Р Е Ш Е Н И Е
№128
гр.Русе,21.VІ.2019 год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Русенският окръжен съд гражданска
колегия в открито заседание на 22.май през две хиляди и деветнадесета година,в състав:
Председател:АНЕТА Г.
Членове:
При секретаря ТОДОРКА НЕДЕВА и в присъствието на прокурора като разгледа докладваното от
съдията А.Г. т.д.№ 125 по описа за 2018 год.,за да се произнесе, съобрази
следното:
Производството е по чл. 79,ал.1 ЗЗД вр.чл.59,ал.1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД.
„Специализирана болница за активно лечение на пневмофтизиатрични заболявания Д-р Д.Г.-Русе“ЕООД е предявила срещу Национална здравноосигурителна каса гр.София обективно кумулативно съединени искове.Твърди,че на основание чл.59,ал.1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор /НРД/за медицинските дейности за 2015 год.,между страните е сключен договор № 180360 от 17.ІІ.2015 год.с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие действието на НРД за медицински дейности за 2015 год.Ответникът се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени в срок до 30-то число на месеца,следващ отчетения.За първото шестмесечие на 2015 год.са сключени общо шест допълнителни споразумения с предмет корекция на стойността на дейностите в болничната медицинска помощ /БМП/-през месеците март,април,май и юни 2015 год.Допълнителните споразумения са изготвени еднолично от РЗОК гр.Русе без възможност за преговори.В исковата молба са описани извършените медицински дейности над определените максимални стойности,които не са заплатени.Основна причина за надвишаването на месечните лимити е постъпване на пациенти по спешност,които е невъзможно да бъдат върнати или включени в листата на чакащите.Наличието на ограничителни разпоредби в договора и решенията на НС на НЗОК наложило фактуриране само до лимита на съответната дейност,а надлимитната дейност останала извършена и отчетена чрез персонализирана информационна система /ПИС/ на НЗОК,но неизплатена и към момента.Ищецът твърди,че е изправна страна по договора за процесния период-болницата е оказала болнична медицинска помощ на пациенти по КП,в координация с други лечебни заведения,осигурила е 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояние чрез своя персонал и осигурила всички условия за спазване правата на пациентите и ЗОЛ,регламентирани в индивидуалния договор. Твърди се,че НЗОК е неизправна страна по договора като отказва без мотиви да заплати за лечението на останалите пациенти над определения от него лимит на болницата.Твърди,че клаузите,с които са въведени лимити-чл.40,ал.5 от договора и чл.23 от приложение 2Б към ПМС 57 са нищожни поради противоречието им с чл.28 от Конституцията на страната,ЗЗО и поради противоречие с добрите нрави,в какъвто смисъл навежда подробни и обосновани твърдения.Моли съда да осъди НЗОК да заплати за извършена и отчетена,но неплатена медицинска помощ сумите както следва:15596 лева за периода 1-31.ІІІ.2015 год.,9026 лева за периода 1-30.ІV.2015 год. и 20088 лева за периода 1-31.V.2015 год.,както и лихва за забава от 13164,33 лева ,като претендира и законна лихва върху главницата,считано от предявяване на иска.В допълнителна искова молба поддържа иска.
Ответникът НЗОК-София в писмен отговор,постъпил в законния срок, счита предявените искове за неоснователни.Не оспорва сключения договор и анексите към него,както и че ищецът е отчитал по електронен път с ежедневни отчети претендираната дейност.Оспорва,че е неизправна страна по договора и че дължи исковите суми,без да оспорва техния размер.Твърди,че договорът между страните се урежда от ЗЗО и императивни за двете страни правни норми.Оспорва наведените възражения за нищожност .Иска отхвърляне на исковете.
Съдът,като взе предвид твърденията и възраженията на страните,и след като обсъди събраните по делото доказателства,намира за установено от фактическа страна следното:
Видно от представеното по делото разрешение за осъществяване на лечебна дейност ищецът е лечебно заведение за болнична помощ и осъществява следните дейности:диагностика и лечение на заболявания,когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболнична помощ;диагностика и консултации,поискани от лекар или лекар по дентална медицина от други лечебни заведения, диспансеризация,клинични изпитвания на лекарствени продукти и медицински изделия съгласно действащото в страната законодателство,учебна и научна дейност по подробно посочени специалности.По делото не се спори,че между страните е сключен договор № 180360 от 17.ІІ.2015 год.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл.59,ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД между НЗОК и БЛС за 2015 год.По силата на договора ищецът се задължил да оказва на здравноосигурени лица/ЗОЛ/ болнична медицинска помощ по клинични пътеки ,а ответникът в качеството на възложител се задължил да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени съгласно чл.3,ал.1,т.3 от договора в срок до 30-то число на месеца следващ отчетния,с изключение на плащанията,за които е предвиден друг срок.В изпълнение на решения на НС на НЗОК са сключени множество допълнителни споразумения за корекция на стойността на дейностите в БМП и медицинските изделия,като всяко допълнително споразумение отменя предходното,а с допълнително споразумение № 3 от 9.ІV.2015 год.се изменят и допълват множество клаузи на договора.По делото е прието заключение на комплексна съдебно-медицинска и счетоводна експертиза,чието заключение ,прието без възражения от страните,съдът възприема изцяло като компетентно,пълно и даващо обоснован отговор на всички поставени задачи.От него се установява,че претендираната за заплащане медицинска дейност за месеците март,април и май 2015 год.е извършена от ищеца,отчетена и документирана в проверените ИЗ-та при условията и реда на утвърдената Методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и сключения индивидуален договор с НЗОК № 180360/17.ІІ.2015 год.За хоспитализираните общо 89 лица са съставени,коректно водени и приключени 89 бр.ИЗ-та съобразно алгоритъма и изискванията на клиничните пътеки.Извършената ,отчетена и неплатена надлимитна дейност за исковия период е осчетоводена при ищеца задбалансово по сметка 981-Условни вземания от НЗОК и по същата не е постъпило плащане.По делото са представени множество писмени доказателства-месечни справки над месечни стойности,фактури за извършена медицинска дейност за процесния период,дебитни известия,спецификации.
Установените фактически обстоятелства обуславят от правна страна следното:
Спорът между страните се свежда основно до това, налице ли е основание за ответника НЗОК да налага лимити при заплащане на извършената от ищеца-изпълнител медицинска дейност и подлежи ли на заплащане т.нар. „надлимитна дейност“. В сключения между страните договор, който е типов, с клаузите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 са въведени ограничения, предвиждащи, че възложителя заплаща на изпълнителя извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2 към договора, както и че изпълнителя не може да отчита дейности на стойност, която надвишава утвърдения месечен лимит. С исковата молба ищецът иска съда да приеме, че тези клаузи са нищожни, поради противоречието им с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване. Въведените с разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор ограничения при отчитането и заплащането на извършеното от изпълнителя по договора, според съда противоречат на императивни разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ, въз основа на които е сключен договора, а именно чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО. Според чл.52, ал.1 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. В чл. 5 ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване, между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените изпълнители на медицинска помощ. В чл. 35 ЗЗО е регламентирано правото на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК, т. е., законът дава право на здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар. В случая разпоредбите на чл. 20, т. 6, чл. 40, ал. 2 и ал. 3 и чл. 42, ал. 1 от индивидуалния договор поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от лечение е възникнала в рамките на определените от НЗОК стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, с оглед на това дали са потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Доколкото тези клаузи от индивидуалния договор противоречат на цитираните по-горе императивни законови норми, то те се явяват нищожни, в хипотезата на чл. 26, ал.1, пр.1 ЗЗД и като такива не произвеждат действие. Обемът на предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор, респ. негово изменение. Следователно и за заплащането за оказана такава по договорените клинични пътеки не може да бъде поставяни лимити.
Съдът намира, че следва да се извърши плащане и на надлимитните дейности, тъй като в договора не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение-изпълнител да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в него е въведено изискване и задължение ищецът в качеството му на изпълнител постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ /чл. 5 т. 1 и 2, т.8/, да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти със съответна квалификация, т.9 - да осигурява непрекъснато 24 - часово изпълнение на лечебната дейност. Т.е., ответната НЗОК е възложила на ищеца изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не е поставено и липсва ограничение на приема на ЗОЛ, още по-малко той е обвързан с лимита на договорените средства. Напротив, в чл. 5, т.10 изрично е посочено, че не следва да изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност, предмет на договора. Това сочи на извод, че всяка извършена дейност от Приложение №2 на договора следва да бъде заплатена от възложителя. Отделно от горепосоченото, следва да се отбележи и следното: Въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на медицинска помощ е резултат на Решение № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК. С това решение, на основание ЗЗО, Правилника за устройство и дейността на НЗОК и Закона за бюджета на НЗОК за 2015 година, Надзорният съвет е приел да се разпределят до 95% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които има спешна диагностика и лечение и до 90% от средствата, получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична медицинска помощ, при които няма спешна медицинска помощ. С решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София-град, постановено по адм. дело № 7527/2015 г., решението на НС на НЗОК в тази част е прогласено за нищожно, поради липса на компетентност на Надзорния съвет на касата да променя разходи за болнична помощ. Това решение е потвърдено с Решение № 493 от 12.01.2018 год. по адм.д. № 11702/2016 г. на ВАС. Предвид това съдът намира, че горепосоченото решение на НС на НЗОК не е произвело действие, от което следва, че не е налице правно основание за налагане на лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична медицинска помощ.
С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК дължи заплащане на стойността на извършеното реално лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи сумата на основание изпълнение на договорно задължение, поето с процесния договор от ищеца. В подкрепа на изложеното е и обстоятелството, че определените обеми и стойности на изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това, а самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства- чл. 25, чл. 26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от надзорния й съвет /НС/ съобразно приети от него правила – чл. 4, ал. 4 от ЗБ НЗОК за 2015 година. Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности, попадащи в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
Предвид тези
съображения съдът намира, че следва да се извърши плащане и на т.нар. надлимитни
дейности, тъй като НЗОК е възложила на ищеца изпълнение на дейностите,
предмет на договора, в него не е предвидена възможност след изчерпване на предварително
определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на
възложените му дейности или извършените дейности, надвишаващи поставените
лимити да остават за сметка на лечебното заведение. Като изпълнител на медицинска помощ ищеца оказва такава на
здравноосигурените лица своевременно и според нуждите им, а не когато за
дейността е налице финансиране. Обратното би означавало да бъдат нарушени
основни права на пациентите. Съдът намира, че от събраните по делото доказателства в тяхната
съвкупност се
установява наличието на реално изпълнение на задълженията на ищеца
по сключения договор, които следва
да бъдат заплатени от ответника. Подлежат на заплащане дейностите за процесните три месеца март,април и
май 2015 год. в общ размер 44 710 лева.
С оглед основателността на
главните искове, основателни се явяват и исковете с правно основание чл.
86, ал. 1 ЗЗД, които следва да бъдат уважени в претендираните от ищеца
размери, общо 13164,33 за претендираните периоди, началните момент на които са
съобразени с установените в договора падежни дати.
Предвид изхода на
спора, в тежест на ответника са направените от ищеца разноски по делото в
размер на 5820 лв. съобразно приложен списък по чл.80 ГПК.
Мотивиран така съдът
Р Е
Ш И :
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА,
ЕИК121858220, със седалище и адрес на управление гр.София, ул. Кричим №1,
представлявана от д-р Д.П.Д.да заплати на СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПНЕВМОФТИЗИАТРИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Д-Р Д.Г.-РУСЕ ЕООД,
ЕИК117525838, със седалище и адрес на управление гр.Русе, ул.Алея лилия №1,
представлявана от д-р С.Д., общо сумата
44710 лева, представляваща стойност на извършена и неплатена медицинска
дейност по клинични пътеки за месеците март,април и май 2015 год.,/ съответно
формирана от : 15596 лева за месец март;9026 лева за месец април и 20088 лева
за месец май/, по договор №180360 от 17.02.2015г. за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки, ведно със законна лихва от 27.ІV.2018 год.до окончателното
й изплащане, както и лихва забава в общ
размер 13164,33 лева /върху
всяка от главниците, от датата на съответния падеж – 1.V.2015 год.за главницата
от 15596 лева;1.VІ.2015 год.за главницата от 9026 лева и 1.VІІ.2015 год.за
главницата от 20088 лева до предявяване на иска 27.ІV.2018 год./, както и 5 820
лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в
двуседмичен срок от връчването му на страните пред ВТАС.
Окръжен съдия: