Р Е
Ш Е Н
И Е
№
145
гр. Пловдив,03.05. 2019 г.
В И
М Е Т О Н А Н А Р О Д А
ПЛОВДИВСКИЯТ
АПЕЛАТИВЕН СЪД, търговско отделение, трети състав, в открито заседание на трети
април, през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИР КОЛАРОВ
ЧЛЕНОВЕ:
ГЕОРГИ
ЧАМБОВ
ЕМИЛ МИТЕВ
при участието на съдебния секретар Анна Стонова, изслуша
докладваното от съдия Георги Чамбов в.търг.дело № 123 по описа за 2019 г. и за
да се произнесе, взе предвид следното:
|
|
|
|
|
|
Производство по реда на чл. 258 и сл. ГПК.
Образувано е по въззивната жалба от НЗОК против решение № 574 от 13.12.2018 г., постановено по т. д. № 72 по описа за 2018 г. на Старозагорския окръжен съд, с което НЗОК е осъдена да заплати на „М.б.з.а.л.– Ч.” ЕООД сумата от 48 958 лв., представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица за м.март 2015 г. частично по фактура № **********/14.04.2015 г., ведно със законната лихва от предявяване на иска - 19.03.2018 г. до окончателното изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 14 348.03 лв. за периода от 01.05.2015 г. до предявяване на иска – 19.03.2018 г.; и сумата от 922 лв., представляваща доплащане на стойността на извършена болнична медицинска дейност на здравно осигурени лица за м.април 2015 г. по фактура № **********/ 12.05.2015 г., ведно със законната лихва от завеждане на иска - 19.03.2018 г. до окончателното изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 262.26 лв. за периода от 01.06.2015 г. до предявяване на иска – 19.03.2018 г., както и 5 369. 61 лв. деловодни разноски.
В
подкрепа на въззивната жалба, ответникът по исковете НЗОК изразява становище,
че обжалваното решение е неправилно по подробно изложени в жалбата съображения.
Искането е обжалваното решение да се отмени и вместо това, да се постанови
друго, с което предявените искове да се отхвърлят, както и да му се присъдят
всички направени разноски пред двете инстанции.
В срока по чл. 263, ал.1 ГПК е
постъпил отговор на въззивната жалба с който ищецът „М.б.з.а.л.– Ч.” ЕООД, чрез
процесуалния си представител е изразил становище, че обжалваното решение е
правилно. Затова е поиска обжалваното решение да се потвърди, както и да му се
присъдят направените във въззивното производство разноски.
Пловдивският
апелативен съд, след преценка на събраните по делото доказателства, във връзка
с изложените оплаквания и възражения на страните, приема за установено
следното:
Производството пред Старозагорския окръжен
съд е образувано по предявени от „МБАЛ-Ч."
ЕООД против НЗОК обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79 ЗЗД
във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, за заплащане на
сумата 48958 лв., представляваща разликата между стойността
на извършена и на заплатената болнична медицинска дейност на здравно осигурени
лица за месец март 2015 г. частично по фактура № **********/14.04.2015 г.,
ведно със законната лихва от предявяване на иска - 19.03.2018
г. до окончателното ѝ
изплащане; обезщетение за забавено плащане на главницата в размер на 14348.03 лв. за периода от 01.05.2015
г. до предявяване на иска – 19.03.2018 г.; на сумата от 922 лв., представляваща разликата между стойността на
извършена и на заплатената болнична медицинска дейност на здравно осигурени
лица за месец април 2015 г. по фактура № **********/ 12.05.2015 г., ведно със
законната лихва от завеждане на иска - 19.03.2018 г. до окончателното
изплащане на сумата и обезщетение за забавено плащане в размер на 262.26 лв. за периода от 01.06.2015 г.
до предявяване на иска – 19.03.2018 г.
Във връзка със заявените в
подкрепа на исковете твърдения и противопоставените им от ответника възражения,
по делото са установени следните, релевантни за спора факти в хронологичната им
последователност:
Между „МБАЛ-Ч."
ЕООД и НЗОК е сключен Договор *****г., по силата на който изпълнителят „МБАЛ-Ч."
