Р Е Ш Е Н И
Е
Номер 89 15.02.2019 година гр. С.З.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД
– гр. С.З. Търговско отделение
На 16.01. 2019 година
В открито
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: АННА ТРИФОНОВА
СЕКРЕТАР:
СТОЙКА ИВАНОВА
Като
разгледа докладваното от съдията ТРИФОНОВА
Търг.д. №
139 по описа за 2018 г., за
да се произнесе съобрази:
Предявени
са искове с правно основание по чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл.
86, ал. 1 от ЗЗД.
В
исковата молба се сочи, че ищцовото дружество „М.” ЕООД, клон С.З. е лечебно
заведение за болнична помощ, което е регистрирано по Търговския закон и по
Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в M3 и
осъществява лечебна дейност съобразно Разрешение № МБ- 335/10.04.2014г.,
издадено от министъра на здравеопазването.
Н.
(НЗОК) е създадена, като юридическо лице със седалище С. и с предмет на дейност
- осъществяване на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл.6, ал.1 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Районната здравноосигурителна каса
(РЗОК), град С.З. е организационна
структура на НЗОК със седалище областния център на област С.З., съгласно чл.6,
ал.2 от ЗЗО, чл.19, ал.1 и чл.36, ал.1 от Правилника за устройството и
дейността на НЗОК (ПУДНЗОК) и чл.2, ал.1 от Правилника за устройството и
дейността на РЗОК (ПУДРЗОК) и второстепенен разпоредител с бюджетни средства на
НЗОК. Посочва се, че РЗОК град С.З. е регионална структура на НЗОК, която е
създадена по силата на ЗЗО с предмет на дейност осъществяване на задължително
здравно осигуряване и заплащане лечението на здравноосигурените граждани при
условията на ЗЗО и Националния рамков договор (НРД). В молбата се сочи, че
предметът на дейност на РЗОК е осъществяване на задължителното здравно осигуряване
с териториален обхват, съгласно приложение към чл. 6, ал. 2 от ЗОО. Една от
основните дейности и функции на РЗОК, съгласно чл. 6, т. 3 и чл. 7, т. 2 от
ПУДРЗОК, е да сключва индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска
помощ на територията на съответната районна каса. Сочи се, че РЗОК се управлява
от директор, който е второстепенен разпоредител с бюджетни средства на НЗОК.
Директорът на РЗОК, съгласно чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 от ЗЗО, чл.39, т.5
и т.11 от ПУДНЗОК и чл. 4, ал. 4, т.4 и т.5 от ПУДРЗОК, сключва договорите с
изпълнителите на медицинска помощ на територията на РЗОК и осъществява
плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете, предвидени в НРД и
сключените индивидуални договори.
В
исковата молба се сочи, че между страните по делото е сключен договор № 241469
от 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на
действие на НРД за МД за 2015г. Съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО, този договор е сключен между директора на РЗОК град С.З.,
представляващ ответника и ищеца, като изпълнител на медицинска помощ. Затова
ответник по иска е НЗОК, като юридическо лице, представлявано по силата на
закона от директора на РЗОК С.З. при сключване на процесния договор, а местната
подсъдност е определена съобразно разпоредбата на чл.108, ал.1, изр. второ от ГПК, според седалището на РЗОК град С.З., която е неперсонифицирана
организационна структура на НЗОК и е оправомощена с ПУДРЗОК да сключва
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ на територията си,
а директорът й - да сключва договорите и да извършва плащанията на
изпълнителите.
Ответникът,
като възложител по договора, има задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора. Договореният в
чл.35 от договора срок е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Ищецът
сочи, че до настоящия момент ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да
заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м. април
2015г. Същият не е заплатил на ищеца сума в размер на 138 220 лв.,
представляваща дължимата сума по Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към
Фактура № **********/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към нея за м. април 2015г.
Твърди се, че ответникът не е заплатил на ищеца и сума в размер на 23 360 лв.,
представляваща дължимата сума по Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към
Фактура № **********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл.
27 от процесния договор и спесификация към нея за м. април 2015г.
Така
общо дължимата сума за извършена дейност по клинични пътеки и вложени
медицински изделия за дейност м. април 2015г, е в размер на 161 580 лв. /сто
шестдесет и една хиляди петстотин и осемдесет лева/.
В
исковата молба се сочи, че на основание заповед № РД-18-537 от 08.06.2015г. на
директора на РЗОК град С.З. е извършена проверка на изпълнителя на болничната
помощ за дейността му през м. април 2015г. Резултатите от проверката са
отразени в констативен протокол от 16.06.2015г., като в същия е било
констатирано само едно нарушение, касаещо пациент хоспитализиран през м. април
2015г. - ИЗ 1769, който не попада в справката за надмесечни стойности по
клинични пътеки. Проверена е извършената дейност през м. април 2015г. по 10
клинични пътеки. При проверката е установено, че медицинската документация е
изрядна, извършени са диагностичните и лечебни процедури, включени в алгоритъма
на клиничните пътеки, изпълнена е договорената по вид и обем медицинска помощ и
са спазени критериите за дехоспитализация.
Посочва,
че след приключване на извършената от ищеца болнична дейност през м. април
2015г., ищецът е издал описаните по-горе Дебитни известия към съответните
фактури и спесификации към тях, които е представил в РЗОК С.З.. С писмо вх. №
29-02-554/13.05.2015г. са представени и отчетени на ответника Дебитно известие
№ **********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки и Дебитно известие № **********/13.05.2015г.
към Фактура № **********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия. Освен
това, със същото писмо са представени и спесификации към фактурите, списък на
случаите попадащи в спесификациите и направления за хоспитализация - 158 броя.
Сочи
се, че с писмо изх. № 29-02-648 от 01.06.2015г., РЗОК С.З. е върнала процесните
фактури и спесификации с обяснението, че финансово-отчетни документи, които са
на стойност, надвишаващи определената стойност за съответния месец в приложение
2 към ИД, не пораждат действие, не се приемат и се връщат на лечебното
заведение.
Ищецът
посочва, че сумата в размер на 161 580 лв. представлява общата стойност на
оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия
за м. април 2015г., която надвишава утвърдената стойност на разходите за м.
април 2015г. по Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 5 от 14.04.15г.
към гореописания индивидуален договор. Ищецът сочи, че и към настоящия момент
не е получил сумата в размер на 161 580 лв.
Твърди,
че е представил документите, които са необходими за заплащане на договорената и
извършена дейност по КП, съгласно чл.28, ал. 1 от договора и според него
липсват уредените в чл.32, ал.13 от договора основания за отхвърляне на
заплащане. Налице са всички условия за заплащане на дейността, уредени в чл. 20
от договора. В нарушение на сключения между страните по делото договор, на
изпълнителя не е платена дължимата сума по процесните фактури за извършена
болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия в общ размер на
161 580 лв.
Ищецът
твърди, че не му е изпратено месечно известие, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно
лице, както изрично изисква чл. 17, ал. 11 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Това месечно известие е трябвало да бъде
изпратено до края на седмия работен ден, следващ отчетения месец и трябвало да
съдържа и отхвърлената за заплащане дейност и основанията за нейното
отхвърляне, съгласно чл.17, ал.10 от Методиката. Това изискване е нормативно
установено и договорно изискуемо - то е станало част от сключения между
страните по делото индивидуален договор със сключването на Допълнително
споразумение (ДС) към договора № 4 от 06.04.15г. - т.10.7 от § 2 на ДС, с която
се изменя чл.32, ал. 11 от договора.
Ищецът
твърди, че отказа на РЗОК-С.З. в писмо изх. № 29-02-648 от 01.06.15г. да приеме
процесните фактури и спесификации не отговаря на нормативно установените
основания за неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в
чл.23, ал.2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б от ПМС № 57/2015г.
Ако
отказът на ответника да заплати дължимата по описаните по-горе фактури сума се
основава на т.3 и т.13 на § 2 и на т.2 от § 3 от ДС № 4 от 06.04.15г., с което
се изменят, допълват, респ. създават, съответно чл.20, ал.1, т.6, чл.40, ал.6 и
чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор, то тези разпоредби са нищожни,
поради противоречие със закона.
Посочва,
че съгласно разпоредбите на чл.35, т.1 и чл.4 от ЗЗО задължително осигурените
лица имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, като задължителното здравно
осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ
чрез определения пакет от здравни дейности и свободен избор на изпълнител,
сключил договор с РЗОК. Според чл. 45, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, НЗОК заплаща
оказването на изброените в ал.1 видове медицинска помощ, която в ал.2 се
определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК. Заплащането на оказаната на
осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се
превеждат на предоставилия я изпълнител, съгласно нормата на чл.47 в
първоначалната й редакция (ДВ бр.70/1998г. - до 30.06.15г.).
Сочи,
че разпоредбите на чл.55, ал.3, т.5 и 6 от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 101 от
Съгласно
чл.59, ал.1 от ЗЗО, индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ
трябва да се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска
помощ в съответствие със ЗЗО.
Според
чл.59, ал.2 от ЗЗО, индивидуалните договори не могат да бъдат сключени при
условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Щом законът забранява в договорите да
се създава ограничение в обема на извършваната дейност от лечебното заведение -
изпълнител на болнична помощ, нищожни поради противоречие със закона са
разпоредбата на чл.20, ал.1, т.6 от договора, допълнена с ДС № 4/06.04.2015г.,
която задължава възложителя да заплаща на изпълнителя само извършената и
отчетената дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2, и
разпоредбата на чл.40, ал.6 от договора, допълнена с ДС № 4/06.04.2015г., която
не дава право на изпълнителя да се отчита за дейности на стойност, надвишаваща
стойността за съответния месец в приложение № 2 към договора.
Посочва,
че тези разпоредби от договора, включени с ДС № 4/06.04.2015г. съответстват на
чл.23, ал.2, т.1 от гореописаната Методика по Приложение 2Б към ПМС №
57/16.03.15г. Съгласно чл.15, ал.1 от ЗНА, нормативният акт трябва да
съответствува на нормативните актове от по-висока степен. Според ал.3 на чл. 15
от ЗНА, ако постановление противоречи на нормативен акт от по-висока степен,
правораздавателните органи прилагат по-високия по степен акт. Разпоредбата на
чл.55, ал.3, т.6 от ЗЗО, в действащата към април 2015г. редакция, изрично не
позволява договорите да създават ограничение в обема на извършваната дейност от
лечебното заведение. Разпоредбата на чл.23, ал.2, т.1 от Методиката по
Приложение 2Б към ПМС № 57/16.03.15г. противоречи на нормата на чл.55, ал.3,
т.б от ЗЗО. Затова, според ищеца трябва да се приложи разпоредбата на закона, а
не на постановлението, и отказът на ответника да плати исковата сума е
неоснователен, защото противоречи на закона.
Твърди,
че клаузите, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, в конкретния
случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на
Конституцията. Лечебното заведение ищец, оказва медицинска помощ на
здравноосигурени лица, при които своевременното диагностициране и лечение е от
значение за запазването или удължаването на живота на пациентите. Лишаването на
лечебното заведение от възможността да оказва своевременна медицинска помощ на
тези лица (какъвто би бил резултатът от незаплатената т. нар. „надлимитна”
медицинска помощ) влиза в противоречие с
правото на живот на пациента, прогласено в чл. 28 от Конституцията.
Ищецът
сочи, че ответникът му дължи заплащане на извършената и отчетената дейност и
над стойностите по Приложение № 2 към договора, щом оказаната болнична помощ е
по клинични пътеки - пакета от здравни дейности, гарантиран по закон (чл.45,
ал.2 от ЗЗО) от бюджета на НЗОК.
Сочи,
че освен подробно описаните по-горе суми, представляващи стойност на оказаната
от ищеца болнична помощ по клинични пътеки и вложени медицински изделия за м.
април 2015г., ответникът дължи и лихва върху незаплатената главница /в размер
на законната лихва/ по процесните фактури, както следва;
-
по Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура №
**********/13.05.2015г, за извършена болнична помощ по клинични пътеки на
стойност 138 220 лв. - дължима лихва за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. в
размер на 42 026 лв.
-
по Дебитно известие № **********/13,05.2015г, към Фактура №
**********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 23 360 лв. -
дължима лихва за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 7 102 лв.
Общо
дължимата сума за лихви, считано от датата на падеж по всяка една от процесните
фактури до 29.05.2018г. /датата на подаване на исковата молба/ е в размер на 49
128 лв. /четиридесет и девет хиляди сто двадесет и осем лева/.
Предвид
изложените факти, ищцовото дружество моли съда да постанови решение, с което да бъде осъден
ответника да му изплати следните суми:
- Главница в размер на 138 220 лева по Дебитно
известие № **********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 42 026 лв.,
заедно със законната лихва върху неплатената главница, считано от 29.05.2018г.
до окончателното й изплащане.
- Главница в размер на 23 360 лева по Дебитно
известие № **********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г. за
вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 7 102 лв., заедно със законната лихва
върху неплатената главница, считано от 29.05.2018г. до окончателното й
изплащане.
Претендира
и всички направени по делото разноски. Представя и моли да се приемат писмени
доказателства по делото.
В
срок е постъпил отговор на исковата молба, с който ответникът оспорва изцяло
като неоснователен иска, предявен с искова молба, подадена от „М.“ЕООД, клон С.З.
по търг.дело 139/2018г. по описа на Окръжен съд-С.З., и излага следните
съображения:
Сочи,
че през 2015г. между „М.“ ЕООД, клон С.З. и НЗОК е сключен договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към този
договор е подписано Приложение № 2, в което са определени стойностите на
дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на
лечебното заведение през месец януари и февруари 2015г. съответно за
извършената дейност през м.декември 2014г. и януари 2015г.
С
Анекс № 3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
Стойностите
по видове дейности за БМП са определени при спазване на процедурата по
определянето им, регламентирана в Правилата за условията и реда за определяне и
изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на
средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г. (Правилата),
приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на
основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015г.
Посочва,
че съгласно чл. 3, ал. 2 от Правилата НЗОК, чрез Централното си управление (ЦУ)
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци. В чл. 4, ал. 4 от Правилата е посочено, че тези стойности и месечното
им разпределение се внася за утвърждаване от НС на НЗОК. След утвърждаването им
всяка РЗОК определя стойността за дейностите за болнична медицинска помощ (БМП)
към договорите с изпълнителите на БМП в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за
съответната РЗОК стойности (чл.3, ал.1 от Правилата). Разпоредбата на чл.7,
ал.1 от Правилата урежда, че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за
определените стойности по чл.3 и чл. 6 от Правилата за утвърждаване от НС на
НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано предложение за направеното
разпределение. В ал.2 на чл.7 от Правилата е посочено, че утвърдените от НС на
НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и са
неразделна част от сключените от тях договори - Приложение № 2 към
индивидуалните договори.
Ответникът
счита, че от приложените към настоящия отговор документи е видно, че описаната
процедура по определяне и разпределяне на стойностите за ИБМП по месеци и
тримесечия за 2015г. е спазена.
Съгласно
чл. 20, т. 6 от договор № 241469/24.02.2013 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки - условие за заплащане за всеки отделен случай по КП/КПр е
извършената и отчетена дейност по КП/КПр да е в рамките на стойностите,
посочени в Приложение № 2 към този договор. В чл. 40, ал. 3 от същия договор е
договорено, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи,
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение №2 за съответния месец.
Сочи
се, че с подписано допълнително споразумение № 4/06.04.2015г. към договор №
241469/24.02.2015г. между страните, текстовете на чл. 20, т. 6 и чл. 40, ал. 3
продължават да са част от съдържанието на договора, като са отразени в чл. 20,
ал. 1, т. 6, съответно в чл.40, ал.6.
Ответникът
сочи, че лечебното заведение - изпълнител по договор № 241469/24.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки е подписало, както този договор,
така и допълнително споразумение № 4/06.04.2015г. към същия, с което е изразило
съгласие с клаузите на същите.
Твърди,
че претендираната с процесната искова молба сума не е заплатена на ищеца, тъй
като със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор
№ 241469/24.02.2015г.
Условието
за заплащане на извършени дейности по договор с НЗОК - стойностите по
финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична
медицинска помощ /ИБМП/ по договор с НЗОК да не надвишават размера на
стойностите, определени в приложение №2 към договорите с НЗОК е в съответствие
с нормативните актове от по- висока степен и съответно е неоснователно според
ответника, твърдението на ищеца, че разпоредбите на чл.20, ал.1, т.6, чл.40,
ал.6 и чл.53, ал.1, т.3 от индивидуалния договор противоречат на закона.
Твърди,
че определянето и коригирането на стойностите по приложение №2 към договорите
на ИБМП с НЗОК се регламентира в чл.4 от Закона за бюджета на НЗОК за
2015г./ЗБНЗОК за 2015г./ и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо и в
частност за здравноосигурителни плащания. Бюджетните средства на НЗОК се
формират предимно /99%/ от здравноосигурителни вноски върху доходите на
подлежащите на осигуряване лица.
Съгласно
чл. 22, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК е основен финансов план за
набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за
видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК са неразделна част от бюджета на
НЗОК за съответната година.
В
чл. 23 и 24 от ЗЗО е нормативно регламентирано от къде се набират приходите на
НЗОК и за какво се разходват средствата.
Съгласно
чл. 29, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК внася чрез министъра на
здравеопазването в Министерския съвет проект на закон за бюджета на НЗОК в
сроковете, предвидени за представяне на проекта на закон за държавния бюджет на
Република Б. за следващата календарна година. Проектът на закон за годишния
бюджет на НЗОК се разглежда от Народното събрание едновременно с проектите на
закони за държавния бюджет и за бюджета на държавното обществено осигуряване.
В
чл. 15, ал. 1, т. 3 от ЗЗО е регламентирано, че Надзорният съвет одобрява
проекта на закон за годишния бюджет на НЗОК след становището на министъра на
здравеопазването.
Процедурата
по изготвяне на проект на закон за бюджета на НЗОК и внасянето за приемане от
Народното събрание, както и приходите от които се формира бюджета на НЗОК и за
какви точно дейности могат да се разходват средствата са разписани в ЗЗО, който
урежда здравното осигуряване в Република Б. и свързаните с него обществени
отношения, и съответно спазването на бюджетна рамка при съобразяване на
останалите принципи и разпоредби на ЗЗО, формират смисъла на здравното
осигуряване. При изготвяне на проект на закон за бюджета на НЗОК се вземат
предвид, както нормативно установеният за това ред, изискванията на ЗЗО, така и
възможностите за формиране на приходи и разходите, които следва да се
извършват.
Посочва,
че в мотиви към проекта на Закон за бюджета на НЗОК за 2015г. (№402-01-9 от
01.12.2014г.,43-то НС) се посочва, че „целта, която се поставя, е финансово
осигуряване на здравноосигурителната система чрез приемане на основен финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване; определяне размера на задължителната здравноосигурителна вноска за
2015г.; приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните
разходи по здравноосигурителни плащания за отделните видове медицинска помощ,
медицински изделия и лекарствени продукти. Проектът на бюджет на НЗОК за 2015г.
е съставен в съответствие с възможностите на бюджетната макрорамка в условията
на финансова и икономическа криза. Стремежът е в рамките на предвидените
финансови ресурси да се запази постигнатото равнище на здравноосигурителни
услуги в страната.“
Законът
за бюджета на НЗОК за 2015г. е приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр. 107
от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. В чл. 4 от този закон е регламентирано
следното:
„Чл.
4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред
1.1.3.8/ здравноосигурителни плащания в болничната медицинска помощ/:
1.
Н. определя за всяка районна здравноосигурителна каса годишна обща стойност на
разходите, разпределена по месеци;
2.
районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите по тази
алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци.
/2/
Стойностите по ал. 1, т. 2 и тяхното изменение по реда на ал. 3 се утвърждават
от Надзорния съвет на НЗОК.
/3
/Изпълнението на дейностите по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.
/4/
Надзорният съвет на НЗОК приема правила за:
1. условията и реда за определяне и изменение
на стойностите по ал. 1, т, 1 и 2 и за осъществяване на контрол и корекции по
ал. 3;
2. използване на средства от резерва по чл. 1,
ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.“
Сочи,
че с тази разпоредба е регламентирано, че в рамките на стойностите по чл. 1,
ал. 2, ред 1.1.3.6, ред 1.1.3.7 и ред 1.1.3.8 от ЗБНЗОК за 2015г. към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности
за дейностите, разпределени по месеци. Съответно при подписване на договорите
между НЗОК и изпълнителите на болнична медицинска помощ/БМП/ тази разпоредба
следва да намери отражение и е едно от условията при които се работи по договор
с НЗОК.
Твърди,
че ЗБНЗОК за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от
1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с НЗОК за
оказване на БМП следва да знае, че към договорите се определят стойности за
дейностите. Сключването на договор с НЗОК не е задължение, а е възможност.
НРД
за МД за 2015г. съгл.§2 от ПЗР на същия влиза в сила от 01.01.2015г.
Съгл.чл.22, ал.1 и 3 от НРД за МД за 2015г. лечебните и здравни заведения,
кандидатстващи за сключване на договор с НЗОК, подават заявления и представят
документи в РЗОК в 30- дневен срок от влизане в сила на НРД съгласно чл.59а,
ал.1 от ЗЗО, а директорът на РЗОК в срок 30 дни от подаване на заявлението
сключва договор с изпълнителите.
Ответникът
твърди, че с лечебното заведение/ЛЗ/ „М.“ЕООД, клон С.З. през 2015г. е сключен
договор № 241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.
Посоченият договор е сключен на 24.02.2015г., а както се сочи по-горе, ЗБНЗОК
за 2015г. влиза в сила от 01.01.2015г. и посоченото в него условие за работа
по-договор с НЗОК е предварително известно на ЛЗ. Това условие е намерило
отражение в подписаният през 2015г. цитиран по-горе договор и съответно с
подписването му лечебното заведение е изразило съгласие да работи както при
това, така и при останалите условия на договора. От страна на лечебното
заведение е подписан и Анекс № 3/24.03.2015г. към договора на това ЛЗ с НЗОК, с
който са определени в приложение № 2 стойностите за месец март 2015г. и
съответно също е изразено съгласие с тези стойности.
Клаузите
на чл.20, ал. 1, т.6, чл.40, ал.6 и чл.53, ал. 1, т.3 от договор №
241469/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки са в
съответствие и са съобразени с разпоредбите на чл.4, чл.5, чл.35, чл.45, ал.1 и
ал.2 и чл.55, ал.3, т.5 и 6 /редакция ДВ, бр. 101 от 2009г., в сила от
01.01.2010г./ от ЗЗО, като се осигурява възможност на здравноосигурените
лица/ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ.
В
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО /Обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г., попр., бр. 25
от 3.04.2015 г./ в чл.21 от приложение №2Б към чл.2 от същото постановление е
разписано следното:
Чл.
21. (1) Стойностите на дейностите в болнична медицинска помощ по договорите на
изпълнителите на БМП се определят съгласно чл. 4 ЗБНЗОК за
/2/
Стойности по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за
/3/
Ежеседмично РЗОК информира изпълнителите на БМП за достигнатото изпълнение на
съответните месечни стойности.
/4/
При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл.22 от
Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите
на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК
писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите
за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на:
1.
стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от
тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или
2.
до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за
/5/
При увеличение размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените
в приложение № 2 към индивидуалния договор при прилагане на ал. 4 се договарят
между ИБМП и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец.
/6/
изпълнителите на БМП задължително спазват разпоредбата на ал.4. По изключение,
при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят на БМП информира незабавно
директора на съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане.
Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на
НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема
при наличие на бюджетни средства.
/7/
Стойностите по финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да
надвишават размера на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на
БМП, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор.
/8/
Включените в спецификациите по чл. 18, 19 и 20 дейности, не следва да съдържат
отхвърлената от заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински
изделия, посочена/посочени в месечното известие по чл. 17, ал. 11.
Ответникът
твърди, че съгласно ал.4 от горецитирания чл.21 при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнител на БМП за
хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение,
същият формира листа на чакащите. С този текст се гарантира спазването на
правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, тъй като
ако има случаи, когато в съответен месец изпълнителят на БМП е достигнал
определените стойности за дейности в БМП, състоянието на пациента не е спешно,
тоест подлежи на планова хоспитализация, на същият се определя ден и час за
постъпване в ЛЗ и се вписва в листа на чакащите. По този начин, ако пациентът
желае, избрал е да се лекува в определена болница може да упражни правото си на
избор.
Относно
случаите на спешна диагностика и лечение, при които пациентът се приема и
лекува по спешност, е регламентирано, че ако в конкретен месец изпълнителят на
БМП евентуално е имал такива случаи и са достигнати определените на ЛЗ
стойности за този месец, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за
дейностите в БМП в приложение № 2 по реда на т.1 и 2 на ал.4 от чл.21 от
приложение №2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.
Посочва,
че аналогични на чл.21 от приложение № 2Б към чл.2 от Постановление № 57 на МС
от 16.03.2015г. разпоредби се съдържат и в приетите на основание чл.4, ал.4,
т.1 от ЗБНЗОК за 2015г. „ПРАВИЛА № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. за условията и
реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за
използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на Н. за
С
оглед на изложеното, нормативно разписаните правила свързани с определяне и
съблюдаване на стойности на дейностите в БМП са съобразени с основните
принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване и с всички
права на задължително осигурените лица, разписани в ЗЗО. Подзаконовите
нормативни актове- Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. и Правилата са в
съответствие със разпоредбите на Закона за здравното осигуряване и закона за
бюджета на НЗОК за 2015г.
Ответникът
твърди, че всички цитирани по-горе разпоредби от ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г.,
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г., Правилата са намерили своето
смислово отражение в договорите, сключени с изпълнителите на БМП и конкретно в
сключеният договор между НЗОК и “М.” ЕООД, клон С.З. през
Относно
твърдението на ищеца, че не е изпратено месечно известие, подписано с
усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или упълномощено от него
длъжностно лице съгл.чл.17, ал.11 от Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от ПМС№57/2015г., ответникът
сочи, че това е невярно. Такова
известие е изпратено на лечебното заведение на 08.05.2015г., подписано с
усъвършенстван електронен подпис от д-р Славка Станкова Йорданова - директор на
РЗОК С.З. към тази дата, под формата на zip файл съдържащ:
-Месечна
спецификация Клинични пътеки за периода от дата 01.04.2015г. до дата
30.04.2015г.;
-Месечна
справка Над Мес.Ст-ти по КП за периода от дата 01.04.2015г. до дата
30.04.2015г.;
-Месечна
спецификация Импланти по КП за периода от дата 01.04.2015г. до дата
30.04.2015г.;
-Месечна
справка Над Мес.Ст-ти Импланти по КП за периода от дата 01.04.2015г. до дата
30.04.2015г.
Ответникът
уточнява, също така, че през 2015г. първоначално определените месечни стойности
на лечебните заведения, работещи по договор с НЗОК и в частност на ищеца/ в
Приложение № 2 към анекс № 3/24.03.2015г./ няколко пъти са увеличавани при
спазване на Правилата в частта им за изменение на определените стойности.Увеличенията
на стойностите са отразени в анекс № 8/22.05.2015г. и анекс №11/10.07.2015г.
Предвид
гореизложеното ответникът моли да се постанови решение, с което да се отхвърли
иска като неоснователен, ведно с всички законови последици от това, както и да
му бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.
Представя писмени доказателства под опис.
Постъпила
е допълнителна искова молба, с която ищецът, прави следните допълнения и
уточнения:
Ищецът
не спори, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на
НЗОК, каквито са и твърденията на ответника. С това решение, на основание
Закона за здравното осигуряване, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и
Закона за бюджета на НЗОК за 2015, надзорният съвет е приел да се разпределят
до 95% от средствата, получени през
Ищецът
сочи, че с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд С. град по
адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за
нищожно, поради липса на компетентност на НС на НЗОК да променя разходи за
болнична помощ.
Посочва,
че действително, съобразно разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на
касата за
Следователно
между страните по силата на съдебното решение следва да се приеме, че решението
на надзорния съвет не е произвело действие, т.е. не е налице правно основание
за лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ. Посочва, че в този смисъл е и Решение № 106/16.05.2018г. на
Апелативен съд Варна, Т.О.
От
представените с исковата молба доказателства се установява, че всички извършени
дейности са по клинични пътеки, който факт не се оспорва от ответника. В
индивидуалния договор не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив, твърди се, че на
основание чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да осигурява договорената
БМП на ЗОЛ, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински
специалисти, да поддържа функционираща и изправна медицинска апаратура и
оборудване, да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на
договорите, освен в изрично предвидени случаи. Следователно от посочените
основни задължения на ЛЗ се установява, че НЗОК му е възложила изпълнението на
дейностите, предмет на договора, като не е поставено ограничение на приема на
ЗОЛ съобразно лимита на договорените средства, поради което счита, че
задължение на НЗОК е да заплати стойността на тези лечения по силата на
здравното осигуряване. В този смисъл е постановеното Решение по гр.д.
1532/2017г. на СГС, TO, VI- 14 с-в.
Ищецът
счита, че реализацията на конституционно утвърденото социално право на достъпно
здравеопазване предполага осигурен финансов ресурс. На тази нужда е призван да
откликне ЗБНЗОК. Нормативно установената бюджетна рамка и основаният на нея
договорно скрепен лимит на финансово обезпечени дейности е предпоставка за
регулярно усвояване на обезпечения от държавата ресурс за финансиране на
предполагаемите дейности - арг. и от чл. 23, ал. 3 от Методиката за заплащане
на дейностите в болничната медицинска помощ в сила от 20.03.2015г. Адекватното
управление и на публичните средства предполага непосредствен ангажимент на
управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите, обусловили
планирания разход. Ето защо и чл. 4, ал. 3 ЗБНЗОК за
Посочва,
че делегираните функции на районните здравноосигурителни каси да разпределят
предоставената на всяка от тях част от целево предвидените средства е
предпоставка за отчитане на специфичните нужди и реален способ за непосредствен
контрол върху подотчетната дейност. На плоскостта на планирането и в резултат
на предходно констатирано потребление на услугите РЗОК е в състояние да
предвиди нуждите за следващ времеви период. Оползотворяването на обективно
ограничения финансов ресурс предполага насочване на планираните, но неусвоени
средства за закупуване на реално предоставена медицинска помощ, покрита от
системата на задължителното здравно осигуряване. Нито буквата, нито смисълът му
позволяват ограничаване на преразпределението на ниво РЗОК.
Посочва,
че с установените правила и със сключения между страните договор изискват от
ищеца ежедневно да отчита оказаната за денонощие дейност без оглед на обстоятелството
дали се включва в договорения лимит или го надвишава. Надвишеният лимит
предполага различен ред за отчитане. Следователно, съблюдаването на бюджетната
дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за плащане в оперативен порядък в
рамките на делегирания й бюджет. Отчетената медицинска помощ над планираните
разходи предполага друг ред за заплащане - след решение на Надзорния съвет на
НЗОК. В този смисъл Решение от 19.04.2018г. по в.гр.д. 957/2017г. на Окръжен
съд Плевен.
Ищецът
посочва, че ответникът твърди, че наложените ограничения на стойностите са
продиктувани от ограничения финансов ресурс, с който НЗОК разполага, съобразно
ЗБНЗОК за 2015г. Твърди също така, че с бюджета на НЗОК за 2015г. са предвидени
приходите и разходите при балансирано бюджетно салдо.
Посочва,
че самият ЗБНЗОК за
Ищецът
посочва, че изброените по-горе данни представляват извадка от Отчет за касовото
изпълнение на бюджета на НЗОК и Обяснителна записка към ГФО на НЗОК за 2015г.
Същите са публично достъпни на официалната интернет страница на НЗОК. Само за
информация на съда, представя извадка от посочените документи.
В
срок е постъпил допълнителен отговор, в
който ответникът посочва, че допълнителната искова молба е неоснователна, и
излага следните съображения:
Заявява,
че в допълнителната искова молба, ищецът се позовава на Решение №
5750/29.08.2016г. на Административен съд С. по адм.дело № 7527/2015т.,
потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018г. по адм.дело №11702/2016г. на ВАС.
Във връзка с това уточнява, че НЗОК е изразила официална позиция по същото,
като изявлението е публикувано на интернет страницата на НЗОК, а именно:
„РЕШЕНИЕТО НА ВАС НЕ ВОДИ ДО ПОСЛЕДИЦИ
ЗА НЗОК - 16.01.2018
Посочва,
че във връзка със запитвания от средствата за масова информация за Решение №
493 на Върховния административен съд (ВАС) на Република Б., с което се отменят
т.2 и т. 3 от Решение на Надзорния съвет (НС) на Н. (НЗОК) № РД- НС-04-9 от
27.01.2015 г., ответникът информира следното: Решението на НС се отнася до
разпределението на средствата за дейностите в болнична медицинска помощ (БМП),
за изпълнители, сключили договори за спешна диагностика и лечение и на
изпълнителите на БМП, при които няма спешна диагностика и лечение.
В
таблица са представени данни за заложените средства по Закона за бюджета на
НЗОК (ЗБНЗОК) за 2015г., разпределените средства в изпълнение на Решение на НС
на НЗОК №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. и изплатените от НЗОК средства по
индивидуалните договори с изпълнителите на БМП.
Представената
информация показва, че изплатените средства в размер на 1 523 882 392 лв.,
съобразно възможностите на ЗБНЗОК за 2015г., надвишават определените прогнозни
стойности в размер на 1 450 544 508 лв., определени в изпълнение на Решение
№РД-НС-04- 9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК.
Решението
на ВАС с №493 няма правни последици за НЗОК.“
Посочва,
че по отношение на посоченото в допълнителната искова молба решение по
гр.д.1532/2017г. на СГС, TO, VI-14 с-в, не е влязло в сила.
Изложените
в допълнителната искова молба аргументи във връзка с §1 от ПЗРЗБНЗОК за 2015г.
и годишният финансов отчет на НЗОК за 2015г. са неотносими към процесният
период - месец април 2015г., тъй като се цитират данни към 31.12.2015г.
По
отношение на §1 от ПЗРЗБНЗОК за 2015г. ответникът уточнява, че с тази
разпоредба е предвидена възможност, а не задължение, както и че през 2015г.
първоначално определените месечни стойности на лечебни заведения, работещи по
договор с НЗОК и в частност на ищеца/ в Приложение № 2 към анекс №
3/24.03.2015г./ няколко пъти са изменяни, като са увеличавани при спазване на
Правилата в частта им за изменение на определените стойности, а за месец
дейност декември 2014г., януари 2015 и февруари 2015г. са заплатени и дейности,
чиято стойност надвишава утвърдените стойности за съответния месец/отразено в
анекс №3/24.03.2015г. към договор №241469/24.02.2015г.
Относно
изложените в допълнителната искова молба съображения за незаконосъобразни
действия/бездействия на НС на НЗОК, НЗОК/РЗОК, счита, че същите не подлежат на
разглеждане в настоящото съдебно производство, тъй като законосъобразността на
решения на НС на НЗОК, актове на
управителя на НЗОК или директорът на РЗОК подлежи на съдебен контрол пред
административните съдилища. В настоящото съдебно производство се претендира неизпълнение
на задължение по сключен договор, а именно незаплащане на сума с посочен размер
за дейности на стойност над определената в Приложени№2 .
Съгласно
цитирани в отговора на исковата молба клаузи от договора сключен през 2015г.
между „М.“ ЕООД клон С.З. и НЗОК - условие за заплащане за всеки отделен случай
по КП/КПр е извършената и отчетена дейност по КП/КПр да е в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 към тези договори. Клаузите на договора
са задължителни за страните по него.
Предвид
гореизложеното, ответникът моли да бъде отхвърлен изцяло предявеният с исковата
молба и допълнителната искова молба иск, като неоснователен, ведно с всички
законови последици от това, както и да им бъде присъдено юрисконсултско
възнаграждение, в размер определен от съда.
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение №2 към договорите за
Постъпила
е молба вх. № 15102/12.12.2018г. от ищеца, с която заявява, че ищец по
делото е „М." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П., бул. ***,
ЕИК ***, представлявано от управителя Н.Н.С.. Дружеството е влязло в
договорни отношения с ответника НЗОК гр. С. чрез клона си в гр. С.З..
Посочва,
че съобразно задължителната практика на ВКС – т.5 ТР№ 1/2013 г. на ОСГТК на
ВКС, когато исковата претенция е предявена от или срещу неперсонифициран правен
субект - поделение или клон на търговец, този порок във връзка с конституиране
на страните е поправима нередовност на исковата молба, поради което съдът е
длъжен да укаже и да даде срок за отстраняването му, в съгласие със служебно
вмененото му от процесуалния закон задължение във всяко положение на делото да
следи за процесуалната легитимация на страните.
Моли
обективно съединените искове да се считат предявени от „М." ЕООД, със
седалище и адрес на управление гр. П., бул. ***, ЕИК ***, представлявано от
управителя Н.Н.С..
От
името на „М." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П., бул. ***,
ЕИК ***, представлявано от управителя Н.Н.С. заявява, че поддържа изцяло
обективно съединените искове, поддържа изцяло исковата молба и допълнителната
искова молба.
С
молба от 16.01.2019г. „М." ЕООД, със седалище и адрес на управление гр. П.,
бул. ***, ЕИК ***, представлявано от управителя Н.Н.С. потвърждава извършените процесуални действия
до този момент от процесуалния представител адвокат Б.Г. по делото и заявява,
че представените по същото договор за правна защита и съдействие от
06.11.2018г. и пълномощно от същата дата
са действителни и пораждат представителна власт за упълномощения адвокат по
отношение на ищеца с всички процесуални права. Заявява, че поддържа изцяло
представените в съдебно заседание, проведено на 07.11.2018г. списък на разноски
и писмена защита, като моли същите да се считат представени от „М.“ ЕООД – гр.П..
С
протоколно определение от 16.01.2019г. съдът е допуснал уточнение на исковата
молба във връзка с процесуалната легитимация на ищеца като приема, че ищец по
настоящото дело е „М.“ ЕООД – гр.П..
Съдът
като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност
и като взе предвид становищата и доводите на страните намира за установено
следното:
Безспорно
е установено, че между страните по делото е сключен договор № 241469 от
24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срокът
на действие на НРД за МД за 2015г. Ищцовото дружество е влязло в договорни
отношения с ответника НЗОК гр. С. чрез клона си в гр. С.З..
Съгласно
чл.1 от договора изпълнителят – лечебното заведение е задължен да оказва на
здравно осигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от
Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК - 107
броя, изброени в посочения текст на договора. В сключения договор не е
определена пределна стойност, разпределена по месеци.
Цените
на клиничните пътеки съгласно Договор № РД - НС- 01 - 2 от 29.12.2014 г. между
НЗОК и БЛС са определени в чл. 19 от договора между възложителя и изпълнителя.
НЗОК
има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
според чл. 3, ал. 1, т. 3 от договора като съгласно чл. 35 от договора срокът е
до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
С
Анекс №3/24.03.2015г. към договор № 241469/24.02.2015г. и подписано към същия
Приложение №2 към договора са определени стойности по видове дейности за
болнична медицинска помощ( БМП) и за останалите месеци от 2015г.
С
подписано допълнително споразумение №4/06.04.2015г. към договор №
241469/24.02.2015г. текстовете на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 продължават да са
част от съдържанието на договора, като са отразени в чл.20, ал. 1, т.6,
съответно в чл.40, ал.6.
По
делото е представено издадено от ищеца Дебитно известие № **********/13.05.2015г.
към Фактура № **********/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки (КП) по процесния договор и спесификация към нея за м. април 2015г. за
сума в размер на 138 220 лв.
По
делото е представено Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура №
**********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, съгласно чл. 27 от
процесния договор и спесификация към нея за м. април 2015г. за сума в размер на
23 360 лв., представляваща дължимата сума.
На
основание заповед № РД-18-537 от 08.06.2015г. на директора на РЗОК град С.З. е
извършена проверка на изпълнителя на болничната помощ за дейността му през м.
април 2015г. Резултатите от проверката са отразени в констативен протокол от
16.06.2015г., като в същия е било констатирано само едно нарушение, касаещо
пациент хоспитализиран през м. април 2015г. - ИЗ 1769, който не попада в
справката за надмесечни стойности по клинични пътеки. Проверена е извършената
дейност през м. април 2015г. по 10 клинични пътеки. При проверката е
установено, че медицинската документация е изрядна, извършени са диагностичните
и лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, изпълнена е
договорената по вид и обем медицинска помощ и са спазени критериите за
дехоспитализация.
С
писмо вх. № 29-02-554/13.05.2015г. са представени и отчетени на ответника
Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура №
**********/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки и
Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г.
за вложени медицински изделия. Със същото писмо са представени и спесификации
към фактурите, списък на случаите попадащи в спесификациите и направления за
хоспитализация - 158 броя.
С
писмо изх. № 29-02-648 от 01.06.2015г., РЗОК С.З. е върнала процесните фактури
и спесификации с обяснението, че финансово-отчетни документи, които са на
стойност, надвишаващи определената стойност за съответния месец в приложение 2
към ИД, не пораждат действие, не се приемат и се връщат на лечебното заведение.
Няма
спор, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на
НЗОК. С това решение, на основание Закона за здравното осигуряване, Правилника
за устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015,
надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през
2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна
диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска
помощ.
С решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС
Ответникът
не оспорва обстоятелството, че претендираната от ищеца сума представлява
стойност за дейности над определените в Приложение №2 към договорите за
При
така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:
Сключеният
между страните по делото договор е регламентиран от разпоредбите на чл. 59, ал.1
от ЗЗО вр. чл. 29, ал.1
от Национален рамков договор за медицинските дейности между Н. и Българския
лекарски съюз за 2015 г. Съгласно чл. 29, ал.1 от Националния рамков
договор изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в
пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на
сключения между страните договор.
В
чл. 5 от ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
на изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират
лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с
РЗОК.
Спорът
между страните е наличието или липсата на основание за налагане на ограничения
при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на заплащане
надхвърлящата ограниченията. В сключения договор такива ограничения са въведени
с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 3 и приетата с допълнителното
споразумение от 06.04.2015 г. клауза на чл. 53, ал. 1, т. 3, предвиждащи, че
възложителят заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2, към договора и че изпълнителят не може
да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит.
Безспорно
е, че въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска
помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. Видно
от представените доказателства с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на
Административен съд С. град по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на
НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на
съвета да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. №
11702/2016 г. на ВАС. Ето защо настоящата съдебна инстанция намира, че
горепосоченото решение на надзорния съвет на НЗОК не е произвело действие,
поради което не е налице правно основание за лимит на дейностите извършени
правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отказът на НЗОК да
финансира със средства заложени в бюджета, извършените дейности по клинични
пътеки и свързаните с тях медицински дейности, не е нормативно установено.
Ето
защо съдът намира, че клаузите на чл.20, т.6 и чл.40, ал.3 от договор № 241469
от 24.02.2015 г., които впоследствие с т.3 и т. 13 на § 2 и на т.2 от § 3 от
допълнителното споразумение от 06.04.2015 г., се изменят, допълват, респ.
създават, съответно чл. 20, ал. 1, т. 6, чл. 40, ал. 6 и чл.53, ал.1, т.3,
въвеждат ограничения при заплащането на оказаната от болничното заведение
медицинска помощ. Поради това същите
противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болнична
медицинска помощ, въз основа на които този договор е сключен, а именно чл. 52 от Конституцията на РБ, чл. 5,
чл. 35 от ЗЗО.
Това е така, тъй като оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица
се поставя в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в
рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това води до
неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди
или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26, ал.
1, пр.1 от ЗЗД предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са
нищожни и като такива не произвеждат действие. Освен това настоящата съдебна
инстанция счита, че горепосочените клаузи са в противоречие с духа на ЗЗО, като
в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това
основание, а индивидуално сключения договор сключен между страните по делото не
може да съдържа клаузи, по-неизгодни от Националния рамков договор и ЗЗО. Ето защо, съдът намира, че от представените
по делото доказателства, които не са оспорени от ответника, се установява, наличието
на реално изпълнение на задълженията на болницата към здравноосигурени лица, по
клинични пътеки, които следва да се заплатят от НЗОК.
По
отношение на иска, с правно основание чл. 86 от ЗЗД.
С
оглед основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно
основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните от
ищеца размери, както следва :
по
Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура №
**********/13.05.2015г, за извършена болнична помощ по клинични пътеки на
стойност 138 220 лв. - дължимата лихва за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г.
е в размер на 42 026 лв.
-
по Дебитно известие № **********/13.05.2015 г. към Фактура №
**********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия на стойност 23 360 лв. -
дължима лихва за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. е в размер на 7 102 лв.
Предвид
гореизложеното съдът намира, че Н. следва да заплати на “М.“ ЕООД – град П.
главница в размер на 138 220 лева по Дебитно известие № **********/13.05.2015г.
към Фактура № **********/13.05.2015г. за извършена болнична помощ по клинични
пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода 01.06.2015г. до
29.05.2018г. в размер на 42 026 лв., ведно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 29.05.2018г. до окончателното й изплащане.
Главница в размер на 23 360 лева по Дебитно
известие № **********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г. за
вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва върху главницата за периода
01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 7 102 лв., ведно със законната лихва
върху неплатената главница, считано от 29.05.2018г. до окончателното й
изплащане.
Ответникът
Н. следва да заплати на „М.“ ЕООД – град П. направените по делото разноски в
размер на 14 128 лв.
Водим
от горните мотиви, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***със
седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на „М.“ ЕООД със седалище и
адрес на управление гр. П., бул. ***, ЕИК *** главница в размер на 138 220 лева /сто
тридесет и осем хиляди двеста и двадесет лева/ по Дебитно известие №
**********/13.05.2015г. към Фактура № **********/13.05.2015г. за извършена
болнична помощ по клинични пътеки, ведно с мораторна лихва върху главницата за
периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 42 026 лв. /четиридесет
и две хиляди двадесет и шест лева/, ведно със законната лихва върху неплатената
главница, считано от 29.05.2018г. до окончателното й изплащане и главница в
размер на 23 360 лева /двадесет и три хиляди триста и шестдесет лева/ по
Дебитно известие № **********/13.05.2015г. към Фактура №
**********/13.05.2015г. за вложени медицински изделия, ведно с мораторна лихва
върху главницата за периода 01.06.2015г. до 29.05.2018г. в размер на 7 102
лв. /седем хиляди сто и два лева/, ведно със законната лихва върху
неплатената главница, считано от 29.05.2018г. до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА Н. с ЕИК ***със
седалище и адрес на управление: гр. С. *** да заплати на „М.“ ЕООД със седалище и
адрес на управление гр. П., бул. ***, ЕИК *** направените по делото разноски в размер на 14
128 лв. /четиринадесет хиляди сто двадесет и осем лева/.
РЕШЕНИЕТО може да
бъде обжалвано в двуседмичен срок от връчването му на страните пред П.ския апелативен съд.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: