Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 2002 12.12.2017
г. град
Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски районен съд, ХLІV-ти
-ти наказателен състав
На двадесети ноември през две хиляди и
седемнадесета година
В публично заседание в следния състав:
Председател: КАМЕЛИЯ НЕНКОВА
Секретар: Красимира Андонова
като разгледа
докладваното от съдията НЕНКОВА НАХ дело № 3345 по
описа на съда за 2017г, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 59 и следващите от Закона за административните нарушения и наказания:
Производството по делото е образувано по повод жалбата на М.Д.Й.,ЕГН **********, с адрес: *** /с адрес по месторабота: гр. Бургас, кв. Ветрен, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Д”-ЕООД, чрез адв. К.- БАК, с адрес: ***, партер, срещу НП № 27-414/12.06.2017 г.., издадено от изпълнителния директор от ИА „М”-София- Д-р З П, с което за нарушение по чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето / ЗЗ/ на жалбоподателката на основание чл.229, ал.1 ЗЗ е била наложено административно наказание глоба в размер на 300 / триста/ лева.
С жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на обжалваното постановление, като се иска неговата отмяна. Подробно са изложени съображения, както досежно приложената норма, а именно, че се касаело за бланкетна правна норма, която не вменявала определени задължения и следвало да се запълни с конкретно съдържание, така и по същество, че твърдяното нарушение не е било извършено, тъй- като сърдечните тонове, измерени от жалбоподателката са били в норма. Моли се по същество за отмяна на атакуваното НП.
В съдебно заседание се явява лично жалбоподателят и упълномощеният й адв. К. от БАК. Ангажират доказателства. По същество адв. К. поддържа жалбата, като доразвива доводите в същата. Представя и писмени бележки по делото.
Въззиваемата страна, чрез
процесуалния си представител се явява в с.з., но не се явява в последното
по делото съдебно заседание, за което изпраща молба, докладвана от съда /писмо с вх.№43535/17.11.2017г. от юрисконсулта на ИА „МО”
Калин Петков/, с което уведомява съда, че поради служебна ангажираност няма
възможност да се лично в съдебно заседание по делото и изразява становище по
същество, като моли жалбата да бъде оставена без уважение, а НП да бъде
потвърдено изцяло.
Съдът, след като обсъди събраните по делото
писмени и гласни доказателства и служебно провери правилността на обжалваното
НП намира за установено следното:
Жалбата
е подадена в предвидения в закона срок от лице, имащо правен интерес, поради
което е допустима, а разгледана по същество последната е основателна.
От
фактическа страна и правна страна следното:
На 20.01.2017 г. е съставен акт за установяване на административно нарушение № А 27-414/ 20.01.2017 г. на д-р М.Д.Й.,ЕГН **********, с адрес по месторабота: гр. Бургас, кв. Ветрен, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Д”-ЕООД, от страна на св. Н.Н.Ч. /работи като началник отдел в дирекция „К” в ИА „М” – София/, за това че в качеството си на лекар, извършила запис на детски сърдечни тонове на Д Д Б, на 01.10.2016 г. в АГ КАБИНЕТ на МЦ „Д”-ЕООД в нарушение на чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето, съгласно който - „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: т.1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.”
В обстоятелствената част на акта, както и в НП, издадено впоследствие е посочено, че
В ИАМО е постъпила жалба от г-жа
Д Д Б, на 24 г, касаеща неудовлетворение от оказаната й медицинска помощ в
УМБАЛ „Д" ЕООД, във връзка с наблюдение на бременността й и родоразрешение
на мъртъв плод.
На основание Заповед
№ РД 27-414/14.10.2016 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „М"
(ИАМО), в периода от 17.10.2016 г. до 21.10.2016 г. включително, се извършила проверка
на място в лечебното заведение.
Във връзка с
неуточнени обстоятелства, изложени в жалбата и установени при анализиране на
медицинската документация, за нуждите на контролното производство с писмо изх.
№ МО 05-498-4/10.11.2016 г., е била изискана допълнителна информация от
управителя на лечебното заведение, а цялата преписка е предоставена на външен
експерт, д-р И Д - специалист акушер гинеколог, за изготвяне на становище,
получено в ИАМО с вх. № ВК 28-30/23.12.2016 г. /приложено по делото/
Посочено е, че се
касае за пациентка с първа бременност,
наблюдавана в гр. София, а от 23.06.2016 г., в 26 г.с. от лекар
акушер-гинеколог в МЦ „С" ООД, гр. Бургас. Като дата на вероятен термин за
раждане е била определена дата- 28.09.2016 г.
На 28.09.2016 г.
пациентката е била прегледана в АГ кабинет на МЦ „Д" ЕООД от наблюдаващия
бременността акушер-гинеколог. Дадени са били указания за „проследяване на ДСТ", а
според становището на лекаря извършил прегледа, бременната е информирана, че „се допуска изчакване до развитие на спонтанна
родилна дейност, максимум до 7 дни след ВТР, при условие, че се следят редовно
детските сърдечни тонове и те са нормални", както и, че след изтичането на този срок,
задължително трябва да бъде хоспитализирана. Към жалбата е приложен запис на
тонове от проведен НСТ на 28.09.2016 г.
На 30.09.2016 г. в АГ кабинет на МЦ „Д ЕООД, бременната е прегледана за
проследяване на ДСТ. Видно от издадения амбулаторен лист, подписан от пациент и
лекар, регистрирани са ДСТ
с честота 115-120 у/мин., вариабилен вариант. Вписано е, че бременната отказва
хоспитализация и е предписана
терапия с Дузофарм 3x1. Към жалбата е предоставен запис на ДСТ, в който е вписано: „Отказва
хоспитализация. Контролен запис на
01.10.2016 г."
На 01.10.2016 г., отново в АГ кабинет
на МЦ „Д" ЕООД, е бил извършен запис
на ДСТ
от д-р М.Й., лекар специализант. Съгласно данните в лист за „Платен прием", бременната „няма болки
и оплаквания", обективно матката е спокойна, отчетени са детски сърдечни
тонове с честота 140 уд/мин., ясни и ритмични, с добра вариабилност и
реактивност". В акта е описано, а впоследствие и в НП, че резултатите не са обсъдени с лекар специалист
акушер-гинеколог. В листа нямало положен подпис на пациентката. Към жалбата е
предоставен запис на ДСТ от 01.10.2016 г., в който е било вписано наличие на
„движение на плода", „артефакти" и разчитане „ДСТ с ОСЧ 140 уд./мин.
на монитор".
Във връзка с изложеното цялата медицинска
документация по случая е била предоставена за изготвяне на становище на д-р
Иван Диков - външен експерт, специалист акушер-гинеколог /налично по делото/.
Направеният от д-р Й. запис на детски сърдечни тонове е бил интерпрепиран в
становището на експерта по следния начин: „На пръв поглед записа е „лъжливо добър" с добра вариабилност и реактивност, но реално
в по-голямата си част като ОСЧ е
на или под долна граница и достигащ в участъци до около 100 уд/мин. Не е
определено каквото и да е поведение". Посочено е също в заключителната
част на становището, че не са били
безобидни и пропуските от страна на бременната и нейните близки, довели до
трагичния завършек на бремеността.
На 02.10.2016 г.,
бременната отново посетила АГ кабинет, а при извършеният преглед се установили
данни за „бременна матка с мъртъв плод, без да се визуализира сърдечна дейност
на плода". Съгласно Аутопсионен протокол от 07.10.2016 г., „причината за
смъртта на плода е била механична
асфиксия вътреутробна, за което говори намерената увита пъпна връв около врата
и тялото, както и промените в пъпната връв и в органите ... ".
Видно от изложеното
и потвърдено в становището на експерта, специалист по акушерство и гинекология:
се касаело за пациентка с определен вероятен термин на раждане *** г. Поради
това, че е преценено раждане „пер виас" със спонтанно отключване на родова
дейност, е възприето поведение с изчакване до 7 ден след вероятен термин за
раждане, с ежедневно проследяване на детски сърдечни тонове. От приложените нон
стрес тестове е видно, че от 30.09.2016 г. записът на детски сърдечни тонове е
с децеларации до 90 уд/мин.
На 01.10.2016 г. записът на детски сърдечни
тонове е бил осъществен от лекар, специализант, разчетен като тест с добра
вариабилност и реактивност, като в АУАН-
а /и в НП/ се твърди, че в действителност сърдечната честота е на или под долна
граница и достига в участъци до около 100 уд/мин. По данни на св. Т. /които
съдът кредитира/- акушер генеколог, надлюдавал бремеността на Д Б при предявен
в с.з. запис на сърдечните тонове на плода в процесния ден, извършен от
жалбоподателката, то св. Т. сочи, че в началото записите са „с честота 140 удара в минута, след
което има един участък, където има видимо едно забавяне на сърдечните тонове,
като на едно място имало написано ръкописно движение на плода, като допуска, че
е артефакт, а именно, че плодът се е движел и тогава трансдюсерът не отчитал
всичките удари на сърцето, затова била и
прекъсната графиката, след което вече при наместване на бебето на трансдюсера
по графиката вижда, че е започнала да отчита нормална честота – 135-140 удара в
минута, видно от графика”..Сочи,че основната честота видно от варирането е 145
удара в минута и че самата тя не би предвидила данни за предстояща остра
асфиксция, тъй-като ударите са в нормални граници, т.е. 140 удара в минута. В
заключение посочва, че при тези данни не
се е изисквало на Д Б да се правят разяснения за хоспитализация, тъй –като
записът индикира нормални сърдечни тонове и не дава данни за предстояща
асфиксия на плода. Допълва и че самата тя, като наблюдаващ лекар- генеколог на
Борисова не би предприела цезарово сечение при тези данни на записа. В АУАН и
НП обратно на тези показания се сочи, че Д-р Й. не е
интерпретирала правилно направения запис на детски сърдечни тонове, не е
уведомила лекар специалист за състоянието на бременната, не я е посъветвала за
предприемане на други действия, имайки впредвид и записът от предходния ден и
задълбочаващата се асфиксия на плода. Не е било извършено доплерово изследване,
метод при който с изключително висока сигурност би диагностицирал пъпната
патология. Не са били предприети действия за хоспитализация на бременната с
възможност за извършване на спешно абдоминално цезарово сечение и с тези си действия д-р М. Д Й., в качеството й на
лекар, извършила запис на детски сърдечни тонове на Д Д Б на 01.10.2016 г., в
АГ кабинет на МЦ „Д" ЕООД, е нарушила изискването на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, съгласно
който: „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на
следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на медицинската
помощ", в частта своевременност и достатъчност.
В законоустановения срок и
в рамките на правомощията си Изпълнителният директор на ИА "МО", гр.
София, въз основа на съставения АУАН, издал атакуваното НП № 27-414/12.06.2017 г.., издадено от изпълнителния директор от ИА „М”-София- Д-р З
П, с което за нарушение по чл. 81, ал.2,
т.1 от Закона за здравето / ЗЗ/ на жалбоподателката на основание чл.229, ал.1
ЗЗ е била наложено административно наказание глоба в размер на 300 / триста/
лева. Видно от обстоятелствената част на НП, то фактическата обстановка,
установена и описана в АУАН е възприета и възпроизведена изцяло.Процесното НП
било връчено на жалбоподателя на 16.06.2017 г. Впоследствие и в срок са
постъпили и възражения, като същите са били обсъдени в НП-то и са счетени за
неоснователни.
От
формална страна постановлението съдържа законоустановените реквизити по чл. 57,
ал.1 от ЗАНН.
По доказателствата:
Съдът възприе гореизложената фактическа обстановка за установена по несъмнен начин, предвид АУАН № А 27-414/ 20.01.2017 г., Заповед № РД 27-414/14.10.2016 Г. на Изпълнителния директор на ИАМО, лист за платен преглед № 000913 от 01.10.2016 г., Запис на ДСТ /заверен препис от 01.10.2016г., /, Аутопсионен протокол № 61 от 07.10.2016 г., Експертно становище, с вх. № ВК 28-30 ОТ 23.12.2016 Г. НА Д-Р И Д, разписка, писмено становище на д-р М.Й., постъпили изискани от съда по делото на 04.10.2017 г.с писмо от БРП, с което уведомяват съда, че на 20.10.2017 г. в БРП е образувано ДП пор. № 3651/2016 г. по описа на БРП срещу неизвестен извършител за престъпление по чл.. 141, ал. 1 от НК и към настоящия момент наказателното производство не е приключило; постъпили по делото на 11.10.2017 г. писмо от ОП – Бургас, с което уведомяват съда, че е образувана преписка вх. № 11852/2016 г. по описа на ОП-Бургас, която на 12.10.2016 г. е била изпратена на РП – Бургас, по компетентност. Към писмото е приложено копие на постановление от 12.10.2016 г. по описа на ОП-Бургас; постъпили по делото на 18.10.2017 г. писмо от БРП, към което е приложено заверено копие на постановление за образуване на ДП пор. № 3651/2016 г. по описа на БРП, както и останалите писмени доказателства по делото, които кореспондират със свидетелските показания на актосъставителя д-р св. Н.Н.Ч. /работи като началник отдел в дирекция „К” в ИА „М” – София/- частично досежно проверката и фактите относно събитията по извършения преглед и запис, като досежно съдържанието и разчитането на същия, то съдът кредитира показанията на св. Д-р С. И Т., която е била и наблюдаващия докрот акушер –генеколог на Борисова и е следяла нейното състояние през време на бремеността и това на плода също.
От правна страна:
Процесното НП е издадено от изпълнителния
директор на ИА "МО", т.е. от компетентен орган, с оглед чл. 235 от
ЗЗ.
Съдът намира обаче, че в хода на
производството е било допуснато съществено нарушение на процесуалните правила,
което е довело до нарушаване правото на защита на наказаното лице да разбере в
извършването на какво нарушение е обвинено, тъй като описаните фактически
положения не съответстват на правната квалификация. Това е така по следните съображения:
В АУАН и в НП е направен правният извод, че
д-р М.Д.Й., ЕГН **********, е нарушила
чл. 81, ал.2, т.1 от ЗЗ. Тази разпоредба визира правото на достъпна
медицинска помощ за всеки български гражданин, както и принципите, които се прилагат
при осъществяването на това право. В посочената т.1 е визиран принципа за
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, т.е. това е
бланкетна норма, която не съдържа каквото и да е задължение за определени
действия или бездействия, дължими от определен субект, поради което не може да
обоснове конкретен състав на административно нарушение по смисъла на чл. 6 от ЗАНН. Ето защо същата е следвало да бъде запълнена с конкретни нормативни
разпоредби, регламентиращи дължимото поведение и съдържащи състав на
административно нарушение. Такива
възражения от страна на жалбоподателката и от нейния процесуален представител
се поддържат през време на цялото съдебно производство и съдът намира същите за
основателни такива по изложените съображения, като не споделя изложеното в НП
/в края на същото/ досежно неоснователността на тези възражения. Визираната правна
разпоредба, както и останалите норми на ал.2, регламентират принципите за
прилагане на основно право на пациента - правото на достъпна медицинска помощ,
а именно своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ /по
т.1/. Посочената норма не вменява конкретни задължения към
лекарите.
В настоящия случай описанието от фактическа страна на вмененото в отговорност
на наказания лекар нарушение не съответства на
неговата правна квалификация, което е съществено нарушение на административно-производствените
правила, имащо за последица ограничаване правото на зашита на лицето. Съгласно
разпоредбата на чл. 81, ал.3 от ЗЗ, условията и редът за осъществяване правото
на достъп до медицинска помощ по ал. 1 се определят с наредба на Министерския
съвет. Във връзка с последното следва да се отбележи, че е налице Наредба
№ 19 от 22 декември 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт
"Акушерство и гинекология", уреждаща конкретни изисквания и
правила за поведение, обхватът на медицинската помощ, оказвана в специалността
"Акушерство и гинекология" (АГ);. изискванията към медицински
дейности в специалността АГ с оглед качество на медицинската помощ, защита
интересите и правата на пациента и др, подчинени на основните принципи,
посочени в ЗЗ. Отделно от това в чл. 80 от ЗЗ изрично е
предвидено, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения,
и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5,
т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална
медицина. Своевременността и
достатъчността имат конкретни и различни измерения при различните медицински
спеииалности. поради което са предмет на конкретно уреждане
от споменатите по-горе медицински стандарти.Както
правилно отбелязва и защитата на жалбоподателката. Нещо повече към процесния
момент е действала и НАРЕДБА № 12 от 30.12.2015 г. за
утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина"(отменен
31.10.2017 г.), която съдържа основни постулати в тази насока. Изложеното води
до извод за наличие на съществено нарушение на правилата на административно-
наказателното производство и респ. до отмяна на атакуваното НП.
Нещо повече разпоредбата на
чл. 229, ал. 1 от ЗЗ, на база на която е определена санкцията, предвижда
налагане на глоба от 100 до 600 лева, а при повторно
извършване на същото нарушение - от 500 до 3000 лева, на лице, което наруши
разпоредбите на този закон или нормативните актове по прилагането му извън
случаите по чл. 209-228в. Нормата е бланкетна и за индивидуализация на
твърдяното нарушение е необходимо препращане към онези разпоредби на закона или
подзаконов акт по прилагането му, вменяващи конкретни задължения за лицата в
случая за жалбоподателя. За попълването на бланкетния състав следва да бъдат
посочени конкретните нормативни разпоредби, регламентиращи дължимото поведение
и съдържащи състав на административно нарушение. Това също не е било извършено
в производството. Никъде не са посочени, освен бланкетно изписаните по-горе.
конкретните разпоредби в медицинските стандарти или
правилата за добра медицинска практика, към които препращат, които се твърди да
е нарушила с поведението си жалбоподателката. Административно-наказващия орган е приел, че
санкционираното лице е осъществило състава на
чл. 81, ал.2, т.1 от ЗЗ, предвиждащ, че "правото на достъпна
медицинска помощ се основава на следните принципи: своевременност, достатъчност
и качество на медицинската помощ". Прието е, че действията на
санкционираното лице са в разрез с принципите на своевременност и достатъчност.
Несъмнено сочената като нарушена правна норма установява принципите, на които трябва да се основава
достъпната медицинска помощ, но тя не вменява конкретни задължения на лицата,
които осигуряват медицинска помощ. Конкретните задължения на лицата в тази
насока произтичат от приетите медицински стандарти, каквито в случая не се сочи
да са нарушени / в този смисъл решение № 2617/23.12.2015 г. на АС Пловдив по
к.н.а.д 1772/2015 г., решение № 2700 от 10.12.2014 г. на АС Пловдив по к.н.а.д.
2778/2014 г./ и др.
Следователно
обстоятелствената част на НП не отговаря, на изискванията на ЗАНН, за съдържанието
на всички факти, срещу които следва да се защитава лицето, като пропуските
досежно бланкетността на приложената норма съдът отбележи по-горе. С оглед на
констатираните пропуски, то съдът намира, че не са спазени законовите
изисквания за издаване на една правилно, обосновано и законосъобразно НП от
страна на наказващия отговор, а напротив същият незакосъобразно е ангажирал
отговорността на лицето. Не става ясно от АУАН и НП какви са били дължимите действия, които е
следвало да бъдат предприети от нарушителя, за да уточнят проблемите при пациентката и плода. Налага се
извод, че НП
следва да се отмени по изложените доводи, като неправилно и незаконосъобразно.
На следващо, място следва да се
посочи, че видно от събраните по делото доказателства и в частност и от
изискания е представен по делото нотариално заверен Запис на ДСТ /заверен препис от 01.10.2016г/., извършен от д-р М.Й. на сърдечните
тонове на плода на Д Б, видно от показанията на св. Т.- лекар –акушер генеколог,
наблюдавал бремеността на Б и проследявал същата, то се установява, че в процесния ден записите са „с честота 140 удара в минута”,
видно от графиката и че е нямало данни за предстояща остра асфиксция, тъй-като
ударите са били в нормални граници, т.е. 140 удара в минута. В заключение св. Т.- лекар –акушер, чиито показания съдът кредитира като
обективни и безпристастни, като лице, което е следяло бременността на Борисова,
то същата посочва, че при тези
данни не се е изисквало на Д Б да се правят разяснения за хоспитализация, тъй
–като записът индикира нормални сърдечни тонове и не дава данни за предстояща
асфиксия на плода. Допълва и че самата тя, като наблюдаващ лекар- генеколог на
Б не би предприела цезарово сечение при тези данни на записа. Следователно,
съдът намира, твърдяното нарушение от
страна на Д-р Й, че не е интерпретирала правилно направения
запис на детски сърдечни тонове, не е уведомила лекар специалист за състоянието
на бременната, не я е посъветвала за предприемане на други действия, имайки предвид
и записът от предходния ден и задълбочаващата се асфиксия на плода, както е
описано в НП а преди това и в АУАН-а, че не е било извършено доплерово изследване, метод при
който с изключително висока сигурност би диагностицирал пъпната патология и че
не са били предприети действия за
хоспитализация на бременната с възможност за извършване на спешно абдоминално
цезарово сечение и с тези си действия
д-р М. Д Й., в качеството й на лекар, извършила запис на детски сърдечни тонове
на Д Д Б на 01.10.2016 г., в АГ кабинет на МЦ „Д" ЕООД, е нарушила
изискването на чл. 81, ал. 2, т. 1 от
Закона за здравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ се
осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и
качество на медицинската помощ", в частта своевременност и достатъчност,
че не остават доказани по делото, като тежестта до докаже в пълнота обвинението
тежи върху АНО, който в случая не е сторил това.
Мотивиран от изложените съображения Бургаският
районен съд на основание чл. 63, ал.1 от ЗАНН
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ наказателно постановление НП № 27-414/12.06.2017 г., издадено от изпълнителния директор от ИА „М”-София- Д-р З П, с което за нарушение по чл. 81, ал.2, т.1 от Закона за здравето / ЗЗ/ на М.Д.Й.,ЕГН **********, с адрес: *** /с адрес по месторабота: гр. Бургас, кв. Ветрен, Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Д”-ЕООД, чрез адв. К.- БАК, с адрес: ***, партер, на основание чл.229, ал.1 ЗЗ е била наложено административно наказание глоба в размер на 300 / триста/ лева.
Решението подлежи на обжалване с касационна
жалба пред Административен съд- Бургас в 14- дневен срок от съобщаването му на
страните .
Председател:
В.О:К.А.