№ 4
гр. Силистра, 04.01.2018г.
Силистренският окръжен съд,
граждански състав, в открито заседание
на осми ноември , две хиляди и седемнадесета година, в състав :
Председател: Кремена Краева
при участието на
секретаря М.С. като разгледа, докладваното от председателя т.д. № 76 по описа
на СОС за 2017 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:
ИЩЕЦЪТ –
МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- ТУТРАКАН АД, с ЕИК ЕИК118506069, моли
съда да осъди ответника да му заплати сумата от 26793лв. (двадесет и шест
хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща стойността на
извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м.
декември 2016г., незаплатено от НЗОК, ведно със законната лихва върху сумата,
считано от датата на предявяване на иска до окончателното й изплащане. Моли да
му се присъдят и разноските, направени по делото.
Твърди, че с ответника са сключили Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 190603/ 24.02.2015г. със срок съгл. чл. 57 от Договора- срока
на действие на Националния рамков договор (НРД) за медицинска дейност за
2015-та година.Договор № 190601/23.02.2015г.
С Допълнително споразумение № А1906-150/ 23.12.2016г. към Договор №
190603/ 24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/, чрез директора на РЗОК Силистра,
определила на „МБАЛ-Тутракан” ЕООД месечна стойност за дейност м. декември
2016г. в размер на 143443лв.
ЛЗ за месец декември 2016г. е отчело дейност с 26793лв. повече от определената с
цитираното допълнително споразумение сума, която не е заплатена.
Ищецът счита, че отказът да се извърши плащане на
посочената сума е незаконосъобразен и неоснователен по следните съображения:
1. Допълнителното
споразумение за дейност за месец декември 2016г. е подписано на 23.12.2016г.
Това лишило ръководството на болничното заведение от възможността да регулира
потока на пациенти в рамките на определената месечна стойност за месец декември
2016г .
2. Съгласно
Решение № РД- НС-04-24-1 /29.03.2016 г. на НС на НЗОК Надзорният съвет на
касата, може да реши да изплати извършените над определените месечни стойности
дейности и да ги покрие от резерва.
3. Клаузата на чл.40,ал.2 от Договора противоречи на
духа на Закона за здравното осигуряване. /чл.35 от ЗЗО/.
Предвид на това моли да бъде уважен иска.
ОТВЕТНИКЪТ - НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА,с
Булстат ********* е подал писмен отговор, с който оспорва иска като
неоснователен, тъй като отказът да се заплати претендираната сума се базира на
законовите и договорни разпоредби. Отделно – до момента на подписване на
цитираното споразумение формираната от дейности по КП сума е под определените
за месеца стойности. Следователно завишението е реализирано след като ЛЗ е
уведомено за разполагаемата за месеца сума.Поради това, моли да бъде отхвърлен
иска и да му се заплатят разноските по делото, включително и юрисконсултско
възнаграждение.
Като прецени становищата на страните и сочените писмени
доказателства, съдът прие за установено следното:
ПРЕДЯВЕНИ ИСКОВЕ
С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ чл.79 от ЗЗД /Закона за задълженията и договорите/ във
връзка с чл.266 от ЗЗД и чл.1,ал.2 от Договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 190603/ 24.02.2015г. и акцесорен иск по чл.86 от ЗЗД.
Безспорни между страните са
обстоятелствата, че са обвързани с цитирания по – горе договор, определения
лимит за м.декември 2016г. и сумите, с които е надвишен. В о.с.з. и писмени
бележки, не бяха оспорени твърденията на ищеца и представените от него справки,
че това надвишаване на лимита касае предимно спешни случаи - два от общо 53 случая не са били спешнии. Няма
спор, а и от данните по делото се установява, че заплащането на претендираната
за м. декември 2016г. сума е отказано, не поради неосъществяване на дейностите
или неприемане на отчетената дейност, а по причина превишаване на месечната
стойност на определените средства.
При така установената безспорна
между страните фактическа обстановка, съдът намира следното:
Съгласно разпоредбите чл.4 от
Закона за бюджета на НЗОК за 2016г. и чл.16,ал.2 от Правилата за условията и
реда за прилагане на чл.4,ал.1 и ал.2 от Закона за бюджета на националната
здравноосигурителна каса за 2016г. - при
извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК,
изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217, ал. 10 от
Решението, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън
случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в
писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на БМП посочва
причините за допускане извършването на такива хоспитализации. Съдът се придържа
към изразеното в мотивите си по т.д.№18/17. на СОС разбиране, че от прочита на
тези разпоредби може да се направи извод, че в тези случаи дори не е необходимо
да се аргументира искането. Това изискване изключва случаите на спешна
диагностика и лечение, каквито основно са разглежданите случай, тъй като е
невъзможно да се предвиди броят на спешните случаи, а така също и вида им. Налице
е безусловно основание за корекция на утвърдения за ЛЗ бюджет, когато се касае
за случаи на спешна диагностика и лечение.
Отделно – факт е , че
Допълнителното споразумение, към договора, с което се определя лимитът за м.
декември 2016г. е сключено на 23.12.2016г. – почти в края на месеца.
Изпълнителят – изправен пред това да защити грижата за човешкото здраве е в
обективна невъзможност да планира дейността си съобразно определения бюджет за
този месец – чл.81. ЗЗД – длъжникът не отговаря, ако невъзможността за
изпълнението се дължи на причина, която не може да му се вмени във вина. Това
означава, че искът за заплащане на сумата от от 26793лв. (двадесет и шест
хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща стойността на
извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични пътеки за м.
декември 2016г., е основателен в целия предявен размер – независимо, че два от
общо 53 от процесните случая не са били спешнии.
С оглед изхода от делото, на
основание чл. 78, ал. 1 ГПК ответникът носи отговорност за направените от ищеца
разноски, в размер на 1071,72 лв.
Мотивиран от тези съображения, съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА
ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат *********, със седалище в гр.София, ДА ЗАПЛАТИ на МНОГОПРОФИЛНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- ТУТРАКАН АД, с ЕИК ЕИК118506069 следните суми:
26793лв. (двадесет и шест хиляди седемстотин деветдесет и три лева), представляваща
стойността на извършено лечение от „МБАЛ Тутракан” ЕООД на пациенти по клинични
пътеки за м. декември 2016г., незаплатено от НЗОК, ведно със законната лихва
върху сумата, считано от датата на предявяване на иска до окончателното й
изплащане; на 1071,72
лв. – разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване
пред Варненски апелативен съд в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: