Решение по адм. дело №376/2025 на Административен съд - Сливен

Производството по делото е образувано по жалба на М. А. О., [ЕГН], чрез адв. С. Р. от АК – Сливен против Отказ № **********/27.05.2025 г., издаден от Управителя на НЗОК по повод заявление на М. А. О. с вх. № **********/24.05.2025 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя се отказва предоставяне на помощно средство – акумулаторна инвалидна количка на стойност 4 200, 00 лв. с НЗОК код по спецификация 110301.

Оспорващият намира отказът на Управителя на НЗОК за незаконосъобразен. Твърди, че са налице основанията за отпускане на помощното средство. Счита, че отговаря на всички изисквания за отпускане на акумулаторна количка. Моли за отмяна на оспорения отказ.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява. Представлява се от пълномощник – адв. С. Р. - АК Сливен, който поддържа така подадената жалба и заявените в нея искания. Претендира разноски и присъждане на адвокатско възнаграждение.

Ответникът по делото - Управител на НЗОК гр.София се представлява в съдебно заседание от пълномощник – главен юрисконсулт М. Д., който оспорва жалбата и моли същата да бъде оставена без уважение като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши проверка на законосъобразността на обжалвания отказ, намира за установено следното:

На 24.05.2025 г. жалбоподателят О. е подал заявление с вх. № ********** чрез ЛКК за отпускане на посоченото в Протокол 20250523211340/23.05.2025 г. на ЛКК помощно средство акумулаторна инвалидна количка.

Видно от Анамнеза в Протокол 20250523211340/23.05.2025 г. на ЛКК М. А. О. през 2013г. и 2024 г. п. ИМИ със з. на д. к., с лека с. на д. к., през 2019 г. след и. на д. к., претърпяла е. на д. к. с., след това с б. и ФД на л. к., от тогава със з. п., х. с п. с., от няколко месеца и п. с п. с. станало почти невъзможно. Проведена консултация с п.- д. С. - без данни за п. з., може да управлява акумулаторна количка. Обективно състояние : к., а., п. ЕТ КОР- БО РР-125/80, к. и видими л. - б. р., к.- без о., МРД-л., ЧМН - н. за д. ц. ф., леко д. г., СНР - о. с., по-ж. в д., почти невъзможни д. в 2-те к. с., п. невъзможно п., дори и с п. с., като е определено помощно средство акумулаторна инвалидна колички с код 110301.

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състава на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с увреждания на лица на обща стойност равна или по-висока от 1 000. 00 лв. с председател, зам. председател, шест редовни членове. /л.22-23/

С Протокол РД-13-550/05.06.2025 г. от заседание № 208/27.05.2025 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания по т. ІІІ. 5 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата е взето решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на М. А. О., номер на заявление **********/24.05.2025 г., ПСПСМИ: Акумулаторна инвалидна количка, с код по спецификация 110301, 1 брой на стойност 4200 лв. и обща стойност на отказаните ПСПСМИ: 4200 лв., със следните мотиви: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране/ и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Не се отпуска едновременно с инвалидните колички: Рингови инвалидни колички, с чужда помощ, с едностранно задвижване, с регулиращ се гръб и/ или др. Акумулаторни колички. На лицето М. О. от НЗОК е отпусната рингова инвалидна количка със срок на експлоатация до 26.09.2028 г. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/24.05.2025 г.

С Отказ № **********/27.05.2025 г. управителят на НЗОК на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказал на М. А. О. помощно средство/ приспособление/ съоръжение/ медицинско изделие (ПСПСМИ) акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код по спецификация 110301. Като мотиви е посочено, че: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране/ и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/24.05.2025 г.

Постановения отказ е съобщен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-03-1598/05.06.2025 г., получен лично на 18.06.2025 г. с известие за доставяне./л.21/.

При така установените факти, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена срещу акт, подлежащ на оспорване по съдебен ред, от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интереси са засегнати от оспорения акт. Жалбата е подадена в срок и пред надлежния съд, поради което се явява допустима за разглеждане по същество.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съгласно чл. 168 АПК във връзка с чл. 142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл. 146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Оспорения отказ на управителя на НЗОК е издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия, на основание по чл. 69, ал. 4 ППЗХУ.

Оспорения отказ е издаден в изискуемата от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Отказа е писмен и е мотивиран. Посочени са фактическите и правните основания за издаването му. Административният акт съдържа изискуемите от нормата на чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити.

Оспорения отказ е издаден от компетентен административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но е постановен в противоречие със закона и преследваната в разпоредбите му цел – 146, т. 4 и 5 от АПК, което обуславя неговата незаконосъобразност.

Съгласно чл. 73, ал.1, ал. 2 и ал. 3 ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса, като финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, а механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Според чл. 68 ППЗХУ в случаите по чл. 73 ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.

На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7/31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

В чл. 1, ал. 1, т. 1 от Наредбата е посочено, че с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства в т. ч. и от бюджета на НЗОК. Въпросният списък е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории по чл. 6 от Наредбата, като по т. 11 са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания.

Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба след приключване на процедурата по чл. 53 въз основа на спецификацията по чл. 56, ал. 1 управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности.

Към момента на издаването на оспорения отказ – 27.05.2025 г. с решение № 2310 от 7.03.2025 г. на ВАС по адм. дело № 9365/2024 г., обнародвано в ДВ в бр. 24/21.03.2025 г. и влязло в сила от същата дата, са отменени всички разпоредби, съдържащи се в чл. 56 от Наредба № 7/31.03.2021 г., включително и разпоредбите на ал. 6, ал. 7 и ал. 8.

Съгласно ал. 2 от разпоредбата на чл. 63 е уредено по императивен начин съдържанието на спецификацията – списък, като според релевантната редакция /след постановяването и обнародването на решение № 2310 от 7.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9365/2024 г. /, която е приложима с оглед датата на издаването на отказа, „Спецификацията – списък по ал. 1, съдържа следните основни данни за всяко конкретно помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие за хората с увреждания: 1. група/подгрупа/група по технически характеристики на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, в това число ремонтни дейности, по спецификацията по чл. 56; 2. търговско наименование на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, съответно наименование на ремонтната дейност; 3. НЗОК код; 4. стойност, заплащана от НЗОК; 5. производител/доставчик, 6. заявител; ".

От самата разпоредба е видно, че в спецификацията не следва да се съдържат медицинските условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за предоставянето на съответното помощно средство, като единствените условия, които са релевантни, са тези, които са посочени в материално правните разпоредби на чл. 73, ал. 1 от ЗХУ и чл. 68 от ППЗХУ.

В настоящия случай посочените предпоставки са налице, след като жалбоподателят О. е представила протокол на ЛКК, в който е изрично е посочено необходимото й помощно средство акумулаторна инвалидна колички с НЗОК код 110301, което отговаря и на изискванията визирани в чл. 68 ППЗХУ, за да бъде упражнено търсеното право.

След като в действащата към момента на издаването на отказа нормативна уредба няма възможност да се поставя допълнително материалноправно условие за пораждане на правото да се получи помощно средство, то такова изискване не може да бъде въведено с утвърдената от НС на НЗОК Спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия и ремонтни дейности, след като не е част от предвиденото нормативно съдържание на въпросната Спецификация–списък.

Съдът намира, че при преценката по основателността на конкретно искане, подадено от лице с увреждане, при упражняване на предоставените му от закона правомощия, съответният административен орган следва във всички случаи да отчита особеностите на обществените отношения, регламентирани със ЗХУ и ППЗХУ, както и да съобрази дали с издавания от него административен акт се осъществява целта на закона. Отпускането на помощно средство не е самоцелно, а е свързано с конкретното увреждане на лицето, както и с конкретните му потребности, включително с необходимостта да бъде облекчено при извършването на обичайни дейности, включително и чрез облекчаване на достъпа му до съответните институции и до съответните услуги. Както е посочено в решение № 11663 от 31.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4392/2024 г. обстоятелството, че на жалбоподателя вече е било отпуснато друго помощно средство – рингова инвалидна количка, не означава, че същият няма право на акумулаторна инвалидна количка, ако междувременно е настъпила промяна в състоянието му, предполагаща ползването . Безспорно е, че чрез използване на акумулаторна инвалидна количка ще се подобри качеството на живот на жалбподателя в съответствие с целта на чл. 2 от ЗХУ, а именно да насърчава, защитава и гарантира пълноценното и равноправно упражняване на правата и свободите на хората с увреждания; да създаде условия за социално приобщаване на хората с увреждания, да способства за зачитане на вътрешно присъщото човешко достойнство на хората с увреждания и да предоставя подкрепа на тях и семействата им.

Предвид посоченото постановения отказ като незаконосъобразен следва да се отмени като на основание чл. 173, ал. 2 АПК се върне преписката на административния орган за ново произнасяне по подаденото заявление при съобразяване с мотивите на настоящото решение.

При този изход от процеса НЗОК следва да заплати на оспорващия сумата от 10 лв. / десет лева /, представляваща заплатена държавна такса. НЗОК следва да заплати на адв. С. Р. АК Сливен адвокатско възнаграждение, претендирано от него в минимален размер и определено от съда съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА във вр. с чл. 8, ал. 1 вр. с чл.7, ал.2, т. 2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа в размер на 720 (седемстотин и двадесет) лева.

Воден от горното и на основание чл. 172, ал. 2, във вр. с ал. 1 от АПК, във вр. с чл. 73, ал. 1 от Закона за хората с увреждания, Административен съд – Сливен

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ Отказ № **********/27.05.2025 г., с който управителят на НЗОК на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказал на М. А. О., [ЕГН] помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ) акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код по спецификация 110301.

ВРЪЩА преписката на управителя на НЗОК за ново произнасяне по подадено от М. А. О., [ЕГН] Заявление с вх. № **********/24.05.2025 г. за отпускане на помощно средство акумулаторна инвалидна количка с НЗОК код по спецификация 110301 при съобразяване с мотивите на настоящото решение.

ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на М. А. О., [ЕГН], сумата 10 лв. / десет лева /, представляващи съдебни разноски.

ОСЪЖДА НЗОК гр.София да заплати на адвокат С. И. Р. – АК Сливен адвокатско възнаграждение, определено съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА във вр. с чл. 8, ал.1 вр. с чл.7 ал.2 т.2 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа в размер на 720 (седемстотин и двадесет) лева.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Решението да се съобщи на страните.