№ 23019
гр. София, 15.12.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 72 СЪСТАВ, в публично заседание на
осми октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:БОРЯНА СТ. ШОМОВА СТАВРУ
при участието на секретаря ИНА М. КИРИЛОВА
като разгледа докладваното от БОРЯНА СТ. ШОМОВА СТАВРУ Гражданско
дело № 20251110117307 по описа за 2025 година
Ищецът А. К. П. твърди, че сключил с ответника ЗД „Инстинкт“ АД, договор за застраховка
„Сигурност“, обективиран в застрахователен сертификат № ....... от 08.08.2024 г. към групова
застрахователна полица № ....... със срок на валидност 180 дни /за периода 08.08.2024 г. –
07.01.2025 г./. Твърди, че в срока на застрахователното покритие, на 1.12.2024 г., настъпило
застрахователно събитие – падане по стълбите, при което ищецът получил травма в областта
на лявата подбедрица, със силни болки и невъзможност да ходи сам /счупване на тялото
/диафиза/ на тибията, закрито/, като последното било установено след медицински преглед,
а след посещение на рентген, състоянието „счупване на тялото и тибията“ било потвърдено,
като ищецът бил приет за оперативно лечение в отделението. На 2.12.2024 г. била извършена
операция в областта на фрактурата, като последната била фиксирана и репозиционирана.
Бил направен кожен разрез в проксималната част на тибията, било проходено с фрим и
пласиран един брой тибиален пирон, който бил заключен с два винта в една равнина и
дистонално с два винта в две различни равнини перпендикулярни една на друга. За
операцията били извършени разходи в размер на 2100 лв. за поставяне на титаниев пирон.
Бил в отпуск поради временна неработоспособност за срок от 67 дни. Твърди още, че след
покана от 20.12.2024 г., застрахователят изплатил на 09.01.2025 г. частично обезщетение в
размер на 933.25 лв. На 10.2.2025 г. ищецът подал жалба до застрахователя с искане за
преразглеждане на претенцията му, като на 17.2.2025 г. бил получен отговор с посочване, че
платената сума от застрахователя е разпределена както следва: 300 лв. относно изгаряния
вследствие на злополука /15 % от 2000 лв./; дневно обезщетение за болничен престой поради
злополука – 280 лв. /7 дни по 40 лв. на ден/; дневно обезщетение за домашно лечение след
болничен престой поради злополука – 280 лв. /7 дни по 40 лв. на ден/; възстановяване на
медицински разходи поради злополука – за лекарства – 75.25 лв. В отговора било посочено,
1
че титаниевият пирон не се приема за консуматив, поради което било отказано плащане на
сумата от 2100 лв. за същия. Ищецът счита отказа за плащане на сума за титаниев пирон за
неоснователен, поради което моли ответникът да бъде осъден да заплати сумата от 1924.75
лв. за извършени медицински разходи за титаниев тибиален пирон. Твърди неравноправност
на клаузата относно медицинските разходи, с която е уговорено, че имплантите не са
консумативи, тъй като е неясно формулирана. Претендира и обезщетение за забава в размер
на 59.03 лв. за периода от 4.01.2025 г. до 25.03.2025 г., както и разноските по делото.
Ответникът оспорва предявените искове. Поддържа, че разходите за имплант /в която
категория попада титаниевият пирон/ са извън обхвата на процесната застраховка, като
подробно излага какво включват „медицинските разходи“. Излага подробни съображения
относно същността на имплантите като посочва, че същите са медицински изделия, които
попадат под обхвата на специална регулация, за разлика от консумативите. Предвид
изложеното, счита отказът за възстановяване на претендираната сума за основателен. Счита,
че в процесното правоотношение не са налице неравноправни клаузи, а дори и да се приеме
обратното, това не означава, че ответникът дължи плащане на обезщетение за титаниев
пирон, тъй като същият не попада в обхвата на отговорността му. Моли за отхвърляне на
исковете и присъждане на разноски.
Съдът като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за
установено следното от фактическа и правна страна:
Предмет на делото са искове с правно основание основание чл. 459, вр. чл. 448 КЗ и чл. 86
ЗЗД, по които в тежест на ищеца е да докаже, че в срока на действие на валиден договор за
застраховка Злополука е настъпило застрахователно събитие, което представлява покрит
риск по договора, в причинна връзка с което е получил телесни увреждания, довели до
извършване на претендираните разходи; изпадане на ответника в забава.
