Решение по дело №477/2024 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 от Административнопроцесуалния кодекс АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, представлявано от д-р С. Г. А., срещу Заповед за налагане на санкции № 25-517/03.04.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас, с която е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 307, ал. 1, т. 1 във вр. чл. 309 и чл. 379, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023-2025 г. (НРД). Релевирани са доводи за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби – основания по чл. 146, т. 3 и т. 4 АПК, по които се претендира отмяната на акта, ведно с присъждане на разноски по приложен списък.

Ответникът – директорът на РЗОК-Бургас, в представен писмен отговор чрез процесуален представител юрисконсулт Б. В., излага становище за неоснователност на жалбата и претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, съобрази доводите на страните и извърши цялостна проверка на акта във връзка с правомощията си по чл. 168 АПК, приема за установено следното:

Между Националната здравноосигурителна каса и МБАЛ Бургасмед е сключен договор № 021372/24.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 47–80). Със заповед № РД-25-82/17.01.2024 г., директорът на РЗОК-Бургас на посочено основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, и глава 20 и 21 и § 9 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., е разпоредил извършване на проверка на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, със срок на проверката до 16.02.2024 г., вид и обхват на проверката - тематична, с подробно изброени задачи и е определил екипа от контрольори (л. 20). Съставен е Протокол № 214/15.02.2024 г. (л. 15) от извършената проверка, въз основа на който е издадена обжалваната заповед и на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 200 лв. на основание чл. 455, ал. 3 НРД. При извършената проверка от служители на РЗОК-Бургас е констатирано нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ – бездействие по провеждането на необходимите прегледи и евентуално лечение довело до липса на комплексно лечение и координация по време на хоспитализацията.

В заповедта за налагане на санкции е посочено, че с ИЗ № 12941 е хоспитализирано в лечебното заведение ЗОЛ за периода от 11.12.2023 г. до 15.12.2023 г. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“, с окончателна диагноза: Запушване на дуктус холедус. Пациентката е постъпила с оплаквания от сърбеж на кожата и потъмняване на урината, като по време на болничния престой е назначена и проведена КАТ с контрастна материя, при която е установена матка с данни за течноеквивалентно съдържимо в кухината с дадена препоръка за консултация с АГ-специалист. За времето на болничния престой не е обсъдено състоянието на пациентката с оглед находката и не е назначена и проведена консултация с АГ-специалист, като в епикризата е дадена препоръка за проследяване на състоянието и лечението от гастроентеролог и АГ-специалист. Органът е приел, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ поради липса на координация на специалистите, оказващи болнична помощ. Прието е, че е извършено нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО и чл. 307, ал. 1, т. 1 във вр. чл. 309 и чл. 379, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2023-2025 г., поради което е издадена оспорената заповед.

За изясняване на релевантните за делото обстоятелства е изслушана и приета съдебномедицинска експертиза (СМЕ), която съдът кредитира изцяло. Според заключението на вещото лице хоспитализацията е извършена по спешност при спазване на индикациите за хоспитализация включени в клиничната пътека. Извършеният брой на диагностичните и терапевтични процедури отговарят на изискванията на КП. Поставена е окончателна диагноза и е приложено медикаментозно лечение съгласно изискванията на КП. Пациентката е насочена към клиника по гастроентерология за преценка възможността за поставяне на стенд в жлъчните пътища или РТС, както проследяване на състоянието и лечение от гастроентеролог и АГ специалист. Насочена е към КОЦ-Бургас. Вещото лице посочва, че установеното при образното изследване като допълнителна находка няма отношение с основното и придружаващите заболявания или усложнения и не е част от комплексното лечение. Заключава, че са изпълнени изискванията за завършена клинична пътека. Посочва, че за допълнителната находка – течноеквивалентно съдържимо в кухината на матката е необходимо да се извърши консултация от акушер-гинеколог, но не в условията на спешност.

При така установеното от фактическа страна, Административен съд-Пазарджик обуславя следните правни изводи:

Жалбата срещу заповедта за налагане на санкции е подадена в законоустановения срок, от активно легитимирано лице и при наличие на правен интерес от търсената защита, поради което е допустима, а разгледана по същество - основателна.

Заповедта е издадена от компетентен орган – директорът на РЗОК-Бургас, в условията на заместване съгласно Заповед № РД-09-44/22.07.2021 г. (л.81), в кръга на неговите правомощия съгласно чл. 74, ал. 5 ЗЗО, в предвидената от закона форма. Заповедта съдържа изискуемите реквизити по чл. 59, ал. 2 АПК. В производството по издаването й не е допуснато съществено процесуално нарушение. Проверката е възложена на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, глава 20 и 21 и § 9 от НРД за медицински дейности 2023-2025 г. Съгласно чл. 72, ал. 3 ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. В конкретния случай, според издадената заповед, проверката е инициирана от директора на РЗОК, т. е. възложена е в съответствие с приложимите процесуални правила. За резултатите от проверката е изготвен протокол в съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, който е връчен на представител на лечебното заведение на 15.02.2024 г. В указания срок дружеството се е възползвало от правото си и е подало възражение срещу установеното в протокола. С писмо изх.№ 62-01-10/22.02.2024 г. (л. 22), директорът на РЗОК-Бургас е поискал от председателя на БЛС на основание чл. 75, ал. 5 ЗЗО да посочи представители от квотата на РК на БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия за разглеждане на възражението. Такава не е сформирана, поради което след прилагане на чл. 75, ал. 6 ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е издал оспорената в настоящото производство заповед за налагане на санкция „финансова неустойка“.

Съгласно чл. 307, ал. 1, т. 1 НРД изпълнителят на БМП се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.

В чл. 309 НРД е посочено, че изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр.

Според чл. 379, ал. 1 НРД Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Съгласно § 1 от ДР на Наредба № 9/10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса – „клинична пътека“ е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

Съгласно чл. 317, ал. 1 НРД - клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа.

В конкретния случай пациентката е приета по спешност и е хоспитализирана по Клинична пътека № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“. Посочено е, че клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени минимум пет основни диагностични процедури с конкретно изброени кодове и е определен диагностично-лечебният алгоритъм. Видно от заключението на вещото лице, неоспорено от страните в тази му част, хоспитализацията и диагностичните и терапевтични процедури, като показатели и обем отговарят на изискванията на КП, като дехоспитализацията е извършена при спазване на критериите в КП, като пациентката е изписана без пряк риск за здравето и живота въз основа на данни за стабилно общо състояние.

Административният орган приема, че бездействието по провеждането на необходимите прегледи и евентуално лечение е довело до липса на комплексно лечение и координация по време на хоспитализацията. На пациентката е извършена задължителната съгласно КП абдоминална ехография и по решение на лекуващия лекар е направено компютърно-томографско изследване от специалист образна диагностика. При последното е установено, че ЗОЛ има данни за течноеквивалентно съдържимо в кухината на матката и е дал препоръка за консултация с АГ-специалист. Съобразно състоянието и диагностичния проблем на пациентката лекуващият лекар не е извършил консултация с гинеколог, като в даденото от него становище е посочил, че пациентката е с онкологично заболяване и се лекува и наблюдава от КОЦ. В случая е било наложително по най-бързия начин да се преодолее жълтеницата, за да може да продължи с химиотерапията. В епикризата е записано, че се насочва към клиника по гастроентерология за преценка възможността за поставяне на стенд в жлъчните пътища или РТС. Дадени са препоръки за проследяване на състоянието и лечението от гастроентеролог и АГ специалист, като пациентката е насочена към КОЦ-Бургас с оглед придружаващото й заболяване. С оглед анамнезата на пациентката, здравословното й състоянието и извършените изследвания, лекуващият лекар е този, който осигурява цялостния процес на лечение на болния и какви консултации с други специалисти трябва да извърши. В тази връзка съдът кредитира заключението на вещото лице и в тази му част, доколкото от представените по делото медицински документи се установява, че изискванията за завършена КП са изпълнени. Чл. 307, ал. 1, т. 2 НРД предоставя на лекуващия лекар възможност при дехоспитализация за довършване на лечебния процес пациентът да се насочи при необходимост към лечебни заведения за извънболнична или болнична помощ, каквито са изричните препоръки в епикризата с оглед придружаващото онкологично състояние на пациентката. Медицинското заключение на лекуващия лекар, който въз основа на своята специалност, извършени процедури и лечение взема компетентно за конкретния случай решение какво следва да се предприеме за довършване на лечебен процес, респ. проследяване състоянието на пациента след неговата дехоспитализация. Видно е, че медицинските дейности и услуги, освен строго специфични и дефинирани по вид и брой, същите са обект и на индивидуална преценка от съответния лекуващ лекар спрямо конкретния случай. В епикризата е посочено, че пациентката се изписва без промяна в състоянието и без пряк риск за здравето й живота й, но се насочва към клиника по гастроентерология за преценка възможността за поставяне на стенд в жлъчните пътища. С изписването на пациента и без да са констатирани нарушения на задължителните диагностични, лечебни или рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията, клиничната пътека се счита за завършена, в който смисъл са, както ДР на НРД, където императивно е дефинирано понятието „завършена клинична пътека“, така и по смисъла и конкретните специфични изисквания на КП 74.1.

В заповедта за налагане на санкции е цитирана разпоредбата на чл. 379, ал. 1 НРД, която визира комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на лицето. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва „клинична пътека“ , а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. В случая органът, като се е позовал на горепосочената норма не е описал точно и ясно кое заболяване приема за основно и дали пациентката има придружаващо заболяване и какво е то, за да се нуждае от комплексно лечение, което съставлява нарушение на нормативните изисквания.

Предвид изложеното, съдът приема, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при липсата на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон, поради което следва да бъде отменен като незаконосъобразен.

С оглед изхода на делото и предявеното от жалбоподателя искане за присъждане на разноски, ответникът следва да бъде осъден да заплати на „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД сумата в общ размер от 1 250 лв., представляваща 50 лв. заплатена държавна такса, 600 лв. депозит за вещо лице и 600 лв. адвокатско възнаграждение по приложен договор за правна защита и съдействие, фактура и списък по чл. 80 ГПК.

Водим от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд-Пазарджик, IХ-ти състав

 

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалбата на МБАЛ Бургасмед“ ЕООД Заповед за налагане на санкции № 25-517/03.04.2024 г. на директора на РЗОК-Бургас.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса-Бургас, с адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1, сумата от 1 250 (хиляда двеста и петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му.

На основание чл. 138, ал. 3 АПК препис от решението да се изпрати на страните по реда на чл. 137 АПК.