Решение по дело №859/2024 на Административен съд - Варна

Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗ0/, вр. чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица]подадена от изпълнителния директор проф. д-р С. А. -А. против Писмена покана № РД-11-454/5/09.04.2024 г. на директора на РЗОК-Варна за възстановяване на сума, получена без правно основание, общо в размер на 1 487,35 лв.

Жалбоподателят твърди, че оспорваната писмена покана е незаконосъобразна, издадена в нарушение на процесуалния и материалния закон – основание за отмяната й съгласно чл.146,т.3 и т.4 от АПК. Сочи се, че при постъпването на пациента М. С. Д. за лечение в болничното заведение е представен удостоверителен документ, че лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права въз основа на осъществявано в страна на Европейския съюз здравно осигуряване. Сочи се, че справката относно валидността на издадения в Австрия формуляр Е106 не е направена своевременно, което е лишило лечебното заведение от възможността да предприеме действия по събиране на дължимите суми, респективно пациентът на възстанови здравноосигурителните си права. Отделно сочи, че от предоставена информация от ТД на НАП-Варна, за периода от 14.12.2018 г. до 31.12.2019 г. има данни за здравно осигуряване на лицето. Отделно от това към месец ноември 2019 г. лицето е на пенсионна възраст – 66 години. Счита, че неправилно е прието, че липсва здравно осигуряване само въз основа на получената от Австрия информация, без извършване на проверка дали лицето е осигурено на друго основание. В обобщение сочи, че оспореният акт е незаконосъобразен, тъй като няма реални данни лицето да е с прекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията и дехоспитализацията. Второ , че не се осигурява поведение на лечебното заведение в разрез с нормативните договорни изисквания. По изложените съображения иска отмяна на обжалваната покана и присъждане на сторените в производството разноски.

В съдебно заседание и представени писмени бележки, жалбоподателят, чрез процесуалния си представител, поддържа жалбата на изложените в нея основания.

Ответната страна – директорът на РЗОК – Варна, чрез н-к отдел "ПАОД", оспорва жалбата и моли да бъде отхвърлена. Сочи, че от събраните доказателства е видно, че лицето не е здравноосигурено. Като български гражданин е загубил здравноосигурителни права и не ги е възстановил по реда на чл.109,ал.2 от ЗЗО. Лицето не е било здравноосигурено и в Австрия. Фактът, че лицето е пенсионирано, не означава, че е здравноосигурено. Налице е заплащане за дейност за лице, за което липсва осигуряване. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установено от фактическа страна, следното:

На основание Заповед № РД-11-454/19.03.2024 г. на директора на РЗОК-Варна е извършена проверка на лечебното заведение за периода 22.03.2023 г.-26.03.2024 г. относно контрол по законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на договор № 030811/29.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор № 031895/29.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-11-454/1/26.03.2024 г. съставен от контрольорите в отдел ДКБМП определени със Заповед № РД-11-454/19.03.2024 г. на директора на РЗОК-Варна. Протоколът е връчен и подписан от представителя на лечебното заведение, с отбелязване, че има възражение срещу направените констатации.

При проверката е констатирано, че НЗОК е заплатила на лечебното заведение дейности по КП/АПР и ЛС, вложени в изпълнението на КП, отчетени в периода от 01.11.2029 г. до 31.12.20219 г. за лицето М. С. Д., която е с прекъснати здравноосигурителни права , считано от 01.11.2019 г. В хода на проверката е установена сума, която подлежи на възстановяване в общ размер на 1 487,35 лв., като е направено предложение сумата да се възстанови на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО.

Констатациите обосновали направеното предложение са следните:

Въз основа на безсрочен удостоверителен документ Е 106, издаден от Институция с идентификационен номер 4800-SVAGW ( Австрия), с дата на валидност от 14.02.2017 г. за пациентката М. С. Д. с персонален идентификационен № ********** е издадено Удостоверение от РЗОК-Варна с изх.№ 94-00-1977/16.02.2017 г., с което лечебното заведение е отчело в ежедневните електронни отчети за периода от 01.11.2019 г. до 31.12.2019 г. следните дейности по КП/АПР и ЛС, заплащани от НЗОК извън цената на КП/АПр:

Хоспитализация по КП № 242 „Диагностика и лечение на левкемии“ от Приложение № 17а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. с изх.№ 51389/2019 г. с болничен престой от 28.11.2019 г. до 03.12.2019 г. НЗОК е заплатила сума от 1 187,35 лв. , включваща отчетената дейност с из.№ 51389/2019 г. по КП № 242, както и приложения лекарствен продукт Roferon-A, НЗОК код LH за пациентката М. С. Д. въз основа на представено Удостоверение от РЗОК-Варна с изх.№ 94-00-1977/16.02.2017 г. с дейността за м. декември 2019 г. с електронен финансов документ-дебитно известие № **********/17.02.2020 г. към фактура № **********/10.01.2020 г.;

АПр№5 „Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания от Приложение № 18а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. на 28.11.2019 г. с Решение на обща онкологична комисия № 11181/2019 г. с основна диагноза Есенциална ( хеморагична) тромбоцитемия, МКБ код D47.3. НЗОК е заплатила 50,00 лева за дейността отчетена с решението на онкологичната комисия за пациентката М. С. Д., въз основа на представеното удостоверение от РЗОК-Варна за месец ноември 2019 г. с електронен финансов документ – фактура № **********/06.12.2019 г. , с обща стойност 2 240,00 лева.;

АПр № 27 „Специфични изследвания при хематологични заболявания“ от Приложение № 18а към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. НЗОК е заплатила сумата от 250,00 лв. за отчетената дейност по АПр № 27 за пациента М. С. Д. въз основа на представеното удостоверение от РЗОК-Варна с дейността за месец декември 2019 г. с електронен финансов документ- фактура № **********/10.01.2020 г. , с обща стойност 2 138,00 лева.

На 27.09.2022 г. чрез Европейската система за електронен обмен на социално осигурителна информация (EESSI) е постъпил Формуляр S016 – „Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция“ от SVAGW ( Австрия), за прекратяване на здравноосигурителните права на М. С. Д. с персонален идентификационен № **********, с крайна дата на ползване на придобитото право на 31.10.2019 г. С формуляр S016 е прекратена валидността на документ Е 106, поради което на 07.10.2022 г. РЗОК-Варна е издала Формуляр S017- „Отговор относно отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция“, с който прекратява здравноосигурителните права на лицето М. С. Д. с персонален идентификационен № **********, с крайна дата на ползване на придобитото право на 31.10.2019 г.

Отчетените медицински дейности, които подлежат на възстановяване са следните:

Вид дейност: Сума/лева:

ПО КП № 242 за ИЗ № 51389/12/2019 г. 850,00

По АПр№05, отчетена с Решение на обща онкологична комисия № 11181/2019 г. 50,00

По АПр № 27, отчетена м.12.2019 г. за пациент с персонален идентификационен № ********** 250,00

Общо: 1150,00

Отчетените лекарствени продукти, които подлежат на възстановяване са следните:

Вид дейност: Сума/лева:

ЛП Roferon-A, с НЗОК код LH151 по КП № 242 за ИЗ № 51389/12/2019 г. 337,35

Общо: 337,35

Извън срока по чл. 76а, ал. 2 от 330 в РЗОК - Варна е постъпило писмено възражение от жалбоподателя с вх. № РД-11- 454/3/03.04.2024 г. срещу съставения Протокол за неоснователно получени суми № РД-11- 454/1/26.03.г., което било отхвърлено от административния орган като неоснователно, а констатациите в протокола били приети за правилни и законосъобразни.

Въз основа на същите била издадена оспорваната в настоящото производство Писмена покана № РД - 11 - 454/5/09.04.2024 г. на директора на РЗОК - Варна за възстановяване на сума, получена без правно основание, общо в размер на 1 487,35 лв. Било прието, че предвид постъпилия в РЗОК-Варна - формуляр S016 - "Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция", според който пациентката М. С. Д. е с прекъснати здравноосигурителни права от 01.11.2019 г., поради това , че не се покриват изискванията на законодателството на страната на пребиваване, болничната медицинска помощ от 28.11.2019 г. до 03.12.2019 г., отчетена от ЛЗ с ИЗ № 51389/2019 г. по КП № 242 с приложен ЛП – Roferon-D, НЗОК код LH 151, чиято стойност не се включва в цената на КП, както и дейностите отчетени по АПр № 5 с Решение на обща онкологична комисия № 11181/2019 г. и АПр № 27, са за лице с прекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализация и дехоспитализация по КП и датата на извършване на дейностите по АПр.

Като допълнителни доказателства в съдебното производство са изискани и представени: Писмо вх.№ 16091/04.11.2024 г. от директора на ТП-Варна на НОИ, от което е видно, че лицето М. С. Д., [ЕГН] получава лична пенсия за осигурителен стаж и възраст по чл.68, ал.1 и ал.2 от КСО с начална дата на отпускане 14.12.2018 г., Писмо вх.№ 15932/31.10.2024 г. от зам.-директора на ТД на НАП-Варна , в което е посочено, че след извършена справка за здравноосигурителния статус на М. Д. е установено, че е с прекъснати здравноосигурителни права за периода от 28.11.2019 г. до 03.12.2019 г. , Писмо вх.№ 19676/30.12.2024 г. от зам.-директора на ТД на НАП-Варна, в което са посочени месеците без здравно осигуряване на лицето М. Д., посочено е, че към момента на дехоспитализацията на 03.12.2019 г. има неплатени задължения за здравноосигурителни вноски за повече от три месеца за период от 60 месеца, лицето има неплатени задължения от м. ноември 2014 г. до месец ноември 2018 г., поради което е с прекъснати здравноосигурителни права и не е извършвало плащания за периода.

При така установеното от фактическа страна, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена от надлежна страна - адресатът на писмената покана, в 14-дневния срок по чл. 149, ал. 1 АПК, вр. чл. 76а, ал. 4 ЗЗО /видно от електронна обратна разписка, поканата е връчена на 09.04.2024 г., а жалбата е подадена на 12.04.2024 г. /, поради което е ДОПУСТИМА.

Разгледана по същество е НЕОСНОВАТЕЛНА.

При извършване на проверката по чл. 168, ал. 1 от АПК съдът констатира, че оспорената покана е издадена от материално и териториално компетентен административен орган - директора на РЗОК-Варна, в рамките на предоставените му правомощия по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в установената писмена форма. Поканата съдържа всички реквизити по чл. 59, ал. 2 от АПК, в т. ч. фактически и правни изводи - в обстоятелствената й част са описани приетите за установени факти, доказателствата, въз основа на които са формирани фактическите изводи, както и правните изводи на органа, поради което не се констатират пороци, влечащи нейната нищожност.

В производството по издаване на поканата не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица - контрольори в отдел ДКИМДПА при РЗОК-Варна и в рамките на определения със Заповед № РД-11-454/19.03.2024 г. срок. Заповедта отговаря на изискванията на чл. 9, ал. 2 от Инструкция № РД – 16 - 43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 9 ЗЗО, в същата са посочени правните и фактическите основания за издаването й, компетентната РЗОК, на чиято територия се намира обекта на проверка, проверяваното лице, вида, задачата и срока на проверката. Преди откриване на проверката, контролните органи са подписали декларации по чл. 15 от Инструкцията. Тъй като не са установени нарушения, за които е предвидено налагането на санкции, не е изготвян протокол по чл. 18 от Инструкцията.

За констатациите от проверката и в изпълнение на чл. 76а, ал. 2, вр. ал. 1 ЗЗО, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-454/1/26.03.2024 г., връчен на представляващия лечебното заведение на 26.03.2024 г. Протоколът има изискуемото от НРД съдържание. В същия са посочени обекта на проверката, данните за същата - дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващите лица, подробно описание на установените факти, констатираните неоснователно получени суми и техния размер, подпис на съставителите, срока за възражение по ЗЗО, дата на връчване и подпис на проверяваното лице. Извън срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО срещу протокола са постъпили писмени възражения. Директорът на РЗОК-Варна е издал обжалваната покана, в която е обсъдил подробно установените при проверката факти и направените възражения.

Доколкото не са установени нарушения на ЗЗО и НРД, за които е предвидена възможност за налагане на наказание с наказателно постановление или със заповед за налагане на санкция, правилно производството се е развило по реда на чл. 76а ЗЗО (а не по реда на чл. 76б ЗЗО) и е приключило с покана за възстановяване на неоснователно получени суми. При извършаната проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административнонаказателно производство, за да се приложи реда и процедурата по чл. 76б ЗЗО. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а ЗЗО, като възражението срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. В тази връзка, твърденията на жалбоподателя за допуснати съществени процесуални нарушения са изцяло неоснователни.

Поканата е издадена при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с преследваната с него цел.

Спорът между страните е правен и касае приложението на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Процесният случай се отнася до получена сума от надлежен изпълнител на медицинска помощ, при липса на установени нарушения по ЗЗО или по НРДМД. За да е дължимо връщане на тази сума, необходима предпоставка е получаването й да е станало без правно основание. Именно наличието на правно основание за получаване на сумата е основния спорен правен въпрос по настоящото дело. Настоящият състав намира, че сумите са получени от жалбоподателя без правно основание по следните съображения.

Процесният случай се отнася до оказване на извънболнична медицинска помощ спрямо лице, което е било здравно осигурено в друга страна членка на ЕС /Австрия /. По делото е безспорно, че М. Д. е лице, за което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от ДРЗЗО. Методиките за закупуване на дейностите в СИМП са уредени в чл. 190 и сл. от НРД за 2020 – 2022 г. и чл. 198 и сл. от НРД за 2023-2025 г. Приложимите за казуса разпоредби на чл. 203, ал.1 и ал.2 от НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2018 г. уреждат условията, необходими за заплащане на договорената и извършена медицинска помощ, а именно: 1. спазени са всички нормативни изисквания за извършване на медико-диагностична дейност;

2. ЗОЛ, на които е извършена медико-диагностична дейност, са с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на извършване на дейността - за задължително осигурени в НЗОК лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО, с изключение на здравнонеосигурените жени по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ; 3. осигуреното в друга държава лице, спрямо което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност/двустранна спогодба за социално осигуряване и което има право на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК, към датата на извършване на медико-диагностичната дейност е представило удостоверителен документ за право на обезщетения в натура. Цитираните норми въвеждат общо изискване по т. 1 и специфични изисквания, съответно по т. 2 - за осигурените в страната лица, и по т. 3 - за осигурените в друга държава членка лица. Посочените изисквания, обаче, не следва да се тълкуват и прилагат изолирано едно от друго, а кумулативно. Т. е., за лицата по т. 3 е необходимо както да са с непрекъснати здравноосигурителни права, така и да са представили удостоверителен документ за право на обезщетения в натура, сочещ право на лицето на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинската помощ. По делото е безспорно установено наличието на изискуемия документ по т. 3 на отчетени дейности, подлежащи на възстановяване, но и липсата на условието по т. 2, предвид датите на изпълнение на отчетените медицински дейности и постъпилите в РЗОК-Варна на 27.09.2022 г. г. формуляр S016 - "Отмяна на документа за придобиване на права от компетентната институция", според който пациентката М. Д. е с прекъснати здравноосигурителни права от 01.11.2019 г. Последвалото установяване, обаче, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права, , сочи, че сумите са били заплатени въз основа на отпаднало правно основание. В тази връзка, не могат да бъдат споделени доводите на жалбоподателя досежно значимостта на удостоверителния документ, представляващ абсолютна и безусловна предпоставка за заплащане на отчетените дейности. Процесната сума не е била получена от жалбоподателя с правно основание, тъй като такова основание не се явява надлежно издадените удостоверения, а фактът, за който свидетелстват тези официални документи. Основанието за плащане от здравната каса към медицинското заведение въз основа на сключения договор, при извършване на предвидена в него МД, е положителният здравноосигурителен статус на пациента. Макар доказателствата по случая да са били събрани по-късно, те безспорно установяват, че към момента на извършването на съответните медицински дейности пациентът М. Д. не е била здравноосигурена и не е имало правно основание за РЗОК да извърши плащането към медицинското заведение.

Неоснователни са доводите на жалбоподателя , че пациента М. Д. е била здравноосигурена като пенсионер. В случая лицето е с прекъснати здравоосигурителни права преди датата на пенсиониране, тъй като не са внесени повече от три месечни здравоосигурителни вноски за период от 36 месеца и не е изпълнено изискването на чл.109,ал.2 от ЗЗО за заплащане на всички дължими здравноосигурителни вноски през последните 60 месеца, за да се възстановят здравноосигурителните й права. Посочената норма е относима и за пенсионерите, тъй като по силата на пенсионирането не придобиват автоматично здравноосигурителен статус, независимо, че преди това са натрупали неплатени здравноосигурително вноски.

От приложеното писмо вх.№ 15932/31.10.2024 г. на зам.-директора на ТД на НАП-Варна е видно, че за периода на хоспитализацията от 28.11.2029 г. до 03.12.2019 г. М. Д. е с прекъснати здравноосигурителни права, т.е. лицето не е било здравноосигурено и в Република България. В този смисъл процесните суми са платени без правно основание и са налице всички материалноправни предпоставки за издаване на оспорената покана. Оплакването на жалбоподателя, че липсва вина при отчитането, поискването и приемането на неоснователното плащане, е несъстоятелно, тъй като подобно оплакване би могло да има значение при носенето на отговорност за извършено нарушение, каквато в случая административният орган не е търсил. Разпоредбата на чл. 52, ал. 2 от ЗЗО, сочи че неосигурените лица по този закон заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, с изключение на предоставяните им медицински и други услуги по чл. 82 от Закона за здравето. Нормата дава възможност на жалбоподателя да защити правата си по общия исков ред и да изиска плащане на оказаната медицинска помощ.

По изложените съображения жалбата следва да се отхвърли като неоснователна.

При този изход на спора, на основание чл. 143, ал. 3 АПК в полза на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 37, ал. 1 ЗПП, вр. чл. 24 от НЗПП, в размер на 100 лв.

Водим от горното, Варненският административен съд, ІІ-ри състав

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата от УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица]подадена от изпълнителния директор проф.д-р С. А. -А. против Писмена покана № РД-11-454/5/09.04.2024 г. на директора на РЗОК-Варна за възстановяване на сума, получена без правно основание, общо в размер на 1 487,35 лв.

ОСЪЖДА УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица] , представлявана от изпълнителния директор проф.д-р С. А.- А. да заплати на Районна здравноосигурителна каса – Варна разноски за производството в размер на 100 (сто) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБ, в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.