Безспорни по делото са обстоятелствата, че между страните е бил сключен договор за
застраховка „Сигурност“, обективиран в сертификат № ....... от 08.08.2024 г. към групова
застрахователна полица № .......; че на 1.12.2024 г. е настъпило застрахователно събитие –
счупване на тялото /диафиза/ на тибията, закрито, настъпило след падане по стълбите; че на
20.12.2024 г. е предявена застрахователна претенция за изплащане на обезщетение по
посочената застраховка и е изплатено обезщетение от 935.25 лв.
В договора са изброени покритите застрахователни рискове, сред които и „възстановяване на
медицински разходи в следствие на злополуката“, за които застрахователната сума е до 2000
лв. Срокът на валидност е от 8.8.24 г. до 7.1.25 г.
Съгласно Общите условия, приложими към застраховката, с които застрахованият е
декларирал, че се е запознал, медицинските разходи са разходи, свързани с оказване на
медицинска помощ, в нова число за закупуване на медицински консумативи. Според
дефиницията на медицински консумативи в Общите условия, това са медицински изделия,
които се използват за болнично или извънболнично лечение и са предписани от лекар –
превързочни материали, хирургически платна, игли или конци, абокати и др. Не се приемат
за консумативи протези, импланти, пейсмейкъри, изкуствени стави, изкуствени лещи и
други импланти.
2
По образуваната пред ответника щета АСD..... въз основа на претенцията на ищеца,
предявена на 20.12.24 г., са изплатени 935.25 лв., от които за медицински разходи за
лекарства – 75.25 лв.
Към претенцията ищецът е приложил фактура за платени 2100 лв. за титаниев тибиален
пирон, за които ответникът с писмо от 14.2.25 г. отказал плащане, тъй като не се касае до
медицински консуматив.
Следователно, установено е по делото валидно възникнало между страните застрахователно
правоотношение по застраховка Злополука.
Съгласно разпоредбата на чл. 459, ал.1 КЗ, договорите за застраховка „Злополука“ се
сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо
лице, които са настъпили в резултат на злополука, която е всяко събитие, довело до смърт
или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни
въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено.
За договорите за застраховка „Злополука“ с изплащане на фиксирани парични суми,
съгласно ал.4, се прилагат съответно разпоредбите уреждащи застраховката Живот – чл. 448
КЗ, касаещи задължението на застрахователя при настъпване на застрахователното събитие
или на определените в договора условия да плати застрахователната сума или частта от нея,
определена в застрахователния договор. Застрахователят извършва плащането в срок 15
работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване на
застрахователното събитие и на размера на плащането.
По делото безспорно се установи и че в срока на валидност на сключената между страните
застраховка е настъпило застрахователно събитие – увреждане на здравето, представляващо
счупване на тибията, в причинна връзка с което ищецът е извършил разходи.
Спорният между страните въпрос е дали разходите за тибиален пирон се покриват от
застраховката.
В тежест на застрахователя е да докаже наличие на изключен застрахователен риск, на който
се позовава.
Ответникът поддържа, че съгласно застраховката, покрит риск са само разходите на
застрахования за медицински консумативи, не и за медицински изделия от вида на
изброените – импланти, пейсмейкъри, изкуствени стави, каквото изделие представлява
пиронът /вид имплант/.
В случая ищецът, в качеството си на застраховано лице, се явява потребител на
застрахователна услуга и съответно се ползва с потребителската защита предвидена в ЗЗП,
тъй като притежава качеството потребител.
Съобразно сключения договор, застрахователят се е задължил да поеме определените в него
рискове срещу заплащане на застрахователна премия и при настъпване на застрахователно
събитие да заплати на застрахованото лице застрахователно обезщетение.
Предвид релевираното от ищеца възражение, а и служебното задължение по чл. 7, ал. 3
ГПК, съдът следва да извърши преценка на разпоредбите от Общите условия относно
разходите, които са покрит риск, и дали те са във вреда на потребителя, дали отговарят на
изискването за добросъвестност и дали водят до значително неравновесие между правата и
3
задълженията на търговеца или доставчика и потребителя, което следва от изискванията в
чл. 143, ал. 1 ЗЗП.
В случая в договора е посочено, че покрит застрахователен риск са медицинските разходи в
следствие на злополука. Според дефиницията дадена в Общите условия, медицински
разходи са такива за транспорт, преглед, хоспитализация, медицински консумативи,
последните примерно изброени и от обхвата им са изключени имплантите. Всъщност
клаузата, с която е уговорено, че се поемат медицински разходи, е от основния предмет на
договора, но в последствие нейният обхват е стеснен по неясен начин с Общите условия,
при който е невъзможно за застрахования да разбере какви са последиците от дадените
„дефиниции“, чрез които се ограничава отговорността на застрахователя. Тези клаузи в ОУ
не са индивидуално уговорени, формулирани са общо и неясно, тъй като поставят в
невъзможност застрахования да разбере обхвата на застраховката, разграничавайки
термините консуматив и изделие, след като първият дори не е законодателно уреден, и дават
възможност на застрахователя да се освободи по своя преценка от задълженията си по
договора, в зависимост от това какво включва в дефинираните понятия, каквато възможност
не е предоставена на потребителя. На практика застрахованият е въведен в заблуждение
относно предмета на договора, покриващ медицински разходи, от които след това чрез
дефиниции от Общите условия се изключват съществени компоненти - импланти и други,
които често са медицински необходими и поставянето им не зависи от преценката на
пациента. Всъщност възниква въпросът какъв е покритият застрахователен риск относно
разходите, тъй като посочените консумативи /игли, абокати и др./ обикновено се покриват
от НЗОК, а са изключени тези, за които се изисква плащане от пациента.
По изложените съображения съдът приема, че клаузите от ОУ дефиниращи кои
медицинските разходи са покрити рискове са неравноправни по смисъла на чл. 143, ал. 2, т.
6 ЗЗП. Неравноправните клаузи са нищожни и не пораждат правно действие, поради което
съдът не следва да ги прилага изобщо, като с оглед настоящото дело приеме, че валидна
уговорка, предвиждаща изключен риск относно медицинските изделия, не е налице.
С оглед на изложеното съдът приема, че са налице предпоставките за изплащане на
медицинските разходи сторени от ищеца за тибиален пирон. Съгласно уговореното в
договора, застрахователят изплаща медицински разходи до 2000 лв. При приспадане на
платените 75.25 лв., дължими остават претендираните 1924.75 лв. Искът следва да се уважи
в цялост, като се присъди и законната лихва от подаването на исковата молба.
Относно акцесорната претенция за лихва:
Съгласно чл. 448, ал. 3 КЗ, застрахователят извършва плащането в срок от 15 работни дни от
датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване на
застрахователното събитие и на размера на плащането. След като ищецът е предявил
извънсъдебно претенцията на 20.12.24 г., срокът за плащане е изтекъл за застрахователя на
20.1.25 г. Следователно искът за заплащане на мораторна лихва по чл. 86 ЗЗД върху
уважения размер на главницата се явява основателен за периода от 21.01.2025 г. до
25.03.2025 г. за сумата от 46.64 лева, определена от съда на основание чл. 162 ГПК. За
горницата над посочената сума и период искът се явява неоснователен и следва да бъде
4
отхвърлен.
По разноските:
При този изход на спора ищецът има право на разноски съразмерно с уважената част от
исковете и от разноски за държавна такса 67.45 лв. и адвокатско възнаграждение 500 лв.
/което не е прекомерно предвид цената на исковете/, следва да се присъдят 563.91 лв.
Съгласно чл. 78, ал.3 ГПК и съразмерно с отхвърлената част от иска, на ответника следва да
се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 0.75 лв. /от 120 лв./.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Застрахователно дружество Инстинкт“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, ......., АТЦ Силвър център, ет.3, ДА ЗАПЛАТИ НА А. К. Петров, ЕГН
**********, адрес гр. Добринище, на основание чл. 459, вр. чл. 448 КЗ и чл. 86 ЗЗД, сумата
от 1924.75 лв., представляваща медицински разходи за титаниев тибиален пирон, ведно със
законната лихва върху сумата считано от 26.03.2025 г. до изплащането й, и сумата от 46.64
лв. лихва за забава за периода от 21.01.2025 г. до 25.03.2025 г., като ОТХВЪРЛЯ иска за
заплащане на обезщетение за забава за периода от 4.1.25 г. до 20.1.25 г. вкл. и за разликата
над 46.64 лв. до претендираните 59.03 лв.
ОСЪЖДА „Застрахователно дружество Инстинкт“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, ......., АТЦ Силвър център, ет.3, ДА ЗАПЛАТИ НА А. К. Петров, ЕГН
**********, адрес гр. Добринище, на основание чл. 78, ал.1 ГПК, сумата от 563.91 лв.
разноски по делото.
ОСЪЖДА А. К. Петров, ЕГН **********, адрес гр. Добринище, ДА ЗАПЛАТИ НА
„Застрахователно дружество Инстинкт“ АД, ЕИК *********, седалище и адрес на
управление гр. София, ......., АТЦ Силвър център, ет.3, на основание чл. 78, ал.3 ГПК, сумата
от 0.75 лв. разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Софийски градски съд в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
5