Решение по дело №1052/2025 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл.118 КСО, във вр. чл.145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба (озаглавена „молба“), подадена от С. А. Г., [ЕГН], от [населено място], [жк], [адрес], против Решение № 1040-02-67/20.05.2025г., издадено от Директора на ТП на НОИ – Бургас.

С решението е потвърдено разпореждане [номер]-02-999-00-**********/11.11.2024г. на ръководителя по изплащането на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ — Бургас, с което на основание чл.40, ал.3 от КСО и чл.47, ал.1 от НПОПДОО е отказано отпускане на парично обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване по болничен лист №E20241466493 на С. Г..

Жалбоподателката иска отмяна на акта поради неговата незаконосъобразност.

В съдебно заседание се явява лично, като поддържа жалбата и направеното с нея искане за отмяна на решението, с което е оставено в сила разпореждането. Твърди, че извършената й операция на щитовидната жлеза е била наложителна, по думите на лекуващия лекар. За нея е заплатила сумата от 3 000 лева, като лечението не се поема от НЗОК. След операцията жалбоподателката не е била в състояние да отиде на работа поради високите температури и високото кръвно налягане.

Ответникът по оспорването – директор на ТП на НОИ Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Д., намира оспорването за неоснователно и иска оспореното решение да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е допустима. Подадена е от лице, с доказан правен интерес от оспорването - адресат на акта и в предвидения от закона, срок.

1. ФАКТИТЕ:

На 30.08.2024г. в ТП на НОИ - Бургас било представено удостоверение вх.№ Р14-02-000-00-********** по образец съгласно приложение №9 към чл.8, ал.1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (НПОПДОО), с приложен болничен лист № Е20241466493 за периода от 18.08.2024 г. до 16.09.2024г., издаден на С. Г., за изплащане на парично обезщетение (л.27).

Против издадения болничен лист № Е20241466493, по реда на чл.112, ал.1, т.2 от Закона за здравето, във връзка с чл.63, ал.2 от Правилника за УРОМЕРКМЕ, била подадена жалба изх.№1030-02-4682/04.09.2024г. от директора на ТП на НОИ Бургас до ТЕЛК – МБАЛ – Бургас (л.25). Като мотив за обжалване било посочено, че ползваната от лицето временна неработоспособност от 63 дни надвишава по продължителност времето, необходимо за саниране на оперативната рана и овладяване на хормоналния дисбаланс с адекватна заместителна хормонална терапия, при диагноза „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ – Е03.8, състояние след операция за нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза.

С Разпореждане № Д-02-999-00-**********/09.09.2024 г. на ръководителя по изплащане на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ – Бургас производството по отпускане/изплащане на паричното обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване било спряно, тъй като болничният лист № Е20241466493 се обжалва от директора на ТП на НОИ Бургас (л.19).

По повод жалбата, с Експертно решение № 00262 от 24.09.2024г. втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас отменил обжалвания болничен лист (л.16, гръб – л.17) с мотиви, преповтарящи тези на директора на ТП на НОИ Бургас, изложени в жалбата против болничния лист.

Експертното решение на ТЕЛК е било изпратено до ТП на НОИ Бургас с писмо изх. № 08-446-2/06.11.2024г. (л.16) и същото било получено на 08.11.2024г. според известието за доставяне (л.37).

Поради приключилата процедура по обжалване, с Разпореждане № М-02-999-00-**********/11.11.2024 г., издадено от ръководителя по изплащане на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ-Бургас, спряното производство по отпускане/изплащане на паричното обезщетение било възобновено (л.18).

С разпореждане [номер]-02-999-00-**********/11.11.2024 г. на ръководителя по изплащане на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ – Бургас, на основание чл.40, ал.3 от КСО и чл.47, ал.1 от НПОПДОО било отказано изплащане на паричното обезщетение на С. Г. (л.14). Отказът бил мотивиран с факта, че с решение №00262 от 24.09.2024г. на ТЕЛК – Бургас болничният лист на Г. е анулиран, поради което жалбоподателката няма право на парично обезщетение по издадения болничен лист.

Цитираното разпореждане било съобщено на Г. на 13.11.2024г., според представеното известие за доставяне (л.15).

Недоволна от разпореждането, тя го обжалвала пред директора на ТП на НОИ – Бургас, който на 20.05.2025г. издал оспореното в производството Решение № 1040-02-67/20.05.2025г., с което на осн. чл.117, ал.3 от КСО оставил в сила разпореждане [номер]-02-999-00-**********/11.11.2024г. на ръководителя по изплащане на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ – Бургас (л.10).

2. ПРАВОТО:

Оспореният акт е издаден от материално и териториално компетентен орган съгласно чл.117, ал.3, във вр. с ал.1, т.2, б. „е“ от КСО.

Решението е издадено в предписаната от закона писмена форма и при наличие на предвидените в чл.59, ал.2 от АПК, във вр. чл.117, ал.5 от КСО, реквизити, вкл. изрични правни и фактически основания.

В хода на административното производство и при издаване на оспорения административен акт не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила. Административният орган е събрал всички възможни доказателства, въз основа на които да могат да бъдат установени значимите за спора факти.

Съдът намира, че материалният закон е приложен правилно.

Правно основание за издаване на разпореждане [номер]-02-999-00-**********/11.11.2024г. на ръководителя по изплащането на обезщетенията и помощите в ТП на НОИ — Бургас са разпоредбите на чл.40, ал.3 от КСО и чл.47, ал.1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (НПОПДОО).

Като фактическо основание за отказа да се изплати обезщетението за временна неработоспособност в обжалвания административен акт е посочено наличието на влязло в сила решение на ТЕЛК, с което не се потвърждава болничния лист.

Нормата на чл.40, ал.1 от КСО посочва, че осигурените лица за общо заболяване и майчинство имат право на парично обезщетение вместо възнаграждение за времето на отпуск, поради временна неработоспособност и при трудоустрояване, ако имат най-малко 6 месеца осигурителен стаж като осигурени за този риск.

От друга страна, чл. 40, ал. 3, изр. второ от КСО посочва, че ако лицето няма право на обезщетение или помощ, длъжностното лице, на което е възложено ръководството по изплащането на обезщетенията и помощите или друго длъжностно лице, определено от ръководителя на териториалното поделение на Националния осигурителен институт, издава разпореждане за отказ.

Според чл.47, ал.1 от НПОПДОО, ако се установи, че лицето няма право на парично обезщетение или на парична помощ, длъжностното лице, на което е възложено ръководството по изплащането на паричните обезщетения и помощи, или друго длъжностно лице, определено от ръководителя на ТП на НОИ, издава разпореждане за отказ в срок до 10 работни дни от постъпване в НОИ на данните от издадените болнични листове и представяне на удостоверенията по образец съгласно приложения № 9-11 или на заявленията-декларации по образец съгласно приложения № 15-18.

По делото няма спор, че жалбоподателката С. Г. отговаря на изискването за най-малко 6 месеца осигурителен стаж като осигурен за риска общо заболяване и майчинство и принципно има право на парично обезщетение за времето на отпуск поради временна неработоспособност.

Съгласно чл.6, ал.1 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ) временна неработоспособност е налице в случаите, при които осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради: общо заболяване; злополука; професионална болест; лечение в чужбина; санаторно-курортно лечение; належащ медицински преглед или изследване; карантина; отстраняване от работа по предписание на здравните органи; изследване или лечение в същото или в друго населено място, в страната или в чужбина и др.

А..2 на същия текст регламентира, че отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден с акта на Министерския съвет по чл.103а от Закона за здравето.

Съгласно чл.21 от НМЕ болничен лист поради общо заболяване, трудова злополука и професионална болест се издава при условията и по реда, определени в чл.7, т.е. от лекуващите лекари/лекарите по дентална медицина и ЛКК.

Чл.19, ал.3 от НМЕ предвижда, че споровете между осигурения, лекуващите лекари/лекарите по дентална медицина и други заинтересувани лица и органи се разрешават по реда на чл.112 и 113 от Закона за здравето.

Нормата на чл.112, ал.1, т.2 от Закона за здравето регламентира, че обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите, НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят срещу решенията на ЛКК и центровете за спешна медицинска помощ - в 14-дневен срок от получаването им пред ТЕЛК.

Т.3 на същата норма предвижда, че обжалванията от същите заинтересовани лица и органи могат да се правят срещу решенията на ТЕЛК - в 14-дневен срок от получаването им пред НЕЛК.

Съгласно чл.113, ал.3 от ЗЗ решенията на органите на медицинската експертиза, които не са обжалвани или редът за обжалването им е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и организации в страната.

Посочената законодателна уредба предпоставя извод, че компетентността за преценка относно правомерното издаване на болничен лист е предоставена на органите на медицинската експертиза - ЛКК, ТЕЛК, НЕЛК и на съответния регионален съвет по чл.111 от ЗЗ /в случаите по чл.112, ал.2 от ЗЗ/, а не на ТП на НОИ, на което е възложено определяне правото и размера на паричното обезщетение за временна неработоспособност и осъществяване на контрол по разходите на ДОО.

ТП на НОИ обаче разполага с право на жалба срещу решенията на ЛКК и центровете за спешна медицинска помощ в 14-дневен срок от получаването им пред ТЕЛК, по реда на чл.112, ал.1, т.2 от ЗЗ, което право е било реализирано в случая от ТП на НОИ – Бургас с подаване на жалба пред ТЕЛК против болничен лист №Е20241466493, издаден на С. Г..

Постановеното по тази жалба Експертно решение № 00262 от 24.09.2024г., на втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас, с което ТЕЛК е отменил оспорения болничен лист №Е20241466493, е следвало да бъде обжалвано от заинтересованото лице – С. Г. по реда на чл.112, ал.1, т.3 от ЗЗ, а именно в 14-дневен срок от получаването му пред НЕЛК.

В случая няма данни, а и не се твърди, че жалбоподателката е обжалвала Експертно решение № 00262 от 24.09.2024г., на втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас, в срок и по установения ред. По делото изобщо липсва спор, че към момента на издаване на процесното решение и потвърденото с него разпореждане експертното решение на ТЕЛК е било обжалвано от някоя от заинтересованите страни, респ. че същото не е влязло в сила.

Тук следва да се посочи, че ТП на НОИ няма правомощия да установява незаконосъобразност или нищожност на експертното решение, както и да не зачете правните последици на това решение. В този смисъл е нормата на чл.103, ал.2 от Закона за здравето, която предвижда, че експертизата на временната неработоспособност се извършва от лекуващия лекар, лекарски консултативни комисии, териториални експертни лекарски комисии и от НЕЛК, като органите на ТП на НОИ са обвързани от тези решения.

При това положение и след като представеният болничен лист е бил отменен от ТЕЛК с влязло в сила решение, т.е. от орган на медицинската експертиза, в чиято компетентност е преценката на здравословното състояние, продължителността на отпуска за временна неработоспособност и спазване на установения в НМЕ ред за издаване на болничния лист, същият се явява нередовен документ и въз основа на него не може да бъде разпоредено изплащане на обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване.

Предвид гореизложеното и като приема, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в съответната форма, без допуснати при издаването му нарушения на процесуалния и материален закон и в съответствие с целта на закона, съдът намира, че оспореното решение е законосъобразно и подадената срещу него жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.

Предвид изхода на спора, следва да бъде уважено искането на ответника за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, определено в размер на 100 лева съгласно чл.37 от Закона за правната помощ, вр. чл.24 от Наредба за заплащането на правната помощ.

Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд гр. Бургас, четвърти състав,

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата (озаглавена „молба“) на С. А. Г., [ЕГН], от [населено място], [жк], [адрес], против Решение № 1040-02-67/20.05.2025г., издадено от Директора на ТП на НОИ – Бургас.

ОСЪЖДА С. А. Г., [ЕГН], от [населено място], [жк], [адрес], да заплати на ТП на НОИ Бургас, сума в размер на 100 лева, представляваща разноски по делото.

Решението, съгласно чл.119, пр. второ, във вр. с чл.117, ал.1, т. 2, б. „е“ от КСО, е окончателно и не подлежи на обжалване.