Решение по адм. дело №309/2024 на Административен съд - Габрово

Производството по настоящото дело е образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен съд Габрово жалба с вх. № СДА-01-1839 от 07.08.2024г., подадена от МБАЛ „Д-р Стойчо Х.“ ЕООД Севлиево, с [ЕИК], против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-176 от 18.07.2024г., издадена от Директор на РЗОК Габрово.

В жалбата се твърди, че оспорената Заповед била немотивирана, тъй като в нея било посочено единствено, че фактическите основания и мотиви за налагане на санкциите били посочени изчерпателно в Протокол №35/31.01.2024г., като не било ясно какво е извършеното нарушение от лечебното заведение. Според жалбоподателя в изпълнение на задълженията по договора болничното заведение било извършило дейността по отношение на цитираните пациенти в необходимия обем. Налице били основанията за хоспитализация на четиримата посочени пациенти, а по отношение на другите две установени нарушения, те не били извършени от болничното заведение, поради което не следвало да се налага санкция “финансова неустойка“. В двата случая изписаните медикаменти и консумативи от аптеката били отбелязани на гърба на температурния лист. По тази причина и двете нарушения не били съставомерни.

Прави се искане за отмяна на обжалваната Заповед. Претендират се разноски.

В открито съдебно заседание оспорващата страна МБАЛ“Д-р Стойчо Христов“ЕООД Севлиево се представлява от надлежно упълномощен процесуален представител - адвокат, който поддържа жалбата, както и искането по същество.

Ответната страна се представлява в открито съдебно заседание от надлежно упълномощен процесуален представител – юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на оспорването.

Съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол.

След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Между Националната здравноосигурителна каса София и оспорващата страна в настоящото производство МБАЛ“Д-р Стойчо Христов“ЕООД Севлиево е сключен Договор № 07-0247 от 18.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК.

Със Заповед № 07/РД-25-37 от 19.01.2024 година Директор на РЗОК Габрово е наредил да се извърши проверка на лечебното заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото производство за контрол на Договор № 07-0247 от 18.10.2023 година, в съответствие с общите и специални условия на НРДМД 2023-2025 и Приложенията към НРДМД 2023-2025№17, 18, 19 и ЗЗО, във връзка със заплащане на медицинска дейност по КП, АПр и КПр по чл. 386/5/, в съответствие с дейността по чл. 307 от НРД МД2023- 2025 и критериите за достъпност и качество на медицинската помощ във вр. с §1, т. 25 от ДР на ЗЗО.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №35 от 31.01.2024 година. Цитираният Протокол е връчен на управителя на проверяваното болнично заведение.

Лечебното заведение е депозирало Възражение №07/11-01-45/12.02.2024г. срещу констатациите.

Последвало е издаването на оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция №РД-26-ЗСЛЗ-176/18.06.2024г., издадена от Директор на РЗОК Габрово.

От приложените по него доказателства се установява, че жалбоподателят предоставя болнична медицинска помощ, финансирана от НЗОК, въз основа на сключен Договор № 07-0247 от 18.10.2023 г., действащ за процесния период на извършване и установяване на твърдяното нарушение и издаване на процесната заповед. В случая е описано лечение на четирима пациенти в болничното заведение по клинични пътеки /КП/– ИЗ4364 КП74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 години, ИЗ4573 КП173 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум със среден обем и сложност, при лице под 18 години“, ИЗ4677 и ИЗ4363 КП199.2 „Лечение на тумори на кожа и лигавица- доброкачествени новообразувания“, като посочените КП са включени в договора за финансиране по реда на ЗЗО и НРДМД 2023 – 2025 г., поради което изпълнението на диагностично-лечебният алгоритъм /ДЛА/ по тях подлежи на контрол по реда на тези нормативни актове.

Констатирани са и две нарушение, свързани с неправилно водене на медицинска документация, като срещу тях не е подадено възражение. Същите са описани в т. 2 на Протокол №35/31.01.2024г.- ИЗ4333 по КП№1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ и ИЗ№4669 по КП №1.

Заповедта, предмет на обжалване в настоящото производство е издадена от директор на РЗОК Габрово, в изпълнение на правомощията му по чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, поради което следва да се счита, че същата за издадена от оправомощен административен орган в рамките на предоставената му по закон компетентност.

Заповедта съдържа мотиви относно причината, поради която намира, че посочените суми са недължимо платени на болничното заведение. В нея е налице изрична препратка към Протокол №35 от 31.05.2024г., на основание чл. 76 от горепосочения нормативен акт.

Административният акт следва се счита за фактически мотивиран и когато основанията за неговото издаване се съдържат в документи към преписката по неговото издаване, когато този акт се позовава изрично на тях, поради което изследва подробно съдържанието на този протокола.

В разпоредбата на чл. 72 ЗЗО е предвидено, че Управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно осигуряване. Управителят на НЗОК задължително възлага проверка в 14-дневен срок от получаването на одитния доклад на председателя на Сметната палата по чл. 57, ал. 1 от Закона за Сметната палата за търсене на имуществена или административнонаказателна отговорност.

Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с участието на служители на НЗОК.

При установяване на нарушение по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти. Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на лекарите или на лекарите по дентална медицина. В случаите, когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Когато констатациите са оспорени пред управителя на НЗОК, спорът се решава от арбитражната комисия на тази РЗОК, с чийто директор изпълнителят на медицинска или дентална помощ – обект на проверката, е сключил договор. Арбитражната комисия се произнася с решение в двуседмичен срок от получаване на преписката.

Съгласно чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, като според ал. 2 санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката.

Предоставената свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи санкция, предвидена в НРДМД за 2023 година, сочи, че в този случай директорът на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза, производството при издаване на административния акт трябва да протича при спазване на общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от проверката, след което да обоснове приложените санкции. Тази хипотеза се различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено възражение по констатациите от проверката, или има становище, което не съдържа възражения, или пък когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за него задължение да приложи предвидените санкции /чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1 от ЗЗО/. В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия. Директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като обсъди направените в хода на административното производство възражения. Това означава излагане на самостоятелни мотиви в заповедта, включително и за размера на наложените санкции. Издателят на заповедта е длъжен да изложи мотиви относно това защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК.

Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава Заповед за налагане на санкция, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ и тази Заповед подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Така описаната процедура в случая е спазена.

В изпълнение на правомощията си по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, служители при НЗОК са осъществили контрол въз основа на Заповед № 07/РД-25-37 от 19.01.2024г., от директор РЗОК Габрово, с която се разпорежда извършване на последващ контрол чрез първична тематична планова проверка на изпълнител на болнична медицинска помощ – МБАЛ“Д-р Ст. Христов“ЕООД гр. Севлиево. Проверката е извършена от екип от контрольори, посочени в заповед, като резултатите от нея са обективирани в цитирания в процесния ИАА Протокол №35 от 31.01.2024г.

За изясняване на фактическата обстановка, с цел установяване на това дали е спазен диагностично лечебния алгоритъм, налице ли са индикации за хоспитализация и изпълнени ли са критериите за дехоспитализация в четирите процесни случая, е допусната СМЕ.

От заключението на вещото лице по първоначалната СМЕ се установява, че пациенти с ИЗ№4363 и ИЗ№4677 по КП№199.2 не са налице индикации за дехоспитализация. По отношение на пациент с ИЗ№4364 КП71.1 не е изпълнен диагностично- лечебния алгоритъм, а при пациент ИЗ№4573 КП №173 не е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм, като индикациите за хоспитализация не съответстват на посочените в клиничната пътека, в НРД.

За да достигне до тези свои изводи вещото лице не е изложила никакви мотиви. В заключението е посочено единствено отговор накратко на поставените въпроси. Описана е единствено фактическата обстановка в четирите случая, както и медицинската документация от съответното ИЗ и извършените медицински дейности и манипулации за всеки един от пациентите.

Тъй като в заключението липсват мотиви въз основа на които да се направи преценка по какъв начин експерта е достигнал до крайния си извод, по делото е назначена нова експертиза с едно вещо лице, което да отговори на същите въпроси, както в първоначално определената експертиза.

Второто вещо лице заявява, че и при четирите изследвани ИЗ касаещи четирима пациенти не са налице условия за хоспитализация, но в голяма част за изпълнени диагностично лечебния алгоритъм. Дехоспитализацията е извършена при спазване на оперативните процедури. В съдебно заседание вещото лице пояснява, че при някои от случаите е възможно манипулациите да бъдат извършени не в болнично заведение, а в доболнична помощ. Това се отнася за пациентите с ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363. Вещото лице не е категорично в заключението си дали е възможно извършените медицински процедури и манипулации по отношение на трите посочени по- горе случаи да бъдат извършени по друга КП, в доболнични условия или е необходима хоспитализация на пациентите.

За изясняване на този съществен въпрос е допусната трета СМЕ от вещо лице- специалист хирург, като задачата е същата като при предходните експертизи, но следва да се отнася само до три случая- с ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363.

В заключението си вещото лице посочва, че описаните и извършени манипулации и процедури в ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363 приложени по делото могат и трябва реално да бъдат извършени в болнично заведение по посочените КП. Това свое виждане експерта мотивира с необходимостта от хирургичен екип и последващ наложителен следоперативен контрол при случая в ИЗ№4573. Хоспитализацията в случая е необходима с оглед факта, че според медицинския стандарт по хирургия гастропексията се категоризира като средна по сложност и обем операция, която винаги следва да се извършва след хоспитализация, в хирургичен стационар. При втория случай с ИЗ№4677 поради трудната диагноза- трудното разграничаване при клиничен физикален преглед на злокачествените от доброкачествените лезии и единственото им потвърждаване с хистологично изследване, според европейските препоръки- с ексцизия, оперативното лечение на бенигнените и малигнените лезии е обединено в една и съща клинична пътека- №199, с две възможности- приемна диагноза по 199.2- доброкачествени и злокачествени. В случая, за щастие на пациента се оказват доброкачествени. В случая се препоръчва ексцизионната биопсия като най- подходяща за хистологично верифициране, като единствено хирурзите са оторизирани да диагностицират, поставят индикациите и оперират туморите. Това в случая налага хоспитализиране и извършване на съответните манипулации и изследвания в болнично заведение. Спазени са критериите за дехоспитализация и е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм.

В третия случай в ИЗ№4363 според експерта единствено хирурзите са оторизирани да диагностицират, поставят индикациите и оперират туморите. По тази причина според утвърдената медицинска практика се препоръчва ексцизиционната биопсия, като най- подходяща за хистологично верифициране, тъй като всички останали методи имат недостатъци- не предоставят целия материал, вероятност от фалшиво отрицателни резултати, риск от имплантационни метастази, липса на информация за радикалността на отстраняването на лезията.

В заключение, в съдебно заседание по делото, на зададен въпрос от пр. представител на ответника вещото лице пояснява че и трите случая, описани в ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363 могат да бъдат извършени в стационара на болничното заведение, но това зависи от възможностите, които самото лечебна заведение предоставя, а такива условия в случая липсват. Няма обособена структура за извършване на амбулаторни операции, както и в други клиники и по- големи болници.

Според вещото лице на тримата пациенти с посочени ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363 е осигурена договорената медицинска помощ, като са били налице индикации за хоспитализация. В трите случая са изпълнени критериите за дехоспитализация. Изпълнен е диагностично лечебния алгоритъм.

Настоящия съдебен състав възприема заключението на втората СМЕ досежно ИЗ№4364 КП71.1. Според експерта при този случай е налице посоченото нарушение от страна на болничното заведение, тъй като не са били налице индикации за дехоспитализация, не е изпълнен минималния болничен престой. В случая са изпълнени основните диагностични процедури, като е започнато изпълнението на две терапевтични процедури. Изпълнени са критериите за дехоспитализация.

По отношение на трите случая- ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363 съдът възприема заключението на вещото лице от третата СМЕ проф.д-р Б. С.. За разлика от предходните две експертизи, това вещо лице мотивирано и подробно описва трите случая, като заявява че същите могат да бъдат изпълнени в стационарни условия, но в болничното заведение нямало обособена структура за извършване на амбулаторни операции, както е в други клиники и в по- големи болници. Амбулаторните процедури се извършват в хирургична зала или в операционна.

По отношение на твърдяните нарушения, квалифицирани като неправилно водене на медицинска документация, описани в т. 2 от Протокол №35/31.01.2024г.

Според контролните органи в ИЗ№4333 и ИЗ№4669, двете по КП№1 в температурния лист не са описани използваните в хода на лечението ЗОЛ лекарства, осигурени от изпълнителя на БМП /вид, доза- еднократна и/или дневна, курс на лечение/, които задължително се отбелязват в лекарствен и температурен и/или реанимационен лист на пациента и в ИЗ, съгласно чл. 324, т. 15 от НРДМД- 2023г.

Настоящия съдебен състав на АдС Габрово не споделя така изложените твърдения на административния орган за описаните две нарушения. От събраните по делото писмени доказателства- приложените две ИЗ№4333 и ИЗ№4669, двете по КП№1 става ясно, че и в двата случая изписаните медикаменти и консумативи свързани с лечението на двамата пациенти са отбелязани на гърба на температурния лист. В случая, описвайки по този начин необходимите медикаменти и консумативи не се нарушава посочената разпоредба на чл. 324, т. 15 от НРДМД- 2023г. Няма изискване къде точно в температурния лист следва да се запишат използваните в хода на лечението ЗОЛ лекарства, осигурени от изпълнителя на БМП и описанието им на гърба на температурния лист не съставлява изпълнен състав на нарушение. Така посоченото нарушения при двете ИЗ не е осъществено от изпълнителя на БМП, като в тази й част оспорената заповед се явява неправилна и незаконосъобразна.

Не се доказва и извършено нарушения по т. 2, т. 3 и т. 4 от Заповедта досежно ИЗ№4573, ИЗ№4677 и ИЗ№4363 предвид събраните по делото доказателства и с оглед изложените по- горе мотиви въз основа на които съдът приема заключението на вещото лице по третата СМЕ обсъждаща тези три ИЗ. В тази част оспорената Заповед също следва да бъде отменена като неправилна и незаконосъобразна.

По отношение на т. 1 от обжалваната Заповед настоящия съдебен състав на АдС Габрово намира същата за правилна поради което следва да бъде потвърдена. Посоченото нарушение по КП К52.8 ИЗ4364/2023 се установява от събраните по делото доказателства и се потвърждава от заключението на първата и втората по делото СМЕ. В случая лечебното заведение не е представило договорената по вид и обем медицинска помощ и така е нарушило чл. 33, т. 1 и 2 от НРД, като не е спазен и диагностично лечебния алгоритъм в нарушение на чл. 321, т. 5 „б“ във вр. с чл. 55/2/, т. 2 от ЗЗО за което правилно е наложена санкция финансова неустойка по чл. 455 /3/, като са изложени мотиви досежно размера й, които се споделят напълно от състава на съда. Същото не се оспорва от пр. представител на жалбоподателя и не е било предмет на обсъждане в третата експертиза поради което оспорената заповед в частта досежно т. 1 от същата следва да бъде потвърдена, а заявеното оспорване отхвърлено.

При този изход на спора, а именно потвърждаване на оспорената Заповед в частта относно пункт 1 и отмяна в пункт 2, п. 3, п. 4, п. 5 и 6 от същата съдът счита за своевременно направено и основателно искането на процесуалния представител на жалбоподателя за присъждане на деловодни разноски, а именно: платена държавна такса от 50.00 лв.; платен депозит за вещо лице – 3484.00 лв., /за трите експертизи общо/ съгласно представен списък на направените по делото разноски от страната. Съразмерно, присъдените разноски с оглед отменителната част на Заповедта следва да бъдат определени в размер на 2946 лева, от които 2904 депозити за вещи лица и 42 лева ДТ, като същите следва да бъдат понесени от ответника по делото- Директор на РЗОК Габрово. В останалата част, касаеща разноски представляващи ДТ в размер на 8.00 лева и депозити за вещи лица в размер на 580.00 лева, претенцията за присъждане на разноски се явява неоснователна.

Съразмерно, с оглед изхода на спора следва да бъдат присъдени и заявените от пр. представител на ответника разноски, а именно юрисконсултско възнаграждение в размер на 25 лева, като в останалата част над тази сума до пълния размер от 150 лева, претенцията е неоснователна.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция №07- РД-26-ЗСЛЗ-176 от 18.07.2024 година, издадена от Директор на РЗОК Габрово в ЧАСТТА досежно нарушение на НРДМД- 2023 по пункт 2 от същата, касаещо пациент И. С. И. с ИЗ№4573 по КП№173, пункт 3 касаещо пациент Т. Б. С. ИЗ№4677 по КП199.2, пункт 4 касаещо пациент Е. Г. Е. ИЗ№4363 КП№199.2, пункт 5 пациент И. Н. Н. ИЗ4333 КП№1 и пациент А. Н. Н. ИЗ№4669 КП№1.

ПОТВЪРЖДАВА Заповед за налагане на санкция №07- РД-26-ЗСЛЗ-176 от 18.07.2024 година, издадена от Директор на РЗОК Габрово в ЧАСТТА досежно нарушение на НРДМД- 2023 по пункт 1 от същата, касаещо пациент Д. П. И. с ИЗ№4364/2023 по КП№74.1.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „Д-р Стойчо Христов” ЕООД гр. Севлиево с [ЕИК] сумата от 2946.00 /две хиляди деветстотин четиридесет и шест/ лева разноски по делото, като отхвърля претенцията за разноски в останалата част над тази сума до пълно заявения размер от 3534. 00 лева.

ОСЪЖДА МБАЛ „Д-р Стойчо Христов” ЕООД гр. Севлиево с [ЕИК] да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Габрово сумата от 25.00 /двадесет и пет/ лева разноски по делото, като отхвърля претенцията за разноски в останалата част над тази сума до пълно заявения размер от 150. 00 лева.

Решението подлежи на оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.