Р Е Ш Е Н И Е
№ 18
гр. Велико Търново, 30.01.2020 г.
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
Административен съд - Велико Търново, четвърти състав, в съдебно заседание на двадесет и втори януари
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАВЛИНА ТОНЕВА
при участието на секретаря В.Г., изслуша докладваното от съдия Тонева адм. дело № 690 по описа за 2019 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на МБАЛ
„Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на
управление гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 против т. 1 от Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-70/224/14.10.2019 г., издадена от Директора на РЗОК – Велико Търново, с
която е разпоредено възстановяване на сумата от 580 лв. за извършени плащания от страна на РЗОК за повторна
хоспитализация на едно здравно осигурено лице. В
жалбата се твърди, че в оспорената част
писмената покана е незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния
закон и административнопроизводствените правила. Посочва, че административният
орган не посочва критерий, въз основа на който определя разходваната за
лечението на пациента сума като „получена без правно основание“, а само
констатира последваща хоспитализация в МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД, в
застъпващ се времеви диапазон. Административният орган не е изложил никъде мотиви, които да
обосновават защо именно второто по хоспитализация лечебно заведение следва да възстанови суми
като получени „без правно основание“, а не първото лечебно заведение. Заявява, че лечението
на въпросния пациент в
МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД е извършено при липса на каквито и да е нарушения, които
обстоятелства не са оспорени от страна на РЗОК, напротив, според документацията
е установено, че в болницата при лечение на този пациент няма допуснато нарушение на НРД 2018 г. или ЗЗО и същото е извършено
съгласно нормите за добра медицинска практика. Развива доводи, че РЗОК приема
спорен и неясен критерий за квалифициране на сумите за лечението, извършено от
МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД като „получени без правно основание“. Счита, че прокарването на
критерий „поредност на хоспитализацията, обуславяща, че второто по хоспитализация
лечебно заведение трябва да възстанови паричната сума“ не почива на установеното в закона и е
резултат от формалистично му тълкуване, като ограничава гарантираното право на достъп
до здравеопазване на гражданите. В заключение, въз основа на посочените възражения и правни доводи
се иска отмяна на писмената покана в частта й по т. 1 като издадена при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и неспазване на материалния закон. В
открито заседание жалбоподателят чрез процесуалния си представител ***. М.,
поддържа депозираната жалба, като претендира за направени в производството
разноски, в това число за юрисконсултско възнаграждение.
Ответникът по жалбата - Директорът на Районна
здравноосигурителна каса - Велико Търново, чрез процесуалния си представител ***.
А.и ***.
Ч., оспорва
жалбата. Счита, че е спазена процедурата по издаване на административния акт,
като това се установявало и с представените доказателства за извършването на
насрещна проверка и в другото лечебно заведение, хоспитализирало конкретното здравноосигурено лице, и съответно правилно е
приложена нормата на чл. 350, ал. 3 от НРД 2018 г., който задължава НЗОК да заплати само един от
случаите на хоспитализация. Претендира разноски за юрисконсултско
възнаграждение.
Съдът, като взе предвид становищата на
страните и доказателствата по делото, включително тези в административната
преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от
фактическа страна следното:
Предмет на оспорване е т. 1 от писмена
покана изх. № 29-02-70/224/14.10.2019 г., издадена от
Директора на РЗОК – Велико Търново, с която на
основание чл. 350, ал. 3 и чл. 396, ал. 1 от НРД
2018 г. за медицинските дейности и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО вр. чл. 24, ал. 1 и
ал. 2 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. на Управителя на НЗОК, на МБАЛ
„Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД е разпоредено да възстанови на РЗОК –
Велико Търново неоснователно получени сума в размер на 580 лв.
за извършена дейност по клинична пътека /КП/ № 39
„Диагностика и
лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ за ИЗ № 3094/2019 г. С т. 2 и т. 3 от въпросната
покана на основание чл. 76б от ЗЗО е разпоредено дружеството да възстанови суми
общо в размер на 900 лв. за допуснати нарушения при лечението
на пациент по КП № 113.2
и КП №115, които части от поканата обаче не са предмет на спор по делото, поради което
констатациите, свързани с тях няма да бъдат
обсъждани.
Не се спори, че по силата на индивидуален
договор № 040459/25.05.2018 г. с НЗОК, МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“
ЕООД през процесния период е извършвала здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК по клинични пътеки, сред които и КП № 39.
Административното производство е образувано на основание заповед № РД-09-940/27.06.2019 г. на директора на РЗОК - Велико Търново за извършване на тематична проверка на лечебно заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по изпълнението на ИД № 040459/25.05.2018 г. със задачи: контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за 2018 г., внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ, проверка по справки от Информационната система на НЗОК, проверка по уведомления за предрочно напуснали пациенти месец юни, проверка по отчетени случаи през м.юни 2019 г. по КП 51.1 и проверка на отчетена дейност м.април и м.май 2019 г.
В
резултат на извършената проверка е съставен Констативен протокол БП № 200/01.07.2019 г., в т. 3.1 на който е посочено, че А.Н.е хоспитализиран в МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД по КП № 39 за периода 13.04.2019
г. – 17.04.2019 г. с ИЗ № 3094/2019 г. и за същия ЗОЛ има отчетена
хоспитализация в друго ЛЗБП за периода 19.03.2019 г. – 15.04.2019 г. по КП
251.1. Извършена проверка на другото лечебно заведение. Посочено е, че не са
констатирани нарушения по хоспитализацията на ЗОЛ. Посочено е също така, че са
нарушени изискванията на чл. 350, ал. 3 от НРД 2018 г. за МД и на основание чл.
76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 396 от НРД 2018 г. за МД сумата по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при
лица над 18 годишна възраст“
за ИЗ № 3094/2019 г., заплатена от НЗОК/РЗОК следва да бъде възстановена
в бюджета на НЗОК. Протоколът
е връчен на управителя на ЛЗ на 29.07.2019 г.
Въз
основа на констатациите по констативния протокол проверяващите лица, на
основание чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, са изготвили протокол за неоснователно
получени суми № 206/04.07.2019 г., получен според
изрично съдържащото се в него удостоверяване от д-р Иванов на 29.07.2019 г. В същия е препратено
изрично към горепосочените констатации от съдържането на констативния протокол.
От допълнително събраните по делото писмени
доказателства се установява, че е извършена проверка и в ЛЗ „Комплексен
онкологичен център – Велико Търново“ ЕООД, гр.Велико Търново въз основа на заповед №
РД-09-954/02.07.2019 г. на директора на РЗОК
- Велико Търново. В съставения вследствие на проверката Констативен протокол БП № 203/02.07.2019 г. е установено, че А.Н.е хоспитализиран в „КОЦ – Велико Търново“ ЕООД по КП
251.1 „Приложени до 20 фракции и продължителността на лечението е от 3 до 30
дни“ за периода 19.03.2019 г. – 15.04.2019 г. За същия ЗОЛ има отчетена
хоспитализация в друго ЛЗБП за периода 13.04.2019 г. – 17.04.2019 г. по КП №
39. Дейността за ИЗ № 1148/2019 г., отчетена за м. април 2019 г. от „КОЦ –
Велико Търново“ ЕООД не е свързана с извършване на нарушения на НРД 2018 г. за
МД.
Видно от приетите справки –
извлечения за извършени плащания за дейност на ЛЗБП „КОЦ – Велико Търново“ ЕООД
е заплатена сумата от 2700 лв. по ИЗ № 1148/2019 г., отчетена за м. април 2019
г., а на МБАЛ „Св. Иван Рилски
Горна Оряховица“ ЕООД е заплатена сумата от 580 лв. по ИЗ № 3094/2019 г., отчетена за м. април
2019 г.
С оглед горните констатации, директорът на РЗОК - Велико Търново e издал на основание чл. 76а, ал.1 и чл. 76б от ЗЗО Писмена покана изх. № 29-02-70/224/14.10.2019 г., която е оспорена от жалбоподателя единствено по отношение на констатациите в т. 1. Поканата е връчена на жалбоподателя на 15.10.2019 г. /л. 64 от делото/, а жалбата е подадена чрез ответника на 29.10.2019 г.
При така установената фактическа обстановка, съдът формира следните правни
изводи:
Съдът приема, че жалбата е допустима като подадена от активно легитимирана
страна в законоустановения срок, при наличието на правен интерес от оспорване,
пред компетентния съд.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на
всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира, че жалбата е основателна, като съображенията за това са
следните:
Поканата е издадена от директора на РЗОК –
Велико Търново, който е компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в
предвидената за валидността му от формална страна писмена форма, при липса на
допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В оспорената част обаче поканата е издадена
при липсата на мотиви и в нарушение на материалния закон.
Съгласно
чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО в обхвата на заплащаната от НЗОК медицинска помощ се
включва и оказваната болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по
повод на заболяване. Във връзка с това чл. 24, т. 1 от ЗЗО регламентира, че
средствата на НЗОК се разходват за плащане на медицинската помощ по чл. 45,
договорена с НРД и договорите с изпълнителите. Съответна на това е разпоредбата
на чл. 10, ал. 1 от Национален рамков
договор за медицинските дейности за 2018 г., според която НЗОК заплаща за
видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 от ЗЗО по обеми и цени, договорени в
НРД. Според чл. 11, т. 3 от НРД 2018 г. медицинска помощ по чл. 10, ал. 1 е и
болничната помощ, включваща диагностика и лечение по КП. Според чл. 350, ал. 1
от НРД 2018 г. „Когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в
същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП
след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго“. Разпоредбата е
идентична с тази на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б - Методика за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ към Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Съгласно чл. 350, ал. 3
от НРД 2018 г. „НЗОК
не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично
припокриващи се периоди за един и същ пациент. Когато са отчетени дейности,
извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и на болнична
медицинска помощ, се извършва проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се
заплаща на изпълнителя, който е отчел неизвършена дейност, и съответно
изпълнителят възстановява неоснователно получените суми.“ Същевременно, с разпоредбата на чл. 378 от
НРД 2018 г. е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените
суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен
алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени
критерии за дехоспитализация. В този
контекст, при съобразяване с установеното в чл. 378 от НРД 2018 г., нормата на
чл. 350, ал. 1 от НРД 2018 г. трябва да се тълкува в
смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности
са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за
хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Целта на уредбата е
оптимизиране на болничната медицинска помощ посредством стремеж към подобряване
качеството на лечението при хоспитализация и същевременно избягване на
злоупотреби с бюджета на НЗОК. За това разпоредбата предвижда задължителни
проверки, целта на които е да се установи както налице ли са повторни случаи на
хоспитализация на пациенти по същата КП в рамките на посочения 30-дневен срок
от първата дехоспитализация, така и причините, довели до новата хоспитализация,
и по-конкретно има ли данни за нарушение от лечебното заведение при извършване на
медицинската дейност по КП, включително и относно приемането и изписването на
пациента от ЛЗ, което от своя страна е индикация за занижено качество на
предлаганата медицинска помощ, а също и за опит за злоупотреба с бюджета на
НЗОК. Нещо повече, изискването за проверка е установено не само в подзаконовата
нормативна уредба. Разпоредбата на чл. 76а, ал.1 от ЗЗО също акцентира на
проверката от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от с.з., посредством която да
се установят случаите на получени от ЛЗ суми без правно основание.
От доказателствата по делото се установява,
че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО
контролните органи са извършили нормативно изискуемите проверки и в двете ЛЗБП („КОЦ – Велико Търново“ ЕООД и МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна
Оряховица“ ЕООД). По отношение на изследвания случай на повторна хоспитализация на пациента А.Н.с история на заболяването /ИЗ/ № 1148/2019 г. и № 3094/2019 г. преди изтичането на 30-дневния срок от първата
дехоспитализация контролните органи
обаче при проверката изрично са установили, което е обективирано, както се
посочи по-горе, във всеки от съставените в резултат констативни протоколи, че и
в двете лечебни заведения не са констатирани нарушения по хоспитализацията на ЗОЛ. Липсват твърдения от страна на ответника,
че диагностично-лечебният алгоритъм на съответните клинични пътеки не е
изпълнен от процесното ЛЗ, т.е. че са отчетени неизвършени дейности. В случая няма констатирани
нередности нито относно завършеността на КП, нито относно приема или
изписването на пациента от първото ЛЗ,
респективно приемането и изписването му от второто ЛЗ. Единственият
констатиран при проверката факт е, че в рамките на 30-дневния срок от
дехоспитализацията от „КОЦ – Велико Търново“ ЕООД е
извършена повторна хоспитализация в МБАЛ „Св.Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД. Причините за това
обаче не са изследвани и не са установени от контролните органи, още повече
като се има предвид вида на КП № 39 „Диагностика и лечение на
бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18 годишна възраст“ /наред
с останалите описани в
епикризата придружаващи
заболявания на пациента,
довели в крайна сметка до смъртта му/.
Неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и
резултатността на всяка от хоспитализациите води до извод за
незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал.3 от ЗЗО, тъй като липсва яснота
относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния
орган по чл. 76а, ал.3 от с.з. спрямо МБАЛ „Св.Иван
Рилски Горна Оряховица“ ЕООД.
Позоваването на чл. 350, ал. 3 от НРД 2018 г. не е
достатъчно, защото, както изрично е посочено в тази норма, „НЗОК не заплаща отчетена дейност
в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за
един и същ пациент. Когато са отчетени дейности, извършени по едно и също време
от изпълнители на извънболнична и на болнична медицинска помощ, се извършва
проверка на изпълнителите за тези дейности. Не се заплаща на изпълнителя, който
е отчел неизвършена дейност, и съответно изпълнителят възстановява
неоснователно получените суми.“ Тоест НЗОК заплаща само един от случаите на хоспитализация след провеждането
на проверка и след като установи изпълнени ли са били
критериите за хоспитализация, дехоспитализация и за завършеност на КП във всяко
едно от ЛЗ. Ако при проверката се установи, че липсват каквито и да било
нередности и при двата случая на хоспитализация и не са отчетени неизвършени дейности, НЗОК няма правото да откаже заплащане на
медицинската дейност на което и да било от ЛЗ, респективно да търси
възстановяване на получените суми, тъй като няма да е налице условието те да са
получени без правно основание от ЛЗ. В тази
връзка, съдът намира за нужно да посочи, че законодателят не е предоставил на
административния орган правомощия да прилага чл. 350, ал. 3 от НРД 2018 г. със
собствени критерии и презумпции, какъвто е например поредността на
хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптативно, че при
повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от
дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното
заведение за болнична помощ, в което е била втората
хоспитализация. За да приложи правилно материалния закон, административният
орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания,
които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на
медицинска дейност. След обстойната им преценка следва да се направи извод
касае ли се за недължимо платено и ако е така - да се прибегне към събирането
му. В случая изобщо не са изследвани съображенията относно наложилото се
повторно лечение преди изтичане на 30 дни от предходното хоспитализиране. При
това, нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в оспорения АА се съдържат твърдения, че МБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕООД
е допуснала нарушения при лечението на пациента
по КП № 39, нито че се касае до отчетени пред РЗОК - Велико Търново, но
неизпълнени медицински дейности. Ако се установи при проверките, че няма
нарушения на алгоритъма и в двете лечебни заведения, респективно и за двете
хоспитализации няма законово основание за възстановяване на суми от лечебните
заведения. Друго разбиране в смисъла на издадената покана води до ограничаване
заплащането на болничната помощ и в крайна сметка до ограничаване на болничната
помощ за сметка на здравно осигурените лица или на болничните заведения.
Изложените съображения
обуславят краен извод за незаконосъобразност на
поканата в обжалваната част, поради съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон,
което прави жалбата срещу нея основателна, като в този смисъл е и константната
практика на ВАС по идентични казуси – напр. Решение № 9451 от 19.06.2019 г. по
адм. д. № 1809/2019 г., Решение № 7661 от 22.05.2019 г. по адм. д. № 8632/2018
г. /между настоящите страни /, Решение № 7490 от 20.05.2019 г. по адм. д. №
6285/2018 г., както и мн.др.
При този изход от спора
разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани
своевременно и се дължат от ответника в размер на 150 лв., от които 50 лв.
платена държавна такса и 100 лв. юрисконсултско възнаграждение. Предвид липсата
на изрична уредба в АПК, същото е дължимо на основание субсидиарното приложение
на чл. 78, ал. 8 от ГПК и определено по реда на чл. 24 от Наредба за
заплащането на правната помощ. Според тази разпоредба от наредбата по административни дела
възнаграждението за една инстанция е от 100 до 200 лв. Съгласно чл. 78, ал.8 от ГПК конкретния размер по всеки спор се определя от съда. В случая казусът не се
отличава с фактическа и правна сложност, а материалният интерес от 580 лева очевидно не е висок. За
това съдът счита, че присъждането на по-голямо юрисконсултско възнаграждение от
минимално предвиденото в чл. 24 от НЗПП не би било обосновано.
По
изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК съдът
|
Р Е Ш
И : |
ОТМЕНЯ т. 1 от Писмена покана изх. № 29-02-70/224/14.10.2019 г. на
Директора на Районната здравноосигурителна каса – Велико Търново, с която е
разпоредено възстановяване на получена без правно основание сума в размер 580 лв., за извършена дейност по КП № 39 „Диагностика и лечение на бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18
годишна възраст“ за ИЗ № 3094/2019 г.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Велико Търново да заплати на
МБАЛ „Св. Иван Рилски Горна Оряховица“ ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес
на управление гр. Горна Оряховица, ул. „Отец Паисий“ № 72 разноски по делото в
размер на 150 лв. /сто и петдесет лева/.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: