РЕШЕНИЕ
№90
гр.Русе, 08.05.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РУСЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, търговско отделение в открито съдебно
заседание на
двадесет и трети април през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАЛМА ТАРАЛАНСКА
при секретаря МАНЯ ПЕЙНОВА като разгледа докладваното от председателя търг.
дело № 129 по описа за 2018 г., за
да се произнесе, съобрази следното:
Исковете
са обективно кумулативно съединени, с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр.
чл.59, ал.1 ЗЗО, вр. чл.86 ЗЗД.
Делото е образувано по искова молба на
„С. б. з. а. л. п. к. – М. К.“ ЕАД, гр.Русе, ЕИК *** /б./, представлявано от доц. д-р К. П. срещу Н. з. к. гр.С., ЕИК ***
чрез Р. з. к. Р.. Ищецът твърди, че е
лечебно заведение за специализирана болнична помощ, регистрирано съгласно
изискванията на ЗЛЗ и ТЗ и осъществява лечебна дейност съгласно разрешение №СБ-330/10.08.2017
г., издадено от министъра на здравеопазването, действащо към процесния период.
Ответникът Н.-С. в изпълнение на разпоредбите на чл.20, ал.1, т.4 и чл.59, ал.1 ЗЗО и чл.39, т.5 и т.11 от Правилника за устройство и дейност на НЗОК и чл.4,
ал.4, т.4 и 5 от Правилника за устройство и дейност на Р., сключва договорите с
изпълнителите на медицинска помощ на територията на област Р. и осъществява
плащанията на изпълнителите по реда и в сроковете предвидени в НРД и сключените
индивидуални договори.
На основание
чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за 2015г., на 17.02.2015г. болницата и
ответника в качеството на осъществяващ по силата на ЗЗО задължително здравно
осигуряване, сключили договор №180353/17.02.2015 г. с предмет: оказване на
болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие - действието на НРД
за медицински дейности за 2015 г. В чл.1 е описан обема на договорената за
изпълнение болнична медицинска помощ /БМП/ с изброяване на клиничните пътеки
/КП/, а в чл.19, ал.1 са посочените цените на КП по Приложение №16. По силата
на сключения договор болницата се задължила в качеството на изпълнител да оказва
болнична помощ на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2,
ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по пар.7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г.
болнична помощ по КП от Приложение №5 на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
След сключване на договора за КП, за първото
шестмесечие на 2015г. били сключени общо 8 допълнителни споразумения /ДС/ в
изпълнение решения на Надзорния съвет /НС/ на Н., с предмет: корекция на
стойността на дейностите в БМП, като корекциите са според приложеното към всяко
от тях Приложение №2. Всяко от следващите ДС отменя предходното, а от тях е
видно, че са направени частични корекции на стойностите на дейностите за всеки
месец от процесния период. По силата на договора ответникът в качеството на
възложител се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ,
в съответствие с договорените цени, съгл. чл.3, ал.1, т.3. Срока за заплащане,
съгласно чл.35 е до 30-то число на месеца, следващ отчетния.
Ищецът твърди,
че като изправна страна по договора в периода от 01.03.2015 г. до 30.06.2015 г.
е оказвал болнична медицинска помощ на пациентите по клинични пътеки, в
координация с други лечебни заведения за болнична и извънболнична
помощ, осигурил е 24-часово непрекъснато изпълнение на спешна медицинска помощ
чрез своя медицински персонал, и е осигурил всички условия за спазване правата
на пациентите и правата на ЗОЛ, регламентирани в индивидуалния договор. В
изпълнение на посочения договор и в указания в него срок са издадени
съответните първични медицински и финансови отчетни документи, които са връчени
за плащане на Н. чрез директора на Р. Р.. До настоящия момент, Н. в качеството
си на възложител на изброените дейности не е изпълнила изцяло задължението си
да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, обозначена като „надлимитна“ в периода месец март – месец юни 2015 г. на
обща стойност 237 428,00 лв.
Ищецът акцентира върху обстоятелството, че
месечната стойност за м.февруари 2015г. се определя за първи път с допълнително
споразумение от 05.03.15г., на стойност 304 771,00 лв. С друго допълнително споразумение – от 24.03.2015
г., се определя обща сума за заплащане
на дейност за м.февруари 2015 г. , и доплащане за дейност за м. декември 2014
г. по дебитно известие към фактура и спецификация и дебитно известие за
доплащане за дейност за м. януари 2015 г. по фактура и спецификация, представени
за плащане на Р. Р.. Така се формира сумата от 560 030,00 лв изплатени в края на м. март 2015 г., като остава надлимитна неизплатена дейност на стойност 750,00 лв. По
същия начин са изменяни стойностите за следващите месеци на датите: 17.04.15г.,
08.05.2015г., 14.05.2015г., 20.05.2015г., 02.06.2015г. и 10.06.2015г., като по
този начин лечебното заведение е поставено в обективна невъзможност да планира
извършването на приема на пациенти и организацията на медицинските дейности, за
което директора на Р. Р. е бил информиран многократно. Всички допълнителни
споразумения към индивидуалния договор са изготвяни еднолично от РЗОК, въз основа на решенията на НС на Н., като б.
не е имала възможност за преговори или
промяна.
На 16.03.2015 г. с ПМС
№ 57/16.03.2015 г. е приета нова методика за остойностяване и заплащане на
медицинската помощ,/ в сила от 20.03.2015г./ включена в т.нар. „Основен пакет
от медицински дейности, гарантиран от бюджета на Н. по чл.45 ЗЗО“ . В чл.2 от
Постановлението са приети Методика за остойностяване на дейностите в болничната
помощ /приложение №2А/ и Методика за заплащане на дейностите в болничната помощ
/Приложение №2Б/. Ищецът твърди, че индивидуалния договор и допълнителните
споразумения към него представляват едностранно изготвени от орган с
властнически правомощия /Н./Р./ актове, които не подлежат на предоговаряне,
промяна и/или каквото и да е обсъждане
от страна изпълнителя на медицинска помощ, който има само една правна
възможност - да ги подпише, или да не му бъде изплатена изработената и отчетена
дейност, посочена в анекса. Според чл.17, ал.10 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната помощ по Приложение № 2Б, отчетената в ежедневно
подадени електронни отчети дейност се обработва в информационната система на Н..
След окончателна обработка за календарен месец, в срок до 17.00 часа на седмия
работен ден, следващ отчетния месец, Р. изпраща по електронен път месечно
известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност по КП и съответните
основания за това. Аналогичен текст се съдържа и в чл.32, ал.11 от
индивидуалния договор. Съгласно чл. 21, т.8 от ПМС№ 57, включените в
спецификациите по чл.18, 19 и 20 дейности не следва да съдържат отхвърлената от
заплащане медицинска дейност, лекарствени продукти и медицински изделия,
посочени в месечното известие по чл.17, ал.11.
Ищецът навежда доводи
за това, че през всеки от отчетните
периоди за м.март, април, май и юни 2015г. б. е получавала електронен документ
в табличен вид, наименуван „Месечна справка Над. Мес.
Ст-ти по КП /наричан по-долу Таблицата/, от който е
видно, че част от вече извършената медицинска дейност по КП за месеците март,
април, май и юни 2015г. е включена в тази таблица. Не ясни обаче остават критериите за съставяне на
Таблицата, както и кои случаи се включват в тази надлимитна
дейност и кои-не.
През процесния период
м.март-м.юни 2015г. последователно са получавани подобни справки от Р. в
табличен вид. На база Таблицата, за м. март 2015 г. на болницата не е заплатена
сумата 750,00 лв., представляваща
извършената, отчетена и незаплатена надлимитна
дейност по КП по фактура № ********** от 21.07.2015 г. от общо извършената и отчетена
в Н. дейност за м. март 2015 г. По отношение на извършената медицинска дейност
над определените максимални стойности за м. април 2015 г. не е заплатена сумата
от 102 300 лв, от общата изработена дейност за
м. април по фактура № ********** от 21.07.2015 г. За месеците май и юни, сумите
са съответно 116 830,00 лв и 17 548,00 лв.
