РЕШЕНИЕ
№ 3690
гр. В. 20.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – В. 39 СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и
шести септември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:
Председател:Христина Колева
при участието на секретаря Теодора Хр. Костадинова
като разгледа докладваното от Христина Колева Гражданско дело №
20243110111220 по описа за 2024 година
Производството по делото е образувано по предявен от А. К., ЛНЧ **********
адрес: *************, съдебен адрес: ****************** чрез адв. Й. А. срещу „Ж.и. АД
ЕИК ********, със седалище и адрес на управление: *************** иск с правно
основание чл. 459, вр. чл. 448, ал. 7 от Кодекса за застраховането за осъждане ответното
дружество да заплати сумата в размер на 100 лева /сто лева/ - частичен иск от общо 2
045.00 лева, представляваща застрахователно обезщетение за настъпило застрахователно
събитие по застраховка „Злополука" с медицински разходи за чужденци, изразяващо се в
извършени разходи за проведени медицински лечения и болничен престой, ведно със
законна лихва върху нея считано от датата на исковата молба - 02.09.2024г. до окончателното
изплащане на сумата.
В о.с.з. на 26.09.20254г., на основание чл.214 ГПК е допуснато изменение в размера
на предявения частичен иск чрез неговото увеличаване на сумата 2054 лв. /две хиляди
петдесет и четири лева/ в окончателен размер.
Ищецът основава исковата си претенция на следните фактически твърдения: На
27.04.2022г. сключил с ответника договор за застраховка „Злополука" с медицински разходи
за чужденци, със срок на действие от 14.10.2022г. до 13.10.2023г. Покритите рискове,
съгласно застрахователна полица № *************** от 27.04.2022г. били „Смърт
вследствие на злополука", „Разходи за медицинска помощ при спешни състояния", „Разходи
за извънболнична медицинска помощ", „Разходи за болнична медицинска помощ", „Разходи
за дентална помощ при спешно възникнали внезапни състояния" и „Транспортни разноски".
Застрахователната сума за всеки покрит риск била договорена, както следва: за „Смърт
вследствие на злополука" - в размер до 1 000 лв., за „Разходи за медицинска помощ при
спешни състояния" - до 15 000 лв., за „Разходи за извънболнична медицинска помощ" - до 20
000 лв., за „Разходи за болнична медицинска помощ" - 20 000 лв., за „Разходи за дентална
помощ при спешно възникнали внезапни състояния" - до 500 лв. и за „Транспортни
разноски" - до 4 500 лв. Застрахователната премия възлизала на 160.00 лв., платена
еднократно при сключване на полицата. На 29.12.2022г. вечерта, внезапно почувствал
слабост в десните крайници, походката му станала нестабилна и повръщал многократно,
поради което посетил медицински център „Р.". След проведен преглед се установило, че има
високо кръвно налягане и му било извършено медикаментозно лечение под формата на
венозни вливания. За лечението заплатил сумата в размер на 650.00 лв. След като се прибрал
у дома, отново му прилошало, поради което бил повикан екип на ЦСМП и бил приет по
1
спешност за лечение в УМБАЛ „С.М." ЕАД -В. Болничният престой бил 5 дни, като
диагнозата, която му поставили била „исхемичен мозъчен инсулт -тромботичен инфаркт във
вертебро-базиларната система". Изписали го на 04.01.2023г. от болничното заведение с
предписано медикаментозно лечение. За болничния престой и лечението заплатил сумата в
размер на 1 404.00 лв. На 22.02.2024г. уведомил застрахователя за настъпилото
застрахователно събитие и представил всички необходими доказателства за установяване на
застрахователното събитие. Съгласно застрахователна полица № *************** от
27.04.2022г. и Общите условия към нея, застрахователят изплаща обезщетение в размер до
20 000.00 лв., при болнична медицинска помощ, която включва разходи, направени в срока
на застраховката за болнично лечение и болничен престой. В случая са извършени болнични
лечения, като разходите за лечението са в размер на 2 054.00 лв. Съгласно Общите условия
на „Ж.и. АД, срокът за изплащане на застрахователно обезщетение е 15 (петнадесет) работни
дни от датата, на която са представени всички необходими доказателства за установяване на
застрахователното събитие и на размера на обезщетението. Ето защо, претендира от
ответното дружество застрахователно обезщетение в действителния размер на причинените
вреди, ведно със законната лихва от датата на исковата молба.
В рамките на предоставения му срок по чл. 131 ГПК, ответникът е депозирал
отговор на исковата молба, обективиращ съображенията му за оспорване на така предявения
иск по основание и размер. Не оспорва наличието на застрахователно правоотношение
между него и ищеца по сключен застрахователен договор за застраховка „Злополука" с
медицински разходи за чужденци с полица № ***************/27.04.2022 г. и валидност от
14.10.2022 г. до 13.10.2023 г. Сочи, че с уведомление с вх. № ********г. ищецът претендирал
възстановяване на следните медицински разходи: разходи в размер на 650.00 лева по
фактура, издадена от медицински център „Р." на 09.01.2023 г., за преглед и манипулации,
проведени на 30.12.2023 г. съгласно Медицинско свидетелство № ************** и
оригинал на Фактура № *************** г. от Медицински център „Р." на английски език
без съответен касов бон.; разходи в размер на 1 404.00 лева във връзка с проведено
болнично лечение в периода от 30.12.2022 г. до 04.01.2023 г. за заболяване с диагноза
„Исхемичен мозъчен инсулт", за което е налице епикриза с И.З. № ********* от УМБАЛ
„С.М." ЕАД - В. За обосноваване на разходите са представени копие от епикриза с И.З. №
********* от УМБАЛ „С.М." ЕАД - В.и копие от фактура № *************, придружена с
копие от касов бон. По образуваната претенция с № **************, с писмо с изх. №
*************** г. „Ж.и. АД е изискало от ищеца фактури и фискални бонове в оригинал,
както и амбулаторен лист от прегледа и назначение на разходите по фактура №
*************** г. от Медицински център „Р.". В отговор, с допълнителна претенция с вх.
№ ************ г., ищецът е представил оригинал на Фактура № *************** г. от
Медицински център „Р." на български език без касов бон и копие от Медицинско
свидетелство № **************. На 19.03.2024 г. в „Ж.и. АД е получено уведомление по
електронна поща от адв. Й. А. във връзка с претенция с № **************, с което заявил,
че той и клиентът му не разполагат с оригинали на изисканите фактури и фискални бонове.
С писмо с изх. № ********** г. застрахователят е информирал ищецът, че на основание
Приложение I „Необходими документи за плащане на застрахователни суми или
застрахователни обезщетения" към Общите условия на застраховка „Злополука с
медицински разходи за чужденци", които са неразделна част от полица №
***************/27.04.2022 г., за възстановяването на медицински разходи е необходимо да
бъдат представени фактури и фискални бонове в оригинал. Твърди се, че Приложение 1 към
Общите условия по застраховката съдържа изчерпателни списъци на документите,
изискуеми за предявяване на претенция за изплащане на застрахователно обезщетение по
всеки един от застрахованите рискове. При преглед на списъците се установява, че по
отношение на някои от необходимите документи застрахователят допуска представянето на
заверени копия, но по отношение на разходооправдателните документи, изрично е посочено,
че същите следва да са представени в оригинал. Тъй като в подкрепа на претенцията си с №
************** ищецът не е представил съответни фактури и касови бонове в оригинал,
същият е в неизпълнение на задължението си по т. 60 от Общите условия към застраховката,
а именно да представи всички изискуеми писмени доказателства за установяване на
основанието и на размера на претенцията му за възстановяване на разходи. По тази причина
счита, че не са налице основания за ангажиране на договорната му отговорност и изплащане
на застрахователно обезщетение. В този смисъл оспорва извършеното от ищеца плащане,
тъй като за същото не са представени оригинални фактури с касов бон. Моли за отхвърляне
на иска.
2
Съдът, след като взе предвид становищата на страните, събраните по делото
доказателства и съобрази приложимия закон, прие за установено от фактическа и
правна страна следното:
На основание чл. 146, ал. 1, т. 3 ГПК за безспорно и ненуждаещо се от доказване в
отношенията между страните по делото е прието, че между тях е сключен договор за
застраховка „Злополука" с медицински разходи за чужденци с полица №
***************/27.04.2022 г. и валидност от 14.10.2022г. до 13.10.2023 г., че
застрахователната премия от 160.00 лв. е изплатена от ищеца в полза на ответника, че
ответникът е отказал изплащане на обезщетение.
На 27.04.2022г. между страните е сключен договор за застраховка „Злополука" с
медицински разходи за чужденци, със срок на действие от 14.10.2022г. до 13.10.2023г.
Покритите рискове, съгласно застрахователна полица № *************** от 27.04.2022г. са
„Смърт вследствие на злополука", „Разходи за медицинска помощ при спешни състояния",
„Разходи за извънболнична медицинска помощ", „Разходи за болнична медицинска помощ",
„Разходи за дентална помощ при спешно възникнали внезапни състояния" и „Транспортни
разноски". Застрахователната сума за всеки покрит риск е договорена, както следва: за
„Смърт вследствие на злополука" - в размер до 1 000 лв., за „Разходи за медицинска помощ
при спешни състояния" - до 15 000 лв., за „Разходи за извънболнична медицинска помощ" -
до 20 000 лв., за „Разходи за болнична медицинска помощ" - 20 000 лв., за „Разходи за
дентална помощ при спешно възникнали внезапни състояния" - до 500 лв. и за „Транспортни
разноски" - до 4 500 лв. Застрахователната премия възлиза на 160.00 лв., платена еднократно
при сключване на полицата.
Ищецът е отправил претенция до ответника, за възстановяване на медицински
разходи в следните размери: 650.00 лева по фактура № ***************г., издадена от
медицински център „Р." на 09.01.2023 г., за преглед и манипулации, проведени на 30.12.2023
г., съгласно Медицинско свидетелство № **************; 1 404.00 лева във връзка с
проведено болнично лечение в периода от 30.12.2022 г. до 04.01.2023 г. за заболяване с
диагноза „Исхемичен мозъчен инсулт", за което е налице Епикриза с И.З. № ********* от
УМБАЛ „С.М." ЕАД - В.
За обосноваване на разходите, по преписката № **************, както и по делото
са представени Медицинско свидетелство № **************, издадено от медицински
център „Р." на 09.01.2023 г.; фактура № ***************г., ведно с касов бон; Епикриза с
И.З. № ********* от УМБАЛ „С.М." ЕАД – В. фактура № *****************, ведно с
касов бон.
По образуваната претенция № **************, с писмо с изх. № ***************
г., „Ж.и. АД е изискало от ищеца фактури и фискални бонове в оригинал, както и
амбулаторен лист от прегледа и назначение на разходите по фактура № *************** г.
от Медицински център „Р.".
В отговор, с допълнителна претенция с вх. № ************ г., ищецът е представил
оригинал на Фактура № *************** г. от Медицински център „Р." на български език,
ведно с касов бон и копие от Медицинско свидетелство № **************.
На 19.03.2024г. в „Ж.и. АД е получено уведомление по електронна поща от адв. Й.
А. във връзка с претенция с № **************, с което е заявил, че той и клиентът му не
разполагат с оригинали на изисканите фактури и фискални бонове.
С писмо с изх. № Ж-378-4 от 17.04.2024 г. застрахователят е уведомил ищеца, че на
основание Приложение I, което е неразделна част от полица №
***************/27.04.2022г., за възстановяването на медицински разходи е необходимо да
бъдат представени фактури и фискални бонове в оригинал.
Представени са Общите условия по застраховката, ведно с Приложение I,
съдържащо списъци на документите, изискуеми при предявяване на претенция за изплащане
на застрахователно обезщетение по всеки един от застрахованите рискове. По отношение на
разходооправдателните документи е посочено, че същите следва да са представени в
оригинал.
В полза на ищеца са събрани гласни доказателства, чрез разпит на свидетеля М.А.в,
за установяване на оспорените факти, а именно, че оригинал на фактура №
*****************, ведно с касов бон и на фактура № ***************г., ведно с касов
бон, са представени на ответника при завеждане на щетата. В показанията си св. установява,
3
че познава А. К.. Знае за проблемите му със застрахователната компания относно изплащане
на застрахователно обезщетение. В края на м.12.2022г. съпругата на А. му се обадила и му
казала, че той е хоспитализиран в „Св.М.", тъй като получил инсулт. Свидетелят се обадил
на почетния консул на И.за съдействие. Престоят на А. в болницата бил седем - десет дни, за
който трябвало да плати. Свидетелят присъствал на плащането и издаването на фактура за
това. А. имал застраховка за чужденец, която покрива такива застрахователни събития.
Съпругата му предоставила необходимите документи на застрахователя. Поради липсата на
плащане на застрахователно обезщетение, А. помолил св. за съдействие. Посетили офиса,
като служителката потвърдила получаването на документите.
От заключението по допуснатата ССчЕ се установява, че по счетоводни данни на
УМБАЛ „С.М." ЕАД - В.има издадена фактура № ***************** на получател А. К. с
ЛНЧ ***********. Основанието на фактурата е „Неосигурен пациенти по КП-50_1".
(Клинична пътека № 50.1 диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без
тромболиза при лица над 18 години). Стойността на фактурата е 1404.00 лв. Същата е
осчетоводена на 04.01.2023г. Фактурата е платена на каса на 04.01.2023г. На вещото лице е
предоставено копие от фактурата. По данни от счетоводството на Медицински иентър „Р." -
В.има издадена фактура № ***************г. на получател А. К. Идент.№ 3.10.1969.
Основанието на фактурата е „Преглед от лекар нощен (19,00-07,00), Консулт със
специалист, Венозен път, Венозна инфузия, Консумативи". Стойността на фактурата е
650.00лв. Същата е осчетоводена на 09.01.2023г. Фактурата е платена на каса на 09.01.2023г.
На вещото лице е предоставено копие от фактурата.
Съгласно разпоредбата на чл. 459, ал. 1 КЗ договорите за застраховка "Злополука" се
сключват срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на физическо
лице, които са настъпили в резултат на злополука. Злополука е всяко събитие, довело до
смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и
внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило
умишлено - чл. 459, ал. 2, изр. 1 КЗ. За договорите за застраховка "Злополука" с изплащане
на фиксирани парични суми, съгл. чл. 459, ал. 4 КЗ се прилагат съответно и разпоредбите на
чл. 448 КЗ, уреждащи застраховка "Живот". Според разпоредбата на чл. 448, ал. 1 КЗ при
настъпване на застрахователното събитие или на определените в договора условия по
застраховка "Живот", застрахователят е длъжен да плати застрахователната сума или частта
от нея, определена в застрахователния договор. Застрахователят извършва плащането в срок
15 работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване
на застрахователното събитие и на размера на плащането – ал. 3.
Основателността на предявения иск е поставена в зависимост от това по делото да
се установи при условията на пълно и главно доказване наличието на валидно възникнало
застрахователно правоотношение по застраховка „Злополука“, в срока на валидност на която
е настъпило застрахователно събитие, представляващо покрит застрахователен риск,
причинна връзка между злополуката и настъпилите увреждания, както и че медицинските
разходи са във връзка с настъпилото събитие.
Страните не спорят, а и от приетата като доказателство по делото застрахователна
полица се установява наличието на застрахователно правоотношение между тях по
индивидуална застраховка „Злополука“, със срок на действие от 14.10.2022г. до 13.10.2023г.
По силата на договора покрити рискове са „Смърт вследствие на злополука", „Разходи за
медицинска помощ при спешни състояния", „Разходи за извънболнична медицинска
помощ", „Разходи за болнична медицинска помощ", „Разходи за дентална помощ при
спешно възникнали внезапни състояния" и „Транспортни разноски".
Не е спорно в производството настъпването на застрахователно събитие –
претърпян от ищеца „исхемичен мозъчен инсулт“, състояние обосноваващо извършване на
медицински разходи.
Следва да се установи дали застрахованият е в неизпълнение на задължението си по
т. 60 от Общите условия към застраховката.
По делото не е предоставено копие от Общите условия, подписано от лицето,
удостоверяващо приемането на същите. Съгласно чл. 348, ал. 1 КЗ, Общите условия
„обвързват застраховащия, ако са му били предадени при сключването на застрахователния
договор и той е заявил писмено, че ги приема. Приетите от застраховащия общи условия са
неразделна част от застрахователния договор. При несъответствие между застрахователния
договор и общите условия има сила уговореното в договора.“.
4
В приложения договор за застраховка, сключен между страните, съдът констатира
наличие на клауза, съгласно която ищецът е декларирал, че е получил екземпляр на Общи
условия, с който е запознат и се съгласява. Съгласно чл. 147а, ал. 5 ЗЗП такава клауза,
включена в индивидуалния договор, не е доказателство за действителното приемане и
получаване на екземпляр от тях от потребителя. Според актуалната практика на ВКС -
Решение № 164 от 26.10.2011 г., по т. д. № 1097/2010 г., в хипотеза на недоказаност по
делото на писмено приемане от застрахования на Общите условия, те не са обвързващи за
него и отношенията между страните следва да бъдат уредени единствено въз основа на
сключения договор. Разпоредбата на чл. 7, ал. 3 ГПК изрично предвижда задължение на съда
да следи служебно за неравноправни клаузи в договорите, сключени с потребители. В този
смисъл е и ТР № 1/2020 г., по т. д. № 1/2020 г. на ОСГТК на ВКС: „Съдът е длъжен да се
произнесе в мотивите на решението по нищожността на правни сделки или на отделни
клаузи от тях, които са от значение за решаване на правния спор, без да е направено
възражение от заинтересованата страна, само ако нищожността произтича пряко от сделката
или от събраните по делото доказателства.“ В подкрепа на гореизложеното е и чл. 143, ал. 2,
т. 10 ЗЗП: „Неравноправна е клаузата, която: налага на потребителя приемането на клаузи, с
които той не е имал възможност да се запознае преди сключването на договора.“. Съдът
счита за нищожна като неравноправна клауза на основание чл. 7, ал. 3 ГПК, във връзка с чл.
143, ал. 2, т. 10 и чл. 147а, ал. 5 ЗЗП, клаузата от застраховка „Злополука" с медицински
разходи за чужденци, полица № ***************/27.04.2022 г. и валидност от 14.10.2022г.
до 13.10.2023 г., с текст: „Декларирам, че съм получил Общите условия по застраховката,
запознат съм с тях и ги приемам.“. Констатира се липса на валидно дадено съгласие от
ищеца с Общите условия, на които ответникът се позовава. Следователно изискването за
представяне на разходооправдателните документи в оригинал, като предпоставка за
възстановяване на медицински разходи, е неприложимо към разглеждания спор.
От събраните доказателства се установи, че във връзка с възникналото влошаване на
здравословното състояние, ищецът е извършил разходи в общ размер на 2054 лева, за което
са издадени фактура № ***************г., ведно с касов бон от МЦ „Р.“ и фактура №
*****************, ведно с касов бон от УМБАЛ „С.М." ЕАД – В. Реалното извършване на
разходите се потвърждава освен от представените фактури, ведно с касови бонове към тях,
така и от ангажираните по делото специални знания чрез проведената ССчЕ.
От представената от застрахователя преписка по щета е видно, че в същата
фигурират фактура № ***************г., ведно с касов бон от МЦ „Р.“ и фактура №
*****************, ведно с касов бон от УМБАЛ „С.М." ЕАД – Варна.
Изложеното мотивира съда да приеме, че по време на действие на застрахователния
договор е настъпило застрахователно събитие, поради което са налице предпоставките за
ангажиране на отговорността на ответника.
С оглед на изложеното съдът приема, че са налице предпоставките за
възстановяване на медицинските разходи сторени от ищеца.
Съдът намира, че предявеният иск следва да бъде уважен, ведно със законна лихва
върху него, считано от датата на подаване на исковата молба – 02.09.2024г. до окончателното
изплащане на сумата.
На основание чл. 78, ал. 1 ГПК и направеното искане, разноските извършени от
ищеца следва да му бъдат заплатени от ответника срещу когото е уважен иска и съобразно
размера в който е уважен. Ищецът представя списък на разноските по чл. 80 ГПК и
претендира присъждане на следните суми: 82.16 лв. - държавна такса; 300 лв. – депозити
вещо лице и 606 лв. с ДДС – платено възнаграждение за защита и съдействие от един
адвокат. Направеното от ответника възражение по чл.78, ал.5 ГПК съдът счете за
неоснователно при съобразяване с фактическата и правна сложност на делото. С оглед
изхода на делото съдът намира, че в полза на ищеца следва да бъдат присъдени разноски в
размер на сумата 988.16 лв., на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
Воден от горното, съдът
РЕШИ:
ОСЪЖДА „Ж.и. АД ЕИК*********, със седалище и адрес на управление:
***************, да заплати на А. К., ЛНЧ ********** адрес: гр. В.****************,
5
сумата в размер на 2054 лева, представляваща застрахователно обезщетение за настъпило
застрахователно събитие по застраховка „Злополука" с медицински разходи за чужденци,
полица № ***************/27.04.2022 г. и валидност от 14.10.2022г. до 13.10.2023 г.,
изразяващо се в извършени разходи за проведени медицински лечения и болничен престой,
ведно със законна лихва върху нея, считано от датата на исковата молба - 02.09.2024г. до
окончателното изплащане на сумата, на основание чл. 459, вр. чл. 448, ал. 7 от Кодекса за
застраховането.
ОСЪЖДА „Ж.и. АД ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
***************, да заплати на А. К., ЛНЧ ********** адрес: гр. В.
**************сумата 988.16 лева, представляваща сторените в настоящото производство
съдебно-деловодни разноски, на основание чл. 78, ал. 1 ГПК.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Варненски окръжен съд в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
Съдия при Районен съд – В. _______________________
6