ЕООД се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ
по клинични пътеки от Приложение 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК, изброени в посочения текст на договора. От друга страна
НЗОК се е задължила да заплаща описаните дейности по ред условия и цени,
регламентирани в подробно описаните в чл.1, ал.2 нормативни актове, както
следва:
-
Постановление № 94 от 24.04.2014 на МС за приемане на методики за остойностяване
и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, по:
Методика за
остойностяване на дейностите в болничната помощ по приложения № 2А към чл. 2 ;
Методика за
заплащане на дейностите в болничната помощ по приложения № 2Б към чл. 2.
- Договор №
РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и цените на медицинската
помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС.
Няма спор, че през месец март и през
месец април 2015 г. ищецът е предоставил на здравноосигурени лица медицинска
помощ по клинични пътеки, включени в основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК.
Установено
е също от представените доказателства, както и от приетото по делото и
неоспорено от страните заключение на съдебно-счетоводната експертиза, че през периода
01.03.2015 г. до 31.03.2015 г. „МБАЛ-Ч." ЕООД е реализирала медицинска
дейност по клинични пътеки и вложила
медицински изделия на обща стойност 189 689 лева, описани в спецификации и
фактури № ********** от 14.04.2015 г. на стойност 138 611 лева и №
********** от 14.04.2015 г. на стойност 51078 лева, а за периода 01.04.2015 г. до 30.04.2015 г. е извършила
медицинска дейност на стойност 922 лева, за което е издадена фактура №
********** от 12.05.2015 г. Според заключението, посочените фактури са
придружени със спецификации за извършената дейност, ведно с медицински
документи, относими към хоспитализацията на пациентите. Изпълнителят „МБАЛ-Ч."
ЕООД е представил отчетните документи съгласно реда, условията и сроковете,
утвърдени в Методиката за остойностяване на дейностите в болничната помощ и
сключения между страните договор.
Според твърденията
на ищеца, заради утвърдения с Анекс № 2 към договора лимит от 138 611 лева
за медицинските дейности през месец март 2015 г., НЗОК не е предвидила средства
и не е заплатила разликата от 51078 лева до пълната стойност на действително
извършените през този месец от „МБАЛ-Ч." ЕООД медицински услуги. Тъй като
с дебитно известие от 02.06.2015 г. към фактура
№ ********** РЗОК Ст.З.е доплатила 2120 лева по спецификация за м. март
2015 г., неизплатеният остатък от средствата за извършените дейности за месец
март 2015 г. е намален на 48 958 лева.
От
приетите по делото писмени доказателства, както и от заключението на
съдебно-счетоводната експертиза се установяват други стойности на заплатените
средства и съответно незаплатения остатък от стойността на извършените от ищеца
медицински дейности, както следва:
На
основание представените от ищеца счетоводни документи, НЗОК е извършила плащане
на отчетените дейности за м.март и м. април 2015 г., както следва:
- на
28.04.2015 г. по сметка на „МБАЛ-Ч." ЕООД от РЗОК е постъпила сумата
137 351 лева с основание фактура № ********** от 14.04.2015 г.,
представляваща стойността на извършените от болницата медицински дейности за
месец март 2015 г.;
- на
15.06.2015 г. по сметка на „МБАЛ-Ч." ЕООД от РЗОК е постъпила сумата 2120
лева с основание фактура № ********** от 14.04.2015 г. издадена на основание
договор № 240802/ 23.02.2015 г. и спецификация за м. 03.2015 г.
След така
извършените плащания, според приетото заключение на ССчЕ, в счетоводството на
ищеца ДТ салдо по сметка 411 е както следва: - по фактура № ********** от
14.04.2015 г. – 1260 лева; по фактура № ********** от 14.04.2015 г. –
48 958 лева и по фактура № ********** от 12.05.2015 г. – 922 лева.
Така общата
стойност преведените от НЗОК суми е с 50 218 лева по-малко от общата стойност
на заявените с двете фактури суми, за извършената и отчетена медицинска дейност
през месец март 2015 г., която е по-голяма от заявения от ищеца с исковата
молба незаплатен остатък за същия месец. Неплатената сума по фактура № **********
от 12.05.2015 г. за извършените и отчетени дейности през м. април 2015 г.
възлиза на 922 лева, като тези дейности също не са заплатени от НЗОК. Така общият
размер на неплатеният остатък от стойността на извършените и отчетени през
месеците март и април 2015 г. медицински услуги, възлиза на 51 140 лева,
както е отбелязано в ССчЕ /л.160/.
На 04.03.2015 г. страните сключват Анекс № 1 към
договор № 240802/23.02.2015 г. по отношение на Приложение № 2, като приложението
се заменя ново, с което е отразена утвърдената стойност за заплащане на
дейностите за болнична помощ през месец март 2015 г. /месец на дейност февруари
2015 г./.
На
24.03.2015 г. между страните по делото е сключен Анекс № 2 към Договор ****№
240802/23.02.2015 г. и към Договор ****г. по отношение на последното
действащото Приложение № 2 към същите, което е заменено с ново Приложение № 2,
утвърждаващо стойностите за заплащане на дейностите за болнична помощ през месеците
март - ноември 2015 год. Факт е, че към датата на сключване на договора - 23.02.2015
г., за същия период в приложение № 2 липсва определена годишна обща
стойност на разходите на
изпълнителя, разпределена по месеци по реда на
чл. 4 ЗБНЗОК. А липсва, тъй като, според признанието на ответника, съдържащо се
в отговора на исковата молба и подкрепено от доказателствата по делото, към
посочената дата процедурата по определянето на тези стойности, регламентирана в
Правилата за условията и реда за определяне и изменение на стойностите им по
чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и използване на средства от резерва по чл.1, ал. 2 ЗБНЗОК
за 2015 г., приети с Решение на Н.С.на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., не е
била завършена. Процедурата е завършена едва
към 23.03.2015 г., когато е подписан и Анекс № 2 от 24.03.3015 г. с който е
прието Приложение № 2 към процесния договор между страните № 240802 от 23.02.2015 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки и договор № 241270/ 23.02.2015 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури.
Основното възражение, поддържано от
ответника е, че претендираните с предявените искове суми са били недължими, тъй
като се отнасяли до извършена от ищеца медицинска дейност, чиято стойност не
отговаряла на определените в Приложение № 2 на договора стойности на дейностите
в болничната медицинска помощ, който следва да се заплатят през 2015 г.
Действително
в разпоредбата на чл. 20, ал. 1 от процесния договор, са изчерпателно изброени
условията, при които възложителят НЗОК изплаща на изпълнителя извършените
медицински услуги по клинична пътека, като едно от условията, съдържащо се в т.
6 предвижда, че плащането се дължи, ако извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2. Същото
условие се съдържа в чл. 40, ал.2 от договора.
Подобни ограничения във връзка със
заплащането стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските
дейности се съдържат и в разпоредбата чл. 40, ал.
3 от договора,
която не допуска изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени
продукти и/или медицински
изделия, които са на стойност, „надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2“, освен ако не са налице „случаи на
спешна диагностика и лечение“; а също и в разпоредбата на чл.42, ал.1, според
която стойността на финансово-отчетни
документи по чл.28 и чл.52, ал.1, не следва да надвишава размера
на определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г.
Въпреки наличието на посочените
изисквания, с които на практика се лимитира стойността на извършваните от
болницата медицинските дейности за съответните месеци в рамките на определения
от НЗОК бюджет, не би могло да се приеме, че действително извършените през
месеците март и април 2015 г., надвишаващия определения лимит не подлежат на
заплащане.
Съгласно чл. 52 от Конституцията,
гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна
медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и
по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от
държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски
и от други източници при условия и по ред, определени със закон.
Съгласно чл. 2, чл. 4, чл.
35 ЗЗО, на задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите,
сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, не само е
предоставен пакет от здравни дейности, но и свободен избор на изпълнител на тези дейности. В
тази връзка НЗОК е длъжна да заплаща
всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице
изпълнител, за което НЗОК разполага с определен бюджет – чл.22 и
сл. ЗЗО.
Съгласно разпоредбата на чл.29 ЗЗО със
Закона за бюджета на НЗОК, който се приема ежегодно от Н.С., задължително се
определят и размерът на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и
разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по
здравноосигурителните плащания за различните видове медицинска помощ,
медицински дейности, лекарствени продукти и пр. В този бюджет за съответната година задължително се
предвижда резерв за непредвидени и
неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните
средства - чл. 25 и чл.
26 ал. 2 ЗЗО. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 4, ал.4 ЗБ на НЗОК за 2015 г., която предвижда, че решенията за корекция на стойностите и
използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на
НЗОК и се вземат от Н.С., съобразно
приети от него правила.
Произтичащите от посочените
императивни разпоредби, както и от съдържащите се в сключените между страните
договори задължения за изпълнителите
на болнична медицинска помощ, изключват възможността същите да отказват предоставянето на такава помощ в рамките на
гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на
средствата от разпределените им лимитирани бюджети.
Липсата на подобна възможност
означава, че разходването на бюджета в един
по-ранен момент не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност чрез обявен
свободен избор на болница
изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ. Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т. 5, т. 8 от договора
изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно
да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица;
разпоредбата по т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на
лечебна дейност“, а от друга страна нормата по т. 10 забранява искането на
допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали
предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не. В още
по-голяма степен този извод важи за медицинските дейности, извършени през
период, за който, поради забавяне на възложителя, не е била определена
стойността на разходите за съответния месец по чл.4, ал.1 ЗБНЗОК. Липсата на
предвидени средства за осъществяването на медицинска дейност през определен
период, както е в настоящия случай, не освобождава изпълнителя от задължението му да оказва медицинска
помощ и да осъществя възложените му с договора дейности.
В такъв случай, след като
извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на болницата
съответства на предмета и условията на договора, не би могло да се приеме, че
превишаването на определените
с Приложение № 2 към
договора месечни, респ. тримесечни стойности
на дейностите в БМП и изобщо на бюджетната рамка
за съответната година, съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор,
което да освобождава възложителя от задължението за заплащането им над
определения лимит. С превишението на тези
стойности болницата не е
надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му
от закона право да ползва пакета от здравни дейности,
както и свободно да избира изпълнител на
тези дейности. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от
изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени.
Напротив, за
заплащането на такива стойности са били предвидени средства (общо в размер на сумата
301 898 000 лева) от резерва по
бюджета на НЗОК, включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБ на НЗОК за 2015 г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4, ЗБНЗОК за 2015
г., като при доказана невъзможност
е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващи
години. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в
рамките на финансовата 2015 г. В случая не би могло да се приеме,
че е налице и нарушение на чл. 21, ал. 4 от Методиката заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ, тъй като Анекс № 2, с който е прието последното Приложение
№ 2 към договора и с което са определени
месечни и тримесечни стойности на дейностите в БМП, е
сключен едва в края на месеца, когато е била извършена значителна част от
медицинската дейности. Независимо от изложеното, дори неспазването на
посоченото изискване по чл. 21, ал. 4 от
Методиката - невключването
на пациентите в листата на чакащите – не обосновава извод за недължимост на плащането въобще. Нуждаещите се
здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била престирана, биха я получили през същия месец в
случай, че бяха избрали
друго болнично заведение,
ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на
същата 2015 г. – ако бяха включени в листата на чакащите по чл. 21, ал. 4 от
Методиката.
И в двата случая обаче
се дължи плащане от бюджета на НЗОК за 2015 г., тъй като извършените от
изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените
лица пакет здравни дейности, а възложителят
НЗОК е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал.
4 ЗБ на НЗОК за 2015 г.
Изводът е, че стойността
на всяка доказано извършена лечебна дейност по Приложение № 2 на договора,
следва да бъде заплатена от възложителя.
В същия смисъл е
постановено и обжалваното решение, макар и по различни от изложените тук
съображения. Като краен резултат обжалваното решение е правилно и следва да се
потвърди.
На осн. чл. 273, във вр.
с чл. 78, ал. 3 ГПК, в полза на въззиваемия ще следва да се присъдят
направените във въззивното производство деловодни разноски, които, според
представения списък и доказателства за извършването им, възлизат на 2470 лева.
В
съответствие с изложеното, Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 574 от 13.12.2018 г., постановено по т. д. № 72 по описа
за 2018 г. на Старозагорския окръжен съд.
ОСЪЖДА Н.з.к. ЕИК ****, да заплати на „М.б.з.а.л.– Ч.” ЕООД с ЕИК **** сумата 2740 лева деловодни разноски
по настоящото в.т.д. № 123 по описа
за 2019 г. на Пловдивския апелативен съд.
Решението е неокончателно и може да се обжалва с касационна
жалба пред Върховния касационен съд в едномесечен срок от съобщаването му на
страната при условията на чл. 280 и сл. от ГПК.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: