Р Е
Ш Е Н
И Е
№
гр. София, 11.08.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Софийски градски съд, ГО, ІІ-В въззивен състав, в
публичното съдебно заседание на осемнадесети юни през две хиляди двадесет и пета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пепа Маринова - Тонева
ЧЛЕНОВЕ: Василена Дранчовска
Цветомир
Минчев
при секретаря Донка Шулева, като разгледа докладваното от
съдия Минчев в. гр. д. № 7756 по
описа за 2020 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е по реда на чл. 258 - чл. 273 ГПК.
С решение № 75316/23.04.2020 г., постановено по гр. дело
№ 37663/2016 г. по описа на СРС, 43 състав, изцяло са уважени предявените от Г.А.С.,
ЕГН ********** и С.Г.С., ЕГН ********** срещу Военно-медицинска академия – гр.
София, ЕИК ********* субективно и обективно съединени частични осъдителни
искове с правно основание чл. 49, вр. чл. 45, ал. 1, вр. чл. 52 ЗЗД за заплащане на
сумата от по 5 000 лв. за всеки от ищците, представляваща част от парично
обезщетение в общ размер на 100 000 лв. за причинени неимуществени вреди –
претърпени болки и страдания от смъртта на дъщеря им Б.С.М., ведно със
законната лихва от датата на подаване на исковата молба - 07.07.2016 г. до
окончателното им заплащане, като на основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът е
осъден да заплати в полза на ищците сумата от общо 1 666,67 лв.,
представляваща разноски по делото, както и на основание чл. 78, ал. 6 ГПК, в
полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Софийски районен съд сумата от
400 лв., представляваща дължима държавна такса по предявените искове.
Решението е постановено при участието на третото лице –
помагач на страната на ответника Военно-медицинска академия – гр. София – З. „А.“
АД.
В законоустановения срок срещу постановеното решение е
постъпила въззивна жалба от ответника Военно-медицинска академия – гр. София с
изложени оплаквания за неговата неправилност. Поддържа се довод за противоречие
на изводите на първоинстанционния съд с изслушаната и приета комплексна
съдебно-медицинска експертиза и останалия събран по делото доказателствен
материал. Твърди се, че същата е своевременно оспорена като необоснована и
основаваща се на предположения, както и съществено противоречаща си особено в
частта относно специалност „хирургия“ и „анестезиология“, но въпреки това е
отказано назначаването на повторна такава, с което страната е лишена от възможност
да установи липсата на противоправно поведение от служителите на болницата. Оспорва
се от тяхна страна да е допуснато нарушение на утвърдените медицински стандарти
и правилата на добрата медицинска практика, предоставяйки своевременна и
качествена медицинска услуга на пациентката Б.С.М.. Позовава се на изготвената
в хода на досъдебно производство № 101-Сл/2013 по описа на ВОП - София
комплексна съдебномедицинска експертиза, установила провеждането на правилно и
адекватно лечение при направата на всички възможни изследвания, прилагане на всички
терапевтични възможности, оперативна и реанимационна практика, поради което счита,
че предотвратяването на смъртта й с други медицински действия е било невъзможно.
Като съществен фактор изтъква липсата на наблюдение и лечение в периода от
проявление на заболяването на М. до постъпването й в болницата, което
значително е затруднило както диагностицирането на заболяването, така и
последващото му лечение. В тази връзка се посочва, че наличието на оплакване,
свързано с отделителната система, е довело до изчерпване на защитните сили на
организма, снижаване на имунитета и нарушаване на неговата устойчивост,
предразполагайки го към допълнителни инфекции в т. ч. и активиране на условно
патогенна флора в целия чревен тракт. От съществено значение счита и
обстоятелството, че три месеца по-рано пациентката е лекувала бъбречно-каменна
болест с наличие на изменения във функцията, формата и структурата на десния
бъбрек, създала възможност за наличието на безсимптомна инфекция на
пикочо-половата система, довела до отслабване на имунната система на организма.
Навежда се довод, че посочените обстоятелства не са изследвани от комплексната
съдебномедицинска експертиза, поради което същата е необоснована. Извършените
стандартни изследвания и процедури при постъпване в лечебното заведение счита
за правилни, доколкото на пациентката е предписано постоянно наблюдение с
провеждане на общоукрепваща терапия, насочена към подобряване на състоянието й,
твърдейки, че времето от първия до втория хирургичен преглед е било необходимо
за изясняване на клиничната картина. Поддържа се, че липсата на декурзуси след
20:30 часа в нощта след операцията не е равнозначно на липсата на наблюдение
поради съществуващата обичайна практика в тях да не се отбелязват всички
посещения в стаята на пациента ако не се констатира промяна в състоянието му.
Доколкото интензитетът на наблюдение се предопределя от нуждите на болния,
поддържа се, че в конкретния случай не се е налагало активно наблюдение по
време на нощната смяна след операцията, оспорвайки липсата на такова да се
явява причина за настъпилото шоково състояние, доколкото от значение се явява и
силно изразеният имунен дефицит, който е предпоставка за увреждане на всички
органи и системи в организма с непредвидим изход въпреки провежданото лечение.
В тази връзка се позовава на констатацията на вещо лице Ч. със специалност
„микробиология“, който по време на изслушването си не е изключил възможността
при определени обстоятелства обитаващите човешкия организъм микроорганизми да
се превърнат в патогенни и да причинят сепсис, респективно септичен шок.
Обобщава се, че причината за настъпилата смърт не се дължи на липсата на
наблюдение, а тежкото състояние на пациентката още към момента на постъпване в
болницата, позовавайки се на данните, които се извличат от томографско
изследване от 03.09.2013 г. и аутопсионните протоколи, отразяващи хронични
увреждания на състоянието на черния дроб и миокарда, наличието на които е
препятствало успеха на провежданите лечебни мероприятия и реанимационни
действия, позовавайки се на констатация в тази насока в комплексната
съдебномедицинска експертиза, изготвена в рамките на досъдебното производство. Допълва
се, че настъпилият цялостен срив в имунната система на пациентката е довел до
тежки органни поражения и летален изход, а изслушаната комплексна
съдебномедицинска експертиза е следвало да се кредитира частично единствено по
отношение на възприетите с нея изводи, които се подкрепят от останалите
доказателства по делото, способстващи за направата на краен извод относно
липсата на допуснати нарушения на правилата за добра медицинска практика и медицинските
стандарти от лекуващите екипи в болницата. Оспорва се наличието причинна връзка
между тяхното поведение и настъпилата смърт на пациентката, както и възприетия
от първоинстанционния съд извод относно претърпените от ищците неимуществени
вреди – болки и страдания, който не следва да се основава на житейска
презумция, без от тяхна страна да са ангажирани доказателства в тази насока. Оспорват
се възприетите от страна на първоинстанционния съд обстоятелства, с наличието
на които се обосновава определеният размер на обезщетението за неимуществени
вреди, тъй като претърпените вреди подлежат на доказване, а не се презюмират. По
изложените съображения се отправя искане за отмяна на обжалваното решение и
отхвърляне на предявените искове. Претендират се разноски, за които във
въззивното производство се представя списък по чл. 80 ГПК.
Срещу първоинстанционното решение в законоустановения срок
е постъпила въззивна жалба и от третото лице – помагач на страната на ответника
З. „А.“ АД, с която го оспорва като неправилно. Счита, че въпреки наличието на
изрично възражение относно настъпването на твърдяните неимуществени вреди от
страна на ищците не са ангажирани доказателства в тази насока, оспорвайки изводите
на първоинстанционния съд, основаващи се на житейска презумция. По изложените
съображения се отправя искане за отмяна на обжалваното решение и отхвърляне на
предявените искове.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК въззиваемите Г.А.С. и С.Г.С.
са подали общ отговор на постъпилите въззивни жалби, с който ги оспорват.
Отричат да са допуснати сочените от въззивниците процесуални нарушения във
връзка със събиране на доказателствата. Считат, че изготвената комплексна съдебномедицинска
експертиза не е в противоречие, а в съответствие с останалите доказателства по
делото, а освен това същата е отговорила на поставените от ответника и третото
лице - помагач въпроси, поради което правото им на защита в процеса не е било
нарушено. Твърдят, че участието в състава на експертизата на вещи лица с различни
медицински специалности „патоанатомия“, „хирурхия“, „анестезиология“ и
„микробиология“ е достатъчно основание да са приеме, че същата е обективна,
всеобхватна и мотивирана, още повече, че в нея се съдържат констатации в
интерес на всяка една от страните в производството. Оспорват възприетите с нея
изводи да се основават на предположения, тъй като експертизата е изготвена след
изследване на биопсичния материал от аутопсията на починалата, съхраняван при
ответника, представената по делото медицинска и/или здравна документация –
медицинското досие на пациентката и епикризи, част от които са издадени от
ответната болница. Считат за установено по делото наличието на допуснати
пропуски в работата на медицинския персонал, които са в отклонение от добрата
медицинска практика и медицински стандарти, отново позовавайки се на изслушаната
и приета комплексна съдебномедицинска експертиза. Заявяват, че ирелевантни се
явяват становищата, възприети с тази, изготвена в рамките на досъдебното
производство. Сочат, че сами са се позовали на данните за предшестващо
заболяване на отделителната система на дъщеря им, настоявайки за изготвянето на
съответните изследвания в тази насока още при постъпването й в спешния кабинет
на болницата, а след това и в отделенията на същата, но тези обстоятелства са били
неглижирани от страна на лекарските екипи, без да ги отчетат при определяне на
диагнозата. Предвид липсата на данни в съставените епикризи относно наличието
на драстичен имунен дефицит към момента на хоспитализацията, считат, че вещите
лице няма как да изразят становище по този въпрос, поради което липсата на
формирани изводи в тази насока не води до необоснованост на експертизата, а освен това считат, че довод
в тази насока се заявява за първи път едва във въззивното производство, поради
което същият е преклудиран. Въпреки наличието на ресурс от най-високо ниво на компетентност
в болницата, поддържат, че липсата на определена диагноза и своевременно
предприети действия за лечение на съответното заболяване е основна причина за
влошаване на здравословното състояние на пациентката и настъпилата смърт. Считат
за доказано проявлението на претърпените болки и страдания, позовавайки се на
показанията на разпитаните свидетели М. и Т., установяващи постоянното присъствие
на родителите по време на целия престой на дъщеря им в болницата,
съприживявайки случващото се заедно с нея, както и емоционалното отражение на
събитията върху тях, доказващо тяхната свързаност помежду им. Допълват още, че
личното им участие в процеса чрез присъствието им във всички открити съдебни
заседания също е възможност за придобиване на непосредствени впечатления от
съда относно техните преживявания. По изложените съображения считат обжалваното
решение за правилно, поради което се отправя искане то да се потвърди.
Претендират се разноски, за което във въззивната инстанция се представя списък
по чл. 80 ГПК.
Софийски градски съд, след като прецени събраните по делото доказателства и
взе предвид наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт и
възраженията на страните, намира за установено следното:
Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се
произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в
обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в
жалбата. Изключение от това правило е нарушението на императивна
материалноправна норма, което може да бъде констатирано като порок от
въззивната инстанция и без да е било изрично заявено като основание за
обжалване, тъй като се касае за приложение на установена в публичен интерес
норма, а не за диспозитивно правило. Всички останали оплаквания, свързани с
неправилност на обжалваното решение, следва да бъдат изрично указани чрез
посочване в какво точно се изразяват, за да може въззивният съд да извърши
проверка за правилността на първоинстанционното решение до посоченото. В този
смисъл са задължителните тълкувателни разяснения, дадени в т. 1 на Тълкувателно
решение № 1/09.12.2013 г., постановено по тълк. дело № 1/2013 г. на ВКС, ОСГТК.
Първоинстанционното решение е валидно и допустимо. Същото
е и правилно като съображенията за това са следните:
Първоинстанционният съд е сезиран със субективно и
обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 49 ЗЗД, вр. чл.
45, вр. чл. 52 ЗЗД.
Съгласно разпоредбата на чл. 49 ЗЗД този, който е
възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него
при или по повод изпълнението на тази работа.
Отговорността по чл. 49 ЗЗД е гаранционно-обезпечителна
по своя характер, възниква за виновното и противоправно деяние (действие или
бездействие) на лицата, на които е възложено извършването на определена работа
и цели да обезщети вредите, причинени при или по повод осъществяването й.
За да е налице фактическия състав на отговорността по чл.
49 ЗЗД и за да се ангажира отговорността на ответното лечебното заведение е
необходимо да са налице следните юридически факти – вследствие на противоправно
поведение на лица, които лошо или небрежно упражняват задълженията си при
практикуване на медицинската професия и за които лица отговаря то; при или по
повод на възложената на тези лица от нея работа да са настъпили неимуществени
вреди; пряка причинно-следствена връзка между деянието и вредите, както и какъв
е техният размер.
При доказване на горните обстоятелства и с оглед факта,
че вината, като елемент от непозволеното увреждане, съгласно разпоредбата на
чл. 45, ал. 2 ЗЗД, се предполага до доказване на противното, в тежест именно на
болницата е да установи липсата й, както и да опровергае твърдените от
въззиваемите обстоятелства за наличието на елементите от фактическия състав,
пораждащ отговорността по чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД и основателността на
възраженията си, в т. ч., че процедурата по диагностициране и лечение на дъщеря
им Б.С.М. е осъществена при съблюдаване на добрите медицински практики и
стандарти.
Медицинската помощ е правно-регламентирана дейност и съгласно
чл. 80 ЗЗ се основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за
качество на оказаната помощ и осигуряване на правата на пациента. Поради това –
когато се произнася по въпроса дали е осъществен деликт при изпълнение на
медицинската дейност, съдът следва не само да посочи действията, които са били
или не са били предприети от лекаря, но и доколкото той следва да се държи
отговорен за конкретното нарушение на съответните медицински стандарти, правила
и практики. При формиране на вътрешното си убеждение относно наличието или
липсата на причинно-следствена връзка между установеното неправомерно поведение
и конкретно причинените вреди, съдът следва да прецени всички ангажирани по
делото доказателства. Изводът допуснато ли е състояние на медицински риск в
противоправна степен и причинени ли са от това вреди, съдът следва да се направи
след анализ на установените по делото факти, преценявайки предприетото или
непредприетото от страна на лекаря и необходимо дължимото поведение в
конкретната ситуация. При съобразяване на установените факти – съдът дължи
произнасяне кои от тях, респективно връзките между тях са предмет на специални
(в случая медицински) знания и по отношение на кои факти следва да се изгради
извод за причинно-следствена връзка, въз основа на опитните правила и логиката.
Добрата медицинска практика изисква всеки един пациент да получи адекватно на
състоянието му лечение, по време на което да бъдат съблюдавани и съобразени
всички гарантирани му права. При наличие на здравословен проблем, във връзка с
който пациент се обръща за помощ към лекар, неговите адекватни очаквания са, че
специалистът ще предложи и осъществи лечение, което съответства на медицинските
стандарти и добрите практики и ще съблюдава прокламираните в чл. 86 ЗЗ права на
пациента, сред които са: правото да бъде информиран за състоянието си, за
възможните усложнения, за методите на лечение, правото на достъп до най-добрите
практики и правото да се избягва ненужно страдание и болка – решение № 35/28.01.2025
г. по гр. дело № 5001/2023 г. на ВКС, I г. о.,
решение № 60289/04.07.2022 г. по гр. дело № 131/2021 г. на ВКС, III г. о., решение № 130/13.11.2018 г. по гр. дело №
4807/2017 г. на ВКС, III г. о., решение № 126/08.09.2021 г. по гр. дело №
1911/2020 г. на ВКС, III г. о., решение №
106/02.07.2020 г. по гр. дело № 1897/2019 г. на ВКС, IV г. о. и др.
В случая, установено е по делото, че на 29.08.2013 г. Б.С.М.–
дъщеря на ищците Г.А.С. и С.Г.С. е постъпила по спешност във Военно-медицинска
академия – гр. София, където са изискани и извършени консултации с дежурни
лекари, които работят там, след което е настанена за лечение, продължило до
23.09.2013 г., когато е настъпила нейната смърт. Посочените обстоятелства не се
оспорват от страните по делото, а освен това в тяхна подкрепа са и данните, които
се извличат от писмените доказателства – удостоверение за раждане №
010249/04.06.1975 г., фиш на спешна медицинска помощ от 29.08.2013 г.,
извлечение от книга за регистрация на амбулаторно болните в СМП, книга за
регистрация на амбулаторно болните в СХК, лист за история на заболяването №
23995/29.08.2013 г., епикриза на клиниката по коремна хирургия – сектор 1 – ВМА
– гр. София, аутопсионен протокол № А-13-14-2013 г. и др., както и показанията
на разпитаните по делото свидетели Д.В.М. и Д.Х.Т..
На следващо място не е предмет на спора, а и се
установява по делото въз основа на представената медицинска документация и изслушаните
пред двете съдебни инстанции комплексни съдебно-медицински експертизи, в която
част между тях не се констатират противоречия, че на доболнично ниво извършените
медицински действия от мобилния медицински екип на лечебното заведение са били
адекватни, своевременни и правилни, доколкото констатираните хемодинамични
параметри – артериално кръвно налягане и сърдечна чистота са наложили
транспортирането на пациентката Б.С.М. от дома й в ж. к. „Люлин“ до спешния
център на Военно-медицинска академия – гр. София за допълнително диагностично
уточняване.
Ето защо, спорни по делото включително и пред въззивната
инстанция с оглед заявените с въззивните жалби оплаквания са следните две групи
обстоятелства: 1/ налице ли е противоправно деяние (действие и/или бездействие)
на служители на болницата по повод проведеното лечение и оказаната медицинска
помощ в периода след хоспитализацията й на 29.08.2013 г. до смъртта й на 23.09.2013
г. по отношение на Б.С.М., респективно извършени ли са предоставените на същата
медицински услуги в съответствие с утвърдените добри медицински практики и стандарти
и 2/ доказано ли е настъпването на твърдяните неимуществени вреди и ако да –
какъв е техният характер и интензитет.
В тази връзка въззивният съд намира за необходимо
най-напред да се изясни, че противоправното поведение на лекар/специалист по
здравни грижи най-често се свърза с действие или бездействие, което се намира в
противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии
за осъществяване на медицинска помощ – чл. 79, ал. 1 ЗЗ; с утвърдените по
съответния ред медицински стандарти в съответната област – чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5,
ал. 4 ЗСОЛЛДМ; с основания принцип на правото на медицинската помощ – качество,
което понятие е посочено в чл. 80 ЗЗ и включва в себе си своевременност и
достатъчност на медицинската помощ; неспазване на правата на пациентите, като
например правото на информирано съгласие или на безопасност на лечението – чл.
190, ал. 1 ЗЗ. В противоречие с посочените изисквания могат да бъдат различни
деяния, изразяващи се в действия и/или бездействия, като неправилно лечение,
неправилна диагноза, неправилно извършена манипулация, операция, неправилно или
липсващо постоперативно наблюдение, несвоевременно поставяне на диагноза,
несвоевременно предприемане на лечение и др. Наред с това като основни
задължения на лекаря, произтичащи от чл. 86, ал. 1, чл. 88, ал. 1 и чл. 92 ЗЗ,
могат да се извлекат – да приложи диагностични и лечебни методи, които са
общоприети, отговарят на съвременното ниво на диагностика и лечение, да са
безопасни и безболезнени, доколкото това е възможно; да уведоми пациента за
лечението и произтичащите от него рискове, с цел да го подготви за неговото
информирано съгласие, което включва уведомяване за диагнозата и характера на
заболяването, за целите и естеството на лечението, за разумните диагностични и
терапевтични алтернативи, очакваните резултати, евентуалните рискове, свързани
с предлаганите на пациента диагностично-лечебни методи, за вероятността за
благоприятно повлияване и риска за здравето при прилагане на други методи,
имената, длъжността и специалността на лицата, които участват в
диагностично-лечебния процес. Изпълнението на тези задължения гарантира правата
на пациента на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури,
провеждани по време на лечението му и правото му да получи ясна и достъпна
информация за здравословното си състояние и методите за евентуалното лечение –
решение № 255/18.03.2021 г. по гр. дело № 985/2020 г. на ВКС, IV г. о.
В случая, за установяване на обстоятелството дали
предоставените по отношение на Б.С.М. медицински услуги са били в съответствие
с утвърдените добри медицински практики и стандарти, по делото са ангажирани множество
писмени доказателства - медицинска документация, съставена от ответната
болница, част от материалите по досъдебно производство № 101-СЛ/2013 г. по
описа на ВОП – София, събрани са гласни доказателства чрез разпит на свидетелите
Д.В.М. и Д.Х.Т., като е изслушана комплексна съдебно-медицинска експертиза включително
и повторна такава в рамките на въззивното производство, въз основа на които следва
да се извърши цялостна преценка допуснато ли е състояние на медицински риск в
противоправна степен и причинени ли са от това вреди. В тази връзка най-напред следва
да се отбележи, че констатациите, съдържащи се в представения
протокол № 16552/28.11.2013 г. от заседание на ЛКК при ВМА – гр. София,
приключило със заключение, че според последователността на оплакванията и
проявилата се клинична картина пациентката Б.С.М. е лекувана правилно, тъй като
са проведени всички необходими диагностични, лечебни и реанимационни
мероприятия, спазени са алгоритмите за лечение на съответните състояния и
правилата за добрата медицинска практика, не са обвързващи за настоящия съдебен
състав, доколкото се касае за изходящ от страната частен документ, удостоверяващ
изгодни за нея факти, поради което не се ползва с обвързваща съда материална
доказателствена сила в процеса. Въззивният съд намира, че това е така и по
отношение на изготвената в рамките на досъдебно производство № 101-СЛ/2013 г.
по описа на ВОП – София допълнителна осморна съдебно-медицинска експертиза, на
която се позовава въззивникът Военна медицинска академия – гр. София, доколкото
тя не представлява годно доказателствено средство, събрано в хода на
производството, по което е постановено обжалваното решение, поради което
изложените доводи, че възприетите с него изводи й противоречат, не обосновата
извод за негова неправилност. Нещо повече, констатациите в така представената
експертиза нямат обвързващо действие и за вещите лица, работили по допуснатата
и изготвената експертиза пред първоинстанционния съд, които следва да формират
собствени фактически изводи по поставените въпроси след запознаване с
материалите по делото, поради което изложените доводи за нейната
необоснованост, основани на твърдението, че двете експертизи си противоречат
също не следва да бъдат споделени. Ето защо, само въз основа на заявените
оспорвани, че изготвената в рамките на първоинстанционното производство
експертиза не е обсъдила компютърно томографско изследване от 03.09.2013 г. и
аутопсионните протоколи, отразяващи увреждания на черния дроб и миокарда на
пациентката С., налични преди постъпването й в болницата и които според изслушаната
по досъдебното производство такава са изиграли роля за неуспеха на провежданите
лечебни мероприятия и реанимационни действия поради силна загуба на имунитет на
организма й, не може да се направи извод, че същата неправилно е била кредитирана
от страна на първоинстанционния съд, основавайки крайните си правни изводи въз
основа на нея. Нещо повече, макар с отговора на исковата молба ответникът да е
изградил защитна си теза в процеса, позовавайки се изцяло на констатациите в изготвената
осморна съдебно-медицинска експертиза по досъдебно производство № 101-СЛ/2013
г. по описа на ВОП – София, прави впечатление, че от негова страна не е заявен
изричен довод, основан на твърдението, че към момента на хоспитализация на пациентката
М. имунитетът й е бил значително занижен поради наличието на изтъкнатите от
него причини, поради което няма основание да се счита, че същият е бил надлежно
включен в предмета на делото, респективно на изготвената експертиза, за да се
приеме, че необсъждането му води до нейната необоснованост. Отделен е въпросът,
че по време на изслушването си в открито съдебно заседание на 03.12.2019 г. д-р
З. е заявил, че според него няма данни бъбречна патология да е довела до срив в
имунитета на пациентката и това да е отключило инфекциозен процес, поради което
експертизата е обсъдила този въпрос, застъпвайки становище, което се различава
от възприетото такова с осморната комплексна съдебно-медицинска експертиза, на
която се позовава въззивникът Военна-медицинска академия – гр. София. Ето защо,
само въз основа на факта, че от страна на първоинстанционния съд е кредитирано
изслушаното пред него заключение, което по твърдения на въззивника е в
противоречие с друго заключение, изготвено в рамките на досъдебно производство,
не означава, че той е достигнал до погрешни правни изводи, още повече, че в
рамките на въззивното такова е допуснато изслушване на повторна комплексна съдебно-медицинска
експертиза, поради което след съпоставка на изводите на вещите лица с другите
обстоятелства по делото, следва да се извърши преценка дали и ако да – кое от
тях съдът да кредитира – арг. чл. 202 ГПК. Нещо повече, следва да се отбележи,
че обективираните в изслушаната в рамките на първоинстанционното производство
експертиза констатации се основават на останалите доказателства по делото в т.
ч. и на материалите по воденото досъдебно производство № 101-Сл/2013 г. по
описа на ВОП – София, но също така и при съблюдаване на обичайната медицинска
практика при подобни случай като настоящия. Наред с това, прави впечатление, че
тя е изготвена с участието на специалисти от различни области – д-р В. Г. – „хирургия“,
д-р С.А. – „патоанатомия“, д-р Б. З. – „анестезиология и интензивно лечение“ и
д-р Ц.Ч. – „микробиология“, които специалности страните по делото не спорят, че
са относими към спецификата на настоящия казус. Отделен е въпросът, че с
въззивната си жалба ответникът също е претендирал участието на специалисти със
такава квалификация при евентуално уважаване на направеното от него
доказателствено искане за допускане на повторна комплексна съдебна-медицинска
експертиза пред въззивния съд, оспорвайки вече изготвената такава единствено по
отношение на част от възприетите с нея изводи, касаещи специалностите „анестезиология“
и „хирургия“ и съгласявайки се с участието в състава на повторната такава на
останалите вещи лица със специалност „патоанатомия“ и „микробиология“. Действително
поименният състав на членовете на експертизата пред първоинстанционния съд е формиран
след посочването му от страна на ищците по делото, но ответникът не е имал
възражения по отношение на така посочените специалисти, а освен това той също е
разполагал с такава възможност, но не се е възползвал от нея. Ето защо, изслушаното
и прието в рамките на първоинстанционното производство заключение по комплексната
съдебно-медицинска експертиза представлява годен доказателствен източник, поради
което съпоставяйки го с останалия събран по делото доказателствен материал, въззивният
съд намира, че следва да го съобрази при формиране на крайните си правни изводи
относно преценката съответстват ли предоставените от служителите на лечебното
заведение медицински услуги на Б.С.М. на утвърдените добри медицински практики
и стандарти.
Така от заключението се установява, че причина за смъртта
на дъщерята на ищците е сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност и наличен
менингит вследствие на усложнено тежко септично състояние, прогресирало до
септичен шок с полиорганна недостатъчност, което от своя страна се дължи на
дифузен фибрино-пурулентен перитонит, като част от клиничната картина е бил
остър гастроентероколит. Експертите посочват, че в отделните етапи от лечението
на пациентката то се е характеризирало с различна степен на адекватност и
своевременност, изтъквайки най-напред, че на доболнично ниво извършените
медицински действия са били адекватни, своевременни и правилни, а
по-нататъшните такива по време на диагностичния процес на ниво спешно приемно и
консултативно отделение за времето от 15:50 часа до 17:30 часа вещите лица също
са оценили като адекватни, навременни и необходими, доколкото при първата
коремна ехография не са установени данни за остър хирургичен корем (ОХК),
поради което на фона на остър гастроенетероколитен синдром, в 17:30 часа
пациентката е хоспитализирана в Клиниката по инфекциозни болести (КИБ) с
диагноза „вирусна чревна инфекция неуточнена“. Заключението изяснява още, че по
време на престоя си там терапията не се е повлияла съществено, поради което в
24:00 часа на М. е приложен венозно спазмолитичен коктейл с 1 ампула но-шпа, 1
ампула бусколизин, 1 ампула папаверин и 1 ампула натроев бромит, но въпреки
това коремните болки са продължили, поради което в 3:00 часа отново е приложена
същата комбинация от медикаменти, към които е прибавена и 1 таблетка зопиклон
(сънотворно). Вещите лица заключват, че продължаващите коремни болки са станали
повод в 5:20 часа пациентката отново да бъде насочена към хирургичен кабинет за
повторна консултация, след което в 6:15 часа е направена ехография на коремни
органи, отново обобщавайки, че предприетите в рамките на този етап на лечението
действия са били необходими и адекватни, но като ненавременно е определено
диагностичното уточняване на хирургичния проблем, който впоследствие е бил
потвърден, при положение, че лечебното заведение разполага с денонощен
хирургичен и гинекологичен екип, поради което по-ранното извършване на повторна
консултация е било възможно. По отношение на последващия етап от лечението,
свързан с извършване на оперативната интервенция, експертизата приема, че
същият е правилно проведен, но назначените вливания не са били достатъчни, след
което М. е настанена в хирургично отделение, а не в КАРИЛ. Изяснява се още, че
необходимото последващо клинично наблюдение не е проведено, тъй като след
първоначалния декурзус няма данни пациентката да е била наблюдавана и ако се
касае за поставено под наблюдение лице, дежурният лекар следва да следи
състоянието му активно, без да е необходимо да бъде сезиран специално. Според
вещите лица дежурната сестра е допуснала изваждане на назо-гастралната сонда и
венозния източник на пациентката, което от своя страна е възпрепятствало
възможността за рехидратация в назначеното количество, което освен, че не е
било достатъчно, липсва яснота дали изобщо е било влято. По-нататък
експертизата е обобщила литературните данни от чуждестранни източници,
обобщавайки, че честотата на смъртен изход вследствие на сепсис при болни на
интензивно лечение или с инфекция е средно около 49,7 % в зависимост от това дали
пациентът постъпва без инфекция - 2,1 % - 16,9 % или с инфекция - 43,9 % - 53,6
%. По-нататък вещите лица съобщават, че най-вероятна причина за възникване на
дифузния гноен перитонит е първоначален остър фибрино-пурилентен слпингоофорит,
без да има данни за наличието на друго съпътстващо състояние или заболяване,
което да е повлияло на диагностицирането, лечението и изхода от болестта. По
въпроса относно съблюдаването на принципа за адекватни очаквания, заключението
изяснява, че изначално се е сметнало, че се касае за стомашно-чревно вирусна
инфекция, а впоследствие се установява, че става въпрос за тотален перитонит с
бактериален причинител, поради което с приключване на операцията и назначаване
на антибиотично лечение се очаква категорично излекуване, което обаче не е
настъпило, тъй като впоследствие се разгръща симптоматика на септичен шок с
полиорганна недостатъчност. Обобщава се, че принципно очакваното поведение е
правилно – приемане в болница, влошаване – операция, ново влошаване –
привеждане в КАРИЛ, но като основен проблем се открояват несвоевременно
предприетите действия, при осигурен ресурс те да бъдат извършени във всеки един
момент. По-нататък вещите лица посочват, че според медицинската документация
правата на пациентката от гледна точка на консултация, лечение и диагностика
по-скоро са били съблюдавани. Отново съобразявайки данните в материалите по
делото и тези по досъдебното производство, експертизата изяснява, че след оперативния
период, докато пациентката е била в клиниката по хирургия и през първата нощ
след операцията, действията на служителите на ответната болница не са били в
съответствие с добрата медицинска практика и медицинските стандарти –
навременност, достатъчност и качество на медицинските услуги, каквито са били те
впоследствие след като е изискана консултация по спешност с реаниматор сутринта
на 31.08.2013 г. Предвид приложената спрямо пациентката коремна/гинекологична
хирургична интервенция, вещите лица посочват, че същата е с висок риск от
развитие на тромботични усложнения, което е станало повод лекуващият екип да
включи в лечението препарат Клексан в инжекционна форма, който е широко
използван за превенция на такива. По-нататък експертизата заключва, че липсата
на съвпадение между първоначалната и окончателната диагноза не следва да се
третира като грешка на лекуващия екип, т. е. няма липса на правилно поставена
диагноза, поради което само по себе си това несъответствие няма характер на
деликтни действия, доколкото първоначалната диагноза е работна и се поставя в
условията на спешност, а в случай на прогресиране на болестния процес, както е
било в конкретната хипотеза, диагностичната насоченост правилно е била
променена, поради което е предприето необходимото хирургично лечение. Изяснява
се още, че при лечението на М. са приложени относими диагностични методи за
установяване/отхвърляне на състоянието „остър корем“ и „перитонит“, а именно:
преглед от хирург, без да са направени допълнителни изследвания, повторна
консултация с хирург е направена след около 12 часа поради усилване на
коремната болка и неповлияване на лечението, след което е приложена ехография
на коремни органи в ранните часове на 30.08.2013 г., на която база е взето
решение за оперативно лечение, доколкото са установени витални индикации с
клинична картина на тотален перитонит, за който не е счетено да е възможно да
бъде предизвикан от остър гастроентерит. Като смесена експертизата приема
причината за настъпване на дифузния гноен перитонит, тъй като същата се дължи
на проявлението на повече от един патогенен микроорганизъм, като в конкретния
случай водеща роля е придадена на изолираните Бетахемолитични стрептококи,
които често водят до дифузен гноен перитонит включително и тежък сепсис.
Изяснява се, че при липсата на лечение този вид инфекция може да доведе до
летален изход, както е било в конкретния случай, както и че лечебните средства
при приема в клиниката по инфекциозни болести са съобразени с първоначално
поставената диагноза – вирусна чревна инфекция неуточнена, като на този етап
включването на антибиотик не е било необходимо, поради което такъв не е бил
приложен. Това е станало едва след операцията в клиниката по коремна хирургия,
където приложените лечебни средства – широкоспектърна терапия с антибиотици,
имаща за цел да покрие максимален спектър от микроорганизми в т. ч. Терцеф,
Метронидазол, видно-солеви разтвор, обезболяващи, антиацидни средства и
препарат за профилактика на тромботичните усложнения са дали резултат.
Впоследствие в КАРИЛ лечебната дейност също е водена в съответствие с
медицинския стандарт по анестезиология и интензивно лечение и съобразно
моментното състояние на болната. Обобщава се също така, че приложената
антибиотична комбинация не е съобразена с направената антибиограма, но същата е
приложена по клинични индикации, поради което е дала очаквания положителен
резултат. Експертизата не изключва възможността наличието на патогенни
организми в чревния тракт като Ешерехия коли да предизвика възпаление, което да
доведе до сепсис. По-нататък става ясно, че пациентите, които са в тежко
състояние или с потенциал за отключване на тежки усложнения, а същевременно
нямат абсолютни индикации за интензивно лечение, следва да се поставят „под
наблюдение“, което налага посещение на определени часови интервали според
Правилника за вътрешния ред на съответната болнична структура с цел измерване
на кръвно налягане, пулс, дихателна честота и характер на дишането, болезненост
на корема, състояние на превръзката, дебит от поставените дренажи и др., като
същото има за цел да се констатират и предотвратят евентуални усложнения. В
конкретния случай установено е съставянето на два декурзуса – един от д-рЯ.,
непосредствено след постъпването на М. от операционната в клиниката по коремна
хирургия и втори в 20:30 часа на 30.08.2023 г., съставен от д-р Г., с описано в
него състояние „спокойна, афебрилна, корем – меки стени, дрен, 300 мл. серомно“,
като следващият запис е отразен в 7:50 часа на 31.08.2013 г., където е описана
картината на шоково състояние, наложило привеждане на пациентката в КАРИЛ. Тези
факти дават основание на експертизата да приеме, че постоянно наблюдение по
отношение на пациентката е било налице от момента на извеждане от операционната
до момента на приключване на дневната смяна, тъй като декурзусът, съставен по
време на нощната смяна само формално отчита визитата на дежурния лекар, поради
което е направено заключение, че за период от 12 часа до 7:50 часа на
31.08.2013 г. няма данни за извършено активно наблюдение, каквото отново е било
налице впоследствие след консултацията с реаниматор и до настъпване на смъртта
на пациентката. Обобщено е още, че констатираното в декурзус от 7:50 часа на
31.08.2013 г. тежко обективно състояние – „с периферна цианоза, без венозен
източник и назогастрална сонда, без данни за кръвна захар и резултат при
измерване на кръвното налягане, уринарната торбичка е празна“, със сигурност е
било предотвратимо ако беше извършено необходимото клинично наблюдение, а прекъсването
на терапията е имало крайно негативно влияние, тъй като при по-ранно
констатиране на влошеното общо състояние е било възможно предприемане на
необходимите мерки за стабилизирането му. По-нататък експертизата съпоставя
възможностите за наблюдение на пациентката в рамките на реанимационно и
хирургично отделение, заключвайки, че не се препоръчва оставянето на тежко
болни без придружител в стая, независимо, че дежурният медицински състав има
ангажимент за наблюдение през определени интервали от време. Вещите лица
определят проведеното лечение като принципно правилно, но са обобщили наличието
на два конкретни пропуска по отношение на навременната намеса – в периода от
първата консултация с хирург, при която не е установен ОХК до следващата
такава, състояла се над 12 часа по-късно и липсата на наблюдение в непосредствения
следоперативен период, довело до остро влошаване на здравословното й състояние.
Приложената по отношение на М. антибактериална терапия е оценена като ефективна
срещу изолираните микроорганизми, което е довело до стабилизиране на
състоянието й след настаняването й в КАРИЛ. Белезите на тежко септично
състояние са възприети като лесно разпознаваеми за спешните медици, а за
правилни са счетени и действията на спешния реанимационен екип, тъй като след
провеждането й в КАРИЛ е имало положителна еволюция на болестния процес. В
патологоанатомичната част, изготвена след изследване на хистологичните
материали от аутопсията на М., счетени за напълно достатъчни, експертизата
приема, че аутопсията е направена професионално, без да са установени пропуски
или липсващи материали от органни локализации, като е направено обобщение, че
водещо в танатогенезата е сепсис, прогресирал в септичен шок и полиорганна
недостатъчност. Заключено е още, че несъответстващата диагноза води до
несъответстващо лечение, а оттам и до задълбочаване на основното заболяване.
Установена е силна дехидратация – загуба на течности поради повръщане и
диарични изхождания, поради което за необходимо се счита вливането на повече от
определените 2 литра (поне 3), още повече, че не става ясно колко от тях също
са били усвоени предвид изваждането на венозния източник и назо-гастралната
сонда, което при активно наблюдение е могло да бъде предотвратено. Според
експертите най-общо ключовите моменти в болничния престой на М., които са дали негативен
тласък за развитието на заболяването й, са два: първата нощ след
хоспитализацията, когато локалният перитонит става локален и първата нощ след
операцията, когато възпалителната реакция прераства в сепсис, той от своя
страна в септичен шок, а шокът в полиорганна недостатъчност. По време на
изслушването си в открито съдебно заседание на 03.12.2019 г. вещите лица доизясняват
и доразвиват изводите си, отговаряйки на поставените от страните въпроси.
Както се посочи по-горе, в рамките на въззивното производство
е допусната и изслушана повторна комплексна съдебно-медицинската експертиза с идентичен
предмет и с участието на двама от изслушаните специалисти – д-р С.А. със
специалност „патологоанатомия“ и д-р Ц.Ч. със специалност „клинична
микробиология“, които са потвърдили вече възприетите от тях изводи в
депозираното в рамките на първоинстанционното производство заключение, отнасящи
се до притежаваната от всеки един от тях квалификация. В същото време при
внимателно проследяване на формираните изводи в останалата част от депозираната
пред въззивния съд експертиза в частта относно въпросите, касаещи
специалностите „анестезиология и интензивно лечение“ и „хирургия“, изготвено
съответно от д-р М.Р. и д-р Р.Г., се установява, че голяма част от дадените от
тях отговори съответстват на тези, възприети с по-рано изгответното заключение,
кредитирано от страна на първоинстанционния съд при постановяване на обжалвания
съдебен акт, като различия се наблюдават единствено по отношение на отделни
негови части, касаещи предимно поставените по инициатива на въззивника Военно-медицинска
академия – гр. София въпроси. Така при извършена съпоставка в съдържанието на
дадените отговори става ясно, че изготвената пред въззивния съд повторна
експертиза е формирала идентични изводи по отношение на редица от въпросите,
които са изследвани от другата такава – № 1 и 6 от поставените от третото лице
– помагач, № 1, 4, 5, 8.2, 11, 12, 13 (отчасти), 17 (отчасти), 18 и 19 от
поставените от ищците, което според настоящия съдебен състав поставя под сериозно
съмнение обосноваността на същата не само в тази част от нейния предмет, но и
като цяло. Тук следва да се отбележи, че съвпадащите изводи на двете експертизи
не касаят въпросите, които са в компетентността на вещите лица със специалност
„патоанатомия“ и „микробиология“, които участват повторно при изготвяне на
заключението и във въззивната инстанция, за да се приеме, че те се дължат на факта,
че д-р А. и д-р Ч. са заявили, че поддържат заключенията си в частта относно притежаваните
от тях специалности по вече заявения пред първоинстанционния съд начин. Нещо
повече, предвид становищата на вещите лица д-р Р. и д-р Г. по време на
изслушването им в открито съдебно заседание не може да се направи категоричен
извод, че поддържаните от тях констатации се основават на конкретно установени
по делото факти. Макар при разпита на д-р Р. да се наблюдава по-голяма
конкретика в изтъкнатото от нея, препращайки към отделни части от медицинската
документация, по отношение на д-р Г. такава изобщо липсва, като по-скоро се
създава впечатление, че дадените от него отговори се отнасят до общи положения
в медицината, а не до спецификата на конкретния казус. В тази връзка съществено
впечатление поражда факта, че в отговор на многократното поставения му въпрос
дали се е запознал с медицинската документация, същият е отговорил, че се е
запознал с цялата документация, но в нито един момент от изложението си не
цитира конкретна такава. На следващо място въззивният съд намира, че включително
и при съобразяване на тази част от съдържанието на допуснатата повторна
съдебно-медицинска експертиза, в която формираните отговори на поставените
въпроси се различават с тези по вече изготвената пред първоинстанционния съд такава,
по делото отново не се достига до краен правен извод, че от страна на лечебното
заведение са спазени всички медицински стандарти и практики при лечението на
дъщерята на ищците. Действително по делото се установява, че от страна на
работещите при ответника Военно-медицинска академия – гр. София медицински
специалисти са извършени множество действия с цел установяване обективното
състояние на приетата пациентка, като в крайна сметка е установено
несъответствие между първоначално поставената диагноза – стомашно-чревна
вирусна инфекция и наблюдавания ход на заболяването, свързано с тотален
перитонит с бактериален причинител, а впоследствие сепсис, прераснал в септичен
шок, което е дало основание на д-р Р. и д-р Г. да приемат, че медицинският екип
на болницата е извършил своевременно всички прегледи, консултации, изследвания
и терапевтично поведение, оправдавайки настъпилия летален изход на високата
смъртност при заболяване от този вид – отговорите на въпрос № 1, 5 и 5.1 на
ответника, но в тази част изготвеното от тях заключение не се кредитира от
настоящия съдебен състав не само с оглед вече изложените по-горе основания,
опровергаващи неговата обоснованост, но също така и с оглед на факта, че тези
техни изводи не съответстват на останалите доказателства по делото. В случая, очевидно е, че такава крайна констатация в
посочената част на заключението не държи сметка за реално осъществилите се по време
на лечението на М. фактически обстоятелства, свързани с липсата на своевременно
проведена повторна консултация с коремен хирург в деня на постъпване в
лечебното заведение и осъществяване на последващо наблюдение непосредствено
след оперативната интервенция по време на нейния престой в хирургично
отделение. Така в повторното комплексно заключение се приема, че за времето от
17:30 часа до 05:20 часа пациентката е имала персистиращи болки в корема –
отговор на въпрос № 2 на третото лице – помагач, но въпреки това вещите лица възприемат
извършената едва след около 12 часа повторна консултация с хирург и ехография
на коремни органи като своевременно извършена. Макар по делото да не се
установява причината да не се извърши повторен преглед на коремните органи на
пациентката от страна на дежурния лекар да се дължи на отказ от негова страна,
каквито твърдения се излагат от страна на ищците в хода на процеса, въззивният
съд намира, че при наличието на ясна симптоматика и разполагаемост с
необходимия ресурс за медицинския екип на болницата не е съществувала пречка за
нейното по-ранно диагностициране. В случая, да се приеме, че третирането на
организма на М. с болкоуспокояващи медикаменти в продължение на близо 12 часа, вместо
да се диагностицира причината за неразположението, според настоящия съдебен
състав не разкрива характеристиката на необходимост и адекватност на
извършените действия, каквито се приема да са били те според изготвената
повторна комплексна съдебно-медицинска експертиза. Точно обратното,
диагностичното уточняване на евентуален хирургичен проблем е възприето от
кредитираната от първоинстанционния съд такава не само като ненавременно, но и също
така и като първи съществен негативен момент от лечението, доколкото в рамките
на този период локалният перитонит се е развил към тотален. Без значение за
противоправността на извършените действия е обстоятелството, че медицинският
екип е положил усилия за ограничаване на коремните болки, прилагайки комбинация
от медикаменти. Ето защо, в тази своя част заключението по повторната
комплексна съдебно-медицинска експертиза също не се характеризира с висока
степен на обоснованост, още повече, че изводите на експертите се опровергават
от останалата част от доказателствата по делото, а именно: изслушаната и приета
пред първоинстанционния съд експертиза, имаща идентичен предмет. На следващо
място, въззивният съд намира, че неподкрепени от доказателствата по делото
остават и възприетите в повторната такава крайни изводи при отговорите на
въпрос № 5 и 5.1 за своевременност в действията на медицинския екип на
ответната болница, без конкретна обосновка в тази насока, доколкото в коренно
различен смисъл се е произнесла другата експертиза, която според настоящия
съдебен състав в тази част също следва да се кредитира приоритетно, доколкото
крайната констатация относно наличието на два конкретни момента на несвоевременност
се мотивира чрез изясняване на точните интервали от време, през които
пострадалата е посещавана, чрез анализ на данните от съставените през този
период декурзуси, но също така и чрез изясняване на характеристиката на
възможните видове наблюдение и различията между тях. Изрично според
заключението за времето от последната везитация в 20:30 часа на 30.08.2013 г.
до 07:50 часа на 31.08.2013 г., т. е. за период от близо 12 часа няма данни за
осъществяване на клинично наблюдение по отношение на пациентката М., а предвид
данните по делото, че именно в рамките на този период е настъпило усложнение в
състоянието й, не може да се направи извод, че тя не е имала нужда от такова. Наред
с това, изрично при изслушването си д-р Г. посочва, че при активно наблюдение
не би следвало да се допусне такова тежко състояние – „периферна цианоза, без
венозен източник и НГС, без данни за кръвна захар и кръвно налягане и измерване
на артериално налягане, празна уринарна торбичка“, а в случая това е станало.
Този извод е в противоречие с посоченото от д-р Г. по време на изслушването му
пред въззивната инстанция, според който в конкретната хипотеза изискването за
наблюдение е било спазено. По време на разпита си д-р Р. също счита, че е
налице непрекъснатост в наблюдението на пациентката, без да намира за
несвоевременно установеното едва в 07:50 часа влошаване на нейното състояние. В
тази връзка не следва да се възприеме поддържаният с въззивната жалба на
Военно-медицинска академия довод за наложила се в лечебните заведения практика
да не се съставят декурзуси за всички посещения, тъй като възниква въпросът
защо в отделни случаи тази практика се спазва, а в други не, доколкото по делото
има данни, че поне два такива декурзуса реално са били съставени. Отделен е
въпросът, че по време на разпита си пред първоинстанционния съд д-р З. заявява,
че дори такава да е утвърдена, тя не се подчинява на правилата за добра
медицинска практика. Нещо повече, въззивният съд намира, че макар и косвено
изводите на експертизата за липсата на осъществено наблюдение на М. в рамките
на посочения период от време – нощната смяна след хирургичната интервенция се
потвърждават и от показанията на свидетеля Д.М., който също си спомня за
конкретната нощ, през която съпругата му го е търсила по телефона с оплакване,
че никой не я посещава, а не се чувства добре, като с оглед последващите
събития, за които той съобщава, свързани с влошаване на нейното състояние и
насочването й към реанимация, следва да се приеме, че в тази част разказаното
от него се отнася именно за периода на нощната смяна на 30-ти срещу 31-ви
август. Действително свидетелят е съпруг на дъщерята на ищците, поради което
показанията му следва да се ценят със завишена критичност, но житейски логично
е непосредствени впечатления за събития от такъв характер да са придобили
именно лица от кръга на най-близките на пациентката. Отделен е въпросът, че
анализирайки така изнесените от свидетеля факти с оглед на останалите
обстоятелства по делото по реда на чл. 172 ГПК, те се потвърждават и от
обсъдените по-горе изводи на вещите лица по комплексната съдебно-медицинска
експертиза, изслушана в рамките на първоинстанционното производство. Въззивният
съд намира, че именно поведението на медицинския екип на болницата в рамките на
този период от лечението на М. има ключово значение за по-нататъшното протичане
на нейното заболяване. Действително според разказаното от д-р З. по време на
изслушването му още към момента на постъпването си в болницата по отношение на
пациентката са се проявили индикатори, характерни за септично състояние –
нарушено кръвоснабдяване на организма, органна дисфункция и ниско кръвно
налягане, каквито са били отразени и в листа за преглед от спешната помощ, но в
същото време изрично от негова страна се посочва, че именно развилите се в
рамките на нощната смяна обстоятелства са способствали за преминаване на
състоянието й във фазата на септичен шок, което при адекватно клинично
наблюдение е могло да бъде предотвратено. Макар според двете изслушани по
делото експертизи след привеждане на пациентката в клиниката по интензивно
лечение да е постигнат благоприятен развой на състоянието й, очевидно е, че възникналата
полиорганна недостатъчност не е била преодоляна, което е довело до настъпилата
впоследствие смърт. В случая, този извод не се опровергава и с оглед данните,
отразени в томографско изследване от 03.09.2013 г. и аутопсионния протокол,
свидетелстващи за хронично увреждане на черния дроб и миокарда на пациентката М.,
тъй като видно е от казаното от д-р А., че те не са били толкова тежки,
отричайки да са вследствие на употреба на алкохол поради липсата на
едрокапачеста среатоза, явяваща се характерна за подобни случаи. В допълнение в
показанията си свидетелят М. също е отрекъл съпругата му да е злоупотребявала с
алкохол, описвайки я като водещ здравословен начин на живот човек, а от своя
страна свидетелката Д.Т. също не е знаела Б. да е имала здравословни проблеми
преди да се наложи да постъпи в болница. Както се посочи по-горе, евентуално
направена констатация за увреждане на черния дроб и миокарда в изготвената осморна
съдебномедицинска експертиза в хода на досъдебното производство също не
обвързва настоящия съдебен състав, още повече, че в тази част тя не се подкрепя
от събраните по делото доказателства.
На следващо място действително по делото не се спори, че
в предходен период М. се е подложила на лечение на бъбречно-каменна болест, каквото
изрично признание са направили нейните родители в хода на процеса, като във
връзка със заявеното с въззивната жалба на Военно-медицинска академия
оплакване, че това заболяване е станало повод за срив в имунната система на нейния
организъм, предизвикан от тлееща безсимптомна инфекция на пикочно-половата
система, въззивният съд намира за необходимо да отбележи, че такова възражение
не е направено с отговора на исковата молба, а се заявява за първи път едва с
въззивната жалба пред настоящата съдебна инстанция, поради което същото е
преклудирано. Нещо повече, по същество то би било неоснователно, тъй като такива
данни не са отразени нито в медицинската документация при спешен и приемен
кабинет на лечебното заведение, нито в аутопсионния протокол, поради което няма
основание да се счита, че подобно заболяване е довело до такъв драстичен срив в
имунитета на пациентката. Точно обратното, по време на изслушването си д-р З. също
застъпва становището, че няма данни подлежаща бъбречна патология да е довела до
срив на имунитета и това да е отключило инфекциозен процес. Отделен е въпросът,
че според експертизата принципно други фактори като повръщане и диария също могат
да предизвикат спад в имунитета на пациентката, а такива симптоми при нея са
констатирани още при домашното посещение на спешния медицински екип, видно от
представения фиш за спешна медицинска помощ.
По отношение на другия поддържан с въззивната жалба
довод, основан на твърдението, че източник на проявилия се сепсис могат да
бъдат и патогенни организми – стректококи, следва да се отбележи, че макар
данните по делото да сочат, че принципно те често водят до дифузен гноен
перитонит и тежък сепсис, установява се въз основа на изслушаните в двете
съдебни инстанции експертизи, в която част между тях не се констатират
противоречия, че към момента на постъпване в клиниката по инфекциозни болести
по отношение на пациентката все още не са били приложени антибиотични
медикаменти, които принципно имат добър терапевтичен ефект. Според д-р З. това
се дължи на липсата на по-ранно диагностициране, а не 12 часа след това, което
е препятствало установяването на хирургичния проблем, а с това и по-ранната
превенция.
Всички изложените по-горе съображения представляват
основание за възприемане от настоящия въззивен състав именно на изслушаната в
рамките на първоинстанционното производство комплексна съдебно-медицинска
експертиза. Противно на доводите във въззивната жалба същата се характеризира с
висока степен на конкретика в отделните й части, основана е на запознаване с
медицинската документация, голяма част от която е съставена при ответното
лечебно заведение, а също така и при детайлно изброяване на използваните
литературни източници, каквото липсва при приетата пред въззивната инстанция
такава. Видно от протокола от проведеното открито съдебно заседание на 03.12.2019
г. участвалите в нея специалисти са защитили и доразвили констатациите си по
време на изслушването им пред първоинстанционния съд, без да може да се направи
извод, че същите се основават на предположения. Като се посочи по-горе, не до
такъв извод въззивният съд достигна по отношение на изготвената в рамките на
въззивното производство повторна такава в тази част от нейния предмет, касаеща
специалностите „анестезиология“ и „хирургия“, като подробни съображения в тази
насока вече бяха изложени. Съдът не е длъжен да възприеме заключението на
вещите лица дори когато страната не е направила възражения срещу него – чл. 202 ГПК, а да прецени доказателствената му сила съобразно обосноваността му.
Независимо дали съдът възприема или не експертното заключение, той следва да изложи
мотиви, обосноваващи преценката му за годността на експертизата – решение №
108/16.05.2011 г. по гр. дело № 1814/2009 г. на ВКС, IV г. о., решение №
60/25.03.2013 г. по търг. дело № 475/2012 г. на ВКС, II т. о.
Ето защо, преценявайки предприетото във Военно-медицинска
академия – гр. София поведение, изразяващо се в липсата на диагностично
уточняване на евентуален хирургичен проблем при приемането в болницата, който
впоследствие се потвърждава (едва 12 часа след първата консултация с хирург),
както и липсата на непосредствено клинично наблюдение в рамките на
непосредствения оперативен период, което не съответства на необходимо дължимото
такова в рамките на конкретната ситуация, въззивният съдът намира, че лечението
е забавено и не отговаря на изискването за своевременна и качествена
диагностика, терапевтично поведение и лечение при пациентите с подобни спешни
състояния.
Следователно, налице е противоправно поведение от
ответника, допуснал нарушение на принципите за своевременност, достатъчност и
качество, респ. на разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ.
На следващо място
по отношение на причинната връзка между противоправното деяние и вредата от
него като елемент на фактическия състав на генералния деликт, уреден в чл. 45 ЗЗД, такава е налице, когато деянието е необходимо и закономерно условие за
настъпване на увреждането, а не случайно свързано с последното – решение №
196/10.11.2017 г. по т. д. № 396/2017 г. на ВКС, II т. о. Деянието е необходимо условие за настъпване на
вредата тогава ако при мислено изключване на поведението на делинквента, тя не
би настъпила, т. е. ако при това изключване неправомерният резултат не настъпи,
следва да се констатира, че е налице причинна връзка между поведението на
делинквента и настъпилия вредоносен резултат. Необходимо е обаче, причинният
процес да се ограничи до неговото типично, закономерно, а не случайно развитие
– решение № 101/23.09.2015 г. по гр. дело № 5531/2014 г. на ВКС, IV
г. о. Едно действие или бездействие представлява
адекватна или относима причина, когато по своя характер е практически годно да
причини вреда, подобна на тази, която е настъпила.
В случая, липсата на своевременна повторна консултация с
хирург при наличието на продължаваща персистираща силна коремна болка и липсата
на подобрение в състоянието въпреки приложената терапия, както и на пряко
клинично наблюдение в непосредствения следоперативен период в нощта на 30-ти
срещу 31-ви август, съвкупно са довели до протичането на неудържим болестен
процес, при който локалният перитонит става тотален, а впоследствие
възпалителната реакция прераства в сепсис, той в септичен шок, а шокът в
полиорганна недостатъчност, поради което настъпването на смъртта на М. е било
непредотвратимо. Ето защо, налице е причинно-следствена връзка между
противоправното деяние и вредата от него като елемент от фактическия състав на
генералния деликт. При медицинските деликти причинната връзка следва да е
адекватна, а тя е такава, когато лекарската грешка е генерално способна да
доведе до твърдяната вреда – решение № 163/03.02.2021 г. по гр. дело № 123/2020
г., на ВКС, III г. о. Само
за пълнота следва да се отбележи, че доказателствена тежест за установяване по
несъмнен начин на неизбежност на леталния изход и невъзможност в този момент да
бъде прекъснат процеса, лежи върху ответника.
При смърт вследствие на деликт право на обезщетение за
неимуществени вреди имат най-близките до починалия, каквито в случая се явяват родителите
на Б.С.М. - ищците Г.А.С. и С.Г.С. (роднини по права линия), поради което те са
легитимирани да претендират неимуществени вреди.
На основание чл. 52 ЗЗД обезщетението за неимуществени
вреди се определя по справедливост. Понятието справедливост не е абстрактно
понятие. При определяне на обезщетението за неимуществени вреди, съдът следва
да прецени конкретни обективно съществуващи обстоятелства, които определят
паричния му еквивалент. С оглед задължителното тълкуване на нормата на чл. 52 ЗЗД, вр. т. 11 ППВС № 4/1968 г. понятието справедливост изисква преценка на
редица конкретно съществуващи обстоятелства, за да се определи конкретният
размер на обезщетението.
Принципът за справедливост включва в най-пълна степен
компенсиране на вредите на увреденото лице от вредоносното действие и когато
съдът е съобразил всички доказателства, релевантни към реално претърпените от
увреденото лице морални вреди (болки и страдания), решението е постановено в
съответствие с този принцип. Единствено фактите и обстоятелствата, относими към
установяване на съдържанието на връзката между починал от деликт и претендиращ
обезщетение за неимуществени вреди от това, както и такива по установяване
преживяването на тази загуба от последния, са релевантни за преценка и
съотнасяне към критериите за определяне на обезщетението за неимуществени
вреди.
В случая, въззивният съд намира, че претърпяването от
родителите на болки, страдания и негативни преживявания при смъртта на детето
им, е закономерна житейска последица от този факт. Доколкото се касае за
обезщетяване на лица от кръга на най-близките на починалия - родителите,
ползващи се с право на обезщетение, то само поради естеството на съществувалата
житейска връзка е логично да се предполага, че те търпят пряко, непосредствено
и за продължителен период от време значителни по степен морални болки и
страдания от загубата на детето си. Нещо повече, настъпването на събитие от
такъв характер оставя отпечатък за цял живот и психическа травма в съзнанието
на родителите, която не може да бъде преодоляна напълно. В конкретната хипотеза
макар към момента на смъртта си М. да е била на 38 години и да е имала съпруг –
Д.М., разпитан като свидетел по делото, което предполага отделянето й в отделно
домакинство, по делото няма данни за настъпило отчуждение между нея и
родителите й. Нещо повече, според показанията на свидетелкатаД.Т. още в
началната фаза на лечението в болницата те са били „съсипани“, което
свидетелства за близка емоционална връзка между тях и дъщеря им. Отделен е
въпросът, че двамата родители са присъствали там през цялото време на нейното
лечение в продължение на повече от 20 дни, изпитвайки стрес и притеснение дали
ще оздравее. По отношение на доводите във въззивните жалби за недоказаност на твърдяните
вреди от страна на ищците следва да се отбележи, че те биха били относими към
останалите случаи на търсене и съответно установяване на такива над обичайните
като интензитет и вид.
Ето защо, предвид така посочените конкретни обстоятелства
в т. ч. време и място на възникване на увреждането, обществено-икономическите
отношения към датата на инцидента и отражението им към размера на
неимуществените вреди, доколкото между тях, респективно стандарта на живот в
страната е налице връзка, конкретната икономическа конюнктура и средно
статистическия размер на доходите, въззивният съд намира, че справедливият
размер на претендираното обезщетение възлиза на 80 000 лв., която сума би била съответна на
установените по делото вреди, имащи обичаен характер.
Изложеното обосновава извод, че предявеният от всеки от ищците
частичен иск за сумата от по 5 000 лв., представляваща част от парично
обезщетение в общ размер на 100 000 лв. за причинени неимуществени вреди –
претърпени болки и страдания от смъртта на дъщеря им Б.С.М., е основателен и
следва да се уважи.
С оглед идентичните правни изводи, до които достигна
въззивната инстанция, първоинстанционното решение е правилно и следва да бъде
потвърдено.
По отговорността за разноските:
При този изход на спора право на разноски имат
въззиваемите - ищци Г.А.С. и С.Г.С., които са претендирали единствено такива за
адвокатско възнаграждение в размер от по 600 лв. за всеки от тях, чието реално
заплащане съдът прие за доказано с оглед представените 2 броя договора за
правна защита и съдействие от 01.07.2020 г. и 2 броя платежни нареждания към
тях от 30.06.2020 г. Макар в представения списък по чл. 80 ГПК да се съдържа
изрично искане за присъждане в тяхна полза на възнаграждение за участие и във
всяко едно от откритите съдебни заседание след второто такова, съдът намира, че
в тяхна полза не се следва такова поради липсата на представени доказателства
за заплащане на същото. Доколкото в представения списък по чл. 80 ГПК не се
посочва каква част от общо претендираното адвокатско възнаграждение в размер на
600 лв. се отнася за въззивната жалба на ответника и каква част за въззивната
жалба на третото лице – помагач, въззивният съд намира, че то следва да се
раздели на две. Ето защо, на основание чл. 273, вр. чл. 78, ал. 3 ГПК всеки от
въззивниците следва да бъде осъден да заплати в полза на всеки от въззиваемите
сумата от по 300 лв. – адвокатско възнаграждение във въззивното производство.
Сторените от въззивниците разноски следва да останат за тяхна сметка.
На основание чл. 280, ал. 3, т. 1, пр. 1 ГПК решението не
подлежи на касационно обжалване.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 75316/23.04.2020 г., постановено по гр. дело № 37663/2016 г. по
описа на СРС, 43 състав.
ОСЪЖДА Военно-медицинска академия, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление:*** да заплати на Г.А.С., ЕГН ********** с адрес: ***, на основание чл. 273, вр. чл.
78, ал. 3 ГПК, сумата от 300 лв., представляваща адвокатско
възнаграждение във въззивното производство, както и в полза на С.Г.С., ЕГН **********,
с адрес: ***, ж. к. **********, на основание чл. 273, вр. чл. 78, ал. 3 ГПК,
сумата от 300 лв., представляваща адвокатско възнаграждение във
въззивното производство.
ОСЪЖДА З. „А.“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:*** да
заплати на Г.А.С., ЕГН ********** с
адрес: ***, на основание чл. 273, вр. чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 300 лв.,
представляваща адвокатско възнаграждение във въззивното производство, както и в
полза на С.Г.С., ЕГН **********, с адрес: ***, ж. к. **********, на основание
чл. 273, вр. чл. 78, ал. 3 ГПК, сумата от 300 лв., представляваща
адвокатско възнаграждение във въззивното производство.
Решението е окончателно и не
подлежи на касационно обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:
1.
2.