Решение по адм. дело №690/2024 на Административен съд - Велико Търново

Производството е по реда на чл. 145 от АПК във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закон за здравето (ЗЗ).

 

Същото е образувано по жалба от М. П. М. от [населено място] срещу Експертно решение № 91577 от заседание № 80 на 25.07.2024 г. на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно – съдови заболявания (НЕЛК, СС по хирургични, ортопедични и ССЗ).

В жалбата и в съдебно заседание от оспорващия се излагат мотиви, че решението на НЕЛК, СС по хирургични, ортопедични и ССЗ е издадено в противоречие с материалния закон и при съществени нарушения на административно производствените правила. В тази връзка М. смята, че е неправилно решенията на ТЕЛК и НЕЛК да са постановени само на база наличната медицинска документация, без той да се е явил лично пред специалист за освидетелстване. Счита, че не е отчетено обективното му състояние и неправилно е определен процента неработоспособност. По тези мотиви иска от съда да отмени като незаконосъобразно решението на НЕЛК.

Ответникът – НЕЛК, СС по хирургични, ортопедични и ССЗ, [населено място], оспорва жалбата, счита същата за неоснователна и моли съда да я отхвърли. Съображения както за допустимостта, така и за валидността на ЕР на НЕЛК излага в нарочно писмено становище, приложено по делото на л. 92. Твърди, че решението на НЕЛК е постановено от надлежен административен орган в пределите на неговите правомощия, функциониращ в надлежен състав при спазване на материалния закон и процесуалните правила. В случая крайната оценка е определена на база на наличната медицинска документация, както изисква законът и тази документация не обуславя различен процент трайно намалена работоспособност при жалбоподателя. По тези съображения моли да се отхвърли жалбата и да се потвърди ЕР. Претендира разноски.

Заинтересованата страна ТЕЛК към МОБАЛ – Велико Търново, не се явяват, не се представляват и не вземат становище по жалбата.

Заинтересованата страна ТП на НОИ – В. Търново, не се явяват, не се представляват и не вземат становище по жалбата.

Заинтересованата страна - Агенция за хората с увреждания – Велико Търново, не се явяват, не се представляват и не вземат становище по жалбата.

 

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

По делото е приложено и прието като доказателство медицинското досие на М. П. М., от което се установява, че с ЕР на ТЕЛК при „МОБАЛ – Д-р Ст. Ч.“ – Велико Търново № 90243 от заседание 14 от 19.01.2023 г. жалбоподателят е бил преосвидетелстван по документи и е получил оценка 75 % трайно намалена работоспособност (ТНР) при водеща диагноза „Счупване на тялото (диафиза) на бедрена кост“ и при същото общо заболяване. Като придружаващо заболяване в това решение е посочено „Друга първична коксартроза“. Определен е срок от три години на намалената работоспособност. Така определения процент според мотивите на ЕР се дължи за халтава псевдоартроза на лявото бедро и лека степен ограничени движения на ЛТБС, в резултата на претърпяно ПТП назад във времето от лицето, които се установявали от Етапната епикриза (ЕЕ) от ортопед – травматолог д-р В. М..

Това ЕР на ТЕЛК е оспорено пред НЕЛК от МК по чл. 98, ал. 4 от КСО при ТП на НОИ – Велико Търново, като със свое ЕР № 91471 от заседание 133 от 21.09.2023 г. НЕЛК е отменила решението на ТЕЛК и е върнала преписката за ново освидетелстване. Мотивите на НЕЛК са били, че коментираното от ТЕЛК изследване на специалиста – ортопед - ЕЕ от 04.01.2023 г. не установява състоянието, което ТЕЛК твърди – напротив, според д-р М. състоянието на крака е без миграция на метала, дефинитивно костно срастване с обилен вторичен калус. Посочено е, че лявото бедро е с метална остеосинтеза и тя a priori изключва халтава псевдоартроза на бедрото, а ако изобщо има такава, тя ще е ригидна. Освен това е посочено, че халтавата псевдоратроза на бедрото се оценява по т. 23.2 от част 1, раздел 9 на Приложение 1 от НМЕ, а не по т. 19, както е приел ТЕЛК.

След връщане на преписката е издадено ново ЕР от ТЕЛК при „МОБАЛ – Д-р Ст. Ч.“ – Велико Търново № 90878 от заседание 49/11.03.2024 г., с което жалбоподателят в изпълнение на отменителното решение на НЕЛК е бил преосвидетелстван по документи, като отново е получил оценка 75 % ТНР при водеща диагноза "Счупване на тялото (диафиза) на бедрена кост" и при същото общо заболяване. Като придружаващо заболяване този път е посочено наличие на ортопедични импланти на стави. Определен е срок от три години на намалена работоспособност. Според мотивите на ТЕЛК посоченият процент ТНР се следва за същата диагноза – отречена от НЕЛК на база рентгенографиите - халтава псевдоартроза на лявото бедро, на основание ч. 1, р. 9, т. 23.2 (вероятно от НМЕ). Като основание за този извод е посочено ЕЕ/14.12.2023 г. от д-р В. М., която ЕЕ по същество не се различава от предходната на същия лекар от началото на годината и реално сочи за дефинитивно костно срастване с обилен вторичен калус на лявото бедро на М..

С жалба от 18.04.2024 г. МК по чл. 98, ал. 4 от КСО при ТП на НОИ – Велико Търново е оспорила и това ЕР на ТЕЛК – Велико Търново пред НЕЛК - София, чрез РКМЕ с мотива, че дадените указания от НЕЛК не са изпълнени от ТЕЛК, която жалба е заведена същия ден в деловодството на РЗИ – Велико Търново. С обжалваното в настоящето производство Решение № 91577 от заседание № 80 на 25.07.2024 г. на НЕЛК – СС по хирургични, ортопедични и ССЗ, на основание чл. 50, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи от 2024 г. (ПУОРОМЕРКМЕ), е постановил решение по документи, с което повторно е отменил ЕР на ТЕЛК и е издал ново вместо него с което на жалбоподателя е определена 22 % ТНР, както следва за: дефинитивното костно срастване на бедрото с обилен вторичен калус на основание ч. 1, р. 9, т. 17.1 от НМЕ – 10 %, за описания функционален дефицит на ляво коляно 20 % и краен резултат – 22%, изчислен по методиката 20% +20% от 10%. В решението на НЕЛК отново е подчертано, че абсолютно неправилно ТЕЛК определя проценти за халтава псевдоартроза на бедрена кост, каквато няма и невярно се позовава на ЕЕ на д-р Михайлво, в която подобни твърдения изобщо не се съдържат, а не се установяват и от рентгенографиите, приложени в досието.

ЕР на НЕЛК е съобщено на жалбоподателя на 16.08.2025 г., видно от приложеното известие за доставяне – обратна разписка на л. 11от делото.

Недоволен от него М. М. го е оспорил на 26.08.2025 г. по съдебен ред с жалбата, посочена в началото на това решение, като въз основа на нея е образувано настоящето дело.

Предвид предмета на спора в хода на същото като доказателства са приети административната преписка, изпратена с писмо изх. № Ю 544/02.09.2025 г. и докомплектувана с писмо изх. № Ю-665/09.10.2024 г. на НЕЛК, съдържащо медицинското досие на лицето и редица медицински документи, представени от жалбоподателя в хода на делото – всички реално извън периода на актуалната медицинска оценка (някой послужили за първоначалното му освидетелстване, а други – съставени в хода на делото).

По искане на жалбоподателя е назначена и съдебно-медицинска експертиза, вещото лице по която след като се запознае с приложената медицинска документация към преписката на НЕЛК и извърши преглед на лицето е дало отговор на въпроси, поставени от жалбоподателя в жалбата му по делото. В експертното си заключение вещото лице посочва, че основният спорен въпрос между ТЕЛК и НЕЛК, а и по делото е има или няма халтава псевдоартроза в областта на лява бедрена кост М., доколкото именно това състояние определя високия процент ТНР, определен от ТЕЛК. Според вещото лице, от проведената още на 20.08.2019 г. рентгенография на лява бедрена кост се установява консолидирана фрактура, което изключва наличието на псевдоартроза изобщо. В ЕЕ на д-р М. както то 4.01.2023 г., така и от 14.12.2023 г. е описано аналогично състояние - „дефинитивно от срастване на ляво бедро с обилен вторичен калус“, което изключва всякаква псевдоартроза.

 

При така установената фактическа обстановка съдът намира жалбата за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до компетентния съд.

Разгледана по същество жалбата е неоснователна по следните мотиви:

Оспореното решение на НЕЛК е постановено от специализиран състав в съответствие с водещото заболяване на лицето, съгласно чл. 49, ал. 1 от ПУОРОПЕРКМЕ – в случая съобразно определената в ЕР на ТЕЛК водеща диагноза. Обжалваното решение на НЕЛК е издадено от компетентен орган съгласно императивната разпоредба на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ - специализиран състав по Специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно – съдови заболявания, определен съобразно водещата диагноза "Счупване на тялото (диафиза) на бедрена кост". Специализираните състави на НЕЛК по арг. от чл. 18, ал.2 от Правилника са част от структурата на НЕЛК, като броят и профила на специализираните състави се определят със заповед на директора на НЕЛК в зависимост от конкретната необходимост. Директорът на НЕЛК поддържа в информационната си база данни актуална информация за специализираните състави на НЕЛК съобразно разпоредбата на чл. 54а от ПУОРОМЕРКМЕ. Списъкът на специализираните състави е достъпен и на електронната страница на НЕЛК.

Административният орган е действал в съответствие с правомощието си по чл. 51, т. 1 от Правилника, като е потвърдил решението на ТЕЛК по всички поводи (въпроси), по които се е произнесла ТЕЛК. Отговаря на изискванията за форма, доколкото съдържа всички реквизити посочени в разпоредбата на чл. 61, ал. 2 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ).

Няма спор в съдебната практика, че експертните решения на НЕЛК имат двояк характер - от една страна те са експертно заключение за здравословното състояние, респ. за работоспособността на освидетелстваното лице, а от друга страна са индивидуални административни актове, въз основа на които за това лице възникват определени права (например за отпуск за временна неработоспособност, трудоустрояване, съответните обезщетения, пенсиониране и т. н.). Въпросите, свързани с диагностициране на заболяванията, включително с оглед конкретните симптоми, резултати от прегледи, изследвания и т. н., несъмнено представляват въпроси от областта на медицината, за които се изискват специални познания. Определящо за материалната законосъобразност на ЕР на НЕЛК в частта относно оценката на работоспособността, доколкото то има характер на медицинско заключение, е постановяването му при вярно отразяване здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. В случая се оспорва обективираното в обжалваното решение здравословно състояние на освидетелстваното лице, като се твърди, че то не отговаря на действителното фактическо положение, като съответно се възразява и срещу определения с решението процент ТНР, по съображения, че същият се явява занижен.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира, че обжалваното решение на НЕЛК е постановено както при изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, така спазване на специалното изискване по от чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза. Оспореното решение е издадено след проведено производство на административен контрол по отношение на ЕР на ТЕЛК към МОБАЛ „Д-р Ст. Ч.“ – Велико Търново. Съгласно специалната норма на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, и при необходимост – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. Правилността на експертното решение е обусловено от законосъобразното приложение на разпоредбите на Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 НМЕ, по реда на което се извършва преценка на установеното увреждане, стадият на неговото развитие и причиненият от същото функционален дефицит, както и съобразяването на процента ТНР със степента на установения функционален дефицит. При наличие на множество увреждания, посочени като отправни точки в Приложение № 1 процентът на трайно намалена работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методика за прилагане на отправните точки за оценка на ТНР в проценти, съгласно Приложение № 2.

Спорният въпрос по делото е - какъв е действителният процент на ТНР на освидетелствания, чието разрешаване е определящо за извода относно правилното приложение от административния орган на материалния закон. Съответно релевантният за този извод въпрос е какво е състоянието на М. след фрактурата на лявото му бедро и в частност има или няма псевдоартроза на бедрото. Според Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ, част П. – „Заболявания на опорно-двигателния апарат“, Раздел IХ „Увреди на долните крайници“, т. 23. Псевдоартроза на бедрената кост:в зависимост от вида си определя:

23.1. стабилна (ригидна) – 50 %;

23.2. халтава – 75 % ТНР.

От приетата по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че рентгеновите изследвания и Етапните епикризи от д-р М. на М. М. от началото и края на 2023 г. година изключват наличието на псевдоартроза изобщо, тъй като описват състоянието на оперираната фактура на пациента като консолидирана такава. Всъщност и двете ЕЕ сочат за „дефинитивно костно срастване на лявото бедро с обилен вторичен калус“. Като се има предвид, че псевдоартрозата или т.нар. лъжлива става представлява незараснала фрактура, чийто допиращите и триещите се краища са се загладили, но не са се сраснали, е ясно, че такава липсва при така описаното ясно срастване на лявото бедро в ЕЕ, видно и от рентгенографиите. След като това е така, то правилно ЕР на НЕЛК отрича наличието на псевдоартроза и определя % за ТНР само във връзка с функционалните дефицити от травмата, както констатира и вещото лице по делото. Съдът кредитира СМЕ като компетентна и кореспондираща с първичната медицинска документация и счита, че същата категорично доказва правилността на медицинските изводи на ЕР на НЕЛК към датата на неговото изготвяне.

За прецизност следва се отбележи, че представените от жалбоподателя епикризи и медицински книжа в последното съдебно заседание са ирелевантни, доколкото отразяват медицинското му състояние към февруари и март 2025 г., тоест значително след датата на ЕР на НЕЛК, но дори и ценени по делото същите подкрепят изводите на СМЕ, а и на ЕР на НЕЛК. Това е така, защото според последната (и най-актуална) ЕЕ на М. - тази от 05.03.2025 г., изготвена от д-р Т. Д., който е и вещото лице – изготвило експертизата по делото, към посочената дата няма данни за псевдоартроза. В тази ЕЕ е посочено, че действително при М. е установена първоначално хипертрофична псевдоартроза на лява бедрена кост, както и загуба в обема на движение в лява колянна става, но целта на тази актуална епикриза е да се установи има ли динамика в оздравителния процес. От проведените изследвания на лицето и в частност КТ на ляво бедро от 19.02.2025 г. според медицинското изследване се установява хипертрофичен калус медиално на бедрената кост с наличие на малък костен дефект в средната трета вентрално и дорзално, но с цялостно възстановяване както на латералния, така и на медиалния кортекс. Което обосновава краен извод за липса на данни за каквато и да е псевдоартроза при М. към посочената дата – т.е. очевидно оздравителния процес е протекъл и е налице пълно срастване на фрактурата. Ето защо, като се има предвид, че тези изводи изцяло кореспондират с тези на д-р В. М. от 2023 г. година за констатирано пълно срастване, то следва да се приеме, че ЕР правилно и мотивирано отрича съществуването на незараснала фактура и съответно не определя % ТНР за това.

Предвид обстоятелството, че обжалваният административен акт има характер и на медицинско заключение, същото следва да е постановено при вярно отразяване на здравословното състояние на освидетелстваното лице към момента на освидетелстването. Събраните по делото доказателства са доказателства, че в случая това е сторено, като дори и понастоящем няма промяна в състоянието, а е налице пълно зарастване. Изложеното мотивира съда да приеме, че обжалваното решението на НЕЛК, с което е отменено ЕР на ТЕЛК при „МОБАЛ – Д-р Ст. Ч.“ – Велико Търново се явява постановено в съответствие с чл. 62 от НМЕ, която изисква степента на трайно намалената работоспособност да се определя въз основа на задълбочен анализ на данните от наличната медицинска документация, даващи представа за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит.

Изложеното обуславя извод за неоснователност на жалбата, поради което същата следва да се отхвърли.

При този изход на спора и с оглед своевременно направеното искане от страна на процесуалния представител на ответника, М. М. следва да бъде осъден да заплати в полза на НЕЛК юрисконсултско възнаграждение в минимален размер от 100 лева, съгласно чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ във връзка с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Размерът е определен предвид действителната фактическа и правна сложност на спора, която в случая не е голяма, и съобразно вида и количеството на извършената дейност от юрисконсулта, който е представлявал издалия акта административен орган.

 

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд –Велико Търново, Четвърти състав,

 

Р Е Ш И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на М. П. М. от [населено място] срещу Експертно решение № 91577 от заседание № 80 на 25.07.2024 г. на Националната експертна лекарска комисия, Специализиран състав по хирургични, ортопедични и сърдечно – съдови заболявания.

ОСЪЖДА М. П. М. от [населено място], с [ЕГН] да плати на НЕЛК, [населено място] сумата от 100 (сто) лева, представляваща разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.

 

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.