Р Е Ш Е Н И Е № 320
05.10.2023г.
гр. Сливен
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Сливенският
административен съд седми състав, в публично заседание на двадесет и първи
септември две хиляди двадесет и трета година, в състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ
при секретаря
Радостина Желева, като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов
административно дело № 237 по описа за 2023 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК, във
връзка с чл. 76б от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.
Административното
дело е образувано по жалба от ТД „Дентален център – 1
Сливен“ ЕООД против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание № 29-06-76/27.06.2023 г., издадена и подписана от Директора на
РЗОК Сливен, с която оспорващото дружество е приканено в 14-дневен срок да
възстанови доброволно получената сума в размер на 181,02 лева.
Иска се отмяна на
оспорената заповед като неправилна и незаконосъобразна. Твърди се, че при
издаването й са допуснати съществени процесуални нарушения, противоречия с материалноправни разпоредби и с целта на закона. Сочи се,
че административният орган не е спазил изискванията на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК за мотивиране на административния акт, поради липса на фактически и правни
основания за издаването му.
В съдебно заседание жалбоподателят
ТД „Дентален център – 1 Сливен“ ЕООД, редовно и своевременно
призован, се представлява от адв. Д.О., редовно упълномощен, който поддържа жалбата. Допълнително
излага съображения за това, че дружеството не дължи цялата сума, посочена в
Писмената покана, а само част от нея, тъй като медицинската услуга е извършена
и може да бъде платена като обикновена, а не като извършена въз основа на
служебен избор. Моли за отмяна на оспорения акт и присъждане на направените по
делото разноски, като представя списък на същите.
Ответната страна – Директорът на РЗОК Сливен, редовно и своевременно
призован, не се явява, а се представлява от гл. юрисконсулт М. Д., която
оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Представила е по
делото писмено становище, което поддържа и в съдебно заседание. Счита писмената покана за основателно издадена, мотивирана и
законосъобразна, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените
правила и в съответствие с материалните разпоредби на закона. Претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като
взе предвид разпоредбата на чл. 168 от АПК и прецени събраните по делото
доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено
следното:
Между НЗОК,
представлявана от Директора на РЗОК Сливен и „Дентален
център -1 Сливен“ ЕООД , представлявано от д-р Н.Й. е сключен Договор №
200481/03.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична
дентална помощ на здравноосигурени лица (л. 18 – 26
от делото).
Административното производство по
издаване на оспорвания акт е започнало със Заповед № РД-09-1028/06.07.2022 г.
на директора на РЗОК-Сливен (л. 27 от делото), издадена на осн.
чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, с която същият е наредил да бъде извършена от 06.07.2022
г. до 29.07.2022 г. проверка на изпълнителя на дентална
помощ. Видът на проверката е тематична, със задача: Да се осъществи контрол
спазването на договорения обем дентални дейности по
пакет първична дентална помощ за месец февруари и
месец април 2021 г. от д-р Н.Й. по отношение две ЗОЛ. Заповедта е връчена на
представляващия дружеството на 12.07.2022 г.
Съставен е Протокол №
РД-13-03-164/28.07.2022 г. (л. 29 - 31 от делото), с който е констатирано, че
за горепосочения период д-р Й. е представил за отчет оказана специализирана дентална помощ на две ЗОЛ, за които е отразил в подадения
отчетен файл, че същите са „SPEC DOMOVE“. След направена съпоставка с
представения от Директора на ДПЛУИ „К.“ с. Б., общ. Сливен списък с лица, за
които е осъществен служебен избор за обслужване от „Дентален
център -1 Сливен“ ЕООД от проверяващите
е установено, че същите две ЗОЛ
не фигурират в списъка и за тях няма осъществен служебен избор, не са изпълнени
разпоредбите на чл. 85 от НРД за ДД 2020-2022 г. и представената за отчет дентална дейност е в
нарушение на НРД за ДД 2020-2022 г., като за същата „Дентален
център -1 Сливен неоснователно е получил съответните суми, поради което следва
да се състави Протокол за неоснователно получени суми.
В протокола е прието, че с
отчитането за периода на дейност м.
февруари 2021 г. за ЗОЛ Я. М.с АЛ № 000053/04.02.2021 г. (л. 33 от делото) на
един обстоен преглед със снемане на орален статус – код дейност 101 и две
екстракции с код дейност 510 на код зъби 18 и 28 д-р Й. е предоставил дентална помощ по вид, несъответстващ на договорената,
което е нарушение на условията и реда за предоставяне на дентална
помощ и това представлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; чл. 85
във вр. с чл. 84, ал. 1, т. 2 от НРД 2020-2022 за ДД
и чл. 19 от ИД за СИДП.
В протокола на второ място е
прието, че с отчитането за периода на
дейност м. април 2021 г. за ЗОЛ И. Ф.с АЛ № 000156/29.04.2021г. (л. 35 от
делото) на един обстоен преглед със снемане на орален статус – код дейност 101
и една екстракция с код дейност 510 на код зъб 16 д-р Й. е предоставил дентална помощ по вид, несъответстващ на договорената, което
е нарушение на условията и реда за предоставяне на дентална
помощ и това представлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО; чл. 85
във вр. с чл. 84, ал. 1, т. 2 от НРД 2020-2022 за ДД
и чл. 19 от ИД за СИДП.
Оспорващото дружество е запознато
с констатациите на протокола на 28.07.2022 г.
Съставен е Протокол за
неоснователно получени суми № РД-13-03-165/28.07.2022 г. (л. 39 – 42 от делото),
в който са отразени следните констатации: Д-р Й. е представил за отчет оказана
специализирана дентална помощ на две ЗОЛ, за които е
отразил в подадения отчетен файл, че същите са „SPEC DOMOVE“. След направена
съпоставка с представения от Директора на ДПЛУИ „К.“ с. Б., общ. Сливен списък
с лица, за които е осъществен служебен избор за обслужване от „Дентален център -1 Сливен“ ЕООД от проверяващите е установено, че същите две ЗОЛ не фигурират в списъка и за
тях няма осъществен служебен избор. На 04.02.2020 г. с протокол, подписан между
директора на РЗОК Сливен и председателя на РК на БЗС е извършен служебен избор
за обслужване от „Дентален център -1 Сливен“ ЕООД на
настанените в ДПЛУИ „К.“ с. Б., общ. Сливен лица, но процесните
две ЗОЛ не фигурират в него и за тях няма осъществен служебен избор. С
протокола е прието, че представената за отчетен дентална
помощ е в нарушение на НРД за ДД 2020-2022 г. Стойността на неправилно
отчетената дейност за м. февруари 2021 г. - един обстоен преглед със снемане на
орален статус код дейност 102 и две
екстракции- код дейност 510 на зъби код 18 и 28 в размер на 115,98 лв. е
неоснователно получена от дружеството и следва да бъде възстановена като недължимо платена.
Стойността на неправилно отчетената дейност за м. април 2021 г. - един обстоен
преглед със снемане на орален статус код дейност 102 и екстракция- код дейност 510 на зъб код 16 в
размер на 65,04 лв. е неоснователно получена от дружеството и следва да
бъде възстановена като недължимо
платена. Общата стойност на неправилно отчетената дейност за м. февруари и за
м. април 2021 г. е 181,02 лв. и подлежи на възстановяване. Прието е , че
констатираното е нарушение на чл. 85 вр. с чл. 84,
ал. 1, т. 2 от НРД 2020-2022 по дентални дейности.
Посочено е, че поради неспазване на изискванията на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО,
стойността на 181,02 лева следва да бъде възстановена като неоснователно
получена сума. Протоколът е връчен на оспорващото дружество на 28.07.2022 г.
На 02.08.2022 г. от „Дентален център – 1 Сливен“ ЕООД, представлявано от д-р Й.
е подадено възражение вх.№ 29-04-2#77 до Директора на РЗОК Сливен срещу
протокол № РД-13-03-164/28.07.2022 г. (л. 43 – 44 от делото). С възражението се
оспорват констатациите на контролния орган, с мотива, че: Протокол №
РД-13-03-164/28.07.2022 год. е съставен при несъответствие с фактическата
обстановка и неправилно тълкуване на разпоредбите на НРД и ЗЗО, като
установеното административно нарушение е в противоречие с договор №
200481/03.02.2020 год. за оказване на специализирана извънболнична
дентална помощ, сключен между НЗОК и „ДЦ - 1 -
Сливен" ЕООД. В гр. Сливен нямало избрано друго ЛЗ на основание осъществен
служебен избор, за да се приеме, че оспорващото дружество е извършило
нарушение. Посочените в чл. 19 от договора лица не са дошли сами в кабинета на денталния център, а са ги довели придружители/служители на
съответните домове. При отказ от дентална помощ,
дружеството, в качеството си на изпълнител на дентална
помощ, ще бъде неизправна страна по договора.
Със заповед №
РД-09-1194/09.08.2022 г. Директора на
РЗОК Сливен наредил на 12.08.2022 г. възражението да бъде разгледано от
Арбитражна комисия, съставена по реда на чл.158 и сл. от НРД за ДД 2020-2022 г.
(л. 45 от делото).
Арбитражната комисия съгласно т. 2 от протокол № 2/12.08.2022 г.
разгледала възражението, запознала с изложеното в него и писмените доказателства,
но не стигнала до решение, поради равен брой гласове – 3:3.
Членовете на РК на БЗС приели, че възражението, подадено от д-р Й. е
основателно, а членовете на РЗОК Сливен приели, че няма спор относно
обстоятелството, че по отношение двете ЗОЛ денталната
помощ е оказана, но e следвало да бъде отчетена по общия ред, а не като такава,
оказана на лица, които попадат в хипотезата на чл. 85 от НРД за ДД за 2020-2022
г. (л. 46 – 48 от делото).
Издадена е Заповед за налагане на
санкции № РД-09-1375/19.09.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен (л. 49 – 51 от делото), на основание чл. 76,
ал. 3 от ЗЗО и чл. 142, ал. 1, т. 1 и чл. 165, ал. 3 от НРД за денталните дейности за 2020 г. - 2022 г. и Арбитражен
протокол № 2/12.08.2022 г. В същата е описана извършена проверка по заповед с №
РД-09-1028/06.07.2022 г. на директора на РЗОК - Сливен по изпълнението на
договор № 200481/03.02.2020 г. с „Дентален център-1
Сливен" ЕООД. Посочено е, че са установени следните нарушения на условията
и реда за предоставяне на дентална помощ, изразяващо
се в предоставяне на дентална помощ по вид,
несъответстващ на договорената както следва:
За ЗОЛ Я. Д. М.със ЗОК № 09843605 в РЗОК - Сливен са
отчетени следните дентални дейности: С АЛ №
000053/04.02.2021 год., д-р Н.Й., лекар от състава на ЛЗ, с УИН: *****е отчел
един обстоен преглед със снемане на орален статус - код дейност 101 и две
екстракции с код дейност 510 на код зъби 18 и 28. В подадения отчетен файл,
оказаната специализирана дентална помощ е отчетена
като дейност, оказана на лице, за което е осъществен служебен избор на лекар по
дентална медицина. Съгласно чл. 85 от НРД за ДД
2020-2022 год., „за лицата, настанени в домове за медико-социални услуги, за
децата, настанени в специалните училища и домове за отглеждане и възпитание на
деца, лишени от родителска грижа, за лицата задържани под стража, лишените от
свобода, които нямат достъп до дентална медицинска
помощ поради липса на лекар по дентална медицина,
работещ в съответното заведение, изборът на лекар по дентална
медицина се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и
председателя на съответната РК на БЗС, съгласувано с ръководителя на
съответната структура". На 04.02.2020 год., между директора на РЗОК -
Сливен и председателя на РК на БЗС е подписан Протокол за служебен избор на
лекар по дентална медицина, съгласно който „Дентален център - 1 Сливен" ЕООД е избран за ЛЗ, което
ще оказва дентална медицина за лицата, настанени в
ДПЛУИ „К." - с. Б., община Сливен за периода на действие на НРД за ДД
2020- 2022 год. Видно от списъка на лицата, за които е осъществен служебен
избор, който е неразделна част от протокола, ЗОЛ Я. Д. М., не фигурира в същия.
От изложеното следва, че ИСМПДМ е отчел дентална
дейност за лице, което е извън списъка с лица, за които е осъществен служебен
избор, респ. ИСМПДМ не е изпълнил договорените условия и ред за оказване на дентална помощ. Горното съставлява нарушение на чл. 55, ал.
2, т. т. 2 и 3 от ЗЗО, чл. 84, ал. 1, т. 2, във вр. с
чл. 85 от НРД за ДД 2020 - 2022 г. Наложена е за това нарушение санкция -
финансова неустойка в размер на 50 /петдесет/лева, на основание чл. 147, ал. 1
от НРД за ДД за 2020-22 г.
За ЗОЛ И. К.Ф., със ЗОК №
03241761 в РЗОК - Сливен са отчетени следните дентални
дейности: С AJI № 000156/29.04.2021 год., д-р Н.Й., лекар от състава на JI3, с
УИН: *****е отчел един обстоен преглед със снемане на орален статус - код
дейност 101 и една екстракция с код дейност 510 на код зъб 16. В подадения
отчетен файл, оказаната специализирана дентална помощ
е отчетена като дейност, оказана на лице, за което е осъществен служебен избор
на лекар по дентална медицина. Съгласно чл. 85 от НРД
за ДД 2020-2022 год.: „за лицата, настанени в домове за медико-социални услуги,
за децата, настанени в специалните училища и домове за отглеждане и възпитание
на деца, лишени от родителска грижа, за лицата задържани под стража, лишените
от свобода, които нямат достъп до дентална медицинска
помощ поради липса на лекар по дентална медицина,
работещ в съответното заведение, изборът на лекар по дентална
медицина се осъществява служебно от директора на съответната РЗОК и
председателя на съответната РК на БЗС, съгласувано с ръководителя на
съответната структура". На 04.02.2020 год., между директора на РЗОК -
Сливен и председателя на РК на БЗС е подписан Протокол за служебен избор на
лекар по дентална медицина, съгласно който „Дентален център - 1 Сливен" ЕООД е избран за ЛЗ, което
ще оказва дентална медицина за лицата, настанени в
ДПЛУИ „К." - с. Б., община Сливен за периода на действие на НРД за ДД
2020-2022 год. Видно от списъка на лицата, за които е осъществен служебен
избор, който е неразделна част от протокола, ЗОЛ И. К.Ф. не фигурира в същия.
От изложеното следва, че ИСМПДМ е отчел дентална
дейност за лице, което е извън списъка с лица, за които е осъществен служебен
избор, респ. ИСМПДМ не е изпълнил договорените условия и ред за оказване на дентална помощ. Горното е нарушение на чл. 55, ал. 2, т. т.
2 и 3 от ЗЗО, чл. 84, ал. 1, т. 2, във вр. с чл. 85
от НРД за ДД 2020 - 2022 г. Наложена е за това нарушение санкция - финансова
неустойка в размер на 50 /петдесет/лева, на основание чл. 147, ал. 1 от НРД за
ДД за 2020-22 г.
Заповедта била връчена на
дружеството на 27.09.2022 г., видно от документ на л. 51 гръб от делото. ТД „Дентален
център – 1 Сливен“ ЕООД подало жалба срещу заповедта пред Административен съд Сливен,
по повод на която било образувано адм. дело №
376/2022 г. по описа на съда.
С решение № 6/30.01.2023 г. постановено по адм. дело 376/2022 г. (л. 53 – 58 от делото) Административен
съд – Сливен отхвърлил жалбата на „Дентален център 1 - Сливен“
ЕООД гр.Сливен представлявано от д-р Н.Г.Й., БУЛСТАТ ****против Заповед за
налагане на санкция № РД-09-1375/19.09.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен, с
която на жалбоподателя по т.1 е наложена санкция "финансова
неустойка" в размер на 50 /петдесет/ лева, на основание чл. 147, ал. 1 от
НРД за ДД за 2020-2022 г. и по т.2 е наложена санкция "финансова
неустойка" в размер на 50 /петдесет/ лева, на основание чл. 147, ал. 1 от
НРД за ДД за 2020-2022 г. , като неоснователна осъдил дружеството да заплати на
РЗОК Сливен сумата от 100 /сто/ лева, представляващи разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение. Решението било обжалвано с
касационна жалба пред ВАС на РБ, който го оставил в сила с решение №
5768/01.06.2023 г., постановено по адм. дело №
3009/2023 г. по описа на съда (л. 59 – 62 от делото).
На основание
проведеното административно производство и влязлата в сила Заповед за налагане
на санкция № РД-09-1375/19.09.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен, била
издадена оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване
на суми, получени без правно основание № 29-06-76/27.06.2023 г., от директора
на РЗОК Сливен, с която оспорващото дружество е приканено в 14-дневен срок да
възстанови доброволно получената сума в размер на 181,02 лева (л. 63 – 64 от
делото).
Поканата била връчена
на дружеството на 28.06.2023 г. (л. 64- гръб от делото), което я оспорило пред
Административен съд – Сливен с жалба вх. № СД-01-01-2589/10.07.2023 г., във
връзка с която е образувано настоящото съдебно производство.
Горната
фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните в хода
на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства, включително приложените към
административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от
страните по предвидения в закона ред.
При така установената фактическа
обстановка, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право
и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява неоснователна поради следните
съображения:
Оспореният акт е
издаден от компетентен административен орган, действал в кръга на
предоставените му правомощия, съгласно разпоредбата на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО.
Спазена е
установената от закона форма – актът е писмен и мотивиран. В акта са посочени
фактическите основания за издаването му – установеното в резултат на
извършената проверка с констативен протокол и протокол за неоснователно
получени суми; посочени са ЗОЛ по отношение на които са извършени дентални услуги, декларирани от дружеството в нарушение на
закона, платените по които суми следва да бъдат възстановени. Фактическите
основания са отнесени правилно към съответното правно основание за издаването
на акта. Мотивите на административния орган се съдържат, както в самия акт,
така и в документите, към които актът препраща и които се намират в
административната преписка, а именно: заповед за извършване на тематична
проверка, протокол и приложенията към него, протокол за неоснователно получени
суми, заповед за налагане на санкция.
В административното
производство, приключило с издаване на оспорената покана, не са допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените
правила. Оспореният административен акт е издаден след извършена проверка от
контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО– длъжностни лица от РЗОК – Сливен и
въз основа на съставените в резултат на проверката Протокол за проверка и
Протокол за неоснователно получени суми, които са връчени на оспорващото
дружество. Писмената покана е издадена и след влизане в сила на Заповедта за
налагане на санкция, с която заповед е прието, че по отношение на процесните два случая, от лечебното заведение е извършено
нарушение на условията и реда за отчитане на оказаната дентална
услуга.
Оспореният
административен акт е издаден и в съответствие с материалния закон. С
оспорената писмена покана административният орган е приложил правилно относимите материалноправни
разпоредби и е действал в съответствие с целта на закона, издавайки законосъобразен
административен акт.
В разпоредбата на
чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на медицинска помощ
е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по ЗЗО
или на НРД, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на
нарушителя се налагат наказания, определени в ЗЗО или в НРД. А съгласно чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, след влизане в сила на наказателното постановление и/или
на заповедта за налагане на санкция.
В разглеждания
случай оспорената писмена покана е издадена след влизане в сила на Заповед за налагане на санкция №
РД-09-1375/19.09.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен, с която за процесните
два случая е прието, че е извършено нарушение на чл. 55, ал. 2, т. т. 2 и 3 от ЗЗО, чл. 84, ал. 1, т. 2, във вр. с чл. 85 от НРД за
ДД 2020 - 2022 г. В разглеждания случай, с оглед влязлата в сила заповед за
налагане на санкция, следва да се приеме, че нарушенията са действително
извършени. При наличие на влязла в сила заповед за налагане на санкция, органът
действа в условията на обвързана компетентност. С влизане в сила на заповедта е
доказано отсъствието на основанието за получените суми от бюджета на НЗОК.
Целта на поканата е тяхното възстановяване, като престирани
без правно основание, предвид доказаните нарушения, предмет на заповедта за
налагане на санкция. Необосновано е твърдението на процесуалния представител,
че сумата от 181,02 лева е
неоснователно завишена и трябва да се възстанови само половината от нея. Няма
как да се квалифицира, че само половината от нея е получена неоснователно от
дружеството, а другата половина е получена основателно, тъй като именно цялата
сума е получена на едно единствено основание, което е декларирано от
дружеството, като е представило за отчет дентална дейност в нарушение на НРД за ДД 2020-2022 г.
Съобразно
изложеното съдът намира, че оспореният административен акт е издаден от
компетентен орган, в рамките на правомощията му, при липса на съществени
нарушения на административно-производствените правила, в съответствие с
материалните разпоредби и целта на
закона, поради което жалбата против него се явява неоснователна и не следва да
бъде уважена.
С оглед изхода на
спора и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК, претенцията на административния
орган за присъждане на юрисконсултско възнаграждение
е основателна, поради което оспорващият следва да бъде осъден да заплати на
административния орган, защитаван в процеса от юрисконсулт, юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лева, определено по реда на чл. 37 от Закона за
правната помощ в размер на 100 /сто/ лева,
определени съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Сливенският административен съд, седми състав
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на ТД „Дентален
център – 1 Сливен“ ЕООД против Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № 29-06-76/27.06.2023 г., издадена и подписана от
Директора на РЗОК Сливен, с която оспорващото дружество е приканено в 14-дневен
срок да възстанови доброволно получената сума в размер на 181,02 лева.
ОСЪЖДА „Дентален център 1 - Сливен“ ЕООД гр.Сливен
представлявано от д-р Н.Г.Й.,*** да заплати на РЗОК Сливен сумата от 100 /сто/
лева, представляващи разноски по делото за юрисконсултско
възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщаването му на
страните.
СЪДИЯ: