№ 896
гр. София, 25.06.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на десети юни през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Ася Събева
Членове:Елена Тахчиева
Кристина Филипова
при участието на секретаря Мария Ив. Крайнова
като разгледа докладваното от Елена Тахчиева Въззивно гражданско дело №
20231000501618 по описа за 2023 година
Производството е въззивно по чл.258 и сл. ГПК.
С решение от 16.12.2022г. по гр. д. № 8805/2020 г. по описа на Софийски
градски съд, I-7 състав, са отхвърлени предявените от З. К. Х. искове, с правно
основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД, вр. чл. 81 от Закона за здравето и чл. 86 от ЗЗД
срещу Център за спешна медицинска помощ София: главен иск за плащане на
обезщетение за неимуществени вреди в размер на 80 000 лв. /частичен иск при
цялостна искова претенция от 100 000лв./, представляваща обезщетение за причинени
неимуществени вреди в резултат на виновно и неправомерно поведение на служители
на ответника, причинило смъртта на сина й К. Н. Н., ведно със законната лихва върху
тази сума от 20.08.2020 г. до окончателното й изплащане, както и акцесорният иск по
чл. 86 от ЗЗД за заплащане на сумата от 4 177,78 лв., представляваща мораторна лихва
за забава за периода от 14.02.2020 г. до 19.08.2020 г., като неоснователни.
Решението е постановено при участието на ЗК „Лев Инс“ АД като трето
лице помагач на ответника - Център за спешна медицинска помощ София.
Против решението е постъпила въззивна жалба от ищцата З. К. Х., чрез
процесуален представител адв. Г. САК, с която се поддържат оплаквания за
неправилност поради нарушение на материалния и процесуален закон, и
необоснованост на обжалваното решение. Излагат се твърдения, че
1
първоинстанционният съд погрешно е приел за недоказани наличието на
противоправно поведение от страна на лекарите и медицинския персонал на ЦСМП –
София и причинно – следствената връзка между тяхното противоправното поведение
и настъпилия резултат. Твърди се, че първоинстанционният съд е направил погрешни
изводи относно здравословното състояние на К. Н., необосновано кредитирал
показанията на разпитаните свидетели на ответника, а същевременно игнорирал тези
на свидетелите на ищцата, и че неправилно е тълкувал заключението на вещите лица.
Излага се, че липсата на извършена аутопсия на К. Н. не е по желание на ищцата, тъй
като тя не е правила изрично изявление за същото. Навежда се твърдението за
допускане на груби нарушения на съдопроизводствените правила от страна на
първоинстанционния съд относно доклада по чл.146 ГПК, тъй като не е указано на
ищцата, че трябва да докаже причинно – следствената връзка между противоправното
деяние и увредите, и че не са допуснати относими и необходими въпроси към задачата
на вещите лица, с което делото останало неизяснено от фактическа страна. Иска се
отмяна на решението и постановяване на ново по същество, с което се уважат исковете
в претендираните размери.
В срок е подаден отговор въззиваемия – ответник Център за спешна
медицинска помощ София чрез адв. В. К., с който се поддържа неоснователност на
жалбата. Твърди се, че правилно съдът приел липсата на противоправно поведение от
страна на служителите на ЦСМП София. Необосновано било твърдението на ищцата,
че са допуснати нарушения на процесуалните правила, тъй като не са посочени
никакви доказателства в подкрепа на същото. Във връзка с твърдението за непълнота
на доклада по чл.146 ГПК се изтъква, че причинно – следствената връзка между
деянието и настъпилия резултат произтича от разпоредбата на закона.
В срок е подаден отговор от трето лице помагач ЗК „Лев Инс“ АД, със
становище за неоснователност на жалбата.
Софийският апелативен съд, след като обсъди доводите на страните и прецени
събраните по делото доказателства, приема следното:
При служебна проверка въззивният състав констатира, че обжалваното
решение е валидно и допустимо /чл.269 и сл ГПК/.
Производството пред първата инстанция е образувано по искове с правно
основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД против ответник –лечебно заведение за спешна помощ,
чиято гаранционно –обезпечителна отговорност цели да се ангажира за вреди от
противоправно и виновно поведение на лекари при и по повод на възложена работа.
Поддържа се, че неизвършването на необходимите диагностични и терапевтични
дейности, неправилното диагностициране и оценка на спешността на състоянието,
включително чрез транспортиране на болния до лечебно заведение, са довели до
преждевременната му смърт, която била източник на изключително тежки морални
2
страдания за ищцата, загубила единствено дете.
В срок е постъпил отговор на ответника Център за спешна медицинска помощ
София /в абревиатура ЦСП/, с който се оспорва осъществяването на твърдените
факти, с които се цели обосноваване на противоправно поведение. Твърди се, че
лекарските екипи своевременно са изпълнили предвидените терапевтични и
диагностични дейности, и че настъпването на леталния изход на пациента се дължи на
общо увреденото му състояние, а не на медицинска грешка.
В срок е постъпил отговор от ТЛП ЗК „Лев Инс“АД, който в качеството на
застраховател по задължителна застраховка за професионална отговорност, е изразил
становище за неоснователност на жалбата.
В настоящия случай, от фактическа страна не е спорно, че ищцата е майка и
наследник на К. Н., който е починал на 13.02.2020г в дома си в гр.София. Няма спор и
събраните от пред първата инстанция доказателства установяват, че синът й К. бил в
общо увредено здравословно състояние – страдал е от наркомания, хроничен хепатит
С и е бил диагностициран като ХИВ позитивен. Не е спорно и че няма личен лекар и
дълъг период от време състоянието му не е проследявано.
По повод рязкото влошаване на сина си на 12-13 февруари ищцата три поредни
пъти се е обърнала за помощ към ЦСМП. Обстоятелствата във връзка с посещенията
на медицинските екипи се установяват от съставените фишове за спешна медицинска
помощ, както следва:
*фиш от 12.02.2020г., в който е отразено посещението на екип на ЦСМП в 10,17
часа при пациент К. Н. по повод затруднено дишане, температура 39.5°, белодробно
болест от екип в състав д-р В. и шофьор Т.. По снета анамнеза пациентът е имал –
задух, тежко дишане, а от данните за първоначален преглед се установява, че е имал
кръвно налягане 90/60, кръвна захар - 8,4, сатурация - 94 %, ЕКГ – синусов ритъм без
данни за ОКС. Поставена е работна диагноза – ОВИ, HIV, хепатит С, без данни за
спешност /л.25-л.28/
*фиш от 12.02.2020г. и формуляр УФ №257, смяна 1-Д, отразено е
посещение на екип в 16,05ч по повод температура 39.5° и задушаване. Екипът е в
състав мед. лице М. и шофьор Г.. Отразена е анамнеза – задух, отпадналост, а данните
от първоначален преглед се изразяват в кръвно налягане - 80/60 и работна диагноза –
ОВИ, HIV, хепатит С. Във фиша е отбелязано, че пациента е във влошено общо
състояние, няма ОПЛ, не е постъпвал в болница от две години. На болния е поставено
80мг. methylprednisolon. В част диагноза на УФ №257, смяна 1-Д /12.02.2020г., е
отразено HIV серопозитивен – терминално, насочен към планова хоспитализация в
Инфекциозна болница /л.32 – л.34/.
*фиш от 13.02.2020г. и формуляр УФ №257 – 018145 от смяна 5-Н, е отразено
посещение на екип в 03ч. 25м., състоящ се от д-р М. и шофьор. Отразени са
3
извършени реанимационни дейности и настъпил в 3,46ч. exitus letalis на пациента на
46г./л.36-л.38/.
Не е извършвана аутопсия, поради нежеланието на майката, което се
установява и от приетото сведение от 14.10.2020г. на д-р М. до Диретора на ЦСМП
/л.39/.
Във връзка с оспорване съдържанието на цитираните медицински документи
пред първата инстанция са събрани гласни доказателствени средства чрез разпита на
свидетелите д-р В. и м.л. М., участвали в екипите оказали помощ на К..
Св.В. си спомня случая, при който сигнал бил подаден за мъж на около 40г, със
сърдечни и белодробни проблеми и със затруднено дишане. На адреса била
посрещната от майката на болния и запозната от нея, че е наркозависим на метадонова
терапия, както и че е ХИВ позитивен и с Хепатит С. При прегледа констатирала, че
мъжът е адекватен, контактен, ориентиран за място и събитие, без индикации за
спешност, налагащи хоспитализация. Извършени били следните дейности- ЕКГ,
измерване на кръвно налягане, кръвна захар, сатурация за дишането и те били в норма
/кръвното - 90/60 леко ниско, но не и животозастрашаващо/. Мъжът имал оток на
крака с давност един месец по данни на майката. Последната се оплакала, че не
издържа финансово, плащала по 120,00 лв. за метадон на месец, затова свидетелката й
оставила контакт на център за наркозависими. По сведение на майката болният нямал
личен лекар, защото общопрактикуващите лекари не искали да го запишат.
Свидетелката обяснила, че трябва да бъде записан и хоспитализиран планово за
лечение за ХИВ и Хепатит С.
В показанията на св.М. отново се изтъкват обстоятелства, подкрепящи
отразеното във фиша от 12.02.2020г., че посетила адреса и по анамнестични данни
болният бил с висока температура и затруднено дишане. Констатирали, че мъжът е в
тежко общо състояние, лежащ на легло, с памперс, не можел да стане. Според майката
отказвал да се храни, рязко свалил на тегло. Пред екипа споделила, че вече две години
сина й не е постъпвал в болница за лечение, и че няма личен лекар. Според св.М. в
случая нямало спешно състояние, за което се счита това, настъпило последните 12, 24,
36, 48 часа и застрашаващо живота на пациента – като инфаркт и инсулт. Болният
нямал кървене, бил афебрилен – без висока температура при измерване с електронен
термометър и без хрипове. Имало трудности при преслушването му, заради
неподвижността, кръвната захар била измерена с глюкомер на 5, което е в норма. Пред
свидетелката се представила документация, че болният е ХИВ позитивен и има
Хепатит, както и че е на метадонова терапия, също посъветвала майката да запишат
личен лекар и предприемат планово лечение. На място поставила на пациента 80 мг.
метилпреднизолон с цел облекчаване на дишане и най-вече за повишаване на кръвното
налягане. Допълнително св.М. е пояснила, че спешните екипи установяват дали има
4
спешност и в случая се касаело за хронично болен мъж макар и във видимо влошено
състояние.
Пред първата инстанция е изслушана комплексна медицинска експертиза на
вещите лица д-р Т. /инфекциозни болести/ и д-р М. /кардиолог/, от която се изяснява,
че реалните приложени диагностични дейности се изразяват в физикално изследване;
определяне на кислородната сатурация; електрокардиограма;ниво на кръвната захар, а
терапевтичните: интрамускулно приложение на Methylprednysolon, реанимационни
мероприятия (индиректен сърдечен масаж и обдишване с Амбу). От медицинските
документи вещите лица съдят, че се касае за стабилен спешен пациент /код зелено –
СЗ/ и са изпълнени лечебните стъпки при посоченото ниво на спешност. На въпросите
поставени от ищцата, вещите лица сочат, че при първото посещение е отразено във
фиша: ЕКГ - синусов ритъм без данни за ОКС - следователно сърдечният ритъм е
синусов; няма отразена сърдечна честота, ЕКГ е регистрирал сърдечната честота от 90
уд./мин, която е в норма /между 60 до 100 уд./мин./. На електрокардиограмата /ЕКГ/ от
първото посещение не са регистрирани екстрасистоли, предсърдно мъждене,
предсърдно трептене, нито камерна тахикардия, а при второто ЕКГ не е правено.
Липсват данни за извършена на пациента рентгенография на гръден кош/белите
дробове, която не се провежда в домашни условия.
По отношение на температурата на пациента – вещите лица Т. и М., позовавайки
се на медицински документи, констатират, че при първото посещение не е измерена
телесна температура, при второто 36.4°, при третото посещение пациентът е бил в
агонално състояние.
По отношение на сатурацията – екипът, посетил пациента първи е регистрирал
кислородна сатурация 94%, което е около долната граница на нормата; при второто
посещение на 12.02.2020г. екипът не е разполагал с оксихемометър, който е станал
задължителен за спешната помощ от 13.03.2020г.
По отношение на въпроса дали е проведено преслушване на бели дробове,
вещите лица сочат, че във фиша от второто посещение има отразено: пулмо (бял дроб)
- отслабено дишане, двустранно без хрипове, което сочи на извод, че е извършено
такова. Относно проведените кръвни изследвания, в КСМЕ е отразено, че на място в
дома му с глюкомер е измерена кръвната захар, както при първото, така и при второто
посещение на екип на ЦСМП. Относно измерването пулса на пациента, в КСМЕ се
пояснява, че при първото посещение пулса на пациента е измерен чрез регистриране
на ЕКГ, а при второто посещение е отбелязана сърдечна честота 58.
На въпроса дали е проведена кислородотерапия и имало ли е нужда от такава,
вещите лица поясняват, че необходимостта се определя от нивото на кислородното
насищане на кръвта, при сатурация на кислорода от 94% на стаен въздух, няма
индикации за кислородолечение. Относно наличието на данни за протичаща при
5
пациента тромбоза, емболия или пневмония, вещите лица сочат, че няма категорични
данни за процеси на съсирване на кръвта. Според експертите е възможно подуването
на крака от коляното надолу с болезненост при стъпване да е израз на дълбока флебо-
тромбоза, от каквато К. е боледувал в миналото, но за това предположение няма
категорични доказателства.
Вещите лица д-р Т. и д-р М. не могат да дадат категоричен отговор за
причината за смъртта на пациента, поради липса на аутопсия. В съобщението за смърт
е посочена остра дихателна и сърдечна недостатъчност, която винаги е
непосредствената причина за настъпване на летален изход, но не е изяснена
предшестващата причина за достигане до това състояние. С голяма степен на
вероятност считат, че в основата за възникване на непосредствената причина
/дихателна и сърдечна недостатъчност/ стоят сериозните съпътстващи хронични
заболявания на пациента. Като такива вещите лица са посочили следните регистрирани
заболявания :
- ХИВ инфекция стадий С3 - ХИВ / диагностицирана през 2016г. в последен
стадий/. Вещите лица установяват, че пациентът е хоспитализиран в
ОПИН /Отделение да лечение на придобита имунна недостатъчност/ на СБАЛИПБ
„Проф.Иван Киров“ София двукратно с поставена диагноза HIV позитивен с протокол
№2277/18.04.2016г. Лекуван е в периода 27.05.2016г. – 08.07.2016г. с диагноза: ХИВ
инфекция стадий С3. СПИН.
- Белодробна туберколоза – пневмоинфилтрирана форма; Хроничен хепатит С.
Втората хоспитализация в периода 14.01.2018г. – 15.01.2018г. с диагноза: ХИВ
инфекция стадий С3. СПИН. Белодробна туберколоза – рецидив. Хроничен хепатит
С. /л.12 от заключението на КСМЕ/
- Пневмонична туберкулоза, диагностицирана през 2016г. с лекарствено
резистентност от 2018г., като от наличната документация не е ясно пълното
провеждане на терапията и придържането на пациента към нея.
-Хроничен хепатит тип С - диагностициран 2016г., за който също няма яснота за
пълното провеждане на терапията.
-Състояние остър перикардит и хиругичен дренаж - 2016г.;
- Наркомания ;
-Състояние след илио –фемунална тромбоза -2016г.
При разпита си пред първата инстанция, вещите лица са пояснили, че има данни
в картона на пациента за двустранна кавернозна туберкулоза, засягащи върховите
зони на двата бели дроба, която е тежка форма на туберкулоза и в случая е била
резистентна на лечение. Според вещото лице инфекционист д-р Т. пациентът е бил на
диспансерно наблюдение относно ХИВ инфекцията, която е била подтисната, но за
6
другите инфекции няма данни и е твърде възможно обостряне на туберколозната
инфекция и тя да е изиграла решаваща роля за настъпилия фатален изход.
Пред въззивната инстанция е изслушано допълнително заключение по повод
отказа на първоинстанционния съд да постави въпроси на медицинската експертиза,
които са били своевременно зададени и с отношение към изясняването на спора.
Вещите лица Т. и М. в допълнителното заключение подробно са разяснили при какви
състояния се предписва метилпреднизолон, каква е обичайната дозировка и до какви
нежелани реакции би могла да доведе дозата от 80мг. Обяснили са, че при пациента е
имало спадане на кръвното налягане, оток на подбедрицата, затруднено дишане,
мускулна слабост, намаляване на мускулната маса, без обаче да има категорични данни
за протичане на процеси на съсирване на кръвта. Допускат, че подуването на крака с
болезненост при стъпване може да се дължи на дълбока флемботромбоза, от каквато е
боледувал в миналото, но уточняват, че е само предположение, и че няма категорични
данни по делото. Във връзка с поставените от ищцата въпроси са обяснили, че целта
да се постави препаратът метилпреднизолон 80мг интрамускулно е повишаване на
артериалното налягане /АН/, което при пациент с неясна причина за хипотония не е
било удачно, но не би могло да доведе до тежки и фатални последици.
По повод оспорване изводите на допълнителната експертиза пред въззивната
инстанция е изслушана повторна със същите задачи, изготвена от вещите лица д-р Д.
– специалист по съдова хирургия и д-р Р. - М. – специалист ангиология. Изводите на
повторната експертиза по същество потвърждават становището на д-р Т. и д-р М., че
характеристиката на метилпреднизолон и други препарати, съдържащи активното
вещество, не дава яснота за причинно-следствени връзки и тежки нежелани реакции
при еднократна употреба на 80 mg от същото. В посочената доза от 80 mg еднократно
има риск от стомашно-чревни оплаквания, преходно повишаване на кръвната захар,
алергични реакции, каквито не се установяват при пациента. Последният, според
удостовереното в медицинските документи, е бил с хипотония (ниско кръвно
налягане) - при първото посещение- 90/60 mmHg - отразено във фиша - л.27, 28 и 62 по
номерацията на първата инстанция; при второто посещение е измерено артериално
кръвно налягане - 80/60 mmHg, отразено във фиша - л. 34; оток на долен крайник
„повече от месец“ (след дълбока венозна тромбоза, непроследявана, без данни за изход
от състоянието). Уточнено е, че флеботромбозата се споменава в първата СМЕ, от
която се извлича информация, че е имал илио-феморална флеботромбоза и сърдечни
проблеми – претампонада, но по делото липсва медицинска документация, която да ги
удостоверява.
Останалите две състояния -повишено съсирване на кръвта (тромботични
инциденти), запушване на кръвоносен съд в белия дроб от кръвен съсирек, образуван
във вена на крака или таза (белодробен емболизъм) не могат да се установят за
7
налични без нужните образни и лабораторни изследвания.
Затруднено дишане като симптом има отразен в анамнезата (постъпил сигнал и
причина за насочване на екип на СМП към адрес) във фишовете на първите две
посещения. По същество е обяснено, че анамнеза е медицински термин, който означава
получаване на сведения от пациента или негови близки. В обективното състояние
(статус, снет при преглед от мед. лице), отразено във фишовете, е отбелязано при
първото посещение : честота на дишането като 10-24, чисто, двустранно везикуларно
/л. 27, 28 и 62 по номерацията на СГС/, което вещите лица са обясняват като
нормално, без отклонения. При второто посещение е отразена дихателна честота 10-
24/мин., както й описанието му: pulmo - в ляво отслабено дишане, двустранно, без
хрипове. Вещите лица поясняват, че нормалните граници на дихателните движения за
минута варират между 12 и 20. За разлика от него патологичното дишане /се
подразбира при брой на дихателните движения <10/мин или >30/мин. сатурация <94%,
наличие на цианоза/ и се отнася до състояния, при които се наблюдава промяна в
честотата на дишане, изразяваща се в по-дълбоки и по-бързи вдишвания и може да се
дължи на болестни състояния като - астма, пневмония, хронична обструктивна
белодробна болест, дихателна недостатъчност, болести на органите на
кръвообращението и др., каквито не са установени при конкретния пациент.
За разлика от изводите на допълнителната експертиза, вещите лица Д. и Г.-М. са
изразили становище, че поставянето на метилпреднизолон 80мг, освен че не води
до фатални последици, в случая е било удачно предвид
измереното артериално налягане, клонящо към хипотония и очакван отговор на
повишаване. Обяснено е, че усложненото състояние при пациента се дължи на
множеството заболявания - ХИВ инфекция ст. СЗ; белодробна туберкулоза
пневмоинфилтративна форма БК(+), последвана с рецидив; илио-феморална
тромбоза,състояние след перикарден излив с перитампонада; хроничен хепатит С и в
голяма степен на вероятност влошена чернодробна функция с прогресия до
чернодробна цироза.
Вещите лица не се ангажират с отговор дали пациентът е имал нарушения в
хемостазата (кръвосъсирването), тъй като не са извършвани лабораторни изследвания.
От данните за флеботромбоза, описана в първата СМЕ, може да се съди, че пациентът
е имал илио-феморална флеботромбоза и сърдечни проблеми, но по делото липсва
медицинска документация, с която да обосноват категоричен отговор, а не такъв в
сферата на предположенията. Въз основа на обективната информация вещите лица
Д. и Г.-М. обосновават заключение, че влошеното състояние и леталния изход се
дължат на тежкото /фулминантно/ протичане на множеството хронични
заболявания при пациента.
Във връзка с допълнително поставената задача от ищцата, вещите лица Д. и Г.-
8
М. са отговорили, че мускулните болки в крайниците, особено когато са оттекли,
могат да се дължат на дълбока венозна тромбоза, която да е резултат от наличен
хиперкоагулобилитет, но това е чисто хипотетично при липса на обективна
медицинска документация, защото подобни симптоми може да има и при други
заболявания. Не отричат възможността гаденето и повръщането при пациента /по
думи на майката/ да се дължи на мезентериална тромбоза - венозна или артериална, но
така също и да са признаци на гастрити, колити, инфекциозни заболявания, прием на
медикаменти и др. Уточнява се, че за повръщане и гадене обективни данни няма, тъй
като не са описани от медицинските лица при посещението на адреса, напротив във
фишовете е отбелязан „корем - мек, неболезнен, с налична перисталтика".
Вещите лица Д. и Г.- М. не се ангажират за степента на спешност на пациента
към датата на извършените от екипите на ЦСМП посещения и трябвало ли е да бъде
хоспитализиран, поради липсата на допълнителни изследвания и консултации.
Категорични са, обаче че при основно заболяване СПИН в напреднал СЗ стадий,
увредил различни органи и системи в тялото и налични още Хепатит С, Туберкулоза,
Метадонова терапия, предхождаща претампонада на сърцето и др. заболявания,
шансът да се помогне и при хоспитализация, е нищожен.
При обсъдените по-горе факти първоинстанционният съд е приел, че не са се
осъществили елементите от фактическия състав по чл.49 вр. чл.45 ЗЗД /Закон за
задълженията и договорите/ за реализиране отговорността на ответника, които изводи
се споделят от настоящата инстанция. Производството пред първата инстанция е
образувано по искове с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД против ответник –
лечебно заведение за болнична помощ, чиято гаранционно –обезпечителна
отговорност се ангажира за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари
при и по повод на възложена работа по оказване на медицинска помощ и други
медицински дейности по Закона за здравето. Като функционална обусловена,
отговорността на лечебното заведение – възложител ще възникне, ако се установят
лични виновни действия на лекарите, при и по повод осъществяване на възложени
дейности.
Самият термин „лекарска грешка” не е изрично легално дефиниран.
Медицинската дейност е регулирана професионална дейност, която съгласно Закона за
здравето /чл.81, ал.2/ се гради на основни принципи като своевременност,
достатъчност и качество. Нормативно е заложено да се осъществява /чл.79 - чл.80 ЗЗ/
чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии,
а качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, приети по
реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска
практика на осн. чл. 5, т. 4 от ЗСОЛЛДМ. По този въпрос в практиката на ВКС
/решение № 250/21.11.2012г. по гр.д. № 1504/2011г., ІІІ г.о.; решение № 508/18.06.2010г.
9
по г.д. № 1411/2009г., ІІІ г.о / е застъпено разбирането, че отговорността на лекаря е
свързана с принципа на адекватните очаквания специалистът да предложи и
осъществи лечение, което е съобразено с медицинските стандарти, добрите практики и
съблюдава всички прокламирани в нормативните актове права на пациента.
Съобразявайки така приетите принципни положения, въззивният съд по същество
приема жалбата за неоснователна:
По делото страните не спорят, че именно ЦСМП се явява възложител на лицата,
участвали в екипите, оказали спешна медицинска помощ на посочените дати, когато е
настъпила смъртта на сина на ищцата, и че в резултат на трагичното събитие, е
търпяла морални болки и страдания. Спори се по наличието на част от елементите от
фактическия състав на деликтната отговорност – наличието или не на противоправно
бездействие, изразяващо се в неизвършване на необходимите медицински дейности,
поради неправилна преценка степента на спешност, и пряката причинна връзка със
смъртта на пациента.
За целта на първо място следва да се прецени дали действията на екипите
отговарят на изискванията на медицински стандарт „Спешна медицина“, утвърдени с
Наредба № 3/6.10.2017г. Съгласно цитираните правила „спешно състояние“ е всяка
остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се във
нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, с достатъчна сила по
тежест, което може да доведе до смърт или тежки необратими морфологични или
функционални увреждания на жизненоважни органи и системи, ако не се предприемат
незабавни медицински действия. „Спешен пациент“ е всеки, при който е налице
спешно състояние и поради това нужда от провеждане на спешни диагностично –
лечебни действия, които ако не бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или
необратими морфологични или функционални увреждания на жизненоважни органи и
системи или до смърт“. „Степен на спешност“ е необходимата с оглед клиничното
състояние на пациента бързина, с която се предприема съответното медицинско
действие в обхвата на спешната помощ. Предвидени са триажни категории при
спешни пациенти – 1./ критичен спешен пациент код червено А1 – пациентът е с
животозастрашаващи симптоми вследствие на заболяване или увреждане с висока
вероятност от летален изход; 2./ нестабилен/потенциално нестабилен пациент код
жълто В2 с подозиран риск и потенциална опасност за живота и 3./стабилен пациент
код зелено С3 – минимална спешност- пациенти с налични признаци вследствие
заболяване или увреждане с нисък потенциален риск от настъпване на тежки
последствия и усложнения или прогрес към по-тежко състояние.
От медицинската експертиза пред първата инстанция е изяснено, че при пациента
са приложени като диагностични дейностите – физикално изследване, определяне на
кислородна сатурация, електрокардиограма, определяне ниво на кръвна захар;
10
терапевтични дейности – интрамускулно приложение на метилпреднизолон и
реанимационни мероприятия /индиректен сърдечен масаж и обдишване с Амбу/. От
медицинските документи и показанията на свидетелите д-р В. и Кр.М. при двете
посещения, К. е определен като стабилен спешен пациент код зелено С3, за което са
изпълнени елементите на фокусирана анамнеза, физикален преглед и вторична
преценка при стабилен спешен пациент – измерване на температура 36,4 и
преслушване бял дроб при второ посещение, регистриране на ЕКГ при първо
посещение със синусен сърдечен ритъм с установени ниско кръвно налягане и пулс от
58 удара при второто посещение.
Според заключението на основната КСМЕ, екипите на ЦСМП София са
действали според техните моментни преценки за степента на спешност и с оглед на
нея са извършили в пълен обем предвидените диагностични и терапевтични дейности.
Действително, пред първата инстанция ищцата е въвела възражения против
медицинската документация /изготвените фишове за посещения на адреса/, че
отразяват невярно състоянието на пациента и извършените диагностични и
терапевтични дейности, както и че извършените такива не са били с редовни уреди и
апаратура. Доказателствата по делото обаче опровергават доводите за невярно
документиране от страна на медицинските лица на ЦСМП. Пред първата инстанция са
събрани гласни доказателствени средства чрез разпита на свидетелите В. и М., които
ценени при условията на чл.172 ГПК, се подкрепят от писмените доказателства за
състава на екипите посетили болния, оборудването на линейките, марките и
регистрационните им номера. Представени са пред въззивната инстанция под опис
документи, свидетелстващи за наличието и годността на медицинските уреди и
апаратура. От тях се установява включително, че и при трите посещения екипите са
разполагали с кардиографи, чиито идентификационни номера фигурират с № 11,28 и
29 в приложението към заявлението за проверка от 14.05.2019г съгласно Наредба за
средствата за измерване, подлежащи на метрологичен контрол, и че са годни за
употреба.
На следващо място не се доказа, че описаният обективен статус на пациента в
документите /фишове от посещения/ не отговаря на действителния клинично
установен от екипите. Пациентът е бил афебрилен, с двустранно везикуларно дишане,
без хрипове и кървене, във видимо влошено състояние, но без спешност при първото и
второ посещение. Симптомите задушаване, повръщане подуване на крака фигурират в
документацията като анамнестични данни /информация от самия пациент или негови
близки/ и не могат да бъдат достоверен източник за спешност. В тази връзка следва да
се ценят писмените доказателства, чието оспорване не бе успешно проведено,
напротив констатациите се потвърждават от показанията на свидетелите В. и М.,
ценени при условията на чл.172 ГПК и медицинските заключения, че според приетото
11
състояние на спешност са извършени необходимите диагностични и терапевтични
дейности. Тези изводи не се опровергават от показанията на св. Ц., депозирани пред
първата инстанция за състоянието на болния и дейностите на екипите. Тя е
възпроизвела известни й по думите на майката обстоятелства, че К. имал висока
температура над 39 гр. със задушаване, и че екипите нищо не направили, просто
дошли и си отишли. Тези показания се компрометират като доказателствена стойност
от следващите й твърдения при повторния разпит пред въззивна инстанция, където
сама е заявила, че всичко казано не е вярно. Помолена била да стане свидетел от
ищцата, въпреки че не я е виждала от години, а нейният адвокат трябвало да я
подготви какво да говори. Пред въззивната инстанция вече е заявила, че синът на
ищцата приемал наркотици и в деня, когато била извикана спешна помощ, прилошало
му, но след поставена инжекция се почувствал добре, след това през нощта го чула да
стене, разбрала, че пак е взел наркотик, отново извикала спешна помощ, но вече било
късно, въпреки че направили всичко възможно.
Неоснователни са поддържаните за първи път в хода на въззивното производство
доводи, че при последното трето посещение екипът не е оказал медицинска помощ на
болния. Изясни се, че поводът за обаждането е припадането на пациента. Сигналът е
приет в 3. 25ч., предаден е на екипа в 3.28 ч., който в 3.36 ч. е бил на адреса. С
приемане на сигнала е извършен триаж и е определен код- червен, а посещението е
станало в изискуемия времеви интервал от време съгласно Наредба №3/6.10.2017г. за
утвърждаване на медицински стандарт „спешна медицина”. От приетите писмени
доказателства пред първата инстанция – писмо изх.№ 06-80-1/ 17.07.2020г. на
директора на ЦСМП се установява какви действия са предприели екипите при третото
повикване: измерено кръвно налягате 40/0, пулс 20-24 удара в минута, индиректен
сърдечен масаж и обдишване с Амбу /подаване на кислород с маска/, прекратени в
03.45ч., когато е констатирана смъртта на пациента. В този смисъл очевиден е извода,
че третият екип на ЦСМП при посещението си е заварил пациента в термален стадий,
в състояние на агония и това се потвърждава от вещите лица по делото.
Неоснователни на следващо място са доводите на ищцата за неправилни
действия на медицинския екип, поставил еднократната доза метилпреднизолон 80мг,
което е било професионално необосновано и довело до съсирване на кръвта и други
нежелани реакции в причинна връзка с фаталния изход. Те се опровергават от
становището на повторната експертиза на вещите лица Д. и Г.-М., на която следва да
се придаде по-голяма тежест, тъй като въпросите относно възможните последици при
венозна тромбоза с неизяснена давност, се включват в тяхната специалност –
ангиология и съдова хирургия. Разглеждайки подробно медицинската документация и
съобразявайки всички данни по делото, вещите лица отхвърлят наличието на
затруднено дишане /мед. дихателна недостатъчност/ при обсъждане броя на
отразените дихателни движения; тромботични инциденти и белодробен емболизъм,
12
поради липсата на специфични за целта изследвания. По отношение отока в
крайника, дължащ се на венозна тромбоза, изясняват, че има откъслечни данни в
първоначалната експертиза, но не и медицинска документация, както и че освен
на венозна тромбоза, може да се дължи и на други причини от болестен
характер, но също и на приложението на наркотични вещества. При тези изводи
обобщават, че приложението на метилпреднизолон 80мг при конкретния пациент е
удачно предвид единствено установеното състояние на ниско артериално налягане,
клонящо към хипотония, поради познатите ефекти на вазоконтракция /свиване на
артериалните съдове, съдов спазъм/, при които очакваният отговор е повишаване на
артериалното кръвно налягане. Във връзка с другите поставени въпроси дали с оглед
на данните по делото състоянието на пациента и конкретно симптомите за дълбока
венозна тромбоза /ДВТ/ може да се определи като спешно, вещите лица изясняват, че
медицинска документация по делото няма, а единствено се съдят за наличие на илио-
феморална тромбоза и сърдечни проблеми /претампонада/ от констативната част на
първоначалната експертиза, но не могат да дадат точен отговор при липса на
информация за динамиката на тази флемботромбоза. Мускулните болки и отокът на
левия долен крайник могат да се дължат хипотетично на ДВТ, но също и на други
заболявания с такива признаци /гастрит, колит, прием на медикаменти и др./
Така приетите факти не обосновават извод при първите две посещения пациентът
е бил с тежко влошаване на жизнените показатели, възникнали внезапно и
потенциално животозастрашаващи, и че клиничното му състояние е изисквало
определяне на по-високо ниво на спешност по смисъла на цитирания стандарт по
спешна медицина. По този въпрос вещите лица Д. и Г. –М. не могат да дадат
категоричен отговор, поради липсата специфични изследвания, които да потвърдят
спешност и нуждата от хоспитализация, но клинично установения статус в
медицинската документация /фишове при двете посещения/ не говори за такава.
Действително, в заключението и при разпита си вещото лице М. е посочил, че
настъпването на смъртта 17ч след второто посещение в ретроспективно отношение
говори за спешност, но кога е настъпил остър момент и влошаване в състоянието не
може да се определи, за да се опровергае преценката на спешните екипи. Както се
посочи убедителни доказателства, водещи до различен извод за клиничното състояние
на пациента към релевантния момент на двете посещения, не са представени.
Дори да се приеме становището на в.л. д-р М., че пониженото кръвно налягане
може да се счете за индикация на начеващо шоково състояние с висока степен на
спешност /за разлика от мнението на в.л. Д. и Г.-М./, отново като краен резултат ще се
потвърдят решаващите изводи на първата инстанция. За уважаване на исковата
претенция следва да се установи безспорно допуснато от медицинските служители
нарушение на медицинските стандарти, но също и допълнителна група от факти, а
13
именно че това нарушение е предпоставило като пряка последица смъртта на
пациента, от която ищцата търпи неимуществени вреди.
Пряка причинноследствена връзка в хода на производството пред двете
инстанции не се доказа, по следните аргументи: Медицинските заключения не се
ангажират с категоричен отговор на въпроса каква е причината за смъртта на пациента,
поради липсата на аутопсия. Както основната експертиза, така и допълнителните с
голяма степен на вероятност допускат, че в причинна връзка с настъпилия летален
изход са множеството тежки хронични заболявания, описани изчерпателно в
констативната им част. Допълнително въз основа на обективна информация вещите
лица Д. и Г.-М. обосновават становище, че влошеното състояние и изхода от него се
дължат тежкото /фулминантно/ протичане на множеството хронични заболявания–
ХИВ инфекция последен стадий; белодробна туберкулоза пневмоинфилтративна
форма БК(+), последвана с рецидив; илио-феморална тромбоза,състояние след
перикарден излив с перитампонада; хроничен хепатит С, влошена чернодробна
функция, както и екзацербация /обостряне/ на белодробния процес по сведение на д-р
Т. две седмици преди смъртта с двустранна кавернозна туберкулоза, резистентна на
лечение. Допускат с голяма степен на вероятност, че именно кавернозната туберкулоза
и потенциращия патологичен процес са в основата на фаталния изход. Почти
идентичен е извода и в заключението на д-р М. и д-р Т., че вероятната причина би
могла да бъде специфичната инфекция –белодробна турбекулоза с липса на добър
имунологичен отговор поради резистентност към терапията.
Обсъдените доказателства потвърждават, че най-вероятната причина са
множеството тежки хронични заболявания и техния прогресиращ процес, и че
смъртта не се дължи на внезапно остро събитие, а на необратимо влошеното
здраве на пострадалия, последица от нарушаване на основни жизнени функции.
Вещите лица – медици застъпват и следващото релевантно за делото становище, че
при хоспитализация на пациента и проведени в пълен обем диагностични и
терапевтични дейности, възможността да се повлияе и избегне този резултат е сведена
до минимум. Тези доказателства сочат неизбежност на леталния изход и невъзможност
да бъде прекъснат с ресурсите на ЦСМП, което от своя страна означава, че твърденият
медицински деликт не е фактор в причинноследствения процес, приключил със
смъртта на пациента.
В обобщение, идентичното разрешение на спорните въпроси, потвърждава
изводите на първата инстанция, че не са осъществени предпоставките на чл.49 вр.
чл.45 ЗЗД за реализиране гаранционно-обезпечителната отговорност на ответното
лечебно заведение.
При този изход на спора няма основание да се изменят присъдените пред първата
инстанция разноски, а пред въззивната инстанция право на такива ще има само
14
въззиваемия – ответник, който е претендирал такива за адвокатско възнаграждение в
размер на 8650лв. Против тях е заявено възражение за прекомерност по чл.78, ал.5
ГПК, което по същество е основателно, тъй като превишава предвидените размери в
чл.7, ал.2, т.4 от Наредба №1/2004г в действащата й редакция, изчислено в размер на
7384,22лв.
С оглед на изложеното, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение от 16.12.2022г. по гр. д. № 8805/2020 г. по описа на
Софийски градски съд, I-7 състав.
Осъжда З. К. Х. да заплати на Център за спешна медицинска помощ гр.София
ЕИК ********* сумата от 7384,22лв, представляваща разноски пред въззивна
инстанция.
Решението, подлежи на обжалване в едномесечен срок от връчване препис на
страните пред ВКС на РБългария при наличие на предпоставки по чл.280 ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
15