Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. София, 08.07.2019 г.
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,
VI-19 състав в открито съдебно заседание на десети април през две хиляди и
деветнадесета година, в състав:
СЪДИЯ:
РАЙНА СТЕФАНОВА
при секретаря Маргарита Димитрова като разгледа т. дело № 1369
по описа за 2018 година, взе предвид следното:
Производство
е образувано по искова молба на "У.М.Б.З.А.Л.
"А." ЕАД, ЕИК:********, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от изп. директор К.А.чрез адв. М.Д., САК със съдебен адрес:***, офис 413, с която са
предявени обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД срещу Н. З.К., с адрес: гр.
София 1407, ул. “*******, представлявана от управителя д-р Д.П.Д., за заплащане
на следните суми:
1. Сумата
от 1 199 801 лева, съставляваща неизплатена стойност на извършена и
отчетена медицинска дейност/болнична
медицинска помощ/ по клинични пътеки
за периода м. март 2015г. – м. юли 2015г. вкл., по Договор за оказване на
болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г., ведно
със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до
окончателното заплащане.
2. Сумата от 368 023,43 лева,
представляваща обезщетение за забавеното
плащане на главното задължение за незаплатена стойност на отчетена
медицинска дейност /болнична медицинска помощ/ в размер на 1199 801 лева за
период 01.05.2015г. – 29.06.2018г.
3. Сумата от 292 353,48 лева,
представляваща неизплатена стойност на вложени и отчетени за периода
01.03.2015г. – 31.07.2015г. медицински изделия
по спецификация, вложени и отчетени при болнична медицинска помощ по
клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични
пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г., ведно със законната лихва за забава от датата
на подаване на исковата молба до окончателното заплащане.
4. Сумата от 88 640,23 лева,
представляваща обезщетение за забавеното
плащане на главното задължение за незаплатена стойност на медицински
изделия в размер на 292 353, 48 лева за периода 01.05.2015г. – 29.06.2018г.
5. Сумата
от 927,18 лева, представляваща неизплатена стойност на извършена и отчетена
за периода 01.04.2015 година- 30.04.2015 година високоспециализирана медицинска дейност по Договор за извършване на
високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г. ведно със
законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до
окончателното заплащане.
6. Сумата от 290,17 лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на
главницата от 927, 18 лева за незаплатена стойност на високоспециализирана
медицинска дейност, за периода 31.05.2015г. – 29.06.2018г. по Договор за
извършване на високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г. ,
ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до
окончателното заплащане.
В депозираната пред съда искова молба ищецът навежда
твърдения, че той, в качеството си на лечебно заведение, регистрирано и
действащо съобразно Закона за лечебните заведения, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО е сключил договори с Н.та З.К., представлявана от директора на Столична З.К.,
по силата на които се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по
клинични пътеки, както и високоспециализирана медицинска дейност, а НЗОК се
задължила да заплаща извършената и отчетена от ищеца дейност, ведно с вложените
и отчетени медицински изделия, в срок до 30-то число на месеца, следващ месеца,
в който е извършена и отчетена дейността, на стойности, предварително помесечно
определени и закрепени в приложение № 2 към всеки от договорите.
В периода на действие на договорите същите били
изменяни многократно с допълнителни споразумения, между които и такова от
07.04.2015г., с което в договора била включена приетата с ПМС № 57/16.03.2015г.
Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно
прил. № 2А и 2Б, както и с допълнителни споразумения от 25.03.15г. и 21.05.2015г., 27.05.2015г., 16.06.2015г.,
22.06.2015г., 15.07.2015г., 17.07.2015г., 23.07.2015г. и 14.08.2015г.,
предвиждащи изменения в стойностите, съдържащи се в приложение № 2 към
договора, което включвало предварително месечно разпределени на "УМБАЛ
"А."" ЕАД парични суми за покриване от страна на НЗОК на цената
на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ, съгласно
Закона за бюджета на НЗОК за 2015г.
Ищецът отчитал ежедневно, на основание чл. 32, ал. 1
от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2500
от 26.02.2015г. и на основание чл. 17, ал. 1 от Договор за извършване на
високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г., в рамките на
периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. оказаната от него болнична помощ по
електронен път в информационната система на НЗОК. Електронните отчети на ищеца,
които били извършени съгласно предвидените условия и в уговорените срокове,
включвали изискуемото съгласно договорите съдържание, регламентирано и в чл.
17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16 март 2015 г. за приемане
на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55,
ал. 2, т. 2 от ЗЗО.
Наред с това, в чл. 21, ал. 7 от Методиката било
предвидено, че ищецът не може да отчита извършената от него дейност по всеки от
договорите с финансово-отчетни документи медицинските дейности/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния
месец в приложения № 2 към сключените от него договори, поради което ищецът
отчитал единствено дейността и вложените медицински изделия, които били в
рамките на предварително определената от НЗОК и разпределена на болничното
заведение месечна сума. С изменението от 07.04.2015г. е предвидено, че наред с
отхвърлената за заплащане дейност, се отхвърлят от заплащане и вложените
лекарствени продукти и медицински изделия в рамките на тази дейност. Сочи, че
въпреки това, в периода от м. март 2015г. до м. юли 2015г. включително, била
извършена и отчетена дейност и били вложени материали, макар, че същите не били
фактурирани от ищеца, поради наличието на забрана за това, установена в чл. 21,
ал. 7 от Методиката, но заплащането на стойността на които се дължало от НЗОК.
След окончателна обработка на отчетените за
календарния месец данни, и в изпълнение на чл. 17, ал. 10 от Методиката за
заплащане, изрично закрепено във всеки от договорите, СЗОК изпращала по
електронен път месечно известие, включващо таблица с дейности и изделия за
отчетния период, които следва да бъдат платени, и таблица с дейности и изделия
за периода, чиято стойност не подлежи на изплащане, като липсвал критерий,
който да обясни логиката на разпределяне между двете таблици. Така обобщава, че
на ищеца за периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. били изпратени месечни
известия, съдържащи отхвърлената за плащане дейност, чиято обща стойност се
равнява на 1 199,801 лева. Като основание за отхвърляне на тази дейност в
месечните известия на директора на СЗОК се сочило надвишаване на стойността за
съответния месец по Приложение № 2 към съответния договор. Освен посоченото, не
се установявало да е налице друго основание за отхвърляне на плащането. Ищецът
се позовава на разпоредбата на чл. 3, ал. 2 от Договорите, поради което
претендира законната лихва върху всяка от помесечно отчетените, но неизплатени
от ответника суми.
Поддържа дейността да е уместно предприета по изрично
възлагане от здравноосигурени лица и качествено извършена при наличието на
императивно заложените условия за извършването ѝ. НЗОК била в ролята на
посредник между здравноосигуреното лице и изпълнителя на медицинска помощ,
която се изразявала в набирането на здравни вноски и тяхното управление и
разходване в случай на нужда от заплащане на извършена и отчетена от изпълнител
дейност. Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна, бил задължен да окаже
такава помощ при поискване по арг. от чл. 52 КРБ, чл. 4, ал. 1 ЗЗО и чл. 81 ЗЗ,
където бил установен гарантираният свободен достъп на тези лица до медицинска
помощ, вкл. свободният избор на изпълнител на такава помощ.
Предназначението на договорите на НЗОК с лечебните
заведения се изразявало именно в това, да се обезпечат правата на
здравноосигурените лица, които имат право да получават медицинска помощ в
обхвата и пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в хипотезата
на свободен избор по отношение изпълнителя на медицинска помощ. В тази връзка
оспорва правото на НЗОК едностранно да определя горни финансови граници за
заплащане на извършената от лечебните заведения дейност с ежегодни бюджетни
закони, което противоречало на конституционно установеното право на
здравеопазване, както и на ЗЗО. Сочи Решение № 493 от 12.01.2018г. по адм. дело
№ 11702/2016г. на ВАС, съгласно което Надзорния съвет на НЗОК няма компетентност
да приема обеми на финансови средства за заплащане през 2015г. на дейностите за
болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата,
получени през предходната година, поради което приетото Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК е обявено за нищожно в
частта му по т. 2 и 3, с което се приeмат обеми на финансови средства за
заплащане през процесната 2015 г. на дейностите за болничната медицинска помощ.
Наред с това, ЗБНЗОК за 2015г., в пар. 1 от ПЗР, предвиждал преизпълнение в
приходната част като основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни
плащания, като от обявения отчет за 2015г. се установявало такова
преизпълнение.
С оглед на тези обстоятелства, според ищеца НЗОК
нямала правно основание да определи лимит на „УМБАЛ ”А.” ЕАД по месеци за
2015г. В този смисъл твърди, че разпоредбите на сключените между страните
договори, установяващи тези лимити, както и приложение № 2, също се явявали
нищожни, тъй като противоречали на ЗЗО и на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на
Република България, както и на добрите нрави.
Поради това, отказът на касата да заплати тази
дейност, която неправомерно сочела за „надлимитна“, бил в нарушение на
сключения договор, и ответникът дължал на ищеца претендираните суми, тъй като в
действителност била извършена медицинска
помощ по клинични пътеки, високоспециализирана медицинска помощ и били вложени
медицински изделия за лечение на здравноосигурени лица и такива съгласно пар.
2, ал. 1 и пар. 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015г., предмет на договорите с НЗОК, която
била информирана за цялата извършена дейност чрез ежедневната онлайн връзка,
като от нейна страна не били направени други възражения във връзка със
стойностите, с изключение на това, за надхвърляне на незаконосъобразно определените
лимити.
Представя доказателства. Направено е доказателствено
искане по чл.190 ГПК и искане за ССчЕ.
В законоустановения
срок, ответникът НЗОК депозира отговор, с който оспорва
предявените искове като неоснователни. Прави възражение за изтекла в негова полза
погасителна давност върху част от вземанията, доколкото същите се явявали
периодични плащания, поради което се погасявали в тригодишен срок от падежа им.
Твърди, че съгласно разпределението на задълженията по договора, НЗОК дължи
заплащане на извършената от лечебните заведения дейност, но в рамките и обема
съгласно изискванията на законовата и подзаконовата уредба. Излага, че
годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя по
правила, регламентирани в чл. 4 ЗБНЗОК, съгласно който член НЗОК определя за
всяка районна З.К. годишна обща стойност на разходите, а районните
здравноосигурителни каси определяли стойността за дейностите в договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци и
тримесечия. Общата предварителна стойност, разпределяна на РЗОК, се
утвърждавала от НС на НЗОК съгл. чл. 4, ал. 2 вр. чл. 1 ЗБНЗОК 2015г., който
приемал и Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите
по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1,
ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г.
Сочи, че тези императивно определени стойности ставали
неразделна част от индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ
с включването им в приложение № 2, което имало задължителна сила за страните.
Чрез доброволното сключване на договорите, ищецът изразявал изричното си
съгласие с ограниченото по обем задължение на НЗОК за плащане на медицинските
услуги. С оглед на това, ответникът не дължал на ищеца плащане на суми,
доколкото тяхната стойност надхвърля рамките на разпределените със закон на
РЗОК разходи за съответния период. Заплащането на стойността на извършена
медицинска дейност не било неограничено, а е нарочно регулирано в рамките на
административно разпределени обеми, което не нарушава достъпа на
здравноосигурените лица до медицински услуги, а осигурява и обезпечава това
право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по
начин, че заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната
година. С оглед на това изрично изразено съгласие от страна на ищеца, ответникът счита предявените искове за
неоснователни.
Наред с това ответникът НЗОК счита, че клаузите,
установяващи тези ограничени обеми на заплащане, не се явяват нищожни. В тази
връзка излага твърдения, че конституционната норма, гарантираща достъп на
лицата до здравеопазване, не е пряко приложима и като такава осигурява
осъществяването и защитата правата на гражданите посредством нарочен нормативен
акт, какъвто е Закон за здравното осигуряване. Твърди, че същевременно, в ал. 2
от чл. 52 КРБ е уредено, че здравеопазването се финансира при условия и по ред,
определени със закон, на което правило кореспондира уреденото в чл. 2 от Закона
за здравното осигуряване, който дефинира задължителното здравно осигуряване
като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, осъществявано от
НЗОК. Това означавало, че на този държавен орган е възложено да закупува от
изпълнителите на медицинска помощ пакет здравни дейности, определени по вид,
обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие
с разпоредбите на закона. Предвиденият ред за регламентиране финансирането на
конституционното прокламираното социално право на достъп до здравеопазване
изключва пълната свободата на договаряне – в чл. 58 - чл. 62 ЗЗО се очертават
предметните рамки на индивидуалния договор, сключван между НЗОК, представлявана
от РЗОК, и съответния изпълнител на медицинска помощ, който при всички
положения следва да е в съответствие с Националния рамков договор, с решението
по чл. 54, ал. 9 ЗЗО и със самия ЗЗО (чл. 59, ал. 1 ЗЗО). По силата на чл. 45 ЗЗО, НЗОК дължи да закупи договорената и оказаната медицинска помощ на
осигурени лица, но разпоредбата на чл. 51 ЗЗО уточнява, че медицинската помощ
извън обхвата на чл. 45 и договореното в Националния рамков договор, не се
закупува от НЗОК, на което противоречат твърденията на ищеца, че НЗОК дължи
безусловното ѝ заплащане. В потвърждение на това разрешение е и Решение №
2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на
Република България, което е задължително за всички държавни органи, юридически
лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд, с
което се приема, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното
осигуряване са от категорията универсални социални права, което по необходимост
налага държавна намеса, без да се нарушават принципите по чл. 4, чл. 5, т. 5 и
чл, 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително
здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. С
оглед на това, според ответника, медицинската помощ, до която осигурените лица
имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е
неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем, което разбиране
е залегнало от включеното към договорите приложение № 2.
Наред с това поддържа, че след като били достигнати
съответните месечни стойности, което довело до липса на капацитет на лечебното
заведение за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и
лечение, задължение за ищеца било да формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска дейност.
Оспорва размера на иска като представя детайлни
справки от електронната система за отчитане, относно стойностите, чийто размер
надхвърля предварително уговорените размери. Представя доказателства.
В срока по чл. 372,
ал. 1 ГПК ищецът депозира допълнителна искова молба, с
която поддържа изложените в исковата молба доводи и твърдения и оспорва по
същество възраженията на ответника. Оспорва направеното възражение за изтекла
погасителна давност в полза на ответника като неоснователно. Заявява, че ако се
приеме, че е настъпило погасяване на вземания, то те биха били начислените в
периода 01.03.2015г.-30.04.2015г., като твърденията на ответника се явявали
неправилни, доколкото с ПМС № 57 от 16.03.2018г. бюджетите на лечебните
заведения се формирали на тримесечие, като била предвидена възможност за
прехвърляне на стойности от едно тримесечие в друго по молба на изпълнителя на
МД. Наред с това, корекцията на стойностите, извършвана от съответната РЗОК се
извършвала на тримесечие и достигала до лечебното заведение чрез уведомление и
то в края на тримесечието. С оглед на тези задължителни за лечебното заведение
правила, то не било наясно с отпуснатия за съответното тримесечие бюджет до
самия му край, което правело ответника недобросъвестна страна по договорите.
Сочи, че ответникът неправилно изтъквал, че договорите
между него и изпълнителите на медицински дейности са доброволни съглашения
между равноправни субекти. Техният характер бил административен, при което
едната страна едностранно определя част или цялото съдържание на договора,
поради което за ищеца не е налице възможност да не даде съгласието си с
установеното съдържание. Оспорва действителността на разпоредбата на чл. 40,
ал. 6 и всички клаузи от договорите, които предвиждат установяване на лимити за
заплащане на осъществената и отчетена дейност, тъй като националният рамков
договор не предвиждал установяване на такива ограничения. Твърди, че тези
разпоредби са нищожни поради противоречие с добрите нрави и са
противоконституционни, но не лишават ищеца от правото да претендира вземанията
си за извършената дейност, доколкото тяхната нищожност не повличала нищожността
на целите договори.
Предявява инцидентни установителни искове по чл.26,
ал.1, предл.1 и 3 от ЗЗД за обявяване на нищожността на клаузите на чл.32, ал.13, т.6 от договора за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015 година и чл.17, ал.13, т.3 след
допълнителното споразумение от 07.04.2015 година – чл.17, ал.12,
т.3 от договора за извършване ВСМД № 22-2486/26.02.2015 година, поради
противоречие с чл.2, т.7 от НРД /национален рамков договор/ за МД за 2015 г. и
чл.59 от ЗЗО, и като противоречащи на добрите нрави и чл. 52, ал.1 от Конституцията. Представя доказателства.
В законоустановения
срок по чл. 373, ал.1 ГПК ответникът депозира допълнителен отговор на исковата
молба, с който оспорва направените с допълнителната искова
молба твърдения, като излага подробни аргументи в подкрепа на своите твърдения.
Съдът, след
като се запозна със становищата на страните и събраните по делото
доказателства, намира за установено следното от фактическа страна:
Не се спори
между страните и от събраните по делото доказателства се установява, че ищецът е
лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните
заведения /ЗЛЗ/. В това си качество, същият е сключил с НЗОК договор №
22-2500/26.02.2015 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки/ДКП/
и договор № 22-2486/26.02.2015 г. за извършване на високоспециализирани
медицински дейности /ДВСМД/. И двата договора са сключени на основание чл. 59, ал.1 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 година /обн. ДВ. бр.6 от
23.01.2015 година, в сила от 01.01.2015 година/. Възникналите правоотношения се
регулират още от разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015 г., ПМС № 57/16.03.2015
година.
По силата на
сключения между страните ДКП № 22-2500/26.02.2015 година, ищецът се е задължил
да оказва на здравноосигурени и на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от
ЗБНЗОК за 2015 година /за акушерска помощ по чл.82, ал.1 т.2 ЗЗ/ и на лица по
§7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 година, болнична медицинска помощ по конкретно
посочени клинични пътеки. В договора са описани правата и задълженията на
страните, документацията, отчитането и заплащането на услугите. Към договора са
подписани допълнителни споразумения /ДС/, съответно ДС от 05.03.2015 година, ДС
от 25.03.2015 година, ДС от 07.04.2015
година, ДС от 17.04.2015 година, ДС от 05.05.2015 година, ДС от 11.05.2015
година, ДС от 21.05.2015 година, ДС от 27.05.2015 година, ДС от 16.06.2015 година, ДС
от 22.06.2015 година, ДС от
15.07.2015 година, ДС от
17.07.2015 година, ДС от
23.07.2015 година, ДС от
26.01.2016 година, ДС от
12.02.2016 година и ДС от 26.02.2016 година, по силата на които се коригират
определените стойности на дейностите за болнична медицинска помощ, медицинските
изделия в БМП и лекарствени продукти в съответствие с приложение № 2 към
договора.
По силата на
сключения между страните ДВСМД № 22-2486/26.02.2015 г., ищецът се е задължил да
оказва на здравноосигурени лица и на лицата по §7, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015
година, определени високоспециализирани медицински дейности в съответствие с
приложение № 2 към договора. В договора са описани правата и задълженията на
страните, документацията, отчитането и заплащането на услугите. Към договора са
подписани допълнителни споразумения /ДС/, съответно ДС от 11.05.2015 година, ДС
от 21.05.2015 година, ДС от 14.08.2015
година, ДС от 21.08.2015 година, ДС от 23.09.2015 година, ДС от 21.10.2015
година, ДС от 20.11.2015 година, ДС от 14.12.2015 година, ДС от 17.12.2015 година, ДС
от 23.12.2015 година, ДС от
22.03.2016 година, ДС от
25.03.2016 година и ДС от 09.06.2016 година, по силата на които се коригират
определените стойности и обеми на дейностите в БМП, стойностите на медицинските
изделия в БМП и лекарствените продукти в съответствие с приложение № 2 към тях.
Видно от идентичния
по съдържание раздел V на всеки от договорите, в разпоредбите му се съдържат условията
за заплащане на цената на клинична пътека, необходимите медицински и
финансовоотчетни документи за удостоверяване изпълнението на медицинските дейности
по клинична пътека, сроковете и начина на отчитането им. Така в разпоредбите на
чл.40 от ДКП и чл. 26 от договора за извършване на ВСМД е посочено, че
възложителят /НЗОК/ определя стойности на дейностите за болнична медицинска
помощ съобразно Правила за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за използване на средствата от резерва
по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., приети от
Надзорния съвет на НЗОК, като НЗОК заплаща на изпълнителя за извършена и
отчетена дейност в рамките на определените и посочени в приложение №2
"Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска
дейност", съгласно чл.24, ал.4, т.2 от Националния рамков договор за МД за
2015 г., които са неразделна част от договора. В чл.41 от ДКП и чл. 27 от договора
за извършване на ВСМД е посочено, че корекция на посочените в приложение № 2
стойности за изпълнителя се извършва на тримесечие, за което се подписва
допълнително споразумение, а в чл.42 от ДКП и чл.28 от договора за извършване
на ВСМД е предвидена възможност стойността на медицинската дейност,
медицинските изделия, лекарствени продукти, които надвишават размера на
определените стойности по приложение №2 да се изплаща въз основа на решение на
Надзорния съвет на НЗОК в рамките на параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г.
Неразделна част от договорите са
съответните приложения № 2 "Стойности на дейностите в БМР, медицинските
изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП, който съдържат стойност на дейностите в болничната медицинска
помощ, в това число клинични пътеки, високо специализирани медицински дейности,
медицински изделия и лекарствени продукти.
Не се спори
между страните, от събраните по делото доказателства и приетата по делото ССчЕ се
установява: 1.) отчетената надлимитна дейност на ищеца, но отхвърлена за
плащане с месечни известия по ДКП № 22-2500/26.02.2015 година, по цени на КП по
чл. 19, ал. 1 от ДКП възлиза на обща стойност: за м.03.2015 г. -
211 799,00 лв.; за м.04.2015 г. 343 017,00 лв.; за м.05.2015 г.-
299 210,00 лв.; за м.06.2015 г. – 254 933,00 лв.; за м.07.2015 г. –
90 862,00 лв. 2.) Отчетените медицински изделия вложени при изпълнение на
КП за периода м. 03.2015 г. – м. 07 2015 година, но отхвърлена за заплащане с
месечни известия по чл. 32, ал.11 от ДКП са на обща стойност: за м. 03.2015 г. –
16 460,00 лв.; за м. 04.2015 г.– 44 236,00 лв.; за м. 05.2015 г. – 118 498,00 лв.; за м.
06.2015 г.– 107 312,00 лв. и за м. 07.2015 г. – 5 820,00 лв.; 3.) Отчетените
извършени дейности от ищеца, но отхвърлена за плащане с месечни известия по чл.
29, ал.11 от ДВСМД № 22-2486/26.02.2015 г. за периода м.03.2015 г. – м.07.2015
г. възлизат на обща стойност 1 493 081,66 лв., от които за КП –
1 199 801,00 лв., за медицински изделия /импланти/ - 292 353,48
лв. и за високоспециализирани дейност/ВДС/ - 927,18 лв.; 4.Общия размер на
законната лихва за забава възлиза на 456 510,27 лв.; 5.) Ищецът е заявявал
в рамките на съответния отчетен период след извършването й извършената
медицинска дейност по КП за периода
м.03.2015 г., съгл. чл. 32 от ДКП № 22-2500/26.02.2015 г., както и че ищецът
ежедневно е отчитал по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за
денонощие дейност.
Не е спорно,
че ответникът е отхвърлил за плащане с месечни известия отчетените от ищеца МД,
ВСМД и вложените медицинските изделия в периода м.03.2015г. – м. 07.2015 г. Отхвърлянето на
плащанията е с основание надвишаване на стойностите по приложение № 2 към всеки
от договорите.
Не се спори
между страните, че ищецът не е представял през всеки отчетен период
финансово-отчетните документи за отхвърлените за заплащане дейности и
медицински изделия.
Не се спори
между страните, от събраните по делото доказателства и приетата ССчЕ се
установява, че за извършените МД, ВСМД и вложените медицински изделия в рамките
на стойностите по договорите и съответните приложения №2, ищецът е издал
фактури и спецификации към тях, които са надлежно заплатени от ответника.
При
така установеното съдът взе предвид следното от правна страна:
За
договорите между изпълнителите на медицински дейности и НЗОК важат правилата на
договорното право, доколкото тези договори се индивидуализират като типови по
арг. на чл. 24 от НРД 2015 г.
Съдът намира исковете за допустими, но
за неоснователни.
Безспорни между страните и ненуждаещи се
от доказване са следните факти, а именно: между страните са налице
сключени на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО
индивидуални договори ДКП № 22-2500/26.02.2015г. и ДВСМД №
22-2486/26.02.2015г., изменяни с допълнителни споразумения, част от които се
явява Приложение № 2 „Стойности на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за злокачествени заболявания в условията на БМП“;
дейностите описани в исковата молба са извършени и отчетени от ищеца, както за
заявени пред СЗОК от болничното заведение; от ищеца са вложени медицински
изделия и лекарствени продукти, съгласно издадените спецификации.
С приетата по делото ССчЕ е установена стойността
извършените по процесните договори надлимитни дейности, вложените лекарствени
продукти и медицински изделия за периода м.03.2015 г. – м.07.2015 г.
Предмет на настоящия правен спор е
действителността на клаузите
регламентиращи
месечния лимит на подлежащите на заплащане от НЗОК МД, ВСМД, вложените
лекарствени продукти и медицински изделия в рамките на тези надлимитни дейности,
чиято стойност се претендира, както и на клаузите по чл.32, ал.13, т.6 от ДКП №
22-2500/26.02.2015 година и чл.17, ал.13, т.3 след допълнителното споразумение
от 07.04.2015 година – чл.17, ал.12, т.3 от договора за извършване ВСМД №
22-2486/26.02.2015 година, уреждащи правото на възложителя да не заплаща
надлимитните дейности и вложените лекарствени продукти и медицински изделия.
С оглед въведеното от ответника в
предмета на спора възражение, че дейностите са извършени извън нормативно и
договорно определените месечни лимити по Приложение № 2 към ДС от 25.03.2015г.,
ДС от 07.04.2015 г. и последяващите ДС към индивидуалните договори, следва да
се даде отговор на въпроса дължи ли се заплащане от възложителя за извършените
и отчетени от изпълнителя надлимитни МД/медицински дейности/ и ВСМД/високоспециализирани
медицински дейности/, ведно с вложените и отчетени лекарствени продукти и
медицински изделия в рамките на тези надлимитни дейности.
Следва да се има предвид, че сключените
между страните договори за осъществяване на оказва болнична медицинска помощ по
клинични пътеки и високоспециализирана медицинска дейност имат за предмет
престиране на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки.
Съобразно чл.40,
ал.3 на ДКП № 22-2500 от 26.02.2015
година /изм. с допълнителни споразумения от 05.03.2015 г., 25.03.2015 г., 07.04.2015 г.,
17.04.2015 г., 05.05.2015 г., 11.05.2015 г., 21.05.2015 г., 27.05.2015 г., 16.06.2015
г., 22.06.2015 г., 15.07.2015 г., 17.07.2015 г., 23.07.2015 г., 26.01.2016 г.,
12.02.2016 г. и от 26.02.2016 г./ и чл. 26, ал.3 от ДВСМД № 22-2486/26.02.2015
година /изм. с допълнителни споразумения от 11.05.2015 г., 21.05.2015 г.,
14.08.2015 г., 21.08.2015 г., 23.09.2015 г., 21.10.2015 г., 20.11.2015 г.,
14.12.2015 г., 17.12.2015 г., 23.12.2015 г., 22.03.2016 г., 25.03.2016 г.
и от 09.06.2016 г. изпълнителят не може
да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти или
медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение №2 за
съответния месец.
Превишаването на стойността на
дейностите е основание за отхвърляне на плащането съобразно чл.32, ал.13, т.6
от ДКП № 22-2500/26.02.2015 година и чл.17, ал.13, т.3 след допълнителното
споразумение от 07.04.2015 година – чл.17, ал.12, т.3 от договора за извършване
ВСМД № 22-2486/26.02.2015 година. Договорно въведените ограничения съответстват
на законодателните такива, поради което съдът намира за неоснователни инцидентните установителни
искове за нищожност на горепосочените клаузи по договорите.
Съда намира, че не е налице противоречие
на посочените от ищеца клаузи с нормата на чл.2, т.7 от НРД за 2015 г., и чл.59
от ЗЗО/съгласно уточнителна молба стр.1363/, добрите нрави и чл. 52, ал.1 от Конституцията, по следните съображения.
Видно от приложимата към момента на
сключване на двата договора редакция на чл.59, ал.1 ЗЗО /ДВ. бр.4 от 2013 г./ договорите
с изпълнителите на медицинска помощ по ЗЗО се сключват между директора на РЗОК
и изпълнителите на медицинската помощ в съответствие с НРД. Редът за
предоставяне на медицинска помощ, изискванията към изпълнителите й са заложени
в НРД, съответно в договорите между възложителя и изпълнителя /арг. чл.46, ал.1 ЗЗО/. Разпоредбата на чл.24 от НРД за 2015 г. регламентира договорите с
изпълнителите на медицински дейности като типови, които се утвърждават от
управителя на НЗОК след съгласуване с управителя на БЛС. Предвиденото
задължително съдържание за договорите включва ред, условия и срокове за
заплащане на извършените и отчетени медицински дейности, цените на медицинските
дейности. Неразделна част от договорите са броя назначени специализирани
медицински дейности, стойността на назначаваните медико-диагностични дейности
за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2015 година от
НС на НЗОК, ведно с приложеният за стойност на медицинските дейности за
болнична медицинска помощ, медицински изделия прилагани в болничната помощ и
лекарствената терапия при злокачествени заболявания.
Предвид изложеното, сключените между
ищеца и ответника ДКП и ДВСМД не противоречат на закона и НРД 2015, а имат установеното
от ЗЗО и НРД за 2015г. съдържание. Следователно разпоредбите на чл. 32, ал.13, т.6
от ДКП № 22-2500/26.02.2015 година и чл.17, ал.13, т.3 след допълнителното
споразумение от 07.04.2015 година – чл.17, ал.12, т.3 от ДВСМД №
22-2486/26.02.2015 година са в съответствие с изискванията на закона и НРД за
2015 г., а определените стойности на медицинските дейности, изделия и
лекарствени продукти съдържащи се в приложение № 2 към всеки от договорите, са
действителни и обвързват страните относно количеството и стойността на
подлежащите на изпълнение и заплащане мед. дейности, вложените изделия и
лекарствени продукти.
Неоснователни са твърденията на ищеца за
нищожност на горепосочените договорни клаузи поради противоречието им с добрите
нрави и чл. 52, ал.1 от Конституцията.
Чл. 52, ал.1 от Конституцията предвижда
упражняването на правото на безплатно медицинско обслужване да се осъществява
по ред и условия, определени със закон. Съгласно чл. 35, ал.1, т.1 от ЗЗО
правото на медицинска помощ се ползва в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, като за всяка година чрез съответния закон се
определя финансовата рамка на безплатната за осигурените лица медицинска помощ.
Горното обосновава извода, че правото на безплатна медицинска помощ на
пациентите не е неограничено, изключая случаите на спешност. За да осигури финансово
обезпечаване на дейностите чрез публични средства в определен обем,
законодателят е предвидил ограничения на обхвата и времето за ползване на безплатна
медицинска помощ. Ограниченията важат и за разпределение на публични средства
за предоставени медицински дейности, ведно с вложените медицински изделия и лекарствени
препарати чрез определените месечни лимити по процесните договори.
През 2015 г. НЗОК е била задължена да
сключва договори с всички изпълнители на лечебни заведения, които отговарят
на поставените от закона и съответния рамков договор изисквания и които са
изявили желание да сключат договори/ арг. чл.59а и 59б ЗЗО/. Същевременно
бюджета за съответната година ограничава средствата, чрез които може да се
осъществи заплащането на осъществена помощ, поради което законово уредената възможност
за разпределение на бюджетните средствата се оказва единствено възможната, която
позволява да достъпът до медицинска помощ да се осъществява непрекъснато през
цялата година, вкл. да се осигури плащане на изпълнителите в предварително
уговорени в договорите размери. Определяне на съответни лимити, до които НЗОК
ще заплаща осъществените медицински дейности е своеобразна гаранция, че не би
се стигнало до абсолютно изчерпване на средствата от бюджета още в самото
начало на бюджетната година при едновременно извършени услуги от множество лечебни
заведени, чиято обща стойност надвишава тези средства.
Неоснователни са доводите на ищеца за
противоречие на посочените разпоредби с добрите нрави. Съгласно чл. 26,
ал. 1, предл. последно от ЗЗД, нищожни са договорите, които противоречат на
добрите нрави. Обратната страна на тази повелителна норма се съдържа в
разпоредбата на чл. 9 от ЗЗД, в която добрите нрави („морала“) са
регламентирани като един от ограничителите на свободата на договаряне на
страните. Добрите нрави се определят най-често като неписани общовалидни
морални норми, които съществуват като общи принципи или произтичат от тях и на
които законът е придал правно значение, защото правната последица от тяхното нарушаване
е приравнена с тази на противоречието на договора със закона.
Процесните
разпоредби съдържат основание за отхвърляне на заплащане от страна на
възложителя /ответник/, а именно надлимитна дейност извън уговорените по
договорите и съответните приложения 2 към всеки от тях. В конкретния случай,
целта на посочените разпоредби на двата договора е да бъдат определени
параметрите на задълженията на възложителя, реципрочното на изпълнението от
възложителя и съобразно уговореното между страните. Отговорността на
изпълнителя не може да бъде без граници, още повече че ответникът разходва
средства от държавния бюджет, които са ограничени и разходването им се
подчинява на принципите за отчетност и отговорност, адекватност, икономичност,
ефикасност, ефективност, прозрачност, устойчивост и законосъобразност
ефективност, установени в Закона за публичните финанси /чл.20/. Следователно
дейността на НЗОК по извършване на плащания е изцяло подчинена на императивните
правила на закона.
Предвид изложеното, съдът намира, че определянето
на месечни лимити на медицинските дейности, до които НЗОК заплаща такива
предоставени на лицата по договора между страните е в съответствие със закона,
Конституцията и добрите нрави.
Неоснователни са възраженията на ищеца
относно начина на определяне на месечните лимити на подлежащите на заплащане от
НЗОК дейности и изделия и по следните съображения.
С приемането на ЗБНЗОК за съответната
година се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и
трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Сред правомощията на НЗОК, съгласно
чл. 4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, съответно на СЗОК - да определя стойностите за дейностите по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Законът
за бюджета на НЗОК представлява финансов план за разходване на средства с
едногодишно действие. Финансовата рамка, очертана от СЗОК, става задължителна
за самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване
на договор /съответствието на посоченото законодателно разрешение с
Конституцията е изрично признато в Решение
№ 2 от 22 февруари 2007 г. по к.д.№ 12/2006 г. /Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007
г./. Горното обуславя извода, че правото на НЗОК да определя месечните
стойности за съответните дейности по отношение на всеки от изпълнителите следва
пряко от ЗДБ за 2015 г. Тези стойности са задължителна част от съдържанието на
договора с всеки изпълнител. Съответно въз основа на това правомощие НС на НЗОК
е приел решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. по т.1 от решението "Правила за
условията и реда за определяне и изменение на чл.4, ал.1, т.1 и 2 от ЗБНЗОК за
2015 г.", в които правила се съдържа механизма за разпределение на
бюджетните средства по районни каси, респективно между изпълнителите на
болнична медицинска помощ в рамките на съответната районния каса, като най-общо
правилата се основават на принципа за разпределение на средствата от новия
бюджет на база осъществената дейност за предходна бюджетна година по районни
каси, респективно от изпълнителите в рамките на всяка РЗОК при предвиждане на
резерви относно нови дейности на стари изпълнители и сключване на договори с
нови изпълнители.
Недоказани са твърденията на ищеца, че
решението на НС на НЗОК, с което тези правила са приети, е прогласено за
нищожно. С посочените и представени от ищеца решение по адм.дело № 7527/2015 г.
на АССГ и потвърждаващото го решение № 493/12.01.2018 г. по адм.д.№11702/2016
г. са прогласени за нищожни решенията на НЗ на НЗОК по т.2 и 3 от решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г., но не решението в частта относно приемането на
Правилата, в която част жалбата е отхвърлена.
Възможностите за промяна в стойностите
на дейностите е лимитивно предвидена в чл. 21 от приетата с чл.2 от ПМС № 57 от
16.03.2015 г. Методика за остойностяване на дейностите в болничната
медицинска помощ съгласно приложение № 2А и Методика за заплащане на дейностите
в болничната медицинска помощ съгласно приложение № 2Б. Така в чл. 21,
ал.4 е предвидено изрично, че за случаите на спешна диагностика и лечение
изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2
от индивидуалния договор за сметка на стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на
сто от стойността за съответното тримесечие, или до 5 на сто от утвърдените
съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващото
тримесечие.
През процесния период м.03.2015 г. –
м.07. 2015 година правният режим, регламентиращ коментираните обществени
отношения е давал възможност, съобразно правилата на ПМС № 57/16.03.2015
година, на лечебното заведение да прехвърли отчетената в повече дейност
извършена през дадения месец към месечната стойност за следващия период. Тази
практика е осигурявала възможност при наличие на наплив от множество пациенти
със спешни нужди от лечение, които нямат как да се отложат и планират във
времето същите да бъдат лекувани, а стойността на извършените в тази връзка
болнични услуги да се прехвърли към следващия отчетен период и да се заплати на
лечебното заведение тогава. По дело не е установено, че всички дейности чиято
цена се претендира от ищеца са именно спешни случаи, недаващи възможност за
планиран и отложен прием на пациенти.
В този смисъл пред съда не са изложени и
установени предпоставките за заплащане на надлимитната спешна медицинска помощ
съобразно чл. 21, ал.4 от Методика за
остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ съгласно приложение
№ 2А и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ
съгласно приложение № 2Б, приета съгласно чл.2 на ПМС № 57 от
16.03.2015 г.
Не са наведени доводи и не се установява, че претендираното
увеличение попада в стойностните периметри и заложени проценти за допълнително
остойностяване и заплащане.
Съгласно чл.42, ал.4 от ДКП и чл.28, ал.
4 от ДВСМД, отхвърлената за заплащане медицинска дейност, медицински изделия,
лекарствени продукти на основание дейност надвишаваща стойностите посочени в
приложение №2, се заплащат от възложителя с решение на НС на НЗОК. Следователно
процесните договори, ведно с допълнителните споразумения, неразделна част към
всеки договор, ограничават заплащането на осъществената над предвидения размер
в него лимит медицинска дейност само въз основа на представените отчетни
документи, а медицинската дейност, осъществена над лимита се заплаща при спешна
диагностика и лечение и при особено тежки и сложни случаи и форсмажорни
обстоятелства – по решение на Надзорния съвет на НЗОК, каквито действия не се
установяват по делото.
С оглед установеното по делото заплащане
от ответника в полза на ищеца, на предоставените за срока на действие на
договорите медицински дейности и вложените изделия в рамките на уговорените
месечни стойности, съдът приема, че НЗОК е изпълнила изцяло задълженията си по
договора и не дължи други плащания по него, независимо от извършените от ищеца медицински
услуги и вложени изделия в повече от уговорените стойности.
Предвид изложеното, така предявените искове
се явяват неоснователни и като такива
следва да бъдат отхвърлени.
Поради отхвърляне на исковете не се
налага разглеждане на възражението на ответника за изтекла погасителна давност
на вземането.
По разноските
Предвид изхода на спора и липсата на
искане от ответника по чл.78, ал.8 ГПК, съдът не следва да присъжда разноски.
Мотивиран от гореизложеното Софийски градски съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
като
неоснователни предявените от "У.М.Б.З.А.Л.
"А." ЕАД, ЕИК:********, със седалище и адрес на управление:***,
представлявано от изпълнителния директор К.А., срещу Н. З.К., с адрес: гр.
София 1407, ул. “*******, представлявана от управителя д-р Д.П.Д. инцидентни
установителни искове за обявяване на нищожността на клаузите на чл.32, ал.13, т.6 от договора за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015 година и чл.17, ал.13, т.3 след
допълнителното споразумение от 07.04.2015 година – чл.17, ал.12,
т.3 от договора за извършване ВСМД № 22-2486/26.02.2015 година, поради
противоречие с чл.2, т.7 от НРД за МД за 2015 г. и чл.59 от ЗЗО, и като
противоречащи на добрите нрави и чл. 52, ал.1 от Конституцията.
ОТХВЪРЛЯ
предявените
от "У.М.Б.З.А.Л. "А." ЕАД, ЕИК:********,
със седалище и адрес на управление:***, представлявано от изпълнителния директор
К.А., срещу Н. З.К., с адрес: гр. София 1407, ул. “*******, представлявана от
управителя д-р Д.П.Д. обективно съединени осъдителни искове за заплащане
на следните суми: 1 199 801 лева, съставляваща неизплатена стойност на
извършена и отчетена медицинска дейност/болнична медицинска помощ/ по клинични пътеки за периода м. март 2015г.
– м. юли 2015г. вкл., по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г., ведно със законната лихва за забава
от датата на подаване на исковата молба до окончателното заплащане; Сумата от
368 023,43 лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на главното
задължение за незаплатена стойност на отчетена медицинска дейност /болнична
медицинска помощ/ в размер на 1 199 801 лева за период 01.05.2015г. –
29.06.2018г.; Сумата от 292 353,48 лева, представляваща неизплатена стойност на
вложени и отчетени за периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. медицински изделия по
спецификация, вложени и отчетени при болнична медицинска помощ по клинични
пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки №
22-2500 от 26.02.2015г., ведно със законната лихва за забава от датата на
подаване на исковата молба до окончателното заплащане; Сумата от 88 640,23
лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на главното задължение
за незаплатена стойност на медицински изделия в размер на 292 353, 48 лева за
периода 01.05.2015г. – 29.06.2018г.; Сумата от 927,18 лева, представляваща
неизплатена стойност на извършена и отчетена за периода 01.04.2015 година-
30.04.2015 година високоспециализирана медицинска дейност по Договор за
извършване на високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г., ведно
със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до
окончателното заплащане; Сумата от 290,17 лева, представляваща обезщетение за
забавеното плащане на главницата от 927, 18 лева за незаплатена стойност на
високоспециализирана медицинска дейност, за периода 31.05.2015г. – 29.06.2018г.
по Договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности №
22-2486/26.02.2015г. , ведно със законната лихва за забава от датата на
подаване на исковата молба до окончателното заплащане като НЕОСНОВАТЕЛНИ и
НЕДОКАЗАНИ.
Решението може да се обжалва пред САС в
двуседмичен срок от връчването му на страните.