Едновременно с това твърди, че електронната
система за отчет към Р. технически не позволява на болницата за отчете надлимитната дейност, т.е. тази част от извършената
медицинска помощ на ЗОЛ, включена в таблицата. Съгласно чл.18, ал.2 от методиката,
в спецификациите, които се изпращат в РЗОК следва да се включва само
неотхвърлената дейност. Това лишава лечебните заведения от възможност да
отчетат по адекватен начин надлимитната дейност за
съответния месец и да я включат в спецификациите по чл.18, ал.1 от Методиката,
да се издават отделни фактури и дебитни известия. Подробно обяснение за
причините за надвишаване на месечните стойности е представено на директора на Р.
Р. с писмо изх. № 131/17.04.2015 г., приложено по делото, а именно, че СБЬЛ М.
К. ЕАД оказва спешна болнична медицинска помощ – инвазивна диагностика и интервенционално лечение на пациенти с остър инфаркт на
миокарда на населението от 4 области: Русе, Разград, Силистра и Търговище. А
този вид пациенти е невъзможно да бъдат връщани или включвани в листа на
чакащите. В отговор, ответникът е
коригирал месечните стойности в Приложение № 2 към индивидуалния договор с Допълнително споразумение №
4/17.04.2015 г., но част от извършената и отчетена дейност остава незаплатена
поради което претендира нейното заплащане.
Ищецът твърди, че
е изправна страна по договора за процесния период м. март - м. юни 2015г.,
лечебното заведение изцяло добросъвестно е изпълнило всички свои задължения
като изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на здравно осигурени лица в
пълен обем, качествено и своевременно, което обосновава правния интерес от
завеждането на настоящия иск.
Твърди, че
представените месечни Таблици не представляват мотивирано месечно известие по
см. на чл. 32, ал.11 от договора и чл.17, ал.11 от Методиката, нито е налице
някое от основанията по чл.17, ал.12 от Методиката, което да обосновава
неплащане. Счита, че ответникът без
мотиви отказва да заплати за останалите пациенти, над определения от него лимит
на болницата а в същото време болницата няма право да откаже оказване на мидицинска
помощ, тъй като това би противоречало на принципа на чл.81, ал.2 от Закона за
здравето-правото на пациента на достъпна медицинска помощ. Чл.4, ал.3 ЗБНЗОК за
2015г. изрично ангажира органите на управление на Н. периодично да анализират,
а при необходимост да коригират разпределените суми в рамките на предвидените с
бюджета средства на Н. при предваритено утвърдени
процедури. Нито ЗЗО, нито ЗБНЗОК през 2015г. възлага в тежест на изпълнителя на
медицинска помощ да обезпечи финансово гарантирания от НЗОК пакет от здравни
дейности. По силата на чл.45 ЗЗО, Н. дължи да закупи договорената и оказана
медицинска помощ на осигурени лица. Здравноосигурено лице има право да избере
изпълнител на болнична помощ, а последният е длъжен да окаже необходимата
такава и не може да я откаже на каквото и да е основание. Това обуславя правото
на болницата, оказала медицинска помощ да получи заплащане за нея от Н., в
чиито бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. В чл.40 от индивидуалния
договор и приетите и изменяни Приложения
№2, са въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на
изпълнителя оказаната от него медицинска помощ на здравноосигурени лица. Твърди,
че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО,
както и поради нарушение задължението на НЗОК да заплати оказаната медицинска
помощ съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО. Обемът на предоставената медицинска помощ не
може да бъде ограничаван от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния
договор или негово изменение. Нито в Методиката, нито в НРД за 2015г. се
въвеждат лимити за заплащане на медицинските дейности, напротив, съгласно
чл.10, ал.1 от Приложение Б от Методиката, Н. е задължена да заплати на
изпълнителя за всеки отделен случай по КП при наличие на условията на т.1-6.
Твърди, че клаузите, въвеждащи лимит в случая са нищожни и поради противоречие
с добрите нрави и на Конституцията, в частност чл.28 от същата. Твърди и че с
решение №493 от 12.01.2018г. Върховният Административен съд е отменил Решение
№РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на Н., с което били определени
лимитите на болниците за 2015 година и потвърдил решението на АС-София, с което
били прогласени за нищожни т.2 и 3 на решението.
Предвид
гореизложеното, ищецът като изправна
страна по договора за процесния период, претендира
ответника Н. гр.С. да му заплати сума общо в размер на 306 245,76
лв., както следва: сумата 750,00 лв – главница, представляваща извършена и отчетена, но
незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на сключения индивидуален договор
за периода 01.03.- 31.03.2015г. ведно със законна лихва за забава за периода
01.05.15г. до завеждане на исковата
молба 27.04.18г. в размер на 227,85 лв; сумата 102 300,00
лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода 01.04. -
30.04.2015г., ведно със законна лихва, считано от 01.06.2015г. до 27.04.2018г.
в размер на 30 196,83 лв; сумата 116 830,00
лв. главница-дължима за периода 01.05 - 31.05.2015г., ведно със законна
лихва за забава за периода 01.07.15г. - 27.04.18г. в размер на 33 511,07 лв;
сумата 17 548,00 лв. главница, дължима за периода 01.06.-30.06.15г.,
ведно със законна лихва за забава за периода 01.08.15г. - 27.04.18г. в размер
на 4 882,01
лв. Представя справка по чл.366 ГПК. Представя писмени доказателства и
прави искане за наначаване на комплексна съдебна
експертиза с посочени задачи.
Ответникът е подал
отговор на исковата молба в законния срок, с който оспорва исковете. Твърди, че
в исковата молба ищецът се позовава некоректно на договорни клаузи, неправилно
се сочат и интерпретират договорни материалноправни
разпоредби, изопачена е фактическата обстановка. Твърди, че договора, на който
се позовава ищеца не е обичайна търговска сделка /търговски договор/, той се
сключва, изпълнява и прекратява по специален ред, определен в ЗЗО, Националния
рамков договор за периода и множество други законови и подзаконови нормативни
актове. Неслучайно, след процесния период за всички спорове във връзка с
договори между Н. и изпълнители на медицинска/дентална
помощ се прилага института на административния договор, въведен с чл.19а-19ж АПК /ДВ бр.74/20.06.2016г./. Съдържанието на сключения между страните договор
се определя от императивни и за двете страни правни норми, като при промяна на
нормативната уредба страните подписват допълнително споразумение, в
съответствие с чл.59, ал.3, изр.2 ЗЗО.
Приложено представя
Допълнително споразумение № 11 от 10.07.2015 г., което счита, че е пряко
свързано с изпълнението на договора и исковите претенции и с което твърди,
че по искане на ищеца и съобразно
действащата нормативна уредба и договора е завишена стойността за заплащане
през м. юли 2015 г. /месец на дейност юни 2015/, последният месец от процесния
период.
Особено важно счита
Допълнително споразумение № 3 от 08.04.2015 г., което също представя, като
твърди, че то е най-важното за решаване на правния спор, тъй като с него
съществено се променят договорените клаузи, а сключването му е наложено във
връзка с промените, наложени с
Постановление № 57/16.03.2015 г. на Министерски съвет.
По съществото на
спора заявява, че не оспорва размерите на исковите претенции за сочените суми,
а само оспорва тяхната дължимост /основанието/. Твърди, че издадените от ищеца
фактури са в нарушение на договора и нормативните актове и не пораждат
задължение за плащане. Спецификациите също са издадени в нарушение на договора
и нормативните актове, липсват задължителни атрибути и не са подписани, респ.
не пораждат задължение за плащане.
В отговора си
ответната страна взема подробно становище по изложените твърдения в исковата
молба, като оспорва част от тях. Изрично оспорва възражението на ищеца за
нищожност на чл. 40 от договора, като счита същото за неоснователно. Намира за
непочиващо на нормативно основание твърдението на ищеца за това, че не е
въведен лимит за обем медицински дейности, над който обем Н. да се освободи от
задължението да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на
здравноосигурено лице, като счита, че това би имало основание само ако Н.
разполага с неограничен финансов ресурс, бюджет, какъвто не е налице. В тази връзка оспорва позоваването на решение №
493/12.01.18г. по адм.д.№11702/16г. на ВАС, като
манипулативно. Оспорва искането за назначаване на експертиза, като част от
въпросите счита за безпредметни, друга - за недопустими. Претендира отхвърляне
на исковете и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско
възнараждение. Представя писмени доказателства.
Ищецът е подал
допълнителна искова молба, с която е пояснил исковата молба. Не възразява по
отношение на представеното допълнително споразумение № 3/08.04.15 г. към
договор № 180353/17.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, с оглед
постигане на обективност, пълнота и прецизност при решаването на спора.
Поддържа, че по отношение на сключения между страните договор са приложими
правилата на договрното право, доколкото, към момента
на сключването му не е бил въведен института на административния договор.
Твърди, че е изправна страна по договора за процесните
месеци, извършената дейност е отчетена чрез персонализирана информационна
система /ПИС/ на Н. - ежедневно по електронен път. СБАЛ М. К. ЕАД към 01.01.2015
г. и към настоящия момент разполага със специализиран медицински
софтуер,наречен „ГАММА КОД МАСТЕР“ /Болнична информационна система/,
собственост на б., която се използва за ежедневно регистриране, проследяване и
отчитане на пациентите към сървърите на НЗОК, а „ХАДИС/HADIS/ КЛИЕНТ“ е клиентската част
на Персонализираната информационна система на Н. за регистрация на събития по
хоспитализация и дехоспитализация с лична карта на
ЗЗОЛ, което система е собственост и се
поддържа от НЗОК и с цел обмен на
информация относно събитията по хоспитализация и дехоспитализация /чрез чекиране на
лични карти на пациентите/ информацията достига до сървърите на Н.. В
изпълнение на договора са издадени съответните първични документи /медицински и
финансовоотчетни/, които са връчени за плащане на ответника. Твърди, че като изправна страна има право на
заплащане на оказаната медицинска помощ на всички здравноосигурени лица, които
не са били с прекъснати здравни осигуровки или по друга причина лечението им не
е отхвърлено от заплащане от ответника, но дейността е посочена в „Месечна
справка надмесечни стойности по КП“, поради което не
е включена в месечните отчети, фактури и спецификации и не е заплатена.
Оспорва твърдението на
ответника, че представените фактури и спецификации са издадени в нарушение на
договора и нормативните актове и не пораждат задължение за плащане, както и
това за незаконосъобразност на осчетоводяването им. Твърди, че именно въз
основа на генерираните чрез ПИС на Н. насрещни справки, лечебното заведение е
осчетоводявало през процесния период своите разходи за извършената дейност, в
изпълнение на счетоводния принцип за съпоставимост на приходи и разходи.
Не оспорва обстоятелството, че въвеждането
на месечни стойности, над които не се допуска заплащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ е резултат от Решение № РД-НС-04-9 от
27.01.2015 г. на НС на Н., но акцентира, че същото в тази част е прогласено за
нищожно с решение № 5750 от 29.08.2016 г. на Административен съд гр. София по адм. дело № 7527/2015 г. поради липса на компетентност на Надзория съвет да променя разходи за болнична помощ, което
от своя страна е потвърдено с Решение № 493/12.01.2018 г. на Върховен административен съд. Поради това
счита, че решението на НС на Н. не е произвело действие и не е налице правно
основание за определяне лимит на дейностите, извършени правомерно от
изпълнителите на болнична медицинска помощ. Твърди, че клаузите на чл.40 от
договора, с които се определят месечни стойности, до които се допуска заплащане
на дейността на болницата за нищожни, поради противоречие с чл.35, ал.1, т.1 ЗЗО и в нарушение на задължението на Н. да заплати оказването на медицинска
помощ, съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО. Освен това нито в цитираното от ответника
ПМС№57/16.03.15г., нито в НРД за 2015г. се въвеждат лимити за заплащане на
медицинската помощ, оказана от изпълнителите. Поддържа искането за допускане на
експертиза, като прави уточнения. Поддържа претенцииите
по размер, съответно: общо 237 428,00 лв
главници и 68 817,76 лв. лихви за
забава, както и законна лихва върху главниците от завеждане на исковата молба
до окончателното изплащане.
Ответникът е подал
отговор на допълнителната искова молба, с който е взел становище по нея.
Твърди, че Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на Н. цитираното решение
на ВАС има действие по отношение на т.2 и 3 от решението на НС на Н., но това
не влияе на спора, поради това, че определянето и изменението на стойностите по
чл.4, ал.1, т.1 и 2 и за използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред
1.4 от ЗБНЗОК за 2015г. в процесния период се е извършвало по Правилата, които
не са обявени за нищожни. Правилата по чл.4, ал.4 ЗБНЗОК са приети по т.1 от
решението на НС на Н. и в тази част решение №РД-НС-04-9/27.01.15г. на НС на Н.
е произвело действие. Обемите на дейностите са заложени в Договор №РД-НС-01-2
от 29.12.14г. за приемане обемите и цените на медицинската помощ за 2015г. между
Н. и БЛС, средствата-в ЗБНЗОК за 2015г., а ограниченията-в Постановление №57 от
16.03.15г.на МС за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО и от там пренесени в договорите с
изпълнителите на БМП. Ето защо твърди, че незаплащането на дейностите, които са
над определените стойности по приложение №2 към договора е нормативно
установено. Оспорва твърдението на ищеца за нищожност на чл.40 от сключения
договор. Оспорва искането за експертиза, с посочените от ищеца въпроси.
Претендира отхвърляне на исковете и присъждане на разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение. Представя множество писмени доказателства - месечни справки надмесечни стойности, фактури за извършена медицинска дейност за процесния период, фактури за
заплатена дейност, спецификации, кореспонденция между страните и др.
В съдебно заседание процесуалните представители на страните поддържат изложените твърдения и претендират присъждане на разноски.
Представени са и писмени защити, в които страните поддържат изложените доводи и възражения.
Съдът като обсъди доводите
на страните и събраните по делото
доказателства, ценени заедно и поотделно по реда на
чл. 12, вр.
чл. 235 от
ГПК, приема за установено от фактическа
и правна страна следното:
Искът е правно основание чл. 79, ал.
1 от ЗЗД, вр.
чл. 59,
ал.1 от ЗЗО, вр. чл. 29, ал. 1 от
Национален рамков договор за медицинските
дейности между Н. з. к. и Българския лекарски съюз за 2015 г. /НРД/.
За да бъде
основателен предявеният осъдителен иск за заплащане на
цена на извършени
медицински дейности за периода м. март до
м. юни 2015 г. е необходимо
кумулативното наличие на следните условия:
валидно възникнало между страните договорно правоотношение, част от съдържанието
на което е задължение на ответника
да заплаща стойността на реално
извършена и отчетена медицинска дейност в претендирания размер; настъпила изискуемост на задължението.
Ответникът не твърди, че е изпълнил
точно претендираното от ищеца задължение,
а че такова не е възникнало, поради което следва
да установи фактите, сочещи на липса на
задължение.
Съдът намира
така предявените искове за допустими.
Книжата са редовно разменени между страните.
Спорът между
страните се свежда основно
до това, налице ли е основание за
ответника Н. да налага лимити при заплащане на извършената от ищеца-изпълнител
медицинска дейност и подлежи ли на заплащане т.нар. „надлимитна
дейност“.
В сключения
между страните договор,
който е типов, с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3
и чл. 42, ал. 1 са въведени ограничения,
предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност
в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договора, както и че
изпълнителя не може да отчита дейности на стойност надвишаваща утвърдения
месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да приеме,
че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1
от Закона за здравното осигуряване.
Въведените с разпоредбите на чл. 20, т. 6,
чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния
договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя
по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи
болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО.
Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване,
гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско
обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО
са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между
които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано
правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.
и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р.,
т. е., законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им
участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като
изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая
разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3
и чл. 42, ал. 1 от
индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените
от Н. стойностни лимити. Това от своя страна
води до неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на
цитираните по-горе императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в
хипотезата на чл. 26, ал.1, пр.1 ЗЗД
и като такива не произвеждат действие. Обемът на
предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов
нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово
изменение. Следователно и за заплащането за оказана такава по
клинични пътеки не може да бъде поставяни лимити. Ето
защо съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности,
тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да
прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е въведено изискване и задължение ищецът в
качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл.
5 т. 1 и 2, т.8/, да
разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със
съответна квалификация, т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение
на лечебната дейност. Т.е., ответната Н.
е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е
поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още по-малко обвързано и съобразно лимита на
договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или
доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това сочи на извода,
че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя
Н..
С оглед гореизложените съображения съдът намира, че следва
да се извърши
плащане и на над лимитните дейности, тъй като в договора
не е предвидена възможност
след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на възложените му дейности или извършените
дейности, надвишаващи поставените лимити да остават за
сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищецът оказва
такава на здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато
за дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от
събраните по делото писмени доказателства
и назначените съдебни експертизи, които не
са оспорени от ответника при приемането им, се
установява, наличието на реално изпълнение
на задълженията на ищеца към здравноосигурени лица, по клинични
пътеки, които следва да бъдат
заплатени от Н.. Направените в
писмената защита на ответника възражения и развитите съображения относно двете
заключения са несвоевременни, тъй като оспорване на заключение може да бъде
направено докато трае изслушването /чл.200, ал.3 ГПК/. Съвкупната преценка на събрания
доказателствен материал води до извод, че надлимитните дейности са реално
извършени, осчетоводени са надлежно, включени са в ОПР, и са част от формираната
данъчна печалба, за която е внесен корпоративен данък. Дължимите суми за тази
дейност за целия претендиран период м.март - м. юни
2015г. възлизат общо на 237 428,00 лв, от които:
сумата 750,00 лв
– главница, представляваща извършена и отчетена, но незаплатена медицинска
помощ на ЗОЛ по силата на сключения индивидуален договор за периода 01.03.-
31.03.2015г.; сумата 102 300,00
лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода 01.04. -
30.04.2015г.; сумата 116 830,00 лв.
главница-дължима за периода 01.05 - 31.05.2015г.; сумата 17 548,00
лв. главница, дължима за периода 01.06 - 30.06.15г., поради което и следва
да бъде уважен изцяло.
По
отношение на иска, с правно основание чл.
86, ал.1 ЗЗД.
С оглед
основателността на главния иск, основателен се явява и иска с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, който следва да бъде уважен в претендираните от ищеца
размери, общо 68 817176 лв, от които:законна
лихва в размер на 227,85 лв за забава върху главница 750,00 лв за периода 01.05.15г. до завеждане на исковата молба 27.04.18 г.;законна
лихва в размер на 30 196,83 лв за забава върху
главница 102 300,00 лв за периода
01.04. - 30.04.2015г. и законна лихва за забава размер на 33 511,07 лв върху главница 116 830,00
лв за периода 01.07.15г. - 27.04.18 г. и законна
лихва за забава в размер на 4 882,01 лв върху
главница 17 548,00 лв за периода 01.08.15 г. -
27.04.18г.
С
оглед изхода на спора в тежест на ответника са направените от ищеца разноски по
делото в размер на 20 604,83 лв съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
По изложените съображения, Окръжният съд
ОСЪЖДА Н. З. К., ЕИК***, със седалище и
адрес на управление гр.С., ***** от д-р Д. П. Д. да заплати на С. Б. З. А. Л. П. К. М. К. ЕАД, ЕИК:*** със седалище и адрес на управление гр. Р., ***,
представлявана от доц. д-р К. П. П., общо
сумата от 306 245,76 лв., както следва: сумата 750,00 лв – главница, представляваща
извършена и отчетена, но незаплатена медицинска помощ на ЗОЛ по силата на
сключения индивидуален договор за периода 01.03.- 31.03.2015г. ведно със
законна лихва за забава за периода 01.05.15г.
до завеждане на исковата молба 27.04.18г. в размер на 227,85 лв;
сумата 102 300,00 лв - главница, представляваща извършена и
отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗОЛ за периода 01.04. -
30.04.2015г., ведно със законна лихва, считано от 01.06.2015г. до 27.04.2018 г.
в размер на 30 196,83 лв; сумата 116 830,00
лв. главница-дължима за периода 01.05 - 31.05.2015г., ведно със законна
лихва за забава за периода 01.07.15г. - 27.04.18г. в размер на 33 511,07 лв;
сумата 17 548,00 лв. главница, дължима за периода 01.06.-30.06.15г.,
ведно със законна лихва за забава за периода 01.08.15г. - 27.04.18г. в размер
на 4 882,01
лв, както и направените разноски по делото в
размер на 20 604,83 лв съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.