Р Е Ш Е Н И Е
№ 260297 ,16.02.2021 г.
гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД-БУРГАС,
Гражданско отделение, 55-ти състав в открито съдебно заседание на девети
февруари две хиляди двадесет и първа година в състав:
Председател:
Красен Вълев
при секретаря Зинаида
Монева, като разгледа докладваното от съдия Вълев гр.д.№ 1619 по описа за 2020 г. и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производството
е образувано по редовна и допустима искова молба на Г.С.Г. с ЕГН ********** ***,
и М.Н.Ч. с ЕГН ********** ***, двамата със съдебен адрес *** - адвокат Б.К., против „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД с
ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.С, бул.„” № .
Ищците
предявяват субективно кумулативно съединени искове за заплащане на дължими
застрахователни обезщетения – съответно в размер на 8 000 лв. за ищеца Г.С.Г. и 4 000 лв. за ищцата М.Н.Ч., ведно със законните лихви от предявяването
на исковете на 04.03.2020г. до окончателното изплащане на вземанията.
Претендират и присъждане на направените по делото съдебни разноски.
Обезщетенията
се претендират за вреди от застрахователно събитие по застрахователна полица №
01211170126000822/ 2017г. по групова застраховка „Злополука и Заболяване”, а
именно настъпила на 22.12.2018г. смърт на застрахованото лице – Й. Н. Г, чиито
наследници са ищците.
Ищците са
преживял съпруг и сестра на Й. Н. Г, която приживе е работела на длъжността
„съдебен деловодител“ в Окръжна прокуратура – Б. Същата имала качество на
застраховано лице по договорите за групова застраховка „Злополука“, сключени от
Висшия съдебен съвет с ответното дружество с договори за обществени поръчки №
45-06-062/ 22.12.2015г. и № ВСС-14770/ 06.11.2017г., със застрахователни полици
№ 1630158000038/ 2015г. със застрахователно покритие 2015г. – 2017г. и №
01211170126000822/ 2017г. със застрахователно покритие 2018г. – 2020г.
В периода на застрахователното
покритие по първата групова застраховка /тази от 2015г./ – на 24.11.2017г.
наследодателката на ищците била диагностицирана със заболяване „карцином на ляв
бъбрек“. На 14.12.2017г. било извършено оперативно отстраняване на този бъбрек
и назначена последваща терапия за възстановяване на организма от отстраняването
на органа. В периода на застрахователно покритие на втория застрахователен
договор /този от 2017г./ наследодателката на ищците получила усложнения и
починала на 22.12.2018г. Твърдят, че основна причина за смъртта на
наследодателката им е заболяване на белите дробове, регистрирано за първи път
на 22.01.2018г.
По претенциите
на ищците за изплащане на застрахователни обезщетения била заведена преписка по
щета № *********/ 2019г., по която застрахователят постановил отказ – на
07.06.2019г., потвърден на 27.08.2019г. Отказът да се изплати застрахователно
обезщетение бил мотивиран с това, че заболяването на застрахованата е
диагностицирано преди срока на застрахователното покритие на действащия договор
от 2017г. Ищците считат, че към това застрахователно събитие са приложими и
двата описани договора за групова застраховка, които са последователни, с
идентични клаузи и общи условия, поради което застрахованите лица са имали
непрекъснато застрахователно покритие в периода 2015г. – 2020г.
Оспорват като
неравноправни по смисъла на чл.143, т.6 от ЗЗП клаузите на т.9.11 вр. т.9 и
т.94 от Общите условия на застраховката, респективно – нищожни на основание
чл.146 ал.1 от ЗЗП.
Позовават се на клаузите на т.6.1. вр. т.4.2. от договора за обществена
поръчка от 2017г., съгласно които пълният размер на застрахователното
обезщетение, дължимо на наследниците при смърт от заболяване, е 12 000 лв.
В преклузивния
срок по чл.131 ал.1 от ГПК ответникът представя писмен отговор. Не оспорва
правоотношенията по описаните договори за застраховка, но счита, че за
процесния случай е приложим само втория договор от 2017г., тъй като смъртта на
лицето е настъпила през 2018г. Отказът за изплащане на застрахователно обезщетение
основава на клаузата на т.94 от Общите условия, съгласно която застрахователна
сума при риска „смърт вследствие на заболяване“ се заплаща, само ако
диагностицирането на заболяването е извършено за първи път срока на покритие на
договора, т.е. след 2018., и смъртта от това заболяване е настъпила в същия
период. Счита, че заболяването на наследодателката на ищците представлява
изключен риск по смисъла на т.9.11. вр. т.9 от Общите условия по застраховката,
тъй като застрахователното събитие е причинено от съществуващо преди договора
състояние.
Като прецени събраните
по делото доказателства, съдът намери от фактическа страна следното:
Не се спори, а
и се установява от приложените писмени доказателства, че между Висшия съдебен съвет и „ДЖЕНЕРАЛИ
ЗАСТРАХОВАНЕ” АД, ЕИК: ********* е
сключен договор за обществена поръчка № 45-06-062 от 22.12.2015г./л. 17-29 от делото/. С договора възложителят
възлага, а застрахователят приема да извърши групова застраховка „Злополука” на
общо 14 640 (четиринадесети хиляди шестстотин и четиридесет) действащи и
предстоящи за назначаване съдии, прокурори и следователи, младши съдии и младши
прокурори, кандидати за младши съдии и младши прокурори, съдебни помощници и
прокурорски помощници, държавни съдебни изпълнители, съдии по вписванията,
членове на ВСС, инспектори в Инспектората към ВСС, служители на НИП и съдебни
служители, срещу заплащане на застрахователната премия.
Според т. 3.2
от договора периода на застрахователно покритие, през който застрахователят
покрива застрахователните рискове е с начало 00:00 ч. на 01.01.2015 г. и край
24:00 на 31.12.2017 г.
Допълнителен
покрит застрахователен риск по т. 2.2.1 от договора е „Смърт от заболяване“. При смърт на застрахованото лице вследствие
на заболяване, вкл. акутно, застрахователят изплаща на законните наследници, а
ако няма такива - на лицата, живели в едно домакинство със застрахованото лице,
уговорено в раздел IV от договора обезщетение. Съобразно т. 6.1 от раздел IV
при смърт на застрахованото лице вследствие на заболяване, вкл. акутно,
застрахователят изплаща на законните наследници, а ако няма такива - на лицата,
живели в едно домакинство със застрахованото лице, еднократно пълния размер на
застрахователната сума до лимита от 5 000.00 лева.
Между Висшия
съдебен съвет и „ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД, ЕИК: ********* е сключен договор за обществена
поръчка № ВСС-14770 от 06.11.2017г./л. 67-90 и л.145-158 от делото/. С договора възложителят възлага, а застрахователят приема да извърши
групова застраховка „Злополука” на общо 14 457 действащи и предстоящи за
назначаване съдии, прокурори и следователи, младши съдии, младши прокурори и
младши следователи, кандидати за младши съдии, младши прокурори и младши следователи,
съдебни помощници и прокурорски помощници, членове на ВСС, инспектори в
Инспектората към ВСС, служители на НИП и съдебни служители, срещу заплащане на
застрахователната премия.
Според т. 3.2
от договора периода на застрахователно покритие, през който застрахователят
покрива застрахователните рискове е с начало 00:00 ч. на 01.01.2018 г. и край
24:00 на 31.12.2020 г.
Допълнителен
покрит застрахователен риск по т. 2.2.1 от договора е „Смърт от
заболяване“. При смърт на застрахованото
лице вследствие на заболяване, вкл. акутно, застрахователят изплаща на
законните наследници, а ако няма такива - на лицата, живели в едно домакинство
със застрахованото лице, уговорено в раздел IV от договора обезщетение.
Съобразно чл. 6.1 от раздел IV при смърт на застрахованото лице вследствие на
заболяване, вкл. акутно, застрахователят изплаща на законните наследници, а ако
няма такива - на лицата, живели в едно домакинство със застрахованото лице,
еднократно обезшетение в пълния размер на застрахователната сума до лимита по
т.4.2. Според т.4.2. от договора застрахователната сума за едно застраховано
лице при настъпване на основните покрити рискове вследствие на заболяване е със
лимит от 12 000 лева.
По отношение на
Застрахователният договор от
06.11.2017г. са приложими Общите условия/ОУ/ за застраховки „Злополука“ и
„Заболяване“, приети с решение на Управителния съвет на „Дженерали
Застраховане“ АД по Протокол № 43 от 28.12.2016 г./л. 81-86 и 167-172 от
делото/.
Съгласно т.9.11
от ОУ застрахователните рискове и последиците от тях не се покриват, когато
събитието е причинено или е в резултат на съществуващи преди договора
състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични
заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди
сключването на договора.
Според т. 94 от
ОУ застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила
вследствие от заболяване“ при условие, че диагностицирането на заболяването за
първи път е извършено в периода на застрахователното покритие по договора и
смъртта от това заболяване е настъпила в същия този период.
Не се спори и
видно от служебна бележка/л. 92 от делото/ общият наследодател на ищците Й. Н.
Г, е работила по трудово правоотношение като съдебен деловодител в Окръжна
прокуратура-Б. Ето защо същата е съдебен служител и застраховано лице по двата
горепосочени договора.
Видно от
приложеното по делото удостоверение за наследници/л.93/, Й. Н. Г, е починала на
22.12.2018 г. и след смъртта си е оставила наследници по закон- ищеца Г.С.Г.-
съпруг и М.Н.Ч.- сестра.
По делото са
приложени искане за плащане по полица 0121170126000822/л. 88/ и две писма с
изх.№*********/07.06.2019 г. и изх. №*********/27.08.2019 г. от застрахователя
до ищците/л.90-91/, с които се отказва изплащане на застрахователна сума във
връзка с настъпила смърт от заболяване.
По делото е
приложена медицинска документация/л. 95-115 и л.123-129/. Назначена е
съдебно-медицинска експертиза. Вещото лице д-р П. се е запознал с приложените
по делото документи и въз основа на тях е заключил, че на Й. Н. Г, на 28.11.17
год. в МБАЛ Смолян е установен Тумор на ляв бъбрек.На 13.12.17 год. в МБАЛ
Пловдив е извършена нефректомия на ляв бъбрек.През месец януари 2018г/22.01.2018
г./ е извършена компютърна томография на бял дроб,установени са белодробни
лезии,плеврални изливи и увеличени медиастиналнси лимфни възли.Тогава е
прието,че се касае за метастази и е започната таргетна терапия. На 23.10.18
год.е извършен ядреномагнитен резонанс при който е прието че най вероятно се
касае за хиперсензитивен пневмонит с подостро протичане и вероятно
медикаментозен. Йорданка Георгиева е приета
за лечение в УМБАЛ гр.Варна с диагноза: „Хроничен бронхит.Двустранен
хидроторакс.Състояние след лявостранна нефректомия по повод СА.Хипертонична
болест 1 стадий“. На 19.11.18 год. постъпва за лечение в МБАЛ по Белодробни
болести"Света София" гр.София с диагноза: „Двустранна
пневмония.Неопластичен плеврален излив в ляво.Състояние след нефректомия в ляво
по повод бъбречен карцином.Обс.Лекарствено индуциран пневмонит.ХДН 2 ст.ИБС-
ритъмна форма.Състояние след пристьпно предсърдно мъждене.Артериална хипертония
2 ст.“ Й. Г. е починала на 22.12.18 год.
в дома си в гр.Бургас с диагноза „Злокачествено заболяване, предизвикано от
метастази“. Не е извършена аутопсия. Имайки в предвид установената двустранна
пневмония вещото лице е приело, че непосредствената причина за смъртта на Й. Н. Г,
е остра дихателна сърдечна недостатъчност, в резултат от двустранната
пневмония,причинена от метастази на белия дроб.
Вещото лице е
заключило, че най вероятно метастазите на белия дроб имат връзка с установения
тумор в левия бъбрек. Заключението на вещото лице е
обективно и компетентно изготвено от лице, притежаващо специални знания, и няма
основание да не бъде поставено в основата на доказателствените изводи на съда.
При така приетата
фактическа обстановка настоящият съдебен състав намира от правна страна
следното:
Предявени са
искове с правно основание чл.386 вр. чл.459 от Кодекса на застраховането.
Не се спори, че
е налице застрахователно правоотношение между Висшия съдебен съвет и ответника „ДЖЕНЕРАЛИ
ЗАСТРАХОВАНЕ” в полза на Й. Н. Г, която приживе е работела на длъжността
„съдебен деловодител“ в Окръжна прокуратура – Бургас, породено от договори за
обществени поръчки № 45-06-062/ 22.12.2015г. и № ВСС-14770/ 06.11.2017г., със
застрахователно покритие 2015г. – 2017г. по първия договор и застрахователно покритие 2018г. – 2020г. по
втория договор.
Съгласно чл. 459, ал. 1 КЗ договорите за застраховка
"Злополука" се сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето
или телесната цялост на физическо лице, които са настъпили в резултат различни
застрахователни събития- в процесния случай -смърт от заболяване.
"Злополука" е всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на
застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен
произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено.
Непредвидимостта се предполага до доказване на противното ( чл. 459, ал. 2 КЗ).
Договорът за
застраховка "Злополука" може да се сключи за изплащане на фиксирани
парични суми, на обезщетения на размера на причинени вреди или за комбинация от
двата вида плащане ( чл. 459, ал. 3 КЗ). Законът дава възможност с един договор
за застраховка "Злополука" (групова застраховка) застраховащият да
застрахова две или повече лица, чийто брой е определен или определяем, и които
са включени в списък по определени критерии. В този случай не е необходимо
договорът да съдържа имената и адресите на застрахованите лица, ако те са
определени по друг недвусмислен начин, включително чрез посочване на определено
тяхно качество (чл. 441, ал. 1 КЗ).
На 24.11.2017г.
наследодателката на ищците е била диагностицирана със заболяване „карцином на
ляв бъбрек“, а на 14.12.2017г. било извършено оперативно отстраняване на този
бъбрек. На 22.01.2018 г. са диагностицирани белодробни лезии,плеврални изливи и
увеличени медиастиналнси лимфни възли, като е прието, че става въпрос за метастази.
На 22.12.2018 г. е настъпила смъртта на Й. Г. в резултат от двустранна
пневмония,причинена от метастази на белия дроб, които метастази вероятно са във
връзка с установения карцином на ляв бъбрек.
Спорно е дали смъртта
на наследодателката на ищците представлява покрит от застрахователя риск с
оглед датите на диагностицирането и смъртта, и срока на покритие на действащия
към момента договор.
Периодът на
застрахователното покритие е легално дефиниран в чл. 351, ал. 1 от КЗ като
периодът, в който застрахователят носи риска по застраховката. Същият може да
бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години или чрез
изрично определяне на начален и краен момент. С оглед настъпилата смърт на
22.12.2018 г. откосим към застрахователното събитие е договор за обществена поръчка № ВСС-14770
от 06.11.2017г. с период на застрахователно покритие с начало 00:00 ч. на
01.01.2018 г. и край 24:00 на 31.12.2020 г.
Настъпилото
застрахователно събитие е в темпоралния обхват на застрахователното правоотношение
и представлява допълнителен застрахователен риск по т. 2.2.1 от договора- смърт
от заболяване.
Съгласно чл.
460, ал.1 от КЗ доколкото не е уговорено друго, застрахователят се освобождава
от задълженията си по застрахователния договор, ако нараняването, увреждането
на телесната цялост, загубата на работоспособността или смъртта са настъпили:1.
ако застрахованият съзнателно причини собствената си смърт; 2. в резултат на
извършване от застрахования на престъпление от общ характер;3. при война,
военни действия или вследствие на терористичен акт. Според разпоредбата на ал.
2 страните могат да договорят и други изключени рискове. Такива клаузи, относими
към процесния случай са предвидени в общите условия на застрахователния договор,
а именно в т.9.11 и т.94 от ОУ.
В процесния
случай застрахователното събитие представлява покрит застрахователен риск, като
не е налице изключението по т.9.11 от ОУ. Клаузата предвижда изключване на
застрахователното покритие, когато настъпилата смърт е в причинна връзка с
предходно заболяване на застрахованото лице, известно преди сключване на
застрахователния договор. Първичното заболяване на Й. Г. е диагностицирано на
24.11.2017г., а процесният договор е сключен на 06.11.2017 г., т.е. заболяването
е диагностицирано след сключването на договора и не е налице изключението в
общите условия застрахователното събитие да е причинено от диагностицирано
заболяване преди сключването на договора.
За разлика от
клаузата по т.9.11 в ОУ, тази в т. 94 не касае предхождащо заболяване, което да
има причинна връзка с настъпилото застрахователно събитие- смърт. Тя изисква
диагнозата на съответната болест и смъртта, причинена от същата болест да са в
рамките на застрахователния период. Тези условия са налице в процесния случай-
диагнозата за туморни образувания в левия бъбрек е в рамките на
застрахователния период- 22.01.2018 г. Тези образувания са и пряката причина за
смъртта на застрахованото лице. Ирелевантно според т. 94 от ОУ е дали
диагнозата, довела до смъртта на лицето е предизвикана от друго предхождащо
заболяване.
Ето защо съдът
счита, че не е налице изключен застрахователен риск.
Застраховките
"Живот" и "Злополука" имат доброволен и личен характер –
застрахованият предварително уговаря със застрахователя при настъпването на
дадено събитие да бъде изплатена от последния /лично на застрахования или на
трето лице/ определена сума пари. Такава застраховка съгласно разпоредбата на
чл. 441 КЗ е допустимо да бъде сключена групово от работодател, при която
бенефициери са неговите работници и служители, а неин предмет са животът,
здравето и работоспособността им. Тези застраховки нямат пряко обезщетително
действие, доколкото при проявлението на съответното застрахователно събитие не
се дължи компенсирането на настъпилите вреди в размера, в който са причинени, а
плащане на изначално уговорена сума /чл. 459, ал. 4 КЗ/.
Дължимото от
ответника застрахователно обезщетение по застраховката "Злополука"
представлява фиксирана парична сума в размер на 12000 лева, съобразно т.4.2. и
6.1. от договора.
Предявеният иск
с правно основание чл. 459, вр. чл. 441,
ал. 2, вр. 448, ал. 1 КЗ се явява основателен и следва да бъде уважен за сумата
от 12000 лева, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата
молба в съда до окончателното изплащане на дължимата сума.
Ответникът
следва да бъде осъден да заплати на законните наследници на починалото лице
фиксираната сума от 12000 лева, по начина по който те са я претендирали
съобразно квотите по Закона за наследството, а именно 8000 лева за преживелия
съпруг и 4000 лева за сестрата-наследник.
С оглед
уважаването на исковете, ищците имат правно на разноски и такива следва да им
бъдат присъдени в размер на 1480 лева, от които 480 лева- държавна такса, 900
лева-адвокатски хонорар и 100 лева- заплатен депозит за вещо лице.
Мотивиран от
горното, Районен съд-Бургас
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр.С бул.„ № да
заплати на Г.С.Г. с ЕГН ********** *** сумата от 8 000 лева /осем хиляди лева/, представляваща застрахователно обезщетение по покрит
застрахователен риск-смърт от заболяване, поет с договор за обществена поръчка
№ ВСС-14770/ 06.11.2017г., сключен между ответника и Висшия съдебен съвет, а
именно за смъртта на застрахованото лице Й. Н. Г. на 22.12.2018г., настъпила в
резултат на заболяване, ведно със
законната лихва от 04.03.2020 г. до окончателното изплащане на вземането.
ОСЪЖДА ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр.С бул.„” № да
заплати на М.Н.Ч. с ЕГН ********** *** сумата от 4 000 лева /четири хиляди лева/, представляваща застрахователно обезщетение по покрит
застрахователен риск-смърт от заболяване, поет с договор за обществена поръчка
№ ВСС-14770/ 06.11.2017г., сключен между ответника и Висшия съдебен съвет, а
именно за смъртта на застрахованото лице Й. Н. Г, на 22.12.2018г., настъпила в
резултат на заболяване, ведно със
законната лихва от 04.03.2020 г. до окончателното изплащане на вземането.
ОСЪЖДА ДЖЕНЕРАЛИ ЗАСТРАХОВАНЕ” АД с ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр.С, бул.„” № да
заплати на Г.С.Г. с ЕГН ********** *** и
на М.Н.Ч. с ЕГН ********** *** сумата
от 1480 лева /хиляда четиристотин и осемдесет лева/-съдебни разноски.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред ОС – Бургас в двуседмичен срок
от съобщаването му на страните.
Вярно с оригинала: З.М.