането му РЗОК е следвало да бъде уведомена за продължаване престоя на ЗОЛ.

Предвид изложеното съдът намира, че административният акт в оспорените части т. 4 и т. 5, е издаден от компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в съответствие с материално разпоредби и целта на закона, поради което жалбата се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора искането на представителя на ответника за присъждане на направените по делото разноски за възнаграждение на юрисконсулт се явява основателно, съгласно разпоредбата на чл. 143 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК и следва да бъде уважено. Съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ, размерът на възнаграждението следва да бъде 250 лева, съобразно представен списък на разноските и липсата на възражение за прекомерност.

Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- Пазарджик

 

РЕШИ:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище гр. Пещера, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-25-1216/15.07.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса-Бургас, в частта по т. 4 и т. 5.

ОСЪЖДА „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, да заплати на Национална здравноосигурителна каса разноски в размер на 250 (двеста и петдесет) лева.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд в 14- дневен срок от връчване на съобщението.