Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 260009
гр.Пловдив, 21.09.2020г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД, Гражданско
отделение, ІІІ - ти състав , в открито заседание на…деветнадесети август…две хиляди и двадесета
година,…………….в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Вера Иванова
ЧЛЕНОВЕ: Катя Пенчева
Величка Белева
при участието на секретаря……Нели
Богданова……..разгледа докладваното от съдията……...Пенчева….В.търговско дело №301 по описа за 2020 година,…за да
се произнесе взе предвид следното:
Производството е въззивно по
реда на чл.258 и сл. ГПК.
С решение №40/20.02.2020г. по т.д. №31/2019г. по описа
на Окръжен съд К.ответникът Н.. /Н./, Булстат ***е осъден да заплати на М. „Д.” ЕООД, гр. М., с ЕИК ***, сумата в размер на 60 698лв., от която
сумата в размер на 46 661лв., съставляваща извършени надлимитни болнични
дейности по Допълнително споразумение №24/30.05.2016г. по Договор за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки №***/26.02.2015г., от която за м.април
2016г. по Спецификация от 10.05.2016г. за БМП и фактура
№**********/15.01.2018г. - 8 485лв.; за м. ноември 2016г. по Спецификация от 09.12.2016г.
за БМП и
фактура №**********/15.01.2018г. - 3 980 лв.; за м.декември 2016г. по
Спецификация от 09.01.2017г.за БМП и фактура №**********/15.01.2018г. - 11
681лв.; за м.март 2017г. по Спецификация от 20.04.2017г. за БМП и
фактура № 20000010762/15.01.2018г. - 22 515лв.; и сумата в размер на 14037лв.,
съставляваща извършени надлимитни болнични дейности по Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки №***/19.05.2017г., от която за м.април 2017г. по Спецификация от 10.05.2017г. за БМП
и фактура №**********/15.01.2018г. - 4 122лв.; за м. май 2017г. по Спецификация
от 15.06.2017г .за БМП и фактура №**********/15.01.2018г. - 4 340лв.; за м. юни
2017г. по Спецификация от 10.07.2017г. за БМП и фактура №**********/15.01.2018г.
- 3 990лв.; за м. ноември 2017г. по Спецификация от 06.12.2017г. за БМП и фактура
№**********/15.01.2018г. - 1 585лв., ведно със законната лихва върху сумите, считано
от 30.04.2019 г. до окончателното им изплащане. Н. е осъдена да заплати на М. „Д.”
ЕООД разноски по делото в размер на 5 278лв.
Срещу така постановеното
решение е постъпила въззивна жалба от
ответника в първоинстанционното производство – Н.. Счита, че решението е
неправилно, поради неправилно приложение на материалния закон и подзаконова
нормативна уредба, позовавайки се на специалния закон – Закона за здравното
осигуряване, чл.4 от Закона за бюджета на Н.. Твърди се и че решението е необосновано
и постановено в нарушение на съдопроизводствените правила. Подробно развитите
съображения във въззивната жалба се свеждат до това, че съгласно нормативната
уредба, действаща по време на процесните периоди, липсва правно основание за
заплащане от страна Н. на недоговорени в Приложение №2 към Договор №
90233/26.02.2015 г. и към Договор №***/19.05.2017г., годишни стойности,
претендирани като надлимитни болнични дейности. Иска
се отмяна на решението и постановяване на друго, с което исковите претенции да
бъдат отхвърлени, като се присъдят сторените пред двете инстанции разноски. В
подадената от Н. въззивна жалба не се предявяват доказателствени искания.
В срока по чл.263 от ГПК не е постъпил отговор от
насрещната страна – М. „Д.” ЕООД, гр. М.. В съдебно заседание, чрез
процесуалния представител, оспорва изцяло подадената въззивна жалба. Претендират се сторените по
делото разноски.
Въззивната жалба е допустима, като депозирана в
законоустановения срок от надлежна страна и с предписаното от закона
съдържание.
Апелативният съд, след като съобрази оплакванията,
изложени в жалбата и доводите на страните, с оглед разпоредбите на чл.269 и чл.271
от ГПК и след преценка на събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност, прие за установено следното:
Предмет на обжалване в настоящия процес е валидно и
допустимо решение.
Същото е постановено по предявен иск с правно
основание чл.79 ал.1 и чл.86 от ЗЗД, във вр. със специалната разпоредба на чл.59
от ЗЗО.
Ищецът М. „Д.” ЕООД черпи права от сключени между него - в качеството на изпълнител и Н. – възложител, Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки №***/26.02.2015г. и Допълнителни споразумения към него и Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки №***/19.05.2017г. По силата на
тези договори, сключени по реда на раздел VIII от ЗЗО и от НРД за 2015 и 2017г., ищецът, като
изпълнител на медицинска помощ, се е задължил да предоставя описаните в
договора услуги за оказване на болнична помощ срещу договорено в договора
заплащане. Позовава се на точно изпълнение и оформена в съответствие с
нормативните изисквания медицинска документация. Ищецът извършил и надлимитна
дейност по изрично посочени клинични пътеки за болнична медицинска помощ по
видове и цени, определени по реда на чл.55д от ЗЗО – над договореното и
подлежащо на финансиране по Приложение №2 към двата договора. Извършената
надлимитна дейност е конкретно посочена – помесечно, стойностното й изражение, съставена
Спецификация за болнична медицинска помощ и издадена фактура /с посочен номер, дата и стойност на фактурата/.
Ищецът твърди, че за месеците април, ноември и декември 2016г. и месеците март,
април, май, юни и ноември 2017г., е отчел в Р. - К.общо със 60 698лв. в повече
медицински дейности от определените с Допълнително споразумение
№23/24.03.2016г. към договора от 26.02.2015г. и Приложение №2 към него, както и
от договора от 19.05.2017г. и Приложение №2 към него. Изготвените фактури,
заедно със спецификациите били предадени на Р. - К.с писмо с изх.
№133/25.04.2018г., с обратна разписка от 21.03.2019г. Направените от ищеца
отчети били приети в Р. - К.в сроковете по чл.17 ал.5 и 8 от ПМС/16.03.2015г.,
чрез ежедневно отчитане по утвърдените от Н. формати. По електронен път Н.
уведомила ищеца за сумите, които ще му изплати в рамките на утвърдените месечни
лимити за болнични дейности по клинични пътеки за посочените месеци. В тези
суми не влизали извършените от ищеца реално надлимитни болнични дейности – предмет
на настоящото производство. По отношение на клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.2
и чл.41 от Договор от 26.02.2015г., на които се позовавал възложителят, а
именно, че Н. заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения
болничен бюджет, е изразено становище, че са в противоречие с изискванията на ЗЗО
и предвидените в него права на здравноосигурените лица, поради което се релевира
тяхната нищожност. Тази нищожност се аргументира и с влязло в сила Решение
№5750/29.08.2016г. по адм.д.№7527/2015г. по описа на Административен съд -
София. Искането, с което е сезиран съдът, е да се постанови решение, с което
ответникът Н. да бъде осъден да заплати на ищеца сумата в размер на 60 698лв.,
от която сумата в размер на 46 661лв., съставляваща извършени надлимитни
болнични дейности по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки №***/26.02.2015г.
и Допълнително споразумение №24/30.05.2016г. към Договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки №***/26.02.2015г.; както следва: сума в
размер на 8 485лв., извършени надлимитни болнични дейности през месец април
2016 г./платими през месец май 2016г./ по Спецификация от 10.05.2016г. за
болнична медицинска помощ по Договор №***/08.06.2015 г. и фактура №**********/15.01.2018г.;
сума в размер на 3 980лв., извършени надлимитни болнични дейности през месец
ноември 2016г./ платими през месец декември 2016г./ по Спецификация от
09.12.2016г. за болнична медицинска помощ по Договор №***/08.06.2015г. и
фактура №**********/15.01.2018г.; сума в размер на 11 681лв., извършени
надлимитни болнични дейности през месец декември 2016г. /платими през месец
януари 2017г./ по Спецификация от 09.01.2017г. за болнична медицинска помощ по
Договор №***/08.06.2015г. и фактура №**********/15.01.2018 г.; сума в размер на 22 515лв., извършени
надлимитни болнични дейности през месец март 2017г. /платими през месец април 2017г. /по Спецификация
от 20.04.2017г. за болнична медицинска помощ по Договор №***/19.05.2017г. и
фактура №20000010762/15.01.2018г.; и сумата в размер на 14 037лв., съставляваща
извършени надлимитни болнични дейности по Договор за оказване на болнична помощ
по клинични пътеки №***/19.05.2017г., както следва: сума в размер на 4 122лв.,
извършени надлимитни болнични дейности през месец април 2017г. /платими през
месец май 2017г. /по Спецификация от 10.05.2017г. за болнична медицинска помощ по Договор №***/19.05.2017г. и
фактура №**********/15.01.2018г.; сума в размер на 4 340лв., извършени
надлимитни болнични дейности през месец май 2017г. /платими през месец юни 2017г./
по Спецификация от 15.06.2017г. за болнична медицинска помощ по Договор №***/19.05.2017г.
и фактура №**********/15.01.2018г.; сума в размер на 3 990лв., извършени
надлимитни болнични дейности през месец юни 2017г. /платими през месец юли 2017
г./ по Спецификация от 10.07.2017г. за болнична медицинска помощ по Договор №***/19.05.2017г.
и фактура №**********/15.01.2018г. и сума в размер на 1 585лв., извършени
надлимитни болнични дейности през месец ноември 2017г. /платими през месец
декември 2017г./ по Спецификация от 06.12.2017г. за болнична медицинска помощ
по Договор №***/19.05.2017г. и фактура №**********/15.01.2018г., ведно със
законната лихва върху сумите, считано от деня на завеждането на исковата молба,
до окончателното й изплащане.
В представения отговор на исковата молба ответникът Н.
е оспорил предявените искове по основание. Оспорва наличието на предпоставките
за заплащане на извършената и отчетена дейност, тъй като тази дейност надхвърля
лимитните стойности, определени с договора, позовавайки се конкретно на
изискването на чл.20 ал.1, т.6 от индивидуалния договор, а именно – извършената
и отчетена дейност да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение №2 към
индивидуалния договор. Позовава се и на чл.41 ал.1 и чл.40 ал.3 от индивидуалните
договори, както и на чл.355 ал.11 от НРД за МД за 2017г., забраняващи стойността
на финансово-отчетните документи да надвишава размера на определените стойности
на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБН. за 2015г., посочени в Приложение №2,
както и на чл.33 ал.1, съгласно който възложителят определя стойности за
дейностите за БМП съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл.4,
ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБН. за 2017г., приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБН. за
2017г. от Надзорния съвет на Н.. Цитирайки и възпроизвеждайки законови и
подзаконови разпоредби, както и клаузи от индивидуалните договори, навежда
доводи, че индивидуалните договори с изпълнителите на болнична медицинска
помощ, в частност с М. „Д.” ЕООД, са съобразени със ЗЗО и не предвиждат
възможност за заплащане на извършена надлимитна дейност.
При така наведените
твърдения и възражения от страните, след
като съобрази оплакванията, изложени във въззивните жалби, съдът прие за установено
следното:
Неспорен между страните по
делото е правопораждащият правоотношенията юридически факт – Договор за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки - №***/26.02.2015г., ведно с Приложение №2 към него и Договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № ***/19.05.2017г., ведно с
Приложение №2 към него, със страни – Н. – възложител и М. „Д.”
ЕООД. По силата
на чл.1 от двата договора изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени
лица, на здравнонеосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБ на Н. за 2015г., съответно –
2017г. за акушерска помощ по чл.82 ал.1, т.2 от Закона за здравето и на лицата
по §7 ал.1 от ЗБН. за 2015г., съответно – 2017г. болнична медицинска помощ по
клинични пътеки от приложение №5, съответно – приложение №9 член единствен на
Наредба №40/24.11.2004г.; чл.1 от Наредба №2/2016г. за определяне на основния
пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н. със съдържание, посочено
съответно в приложение №16 /приложение №2 от НРД за МД за 2015г.; 2017г./.
С клаузата на чл.18 ал.1, т.1
от договора от 2015г. /чл.19, съгласно ДС от 30.05.2016г./ възложителят - Н.се
е задължил да заплаща на изпълнителя договорената, извършена и отчетена дейност
– БМП по клинични пътеки. В идентичен смисъл е клаузата на чл.19 ал.1, т.1 от
договора от 2017г. – възложителят закупува и заплаща на изпълнителя
договорената в чл.1 от договора извършена и отчетена от изпълнителя медицинска
помощ по КП.
Не се спори и че Н. не е
заплатила стойностите на извършени и отчетени дейности за периода, очертан в
исковата молба - месеците април, ноември
и декември 2016г. /претендирани във връзка с договора от 2015г. и месеците
март, април, май, юни и ноември 2017г. – по повод договора от 2017г./ - по
посочените в исковата молба фактури и в посочените размери. Установено е, че
изпълнителят е представил пред Р. отчетните документи за тези дейности съгласно
реда, условията и сроковете, утвърдени в Методиката за остойностяване на
дейностите в болничната помощ и сключения между страните договор. Не се спори и
че сумите – предмет на процесните фактури, представляват стойността на
оказаната от ищеца болнична помощ по клинични пътеки, които надвишават
утвърдената стойност на разходите за съответния отчетен период по Приложение №2.
Тези обстоятелства се установяват и от заключението на приетата при първоинстанционното
разглеждане на делото съдебномедицинска икономическа експертиза. Съгласно
същото проверените истории на заболяване, съхранявани надлежно в отделенията,
са попълнени коректно и съдържат съответния реквизит от задължителни документи.
Всички проверени случаи са на пациенти, приети по спешност.
Спорен по делото е въпросът – дължи ли се заплащане на
изпълнената и отчетена надлимитна дейност, според обвързващите страните клаузи
на договора и съобразено с нормативната уредба, регулираща съответната
обществена сфера.
Сключеният между страните договор от
2015г. и от 2017г. е със
специален предмет в сферата на обществените
отношения, свързани със здравното осигуряване, като дейност по набирането на
здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и
тяхното разходване за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на
стоки, сферата на обществените отношения, свързани
с опазване здравето на гражданите, уредени със специални закони – Закон за
здравното осигуряване, с националните рамкови договори /НРД/, Закон за
здравето, поздзаконови нормативни актове. Правото на здравно осигуряване, на достъпна
медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване, е прокламирано
и като основно право на гражданите в основния закон – Конституцията на РБ –
чл.52.
Относими за
конкретния правен спор и по повод конкретното правоотношение между страните, са
следните клаузи от договора от 2015г.: клаузите чл.20, т.6 и чл.40 от договора от раздел пети „Цени, условия и срокове
за отчитане и заплащане“. С чл.20 от договора са регламентирани условията, при
които възложителят заплаща на изпълнителя дейностите по КП, като т.6 предвижда,
че условие за заплащане от възложителя на изпълнителя е извършената и отчетена
дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в приложение №2 „Стойност
на дейностите, медицинските изделия и лекарствените продукти за лечение на
злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. В идентичен смисъл е клаузата на чл.40
ал.2 от договора, предвиждаща, че възложителят заплаща на изпълнителя за
извършена и отчетена дейност в рамките на стойностите, определени по реда на
Правилата и посочени в Приложение №2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на болнична медицинска помощ“, съгласно чл.24 ал.4, т.2 от НРД за МД
за 2015г., неразделна част от договора. А съгласно чл.40 ал.3 от договора –
изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща
утвърдената в Приложение №2 за съответния месец.
Към договора от 26.02.2015г. са сключени допълнителни
споразумения /от 24.03.2016г.; 22.12.2016г.; 23.12.2016г.; 25.11.2016г.; 04.11.2016г./,
касаещи актуализация на стойностите в Приложение №2 по видове дейности за
болнична медицинска помощ.
Цитираните клаузи от договора и изменящите ги и
допълващите ги в допълнителните споразумения, са в смисъл на ограничаване
правото на изпълнителя да получи насрещната престация за извършена и отчетена
дейност, надвишаваща рамките на стойностите, определени в Приложение №2,
съответно – освобождават отговорността на възложителя за изпълнение на
съответното задължение.
В по-либерален аспект е регламентацията, дадена в 38 и
сл. от допълнително споразумение №24/30.05.2016г. - пар.5, съгласно който се
създава нов раздел VI – „Условия и срокове за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ към договора от
26.02.2015г. Тази регламентация изцяло е възпроизведена в раздел VI – „Условия и срокове за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ“ от договора от 19.05.2017г. В цитирания раздел е предвидена
процедура по обосноваване и заявяване за плащане на извършени медицински
дейности по КП на стойност над договорените лимити, като същата процедура е
разписана и в НРД за медицинските дейности между Н. и БЛС за 2017г. – Раздел
IX
„Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“
/чл.336, чл.355/. Предвидена е и процедура по чл.414 и следващите по оспорване
на констатациите на длъжностите лица на Р. във връзка с извършени от тях
проверки. Не на последно място и преди всичко, разпоредбата на чл.16 ал.2 от
Правилата за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
Закона за бюджета на Н. за 2017г., както
приетите от Надзорния съвет на Н.
с решение № РД-НС-04-173 от 20.12.2016г., в сила от 01.12.2016г. /относими са
претенциите от м.12.2016г. до м. март 2017г., така и Правилата, приети от Надзорния
съвет на Н. с решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017г., в сила от 01.04.2017г.
/относими за претенциите от м. април 2017г. до м.ноември 2017г./ предвижда
процедура и е предоставена компетентност на Н. да утвърждава корекции по
стойностите на разходите за болнична медицинска помощ в съответствие с
параметрите на средствата по бюджета при извършени и отчетени от изпълнител на
БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение
№2 към договорите с Н.. В този смисъл разпоредбата на чл.355 ал.11 от НРД за МД за 2017г., съгласно която, стойностите
по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на определените
месечни стойности по приложение №2 на индивидуалните договори на изпълнителите,
на която се позовава жалбоподателят, не може да се тълкува и прилага
самостоятелно и изолирано от горецитираните разпоредби.
Основното възражение, поддържано от жалбоподателя се
основава на доводи, че претендираните с предявените искове суми са недължими,
тъй като се отнасят до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не
отговаря на определените в Приложение №2 към двата договора стойности за медицинска
дейност. Тези доводи на не съответстват на законовата уредба.
Съпоставимостта им с нормативната уредба е следната: По
смисъла на чл.59 ал.1 от ЗЗО /във всички негови редакции и последващи
изменения/, договорите с изпълнителите на медицинска помощ за оказване на
медицинска помощ по този закон се сключват между директора на Р. и
изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към тях, и в
съответствие със закона. А съгласно чл.35 ал.1 от ЗЗО, задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.; да избират лекар от лечебно
заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с Р.; на спешна помощ
там, където попаднат. Съгласно
императивната разпоредба на чл.55 ал.3 от ЗЗО, Националните рамкови договори не
могат да установяват изисквания за минимален брой на
регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична извънболнична
помощ; условия, възпрепятстващи свободния избор от осигурения
на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с Р., нито на максимален
брой извършвани дейности и разпределение на квоти за изпълнителите на такива
дейности в специализираната извънболнична и в болничната помощ, както и на
ограничение в обема и разпределение на извършваните дейности между лечебните
заведения. В чл.45 от ЗЗО е регламентирано задължението на Н.да заплаща
оказването на изброените видове медицинска помощ, като това задължение не е
обвързано с определени от самия осигурител лимити. С нормата на чл.47 от ЗЗО е
предвидено заплащането на оказаната на осигурено лице медицинска помощ да се
извършва с пари от бюджета на Н. от Р. на изпълнителя на медицинска помощ, като
съобразно чл.51 от ЗЗО не се заплаща само медицинска помощ извън обхвата на чл.45
от ЗЗО и договореното в Националния рамков договор. От друга страна бюджетът на
Н. съобразно даденото в чл.22 ал.1 от ЗЗО определение е основен финансов план
за набиране и разходване на парични средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Приходите на Н. съобразно чл.23 от ЗЗО се набират от осигурителни вноски, лихви и други законови приходи на Н.,
целеви субсидии от държавния бюджет за изпълнение на задължения, които
произтичат от прилагането на правилата за координация на системите за социална
сигурност, както и трансфери от държавния бюджет, в това число и чрез бюджета
на Министерство на здравеопазването. С разпоредбата на чл.23 ал.2 от ЗЗО е
предвидена възможността при недостиг на средства да се ползват краткосрочни
безлихвени заеми от държавния бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета
на Н. да бъде заделен резерв за непредвидени и неотложни разходи – чл.25 от ЗЗО. В съответствие именно с тези законови разпоредби са възможностите,
визирани в разпоредбите на чл.16 ал.2 от Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н. за 2017г.
Ето защо с установените лимити за
клинични пътеки в чл.20, т.6 и чл.40 от
договора от 26.02.2015г., както и дори и да се приеме, че разпоредбата на чл.33
ал.1 от пар.5 от ДС към този договор от 30.05.2016г. и идентичната й такава
разпоредба на чл.33 ал.1 от договора от 19.05.2017г., /възложителят определя
стойности за дейностите за БМП съобразно Правила за условията и реда за
прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБН. за 2017г., приети на основание
чл.4, ал.4 от ЗБН. за 2017г. от Надзорния съвет на Н./ създава такива лимити, не
може да се ограничава регламентираният с чл.4 от ЗЗО свободен достъп на
здравноосигурените лица до медицинска помощ, както и на свободен избор на
изпълнител, сключил договор с Р. в обхвата на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на Н., съгласно чл.35 от ЗЗО.
Или цитираните законови разпоредби и преди всичко и
именно разпоредбите на чл.4 и чл.35 от ЗЗО, които цитира жалбоподателят, не
предвиждат възможност за отказ от заплащане на оказаната надлимитна медицинска
дейност от страна на Н. на изпълнителите по индивидуалните договори, сключени
при условието на НРД за МД. Напротив – духът на закона е в насока –
предоставяне на Н. всички възможности, така да планира, организира и пренасочва
предоставения й финансов ресурс в рамките на бюджета на Н., че да изпълни
надлежно законово вменените задължения по гарантиране на свободен достъп на
здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано
от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на
последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности
по чл.45 от ЗЗО. Именно за да се отговори на тези законови изисквания с
разпоредбата на чл.16 ал.2 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.
4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н. за 2017г., е предвидена изрично възможност Н. да утвърждава корекции
по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ при извършени и
отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение №2 към договорите с Н., т.е. – такава „надлимитна
дейност“ да бъде възмездена. Това е и в
съответствие с основния принцип за уреждане обществените отношения, свързани с
опазване здравето на гражданите, прокламиран в чл.2 от Закона за здравето.
Съгласно цитираната правна норма опазването на здравето на гражданите като
състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален
приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на следните принципи:
равнопоставеност при ползване на здравни услуги; осигуряване на достъпна и
качествена здравна помощ, с приоритет за деца, бременни и майки на деца до една
година; приоритет на промоцията на здраве и интегрираната профилактика на
болестите; предотвратяване и намаляване на риска за здравето на гражданите от
неблагоприятното въздействие на факторите на жизнената среда; особена здравна
закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически
увреждания и психически разстройства; държавно участие при финансиране на
дейности, насочени към опазване здравето на гражданите. Здравеопазването и здравното осигуряване е и основно право на
гражданите, прокламирано в чл.52 ал.1 от Конституцията на РБ - гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон. А съгласно ал.2 и ал.3 от чл.52 от КРБ - здравеопазването на гражданите
се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни
осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със
закон; Държавата закриля здравето на гражданите и насърчава развитието на
спорта и туризма.
Съпоставката на
клаузите на индивидуалните договори със законовата уредба, относима към спорните по делото отношения между ищеца, като
изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран с бюджета на Н. по чл.45
от ЗЗО и ответника - Н., сочи, че въпреки наличието на посочените в двата договора
изисквания, с които се лимитира стойността на извършваните от болницата
медицински дейности за съответните месеци в рамките на определения от Н.
бюджет, които би могло да се приемат и за прогнозни, не би могло да се приеме,
че действително извършените от М. „Д.” ЕООД през процесния период медицински
дейности, надвишаващи определения лимит, не подлежат на заплащане. Това е така
и тъй като произтичащите от законовите разпоредби, така и от клаузите на
индивидуалния договор, задължения на изпълнителя на болнична медицинска помощ,
изключват възможността същият да откаже предоставянето на помощ в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е
основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределения
лимитиран бюджет. Вменените с клаузата на чл.5 т.1, т.2, т.5, т.6, т.8, т.9 от
договора от 26.02.2015г., запазили смисъла си с изменението в ДС от
30.05.2016г., и в идентичен смисъл с разпоредбите на чл.5 от договора от 19.05.2017г.
задължения на изпълнителя са за постоянно осигуряване договорената болнична
медицинска помощ на здравно осигурени лица и то - непрекъснато 24-часово
изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, съгласно разрешението
за осъществяване на лечебна дейност.
Извършената и отчетена съобразно нормативните и
договорни изисквания медицинска дейност от изпълнителя е в съответствие с
предмета на договора и вменените му с договора задължения. И в този смисъл
превишеният обем на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ
не би могло да се приеме, че не следва да получи насрещната престация и да
остане незаплатен. Това произтича и от безусловно признато от закона право на
здравноосигуреното лице да ползва пакета от здравни дейности, както и свободно да избира изпълнител на тези
дейности. Невъзможността за отказ от изпълнение на задължението на възложителя
за заплащане на извършената и отчетена от изпълнителя дейност следва и от
разпоредбата на чл.59 ал.2 от ЗЗО, съгласно която договорите не могат да бъдат
сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД, както и визираното в
чл.55 ал.3 от ЗЗО изискване - в Националния рамков договор и договорите с
изпълнители на медицинска помощ не могат да бъдат предвиждани условия,
възпрепятстващи свободния избор от осигурените лица на изпълнители на
медицинска помощ, сключили договор с Р., на изискването да бъдат предвиждани
максимален брой извършвани дейности и за неразпределение на квоти за изпълнение
на такива дейности в болничната помощ. В този смисъл не може да се възприеме
тезата на жалбоподателя за приложението на чл.51 от ЗЗО, доколкото
претендираната за заплащане медицинската помощ не е извън обхвата на чл.45 от ЗЗО, а с оглед на гореизложеното, не е и извън договореното в НРД.
Не може да се възприеме и тезата на жалбоподателя, че
с оглед преобладаващия брой спешни случаи, не е следвало да бъдат приемани
планови пациенти, независимо че все още не е бил достигнат лимитът. Тази теза
противоречи на основния принцип на здравеопазването и здравното осигуряване -
гражданите да имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ. Нуждаещите се
здравноосигурени лица, на които болничната помощ е престирана – независимо дали
планово или по спешност, биха я получили през същия период в случай, че бяха
избрали друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в
съответния по-късен момент, но в рамките на 2016г. – 2017г. И в двата случая
обаче се дължи плащане от бюджета на Н. за 2016г. и 2017г., тъй като
извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на
здравноосигурените лица пакет здравни дейности.
Ето защо
въззивната жалба се явява неоснователна, а обжалваното решение, като правилно и
законосъобразно, следва да бъде потвърдено.
При този
изход на делото и на основание чл.273, във вр. с чл.78 от ГПК, жалбоподателят
следва да заплати на въззиваемата страна сторените пред въззивната инстанция
разноски, които съгласно представения списък на разноските по чл.80 от ГПК са в
размер на 1 920лв. – адвокатско възнаграждение, с представени
доказателства за извършено плащане.
Водим от изложеното и на основание чл.271 ал.1 от ГПК,
Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА решение №40/20.02.2020г. по т.д. №31/2019г. по описа
на Окръжен съд Кърджали.
ОСЪЖДА Н.. /Н./, Булстат ***да заплати на М.
„Д.” ЕООД, гр. М., с ЕИК *** разноски за въззивната инстанция в размер на
1 920лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред
ВКС в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: