Решение по дело №183/2020 на Административен съд - Видин

Делото е образувано по жалба на МБАЛ „Св.Петка“АД, гр.Видин, представлявано от д-р И.Н.- Прокурист против Заповед за налагане на санкция № РД-09-174/02.07.2020 г. на Директора на РЗОК-Видин, с която на жалбоподателя, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция ”финансова неустойка” в размер на 500 лева.

Твърди се от жалбоподателя в жалбата, че заповедта е незаконосъобразна, необоснована и неправилна.

Сочи се че при извършената проверка проверяващия екип е констатирал несъответствия между представените работни графици по чл.271, т.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. на лекарите оказващи болнична помощ по КП за м.04 и подадените в електронните отчети по чл.81, ал.1, т.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. УИН на приемащите специалисти, които за конкретния ден и час са били на работа, съгласно отработения график. Посочва се, че приемащите лекари на съответните пациенти са всъщност лекуващи лекари при изписването им от което следва, че представените работни графици, по чл.271, т.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г., на лекарите оказващи болнична помощ по КП за м.04 кореспондират с подадените в електронните отчети по чл.81, ал.1, т.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. УИН на приемащите специалисти, които за конкретния ден и час са били на работа, съгласно отработения график.

В жалбата се излагат съображения и по отношение на т.5, т.6, т.7 и т.15 от Заповедта, за които не е наложена санкция.

Иска се от Съда да бъде отменена оспорваната заповед като незаконосъобразна, като се претендират и направените по делото разноски.

Ответникът по делото, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата като неоснователна. Излагат се подробни съображения относно валидността и законосъобразността на оспорения административен акт и спазването на процедурните правила при издаването му.

Иска се от Съда да остави в сила обжалваната заповед, като се претендират и направените по делото разноски, изразяващи се в ю.к възнаграждение.

Съдът, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства намира за установено следното:

Видно от Договор № РД-29-05-0251/26.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и НРД 2020г.-2022г. между НЗОК и МБАЛ „Св.Петка“АД-гр.Видин, е сключен договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от приложение № 9 към член 1 на Наредба № 9 от 10.12.2019г. на определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г. и за извършване на амбулаторни и клинични процедури, с подробно описани в договора права и задължения на страните.

Със Заповед № РД-09-132/08.05.2020 г., допълнена със Заповед № РД-09-139 /18.05.2020г. на Директора на РЗОК –Видин е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение по изпълнение на индивидуален договор № РД-29-05-0251/26.02.2020 г. и допълнително споразумение № РД-29А-0038/30.03.2020 г. за периода 01.04.2020 г. - 30.04.2020 г..

Проверката е дефинирана като тематична, обхващаща изпълнение на договорения пакет болнична помощ с приложения № 16, № 17 и № 18 към него, ЗЗО и Указание № РД-16-26 от 23.03.2020г., прието с Решение на НС на НЗОК № РД-НС-04-31 от 23.03.2020г..

Определено е проверката да се извърши от екип в състав Г.В.– началник отдел „ДКМПДПА“ при РЗОК-Видин, С.И.– началник сектор „ДКБМП“ в отдел „ДКМПДПА“ при РЗОК-Видин и Б.З. - контрольор в отдел ДКМПДПА при РЗОК-Видин.

Заповедта е връчена от членовете на екипа, като в изпълнение на същата от прокуриста на лечебното заведение, с писмо, са изискани подробно посочени документи.

Резултатите от извършената проверка са отразени в протокол № РД-13-91/18.05.2020 г., изготвен от контрольора Б.З., в който при 22 броя ИЗ по различни клинични пътеки е установено че представения отработен график по чл.271, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. за лекарите оказващи болнична помощ по КП за м.04.2020г. не кореспондира с подадените в електронния отчет по чл.81, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. с УИН /универсален идентификационен номер/ на приемащи и изписващи специалисти, които за конкретния ден и час, съгласно отработения график са били на работа. В протокола за всеки от случаите подробно е посочено кога /ден и час/ пациента е постъпил на лечение, по коя КП, кой приемащ лекар е вписан в ежедневния файл, подаден от ЛЗБП в ПИС на НЗОК и по отработен график кой лекар е бил на работа по това време.

В протокола е направен извод за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД за МД 2020г.-2022г..

Не се оспорва обстоятелството, че протокола е връчен на жалбоподателя на 18.05.2020г.

На 19.05.2020г. от представляващия лечебното заведение до Директора на РЗОК-Видин постъпило становище относно направените констатации за нарушения при извършената проверка и било поискано същите да бъдат отменени.

Във връзка с постъпилото становище, обективиращо възражения срещу направените в протокола констатации, Арбитражната комисия за обжалване на констатациите на контрольорите не успява да се произнесе, видно от представения по преписката протокол от 01.06.2020г..

С докладна записка до Директора на РЗОК-Видин от 11.06.2020г. контрольора Б.З. взела отношение по възраженията на жалбоподателя, като потвърдила направените от нея констатации и изводи.

Предвид горното, Директорът на РЗОК-Видин издал атакуваната заповед, с която приел че по отношение на т.1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21 и 22 от протокола лечебното заведение е нарушило чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, като представения отработен график по чл.271, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. за лекарите оказващи болнична помощ по КП за м.04.2020г. не кореспондира с подадените в електронния отчет по чл.81, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. с УИН /универсален идентификационен номер/ на приемащи и изписващи специалисти, които за конкретния ден и час, съгласно отработения график са били на работа и наложил на МБАЛ „Св.Петка“АД, гр.Видин финансова неустойка за установеното нарушение, на основание чл.414, ал.3 от НРД 2020г.-2022г. за медицинските дейности в максимално определения размер от 500 /петстотин/ лева.

Разпитаният по делото свидетел Стефка Иванова, участвала в проверката потвърждава констатациите, отразени в протокол № РД-13-91/18.05.2020 г.. Подробно свидетелката посочва, че данните от направлението за хоспитализация на хартиен носител, които са в определен формат, одобрен от БЛС и НЗОК, ежедневно се пренасят в Персоналната информационна система /ПИС/, в която се нанасят данните за всеки хоспитализиран пациент, всички приети пациенти и всички изписани пациенти от предходния ден, и абсолютно всички клетки в този електронен формат отговарят на направлението за хоспитализация, което е първичен медицински документ и е част от Приложение № 2 - Първични медицински документи към НРД за 2020 – 2022г.. Свидетелката уточнява, че от две години в РЗОК, лечебните заведения не отчитат направленията за хоспитализация, които вече се издават само в един екземпляр и стоят към документите на пациента в болницата и единственото, което РЗОК може да види като информация е в ПИС.

За конкретната проверка, свидетелката сочи, че е била сравнена информацията, която е подадена от МБАЛ “Света Петка“ – гр.Видин в ПИС и отработените графици на лекарите за месец април, т.е. реално кой ден, кой лекар е бил на смяна във всяко отделение в лечебното заведение – дневна, нощна, втора, каквото задължение лечебното заведение има по НРД. Свидетелката категорично заявява, че данните отразени в електронния отчет, касаещи съответните лекари и отразените в направленията за хоспитализация, с които са се запознали на хартиен носител, не кореспондират, т.е. лекарят, който е записан в електронния отчет, като приемащ, не отговаря на лекаря, който е дежурен към съответния момент по отработения график, т.е. няма как пациента да бъде приет от лекар, невписан в графика.

Към преписката са приложени направленията за хоспитализация на описаните в заповедта ЗОЛ и отработения график на лекарите в съответните отделения.

При така установената фактическа обстановка Съдът намира от правна страна следното:

Жалбата е допустима като подадена от лице което има правен интерес да обжалва оспорения административен акт в 14-дневния срок за оспорване на заповедта на Директора на РЗОК, видно от датата на входяване на жалбата при административния орган.

Разгледана по същество, същата се явява неоснователна по следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от административен орган с териториална компетентност. В текста на чл.72, ал.2 от ЗЗО е указано, че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори.

В настоящия случай, между жалбоподателя и НЗОК е сключен Договор № РД-29-05-0251/26.02.2020 г., изпълнението на който безспорно подлежи на съответен контрол.

Производството е започнало по заповед на компетентния орган - Директорът на РЗОК Видин, който е определил и съответните длъжностни лица за извършване на проверката.

Заповедта съдържа необходимото по чл.11, ал.2 от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване съдържание. Определен е и видът на проверката - тематична, според обхвата на дейността на проверявания договорен партньор съобразно чл.4, ал.1, т.2 от Инструкцията.

Съобразно чл. 74, ал.3 от ЗЗО съответно определеното длъжностно лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО - контрольор при РЗОК Видин, с компетентност да извършва проверка на медицинската документация /без медицинските дейности/ е съставило протокол, в който е описал установените факти. Не се оспорва обстоятелството, че екземпляр от протокола е предоставен на лицето – обект на проверката, както и че в изпълнение разпоредбата на чл.74, ал.4 от ЗЗО проверяваното лечебно заведение е подало писмено становище по направените констатации в законноопределения срок.

С оглед липсата на арбитражно решение, при условията на чл.76, ал.3 от ЗЗО Директорът на РЗОК е издал оспорената заповед, с която е наложил санкции.

Предвид изложените съображения Съдът намира, че атакуваната заповед е постановена от компетентен орган - Директорът на РЗОК Видин, в предписаната от закона форма, при спазване на административно-производствените правила и в резултат на проверка, извършена от компетентни лица по смисъла на чл.72, ал.2 от ЗЗО.

 Съдът констатира, че в процесната заповед като правно основание е посочена нормата на чл.76, ал.2 от ЗЗО, съгласно която, санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето - обект на проверката.

Правната квалификация е следвало да бъда допълнена и с нормата на чл.76, ал.3 от ЗЗО, регламентираща правомощието на Директора на РЗОК да издаде заповед, с която налага санкция и в случай че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл.75, ал.7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение.

Съдът приема, че това не е съществено нарушение на административното производствените правила, тъй като видно както от фактическите основания в заповедта, така и в разпоредителната част и приложената административна преписка, административният орган именно е издал заповедта във връзка с чл.76, ал.3 от ЗЗО, тъй като за нарушенията, предмет на заповедта, няма произнасяне на арбитражната комисия.

Съдът намира че атакуваната заповед е постановена и в съответствие с материалния закон.

Съгласно чл.81, ал.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация в електронен вид в определен от НЗОК формат – за отчитане на ИМП за извършената от тях дейност в полза на ЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 2 "Първични медицински документи".

Съгласно пък чл.385 от НРД за МД 2020-2022г. „Направление за хоспитализация/Лечение по амбулаторни процедури“ “- бл. МЗ-НЗОК №7 на хартиен носител се изготвя според изискванията и реквизитите, посочени в №2“Първични медицински документи“. В електронния формат Блок Приемащо ЛЗ - Извършващо болнична помощ с данни за лекар/име и фамилия, УИН/, лечебно заведение, прием, клинична пътека, диагноза, дата първи преглед, дата планов преглед следва да отговаря на данните от направлението за хоспитализация на хартиен носител в част II Данни, попълнени при първи преглед на болния в ЛЗ, Блок „Приемащо лечебно заведение“. В графа приемащ лекар се попълва име, фамилия и УИН на приемащия лекар. Ако пациента постъпва планово, това са данните на лекар от диагностично-консултативния блок/ДКБ/. Когато пациента постъпва по спешност или извън работното време на ДКБ, се вписват данните на дежурния лекар.

Анализът на посочените разпоредби налага извода, че информацията пренесена от хартиен носител на направлението за хоспитализация трябва да кореспондира на тази в електронния файл.

НЗОК заплаща договорената и извършена дейност по КП/КПр /АПр на ИБМП след представяне на електронно-финансови отчетни документи. В електронните финансово-отчетни документи се включва само договорената и извършена дейност по КП/КПр/АПр от ИБМП, подадена в ежедневните файлове по чл.366 от НРД за МД 2020-2022г. Съгласно чл.271,т.З от НРД за МД 2020-2022г. лечебното заведение ежемесечно през отчетния период представя в РЗОК отработен за предходния месец график на специалистите, работещи по КП/КПр/АПр. За да бъде коректна информацията в ежедневните файлове, е необходимо предоставения график на лекарите, оказващи болнична помощ по КП да кореспондира с подадените в електронния отчет с УИН приемащи и изписващи специалисти, които за конкретния ден и час, съгласно отработения график са били на работа.

В случая безспорно се установява че по отношение на т.1, 2, 3, 4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21 и 22 от атакуваната заповед, представения отработен график по чл.271, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. за лекарите оказващи болнична помощ по КП за м.04.2020г. не кореспондира с подадените в електронния отчет по чл.81, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020г.-2022г. с УИН /универсален идентификационен номер/ на приемащи и изписващи специалисти, които за конкретния ден и час, съгласно отработения график са били на работа в лечебното заведение, с което последното е допуснало нарушение на чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, основание за налагане на санкция по чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020г.-2022г., съгласно която когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лева.

Съдът намира, че административния орган правилно е определил и размера на наложената санкция, като в случая при определянето на размера на санкцията е взет предвид броя на констатираните несъответствия.

Предвид изложеното обжалваната заповед се явява правилна и законосъобразна, а жалбата като неоснователна следва да бъде отхвърлена.

Съобразно изхода от спора на основание чл.143, ал.3 от АПК на ответната страна – РЗОК-Видин следва да бъде присъдено поисканото ю.к. възнаграждение, което следва да бъде определено в размер на по 100 /сто/ лева, съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК, вр. чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал.2 АПК, Съдът

 

Р   Е   Ш   И:

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Св.Петка“АД, гр.Видин, представлявано от д-р И.Н.- Прокурист против Заповед за налагане на санкция № РД-09-174/02.07.2020 г. на Директора на РЗОК-Видин, с която на жалбоподателя, за нарушение на чл.55, ал.2, т.2 от Закона за здравното осигуряване, на основание чл.414, ал.3 от НРД за медицинските дейности 2020г.-2022г. е наложена санкция ”финансова неустойка” в размер на 500 /петстотин/ лева, като НЕОСНОВАТЕЛНА.

ОСЪЖДА МБАЛ „Св.Петка“АД-гр.Видин, да заплати на РЗОК-Видин разноски за процесуално представителство в размер на 100 /сто/ лева.

Решението подлежи на обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

 АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: