Решение по адм. дело №49/2025 на Административен съд - Перник

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравето /ЗЗ/.

Образувано е по Жалба вх. № 267/04.02.2025 г. на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД, със седалище и адрес на управление: [населено място], ул. Р. Д., № 70Б, представлявано от управителя д-р В. Н. П., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-**********-2/17.01.2025 г., издадена от директора на РЗОК – П.*.

В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на оспорения акт и се прави искане за неговата отмяна. Твърди се, че той е постановен в нарушение на процесуалните правила и в противоречие с материалния закон – отменителни основания по чл.146, т.3 и т.4 от АПК. Сочи се, че редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са изрично и изчерпателно уредени в чл.70 – чл.80 от Закона за здравното осигуряване ЗЗО/, но в случая те не са спазени. Оспорват се и фактическите установявания, въз основа на които е издаден акта. Заявена е претенция за присъждане на направените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез пълномощника си адв. Ж. Д. от АК – Х.*, поддържа жалбата. Излага съображения за нейната основателност. Моли съда да отмени оспорения административен акт.

В съдебно заседание ответникът – директорът на Районна здравноосигурителна каса – [населено място], чрез пълномощника си главен юрисконсулт П., оспорва жалбата. Моли съда да я отхвърли по подробно изложени съображения за законосъобразност на обжалваната покана за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Административен съд – Перник, като прецени процесуалните предпоставки за допустимост, взе предвид становищата на страните и на основание чл.168, ал.1 от АПК въз основа на събраните по делото доказателства провери законосъобразността на оспорения акт на всички основания по чл. 146 от АПК, намери следното:

Жалбата е процесуално допустима. Подадена от лице по чл.147, ал.1 от АПК, чиито права са засегнати от административния акт. Спазен е срокът по чл.149, ал.1 от АПК. Поканата за възстановяване на суми, получени без основание подлежи на съдебен контрол на основание чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Разгледана по същество, жалбата е основателна, по следните съображения:

От приложената от ответника административна преписка и допълнително изисканите от съда писмени доказателства, се установява, че между жалбоподателя и Националната здравноосигурителна каса е сключен Договор № 140571/12.02.2020 г. /том 1-ви, л.297 и сл./ и Договор № 140571/27.09.2023 г. за оказване на болнична помощ /том 1-ви, л.309 и сл./. Съгласно клаузите им „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р Веселина Никифорова“ ЕООД – [населено място], в качеството си на изпълнител, се е задължило да оказва първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ в полза на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ за дейностите по програма „Детско здравеопазване“, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., включващи: а. профилактични прегледи на ЗОЛ от 0 до 18 години, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г.; б. задължителни имунизации и реимунизации, според утвърдения от министъра на здравеопазването Имунизационен календар, съгласно Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България /Наредба № 15 от 2005 г./ и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., както и сроковете за извършването им, вкл. за проба Манту.

Със Заповед № РД-09-1259/12.12.2024 г. /том 1-ви, л.25/, директорът на РЗОК – П.* наредил да бъде извършена тематична проверка на жалбоподателя по спазване на условията и реда за оказване на медицинска помощ по програма „Детско здравеопазване“, съгласно Приложение № 12 и № 12а към НРД за МД за 2020 – 2022 г. по сключения Договор № 140571/12.02.2020 г. и Приложение № 12 към НРД за МД за 2023 – 2025 г. по сключения по реда на НРД за МД за 2023 – 2025 г. Договор № 140571/27.09.2023 г. за оказване на извънболнична медицинска помощ. Освен задачата, в заповедта е посочен срока, в който трябва да бъде извършена проверката – от 12.12.2024 г. до 18.12.2024 г. вкл., и е определен проверяващия екип. Тя съдържа и указания относно обективиране на резултатите.

В хода на извършената проверка, извършена в амбулаторията на лечебното заведение, са прегледани амбулаторни листове за отчитане на извършени профилактични прегледи на ЗОЛ по програма „Детско здравеопазване“. Констатирани са превишения на броя прегледи за отделните календарни години съгласно чл.137, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. и Приложение 12 към него - по отношение на 53 здравно осигурени лица, както и по чл.142, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2023 – 2025 г. и Приложение 12 към него – по отношение на 55 лица, общо: 108 здравно осигурени лица. Установено е също, че прегледите са заплатени от РЗОК – П.* на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД – [населено място].

Резултатите от проверката са отразени в Протокол № 494/17.12.2024 г. /том 1-ви, л.26 и сл./ и Протокол за неоснователно получени суми № 231/17.12.2024 г. /том 1-ви, л.46 и сл./.

„Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД – [населено място] е подало Възражение вх. № 29-05-48/23.12.2024 г. против Протокол № 494/17.12.2024 г. /том 1-ви, л.289/, в което е изложило съображения против констатациите на проверяващия екип.

Със Заповед № РД-18-03-28/30.12.2024 г. /том 1-ви, л.290/ директорът на РЗОК – Перник е наредил да се разгледа възражението на лечебното заведение и е определил състава на арбитражната комисия, която да направи това.

На 09.01.2025 г. арбитражната комисия се е произнесла с Решение № 4/09.01.2025 г. /том 1-ви, л.291/, с което е потвърдила изцяло констатациите в Протокол № 494/17.12.2024 г.

Освен срещу Протокол № 494/17.12.2024 г., „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД – [населено място] е изразило и несъгласие с констатациите в Протокол за неоснователно получени суми № 231/17.12.2024 г., подавайки Възражение вх. № 29-05-48/23.12.2024 г. /том 1-ви, л.293/ против Протокол № 494/17.12.2024 г. /том 1-ви, л.289/. Във връзка с това директорът на РЗОК – Перник е издал Заповед № РД-18-03-43/11.10.2023 г. /том 1-ви, л.294/ и е сформирал комисия, която да го разгледа.

На 16.01.2025 г., след проведено заседание на комисията сформирана със Заповед № РД-18-03-43/11.10.2023 г., е съставен Протокол № РД-13-12/16.01.2025 г. /том 1-ви, л.295/, в който е направен и извод за неоснователност на възражението срещу Протокол за неоснователно получени суми № 231/17.12.2024 г.

Като е взел предвид резултатите от извършената проверка, обективирани в Протокол № 494/17.12.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 231/17.12.2024 г., както и становищата на комисиите, назначени да се произнесат по възраженията на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р **“, съответно изложени в Решение № 4/09.01.2025 г. и Протокол № РД-13-12/16.01.2025 г., директорът на РЗОК – П.* изпратил до жалбоподателя процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-**********-2/17.01.2025 г. Приел, че в периода между 2020 г. и 2024 г. лечебното заведение, в рамките на една календарна година, е извършило повече от един профилактичен преглед на 108 деца на възраст между 7 и 18 години и по този начин е нарушило Приложение № 12 и 12а към НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. Отбелязал, че в колона „Периодичност на прегледа“ от приложенията е записано: един път в календарна година“, поради което сумите, които лечебното заведение е получило като заплатени за втория профилактичен преглед, в общ размер на 2 279,00 лв., се явяват получени без правно основание и следва да бъдат възстановени на НЗОК.

По делото е приета административната преписка, към която са приобщени относимите към настоящото производство амбулаторни листове, въз основа на които са направени констатациите за извършени нарушения от страна на лечебното заведение, договорите за оказване на болнична помощ, Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. /том 1-ви, л.322 и сл./ и Приложение № 12 към НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. /том 1-ви, л.343 др и сл./ „Дейности на ОПЛ по имунопрофилактика, програма „Детско здравеопазване“, профилактични прегледи на ЗОЛ над 18 години, формиране на групи от лица с рискови фактори за развитие на заболяване при ЗОЛ над 18 години, профилактични дейности при ЗОЛ над 18 години с рискови фактори за развитие на заболяване и програма „Майчино здравеопазване“.

Като доказателства са приети и други документи, представени от ответника: месечни известия до д-р В. Н. П., съставени на основание чл.206, ал.10 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. /том 1-ви, л.382 и сл./, съответно чл.231, ал.10 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г. за процесния период /том 1-ви, л.440 и сл./; справки от Интегрираната информационна система на НЗОК /ИИС на НЗОК/ за всички извършени прегледи с код Z00.3 „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“ по програма „Детско здравеопазване“ на лицата, описани в т.1 до т.108 от процесната покана за възстановяване на суми, получени без правно основание – 108 бр. /том 1-ви, л.464 и сл./; спецификации за извършена медицинска дейност от „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД – [населено място] по договорите за оказване на болнична помощ за процесния период /том 1-ви, л.572 и сл./; фактури, издадени от лечебното заведение за процесния период, разпечатани от Персонализираната информационна система на НЗОК /том 1-ви, л.616 и сл./.

 

В хода на съдебното производство, съдът е назначил съдебно-икономическа експертиза със задачи, поставени и от двете страни. Целта е изясняване на правнорелевнтни факти, за установяването на които са необходими специални знания. Заключението е изготвено от вещото лице М. П. Г.-Л. и се възприема от съда като вярно, безпристрастно, компетентно и отговарящо в пълнота на зададените въпроси. След като е направило проверка в системите и документите в РЗОК е установило, че медицинските дейности по програма „Детско здравеопазване“, описани в т.1 до т.108 от процесната Покана изх. № 29-05-**********-2/17.01.2025 г., издадена от директора на РЗОК – П.*, които са на стойност 2279,00 лв. са изплатени от НЗОК чрез РЗОК – Перник на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р **“ ЕООД – [населено място], както и че са разплатени профилактичните прегледи с код Z00.3 „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“ по програма „Детско здравеопазване“ на лицата, описани в т.1 до т.108.

Отделно от горното, вещото лице е установило, че профилактичните прегледи на всеки от пациентите, посочени в акта, са извършени в различна за него възрастова група. Категорично е становището, че в процесния период констатирания втори профилактичен преглед на ЗЗОЛ по програма „Детско здравеопазване“ на всички пациенти, описани в т.1 до т.108 с код Z00.3 е извършен след навършване на ЗЗОЛ в следващата възрастова група, за която се изисква такъв преглед. Анализите и резултатите по тези въпроси вещото лице е изложило в Приложение № 2 към експертното заключение.

При така установената фактическа обстановка съдът направи следните правни изводи:

Оспорената покана е издадена от директора на РЗОК – Перник, който е компетентен за това, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО. Съдържа изискуемите съгласно чл.59, ал.2 от АПК реквизити. Посочен са издателят и и адресата й. Отразени са фактическите и правните основания за издаването й. Ясно е обективирано следващото от нея задължение за адресата. Дадени са указания за срока и реда на обжалването й. Подписана и датирана.

Фактическото основание за издаването на поканата са констатациите от извършена проверка по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Тя е осъществена от компетентни съгласно чл.72, ал.3 от ЗЗО служители на РЗОК – Перник – контрольори, в рамките на правомощията им по чл.73, ал.1 от ЗЗО и въз основа на съответстваща на чл.72, ал.3, изр.2 от ЗЗО заповед от директора на РЗОК – Перник. Констатациите за заплатени от НЗОК на изпълнителя на болнична помощ суми без правно основание са отразени в протокол по чл.76а, ал.2 от ЗЗО, връчен на проверяваното лице на 17.12.2024 г., чрез неговия управител д-р В. Н. П., съобразно изискванията на цитираната норма, с разясняване на възможността за представяне на писмени възражения в седемдневен срок. В предвидения в чл.76а, ал.2, изр.2-ро от ЗЗО срок са постъпили възражения, които са разгледани от нарочно назначена комисия и отхвърлени от последната като неоснователни.

От изложеното следва, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, в изискуемата форма и с разписаното съдържание при спазване на административно-производствените правила. Същият, според настоящия съдебен състав, е и материално незаконосъобразен, по следните съображения:

Издаването на процесната покана е мотивирано с това, че в проверения период „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р ***“ ЕООД – [населено място] е извършила по два профилактични прегледа с код Z00.3 „Изследване за оценка на състоянието на развитието на юношата“ по програма „Детско здравеопазване“ в една календарна година на 108 здравноосигурени лица – деца на възраст между 7 и 18 години. Прието е, че по този начин са нарушени чл.137, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. и чл.142, ал.1, т.1 от НРД за медицинските дейности за 2023 – 2025 г., според които общопрактикуващият лекар е длъжен да изпълнява програма „Детско здравеопазване“ съгласно Приложение № 1 на Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията и Приложение № 12 към НРД за съответната година, тъй като в таблицата за профилактичен преглед с код Z00.3 от Приложение № 1 към Наредба № 8, в колона „Периодичност на прегледа“ е записано „Един път за календарна година“. От анализа на приетите като доказателства документи се установява, че във всеки от описаните 108 случая, профилактичните прегледи са извършени когато съответният пациент е бил в различна възрастова група. В този смисъл, възражението на жалбоподателя, че вторият преглед по програма „Детско здравеопазване“ е извършен след навършване на съответната възраст, е основателен. Обяснението в тази връзка е, че проведените двукратно в рамките на една календарна година прегледи е поради неявяване на ЗЗОЛ в предходната година и след навършване на възрастта за извършване на такъв преглед, тъй като в противен случай пациентите биха били лишени от извършване на необходимата за възрастта им профилактика. В този аспект следва да се посочи, че действително лечебните заведения не разполагат с каквито и да е правни възможности и способи да задължат което и да е ЗОЛ да се яви за профилактичен преглед в точно определен момент или период от време. Ето защо, съдът споделя аргументите на жалбоподателя и счита, че така издаденият административен акт санкционира най-вече усилията и стремежа за оказване на качествена медицинска помощ, хуманно и етично отношение към пациентите. Той противоречи на принципа, залегнал в чл.6, ал.1, изр.1 от Закона за здравето, според който дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. При издаването на процесния административен акт не е спазен и принципа за съразмерност, установен в чл.6, ал.2 от АПК, според която норма административният акт и неговото изпълнение не могат да засягат права и законни интереси в по-голяма степен от най-необходимото за целта, за която актът се издава, като съгласно ал.5 на същата норма административните органи трябва да се въздържат от актове и действия, които могат да причинят вреди, явно несъизмерими с преследваната цел. Прилагането на буквата и духа на закона не изискват непременно изпълнителят на медицинска помощ да бъде наказан, а да се постигне осъществяването на качествена медицинска услуга от лечебното заведение. Основната цел на законодателството в областта на здравеопазването е опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. Не случайно в чл.2 от Закона за здравето е записано, че то е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на подробно формулираните принципи, сред които осигуряване на достъпна и качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една година, приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на болестите, особена здравна закрила на деца и т.н. В случая, ако жалбоподателят беше отказал да извърши преглед на упоменатите в поканата пациенти, то той би лишил същите от медицинска помощ /налице е нарушение и на чл.146, т.5 от АПК/.

По горните съображения настоящият съдебен състав намира, че административния орган е незаконосъобразен и следва да бъде отменен.

Предвид изхода на спора и на основание чл.143, ал.1 от АПК следва да бъде уважено искането на жалбоподателя за присъждане на направените по делото разноски. Те са поискани своевременно, представени са доказателства за размера им, както и че са действително направени. Следва да се вземе предвид обаче и направеното от ответника възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение, което съдът намира за частично основателно. Към приложеното по делото пълномощно /том 1-ви, л.363/ е вписано изрично, че е договорено и адвокатско възнаграждение в размер на 1000,00 лв., което е изплатено в брой. Преди последното съдебно заседание е представен и Договор за правна защита и съдействие от 29.10.2025 г., според който е уговорено допълнително възнаграждение в размер на 400,00 лв. – изцяло платени от клиента. Т.е. общият размер на заплатеното адвокатско възнаграждение е 1400,00 лв. Съгласно чл.8, ал.1 от Наредба № 1 от 09.07.2004 г. за възнаграждения за адвокатска работа, за процесуално представителство, защита и съдействие по административни дела с определен материален интерес възнаграждението се определя по реда на чл.7, ал.2. Случаят е такъв, защото с процесната покана е определена сума за възстановаване в размер на 2279,00 лв., поради което в това се изразява и материалният интерес. Ето защо и предвид разпоредбата на чл.7, ал.2, т.2 от Наредба № 1, за процесуално представителство, защита и съдействие по дела с интерес [рег. номер] 10 000 лв. възнаграждението е 400 лв. плюс 10 % за горницата над 1000 лв., т.е. в случая: 527,90 лв. Съдът, предвид фактическата и правна сложност и броя на проведените съдебни заседания, намира, че следва да бъдат присъдени 1000,00 лв. С оглед на това ответникът следва да заплати на жалбоподателя сумата от 1680,00 лв. /хиляда шестстотин и осемдесет лева/, представляваща направени по делото разноски, както следва: 50,00 лв. – внесена държавна такса, 630,00 лв. – хонорар за вещо лице, 1000,00 лв. – адвокатско възнаграждение.

По изложените мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Перник

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-05-**********-2/17.01.2025 г., издадена от директора на РЗОК – П.*.

ОСЪЖДА РЗОК - П.* ДА ЗАПЛАТИ на „Индивидуална практика за първична медицинска помощ д-р **“ ЕООД, със седалище и адрес на управление: [населено място], ул. Р. Д., № **, представлявано от управителя д-р В. Н. П., направените по делото разноски в общ размер на 1680,00 лв. /хиляда шестстотин и осемдесет лева/.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.